扶正祛邪治疗进展期胃癌

刘沈林

刘沈林，男，1949年生，江苏南京人，第四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。历任江苏省中医院（南京中医药大学附属医院）院长，南京中医药大学副校长，江苏省政府第五届省科技进步奖评审委员会委员，江苏省中医药学会副会长，江苏省中医药学会脾胃病专业委员会主任委员，享受国务院特殊津贴。擅长治疗中医脾胃病，对消化系肿瘤的诊治尤有心得。主编《现代中医临床手册》等著作3部，发表临床医学论文20余篇。主持国家级课题1项、省级课题3项。曾获部省级科技进步奖多项。长期师从徐景藩教授，2007年获中华中医药学会“全国首届中医药传承高徒奖”。

进展期胃癌即中晚期胃癌，指无论病灶的大小或有无转移，癌组织已侵及胃壁肌层或浆膜层。近些年来，临床诊治了大量消化道肿瘤患者，特别对进展期胃癌的证治特点不断地进行研究和探讨，加深了对本病的认识，提高了临床疗效。

尽管中医古籍中并无胃癌的病名，但有类似的病证，如“伏梁”“积聚”“胃反”等病名中包含了类似胃癌诸多临床表现的描述，如《素问·腹中论》曰：“病有少腹盛，上下左右皆有根……病名曰伏梁……裹大脓血，居肠胃之外，不可治。”指的就是难以治愈的胃肠肿瘤。从患者的发病年龄来看，60岁以上的人群中胃癌发病率陡然增加，与“少年少见此症，而唯中衰耗伤者多有之”的古代医家论述似相吻合。

一、中医治疗的胃癌患者的类型

当前用中医治疗的胃癌患者可分为如下几种类型：①早期胃癌患者：手术切除后，因较少复发转移，多以中医药扶正祛邪，调理功能为主，促进机体恢复；②进展期胃癌手术或化疗后患者：其中仍有相当数量的病人会发生局部侵袭和远处转移，通过中医药治疗干预，减少复发转移的风险；③手术后功能失调，或化疗后严重的毒副反应以及癌细胞对多种化疗药物已产生耐药患者：通过中医药治疗以减毒增效，提高免疫，改善功能；④晚期胃癌患者：这类病人日益增多，西医治疗手段基本缺失，中医药治疗目的在于扶正为主，兼以祛邪，通过补益气血津液，调节脏腑功能，尽可能改善患者的生活质量，延长生存期，使其较长时间地处于“带瘤生存”状态。有学者认为，缓和的中医药个体化治疗，辅以精神抚慰，对晚期肿瘤患者来说，是一种“善治”。

二、中医辨证论治胃癌——扶正与祛邪

肿瘤难治疗，是由于侵袭和转移是造成病人最终死亡的主要原因。中医对肿瘤的治疗体现在扶正与祛邪两个方面，且配合使用，而复方的效果往往又好于单体药物或其有效活性成分的应用。肿瘤的治疗原则一般早期祛邪为主，中期攻补兼施，晚期以扶正为主佐以祛邪。具备扎实的中医理论知识和脾胃病诊治的临床功底，同时充分结合肿瘤现代医学的检查和研究成果，突出辨证用药，结合辨病，常常是提高胃癌临床疗效的关键。

一般来说，能够手术治疗的进展期胃癌，瘤体病灶已经切除，周围转移淋巴结已做了清扫，与过去古人所述的癥积盘踞、坚硬不移者，在病理形态上已有很大差别。在人体正气已虚、免疫失控的基础上，流散之邪、痰瘀郁毒可能再度萌生，形成新的肿瘤。治疗中必须高度重视，尽可能在扶正的基础上注意祛邪，达到攻邪不伤正，邪去正自安的目的。

