本虚标实，分期辨证

刘亚娴

刘亚娴（1944—），男，河北霸州人，出生中医世家，河北医科大学四院主任医师、硕士研究生导师。1962年考入中国医科大学（8年制），在北京大学生物系医预专业学习，后因病退学，随父习医（中医学徒）。1965年考入天津中医学院，毕业后留校。系全国首届、河北最早的中医硕士，为河北省有突出贡献中青年专家，享受国务院政府津贴专家，河北省优秀中医专家。全国师带徒中医药专家，并获首届中医药传承特别贡献奖。从事中医、中西医结合临床、教学、科研数十年，精研经典，博采众长，识练结合，积累了丰富的经验。在治病癌症上取得的成绩有：癌化疗肝损伤的中医治疗，食管、贲门癌术后厌食及腹泻的治疗，“止吐汤治疗化疗顽固呕吐”及“复方猪苓多糖免疫调节及防治肿瘤的实验研究”等均获得荣誉。

我国是食管癌发病率较高的国家，且大部分患者就诊时已为中晚期癌，生存率较低。食管癌的发生、发展是一个长期多因素、多阶段、多基因参与的复杂过程，对疾病发展过程进行阻断性治疗是目前亟待解决的问题。

一、阴血亏虚为本，瘀血痰阻逆气为标

中医称食管癌为噎膈，其病症属本虚标实，本虚是指阴血亏虚，特别是肾水的枯涸，标实是指瘀血、痰阻、逆气。本虚是疾病的本质，贯穿疾病的始终，标实是在疾病的不同阶段派生的不同表现。亦即阴血亏虚、肾水枯涸作为发病的基础，加上忧思暴怒、酒色过度、食味过厚等因素终致发病，发病后可见瘀血、顽痰、逆气表现。少壮之人不病，多见于年高衰老之人。

二、治疗原则及用药

食管癌前病变的主要病机为痰气交阻，主张治以甘寒濡润、化痰解郁为大法。方用启膈散化裁。启膈散源于《医学心悟·噎膈篇》“噎膈，燥症也，宜润。经云：三阳结调三膈。结，热也，热甚则物干。凡噎膈症不出胃脘干槁四字”。“启膈散，通噎膈，开关之剂，屡效。”药物组成：郁金、丹参、砂仁、沙参、川贝母、茯苓、荷叶蒂、杵头糠。方中郁金、丹参、砂仁理气解郁、化痰祛瘀，为君药；沙参、川贝母润燥、化痰、降逆，为臣药；荷叶、茯苓和胃降逆、健脾化痰，为佐药；杵头糠益气清热，为使药。胸膈痞满较甚者加杏仁、桔梗、半夏、胆南星增化痰之力；口咽干燥甚者加麦门冬、天花粉、玄参滋阴润燥；郁久化热、心中烦闷、大便干燥者酌加栀子豉汤、山豆根、生地黄清热除烦、润肠通便；泛吐痰涎甚者重用半夏（佐以麦门冬制其燥）、陈皮、旋覆花、代赭石和胃降逆，加全蝎化痰、解毒、通络。诸药合用，共奏化痰解郁、行气通络散结、益气健脾、育阴生津之功。

三、据发病阶段，分期辨证

在噎膈（食管癌）发病的整个过程中，尽管“阴血亏虚，肾水枯涸”本虚贯穿疾病过程的始终，但不同的发病阶段又表现出各自的特点，多为瘀血、顽痰、逆气等标实的表现。

（一）早期病在气分

气逆不降，津液不布，聚而成痰，痰气交阻咽喉胸膈之间。此期的症状多表现为吞咽不顺、胸膈满闷、嗳气不舒、呕吐痰涎，情绪舒畅时诸症稍减，开郁润燥。方以启膈散为主，此方甘凉滋润，行气解郁化痰而不伤阴。若痰涎雍盛，大便秘结者，可加用昆布丸化痰散结。用药切忌大量应用辛香燥热之品破气散结，逞一时之快，劫伤阴血，其后必加重病情。

（二）中期病在血分

气结日久，血瘀不行，结而日久，阴血耗衰，胃脘干槁。此期多表现为食不得下，或食后即吐出，口燥咽干，胸部疼痛，大便坚如羊屎，面色晦暗，肌肤甲错，舌质暗干燥，脉细涩。治宜养血润燥、化瘀散结。方以桃红四物汤为基础加用散结止痛之药治疗，如木鳖子、急性子、肿节风、徐长卿等。桃红四物汤中四物汤养血活血润燥，加桃仁、红花增强活血化瘀之效。此期患者梗死症状较重，可用通道散（硼砂、硇砂、冰片、牛黄、象牙屑、玉枢丹）缓解梗死症状，此期患者体质衰弱，不可过用破瘀攻伐之类，耗伤气阴。

（三）晚期阴阳两虚

由单纯的阴血亏虚，发展为气虚阳微，阴阳两虚。顽疾迁延日久，最终阴损及阳。此期多表现为饮食不下，面色苍白或萎黄，肌肤不荣，大肉已削，形寒肢冷，少气懒言，面足水肿，口干唇燥，便干量少，舌质淡，脉虚细无力。此期应益气养血，温阳滋阴。方可选用十全大补汤或右归丸合左归丸（原方水煎服），可加半夏、陈皮、荷叶等和胃降逆，醒脾开胃之品。此期患者衰弱已极，切忌攻伐。至此期正衰已极邪气亢盛，难收良效。

