治中焦如衡，非平不安

蔡　淦

蔡淦，男，1938年生，上海人，毕业于上海中医学院，第三、第四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。现任上海中医药大学教授、博士生导师、博士后流动站导师、中医内科督导，上海曙光医院主任医师。国家中医药管理局脾胃病重点专科学术带头人，兼任中华中医药内科分会顾问，上海市中医药学会理事，上海市中医内科学会副主任。主编和参编有关中医内科教材、专著28部，其中《高等中医院校教学参考丛书·中医内科学》，获国家级科技成果奖。主持省部级课题10项，并获省部级以上科技进步奖5项。临证遵循清代医家吴鞠通“治中焦如衡”的学术思想，擅长治疗各种疑难胃肠疾患。

胃癌是严重危害人类健康的最常见的恶性肿瘤之一。目前治疗胃癌首选早期手术和放化疗，可有效阻止肿瘤的转移或复发。然而由于手术和放化疗对人体正常组织细胞多有损伤，经过手术或者放化疗的患者常常随着治疗过程的进展，身体逐渐虚弱，生活质量每况愈下。中医药能从整体进行调理，扶正祛邪，从而提高患者生活质量，延长生命。

一、补中固本，脾肾同治

治疗胃癌手术和放化疗后的患者首当健脾益肾、补中固本。《素问·五藏别论》言：“胃者，水谷之海，六腑之大源也。”胃癌术后患者的胃腑经过手术已受重创，因此，胃的纳谷、腐熟、通降等功能在术后将首先受到影响。脾胃同居中焦，纳运相协，升降相因，燥湿相济，共司水谷受纳、运化及化生营血，以充养五脏六腑、四肢百骸。《脾胃论·脾胃盛衰论》谓：“胃既病，脾无所禀受，脾为死阴，不主时也，故亦从而病焉，脾胃之气既伤，元气亦不能充，而诸病之所由生也。”因此，针对胃癌手术和放化疗后的治疗，从脾胃的关系而言，首当以补中健脾为第一要务。在临床上，胃癌术后患者常见有乏力、便溏、畏寒、肢冷等症状，此亦是脾虚的表现，常用太子参、白术、茯苓、甘草、山药、扁豆等健脾益气。胃癌手术本身会导致体内部分元气外泄，而元气乃生命之原动力，对人体至关重要。因此，在健脾益气的同时，应当补肾固本，使先天后天互养，脾肾二脏互滋，可用补骨脂、菟丝子、芡实、黄精等温补肾阳、添补阴精。

二、以通为补，健胃导滞

胃癌术后胃的受纳、腐熟功能严重受损，因此在治疗中应时刻重视顾护胃气。正如《景岳全书》所言：“土为万物之源，胃气为养生之至，胃强则强，胃弱则弱。”在具体治法上，注重以通为补，健胃导滞。胃癌术后患者常见有纳差，脘腹胀满，多食则胀甚，或食后不易消化等。《灵枢·平人绝谷》指出：

“胃满则肠虚，肠满则胃虚，更虚更满，故气得上下，五脏安定，血脉和利，精神乃居。”说明只有胃气和降，腑气才能通畅，发挥胃的正常生理功能。对此，主张以通为补，认为胃热清之、胃寒温之、胃虚补之、胃实导之、胃酸制之等法均应视为通法。正如《医学真传》所言：“通之之法，各有不同，调气以和血，调血以和气，通也；上逆者使之下行，中结者使之旁达，亦通也；虚者助之使通，寒者温之使通，无非通之之法。”临床常用药有焦山楂、焦神曲、炒麦芽、枳壳、厚朴等。

三、理气畅中，疏肝和胃

脾胃共居中焦，脾升胃降，乃人身气机之枢纽，只有这种升降功能正常，脾方可“健”，胃方可“和”，全身气机方可“畅”。胃癌术后患者常因手术或放化疗等因素而使该枢纽运转不利，导致气机不畅，症见胸闷不舒、脘腹胀满、不思饮食、嗳气、呃逆等。朱丹溪在《丹溪心法·六郁》中言：“气血冲和，万病不生；一有怫郁，诸病生焉。”可见脾胃气滞常是胃癌手术或放化疗后的基本病机之一，因此，通畅气机在整个治疗过程中尤为重要。常选用香附、陈皮、砂仁、木香、白蔻仁等，为防止其辛热燥烈之性，用量一般都较小，常在6g左右。《素问·五运行大论》曰：“气有余则制己所胜而侮所不胜，其不及，则己所不胜侮而乘之，己所胜轻而侮之。”胃癌术后或放化疗后，病位在胃，胃既病，克我者轻而侮之。患者常因心理负担较重，心情抑郁，最易肝木郁滞，导致木克土，从而见肝胃不和、脾虚肝乘等证，临床表现为嗳气不舒、心情不畅、胸胁胀闷等症状，可选用合欢皮、佛手、木蝴蝶、柴胡、郁金、路路通等疏肝理气。

四、驱邪逐寇，祛痰化瘀

胃癌患者虽经手术和放化疗，瘤体已去除或缩小，但是痰浊、瘀血、热毒犹存。正如叶天士所言：“炉烟虽熄，灰中有火。”而反复的放化疗作为一种外邪，虽可以使癌细胞减少，但也可加重痰浊、瘀血、热毒的产生。在临床上，每可见患者舌质紫暗，舌边有瘀点，舌下静脉迂曲怒张，脉常显涩象。痰、瘀、毒均宜去不宜留，正如《儒门事亲》所言：“邪去而元气自复”“血气贵流，不贵滞。”金代张子和“陈莝去而胃肠洁，癥瘕尽而荣卫昌，不补之中，真补存焉”的观点，在临床选药方面，常用桃仁、浙贝母、丹参、莪术、延胡索、蒲公英、白花蛇舌草等。