三、组方用药：切忌抗癌中药堆砌

组方用药辨证结合辨病，切忌抗癌中药堆砌。从消化道肿瘤的临床观察来看，中药复方的效果往往较好，而复方配伍的前提是突出辨证，同时也要结合微观辨病。即使手术后部分患者恢复较好，甚至出现临床“无证可辨”时，也要充分考虑“癌毒”内留，复发“再燃”的可能性，故在扶正的基础上，切切不可忘却“邪实”的存在。临床实践中也常发现，有不少所谓“大处方”，味多量大，认为药轻病重，不足以触动顽疾沉疴，结果不经辨证地过量堆砌抗癌中草药，病人则难以耐受，效果往往事与愿违。

坚持长期服药，确保治癌疗效。肿瘤患者需要长期配合中药治疗。实践表明，随着服药时间的延长，效果常常会显得越加明显，其中可能存在一个药物在体内的时间累加效应。一般来说，实体瘤无论是化疗还是中药疗效都不够理想，药物难以进入瘤体而发挥消克作用，但对于手术切除瘤体后，可能存在的微小转移灶和游离分散的癌细胞，则有可能通过复方中药多靶点的作用，使肿瘤细胞持续地处于增强后的人体免疫功能和相关药物的调控抑制之下。由于中药总体安全性较好，适合长期服用，同时中药不像化疗药物那样毒副作用明显，容易受到疗程和剂量方面的严格限制。因此，在病人能够耐受的情况下，提倡长期服药为好，一般以两周为1个疗程。

由于抗癌复方的应用，有时处方药味偏多，药物的剂量也往往偏重，加之胃癌手术后其受纳磨化水谷的容量和功能受损，故服药的方法以少量多次为宜。对某些针对肿瘤而配用的化瘀解毒药物，同样有着由量变到质变的量效关系，临床需要注意的是，在安全性和总量控制的基础上，突出其阶段性治疗的重点药物，往往能起到意想不到的效果，诚如前人云“中医不传之秘在量上”，寓意深刻。

附：秘验方介绍

1．归芍六君子汤

【组成】党参15g　炙黄芪15g　炒白术10g　茯苓15g　陈皮6g　法半夏10g全当归10g　白芍10g　炙甘草5g　三棱10g　莪术10g　石见穿30g　白花蛇舌草30g

【功效】益气养血、化瘀消癥。

【主治】适用于中晚期期胃癌患者。

【用法】水煎服，每日1剂。

【加减】一般不作加减，坚持服用全方。必要时可根据辨证酌情加药。如胃阴不足、舌红少苔，加生地、麦冬、炙乌梅；肝胃郁热、泛酸烧灼，加黄连、吴茱萸、煅瓦楞；中虚气滞，脘腹胀满，加木香、砂仁、佛手；脾虚胃寒、脘痛便溏，加桂枝、炮姜、肉豆蔻；瘀毒内阻、舌质紫暗瘀斑，加失笑散、守宫、紫丹参等。

【方解】方中炙黄芪、炒党参、炒白术、茯苓、炙甘草补脾益气；陈皮、法半夏理气和胃；当归、白芍养血和血；三棱、莪术流畅气血、化瘀散结，使癥积消弭于未形之时，此二药正如张锡纯说：“若与参、术、芪诸药并用，大能开胃进食，调和气血”，临床观之，确有其效，而少有破血伤正之流弊；石见穿、白花蛇舌草抗癌解毒。

【点评】方药配伍，切合临床，颇合病机。通过上述方法治疗后，多数病人均有不同程度的症状改善，如食欲转振，体重增加，体力恢复较快等。经刘教授临床观察，较长时间接受中医药治疗的Ⅱ、Ⅲ期胃癌患者，与单纯手术或化疗而未服用中药的患者相比，其复发转移率有明显降低，五年生存率提高者多。