除以上分期外，临床上还多见一种情况——食管癌术后，此时病灶已祛除，一部分患者无明显症状，另一部分患者表现为厌食、胀满、烧心等术后消化功能紊乱。对于前者，要针对本虚——阴血亏虚治疗，方用左归丸、四物汤、六味地黄丸等；对于后者，先健脾和胃，可用四君子汤、小建中汤等调整消化功能，然后转入对本虚的治疗，“急则治其标，缓则治其本”。术后阶段的中医治疗很重要，针对本虚治疗是预防复发转移的关键，此时标急已除，针对其本虚治疗，以断病源，可起到预防复发转移的作用，以提高生存期。

四、化疗毒副作用的治疗

中药治疗化疗毒副作用的特色和优点在于：不仅能有效地对抗化疗毒副作用，还能通过整体调整改善脏腑功能、扶助气血、调节阴阳，有利于对癌本身的治疗。治疗食管癌、贲门癌术后厌食，以养胃阴降胃气为法；治疗食管癌、贲门癌术后腹泻，因其病机为脾虚湿困，宜用健脾益气、渗湿止泻。治疗化疗所致顽固呕吐，其证多属胃气上逆、气阴戕伤（主要是胃气、胃阴之损），但气阴戕伤是呕吐之果，胃纳脾运呆滞，不宜壅补，用药亦不宜重浊，且从癌症本身看存在着“毒”“痰”“瘀”“虚”和“气机失畅”，治以和胃降逆为法，即“和胃降逆，调畅气机，微苦微辛，以轻取之，药取平和”的组方原则，兼顾毒、痰、瘀、虚。

附：秘验方介绍

1．戊己饮1号方

【组成】麦门冬10～15g　清半夏10g　山药20～30g　沙参10g　丹参10g鸡内金10g　生甘草10g

【功效】养胃阴、降胃气。

【主治】用于对食管癌、贲门癌术后，属胃阴不足，胃失和降证者。症见厌食口干，乏力，或恶心、腹胀、便溏，或伴咳嗽、心悸，舌红少苔或舌淡红苔薄白，脉细或弱。

【用法】水煎服，每日1剂，早晚服1次。

【加减】一般不作加减。

【方解】方中山药、麦冬养胃阴为君；沙参、丹参养阴通降为臣，既可协助君药益阴，又可达补而兼运之效；清半夏和胃降逆，鸡内金健胃消食为佐；生甘草调和诸药为使。诸药合用，共奏补益胃阴、和降胃气之功效。

【点评】食管癌、贲门癌术后厌食与术中迷走神经干切断有关，其基本病机为胃阴不足、胃失和降，故以养胃阴降胃气为主组成。戊己饮1号方“药取轻灵，避壅补，远滋赋”，疗效优于西药。

【验案】黄某，女，31岁。于1990年8月18日初诊。

患者于1988年3月因子宫腺癌行手术治疗。1990年7月16日右下腹肿物伴腹痛住院拟行剖腹探查术。住院后肝胆B超及CT检查发现肝内多发实质占位，考虑为转移癌，因不能手术，住院14天出院，出院诊断为子宫腺癌术后肝转移。出院后化疗1次，因反应大，患者不能接受，于1990年8月18日服中药治疗。

初诊见患者精神抑郁，两胁痛，恶心纳差，时有乏力腹胀，脉弦，舌淡红苔白，遂以戊己饮1号方合逍遥散加味治疗。处方：麦门冬10～15g，清半夏10g，山药20～30g，沙参10g，丹参10g，鸡内金10g，柴胡10g，当归10g，白芍15g，枳壳10g，郁金10g，蒲公英15g，延胡索10g，川楝子10g。

二诊，因服上方感觉症状减轻，身体舒适，故每日1剂，连续服药。见患者诸证与初诊比较明显改善。笔者亦感始料未及。故仍嘱服用原方。

三诊：情况良好，遂以原方加薏苡仁30g，蒲公英改30g，白芍改10g服之。至1990年12月29日B超检查肝内占位性病变基本消失，患者欣然，医者欣然。故仍以上方治之（期间曾加用寄生30g，浙贝10g，患者坚持服药）。

四诊：体如常人，言每两月余做1次肝胆超声检查，未见异常。服药两年疗效显著。

2．戊己饮2号方

【组成】山药20～30g　车前子20g　扁豆15g　藿香20g

【功效】健脾益气、渗湿止泻。

【主治】用于食管癌、贲门癌术后腹泻的治疗。

【用法】水煎服，每日1剂，早晚服1次。

【加减】一般不作加减。

【方解】本病基本病机为脾虚湿困，故方中山药、扁豆健运脾气为君，车前子利湿为臣，藿香芳香辟浊为佐使。

【点评】戊己饮2号方取参苓白术散“健脾益气，渗湿止泻”之意。加入芳香化浊之品，共奏健脾祛邪之效。

3．止吐汤

【组成】清半夏20g　芦根15g　苏叶10g　川楝子15g

【功效】和胃降逆。

【主治】用于对化疗所致顽固呕吐的治疗。

【用法】水煎服，每日1剂，早晚服1次。

【加减】一般不作加减。

【方解】化疗所致呕吐的病机为：胃气上逆、气阴戕伤（主要是胃气、胃阴之损），但气阴戕伤是呕吐之果，故方中清半夏、川楝子清胃热，芦根养阴生津，苏叶调畅中焦气机，使胃气和降，则呕吐可止。

【点评】本方是刘老师治疗化疗顽固性呕吐的自拟经验方，本方结合化疗患者胃纳脾运呆滞，不宜壅补，用药亦不宜重浊，且从癌症本身看存在着“毒”“痰”“瘀”“虚”和“气机失畅”的病机特点，以“和胃降逆，调畅气机，微苦微辛，以轻取之，药取平和”的组方原则组成此方，临证应用，多取效验。

（贾晓敏　整理）