气滞、痰阻、络瘀是胃癌前病变的关键病机。脾胃居于中焦，乃气机升降出入之枢纽，脾胃升降有序，周身气机得以有序，气血才能通畅。然脾胃中土，枢机要道，最易为患。各种致病因素都可能直接或间接地影响到脾胃，损脾胃可致气虚，碍脾胃则为气滞，气虚、气滞日久，脾胃纳运失司，则水聚为湿、谷积为滞，生痰成浊，即《推求师意》所谓“因气成积，积气成痰。”痰浊内生，或在胃腑，或入胃络，更使中焦之气难展，痰气互为因果，相互加重，缠绵难瘥。“凡气既久阻，血亦应病，循行之脉络自痹”（《临证指南医案》），叶天士又提出了久病入络理论，推崇痰瘀致病论，更谓胃病之久者，无不因痰瘀而然。萎缩性胃炎以脾胃气虚为主，病变逐步发展，生痰成瘀，气、痰、瘀交互为患，搏结胃络，积久不散，即可变生肠化、异型增生等有形之疾而成癌前病变。《丹溪心法》“自气成积，自积成痰，痰挟瘀血，遂成窠囊。”明确论述了由气到痰到血，终致气痰瘀并见，结为窠囊这一病理过程。胃癌前病变患者舌黯或紫，舌下脉络曲张，舌苔浊腻，脉涩。对于胃癌前病变，在益气健脾，疏肝和胃基础上，更针对气滞痰阻络瘀这一特征而酌用木香、枳壳、陈皮、厚朴等畅中理气；以柴胡、佛手、八月札等疏肝理气；延胡索、郁金、香附等行血理气；陈皮、半夏、苍术、甘松等醒脾化痰；焦楂曲、鸡内金等消食化痰；茯苓、泽泻、薏苡仁、扁豆等渗湿化痰；栝楼、贝母等散结化痰。瘀血轻者，延胡索、郁金、路路通足矣；瘀血重者，恒用莪术、石见穿破血通络，谓莪术得补气之资，通络不损气，破血不伤血；石见穿得补气之功，散结消痈而不伤形；胃脘疼痛明显者，重用延胡索并加入徐长卿通络镇痛。

胃癌前病变的发生因于生活调摄失偏者十居七八，要扭转病情决不能单凭药物之力，必须引导患者戒除一些不良生活习惯，如避烟、酒、浓茶、咖啡等一切刺激性食物，少食煎、炸油腻之物，慎用非甾体类抗炎药、激素等刺激性药物。适当从事一定强度的工作，适度进行体育锻炼以增强体质，无论从心理上，还是从生理上都有助于胃癌前病变的恢复。

总之，胃癌前病变的恢复是一个辨证分析、综合施治、多方调养的长期过程，只有详参病机才能达到良好的预后效果。

附：秘验方介绍

胃二方

【组成】太子参12g　白术9g　茯苓15g　陈皮6g　莪术15g　黄连3g　蒲公英30g　白花蛇舌草30g

【功效】健脾益气、清热解毒、散结化瘀。

【主治】治疗胃癌。

【用法】每日1剂，如法煎汤，分早、晚两次饭前半小时服用。

【加减】一般不作加减，坚持服用全方。对腹胀甚者，加佛手10g，八月札10g，绿萼梅10g。腹痛剧者，加延胡索15g，毕澄茄10g。中度以上肠化生、不典型增生者，加水红花子15g，木馒头10g。

【方解】太子参、炒白术、茯苓、生甘草健脾益气；陈皮理气和胃化痰；黄连、蒲公英、白花蛇舌草清热解毒；佐以莪术散结化瘀。

【点评】从现代医学的角度来探讨，胃二方能增强机体免疫功能。方中的太子参、白术、白花蛇舌草、蒲公英可增强网状内皮系统的吞噬功能。茯苓可以激活体内免疫系统释放具有抗肿瘤作用的细胞因子，增强NK细胞和LAK细胞的功能。甘草的有效成分甘草甜素可增强干扰素的产生。胃二方中的黄连既有抗肿瘤作用，又有抑菌作用。白花蛇舌草除有抗肿瘤的作用外，还能刺激网状内皮系统，增强白细胞的吞噬能力。胃二方对胃黏膜也有保护作用。方中的甘草、蒲公英均有增加胃黏液分泌，增强胃黏膜屏障的作用。莪术能够改善微循环，有利于胃黏膜的修复。黄连、蒲公英有抑杀幽门螺杆菌作用。

【验案】林某，女，60岁。2001年10月21日初诊。

患者胃癌术后半年，曾前后化疗10次。初诊：倦怠乏力，畏寒肢冷，纳差，多食则中脘饱胀，食后易腹泻，大便量多，日行2～3次；舌体胖大有齿印，舌质紫暗，舌下静脉迂曲怒张，舌苔薄黄，脉弦细。辨证为脾肾两虚、气滞血瘀。处方：太子参30g，炒白术15g，茯苓30g，甘草6g，生薏苡仁15g，扁豆衣9g，芡实15g，补骨脂15g，焦山楂、焦神曲各15g，浙贝母9g，莪术15g，木蝴蝶6g，石见穿15g。7剂，每日1剂，水煎服。

二诊：诸症皆减。守方加蜀羊泉15g，续服。

三诊：服药半年后，改汤剂炼蜜为丸，每丸9g，每日3次，每次1丸，坚持服用。2007年10月16日因感冒前来就诊，述其胃癌术后未复发，一般状况良好。

（杨丽华　王　钰　整理）