【验案】陈某，男，74岁。2006年4月初诊。

患者半年前因腹胀不消，食欲减退，体重下降，经胃镜诊断为贲门癌Ⅲa期，遂行根治手术，病灶5cm×5cm×1.5cm，所切3个淋巴结均有转移。术后接受化疗，在化疗第3个疗程结束后，血细胞水平下降至2.3×109/L，同时因严重消化道反应而中止化疗，后求助于中医。初诊时患者体质较差，每天仅能进少量稀粥或面条，不足250g，同时伴有上腹部痞胀隐痛，便溏次多，形体消瘦，舌苔薄白质偏淡，脉细。考虑术后脾胃功能受损，复加化疗伤正，气血不足，运化失常，拟在养正的基础上，佐以祛邪。遂用党参15g，炙黄芪15g，炒白术10g，云茯苓15g，陈皮6g，法半夏10g，全当归10g，白芍10g，炙甘草5g，三棱10g，莪术10g，石见穿30g，白花蛇舌草30g，煨木香10g，砂仁（后下）3g。服药14剂，患者症状明显改善，脘腹胀满渐消，大便成形，饮食增加。随访5年，患者一直坚持用本方随证加减，持续服药，病情稳定，多次复查未见肿瘤复发转移。

2．健脾实肠汤

【组成】党参15g　白术l0g　炮姜炭5g　煨木香l0g　吴茱萸3g　乌药l0g肉豆蔻5g　厚朴l0g　炒白芍15g　炒防风l0g　炙甘草5g　焦神曲15g

【功效】温阳健脾、实肠止泻。

【主治】胃癌手术或化疗后出现腹泻（脾阳虚证）。

【用法】每日1剂，水煎两次。上、下午各服1次。

【加减】一般不作加减，坚持服用全方。

【方解】“久泻脾虚”，以脾阳不振或阳虚及肾者居多。方中党参、白术甘温益气、培土燥湿；炮姜炭、吴茱萸、肉豆蔻温肾暖脾，固肠止泻；煨木香行气宽中；炒防风振奋脾气，“风能胜湿”；乌药、厚朴散寒顺气，焦神曲消食化积，使补中有运，敛而不滞；白芍配防风抑肝扶脾，配甘草缓急止痛。

【点评】本方诸药可奏温阳健脾，实肠止泻之功。该方药性平和，疗效确切，能有效地控制病情、缓解症状。

3．消瘤止痛膏

【组成】大黄600g　莪术300g　三棱300g　罂粟壳300g　木香300g　甘松150g　丁香150g　延胡索300g（醋制）乳香150g　没药150g　蟾酥300g　芒硝300g　冰片300g

【功效】化瘀止痛、软坚散结。

【主治】中晚期消化道肿瘤患者。

【用法】诸药熬膏，早晚各服一汤匙（约30g），温水送服。

【加减】一般不作加减，坚持服用全方。

【方解】以行气止痛药甘松、木香、丁香、延胡索、罂粟壳等为主药，辅以大黄、乳香、没药活血、化瘀、止痛，合三棱、莪术、蟾酥、芒硝破气、软坚、散结。

【点评】本方是治疗中晚期消化道肿瘤的一首膏方，具有奏行气止痛、活血化瘀、软坚散结之功。膏方可具有多种功效，膏剂便于长期服用，因而对于肿瘤患者，特别是消化道肿瘤患者，效果较理想。

【验案】王某，女，62岁。2008年7月初诊。

患者有慢性萎缩性胃炎伴肠化生多年，2008年3月，因胃部胀痛持续不已，食欲减退，贫血，在当地医院诊断为胃腺癌Ⅲb期，遂来我院接受手术治疗，其手术病灶8cm×6cm×6cm，肿瘤组织侵袭至胰腺尾部及脾门，周围淋巴结有部分转移。术后接受化疗，3个月后，CT复查发现腹膜淋巴结又有部分转移，CEA、CA199均明显增高。刻诊：患者不思纳谷，胃部闷堵板硬、泛酸烧灼、忧思悲观、夜不能寐，体重下降超10kg。舌质暗红，脉细。据证分析，乃胃气虚衰，运化功能失常，并兼郁热阴伤，癌毒弥散。药用：膏方加减：党参300g，黄芪300g，白芍150g，大黄600g，莪术300g，三棱300g，罂粟壳300g，木香300g，甘松150g，丁香150g，延胡索（醋制）300g，乳香150g，没药150g，蟾酥300g，芒硝300g，冰片300g。如法制成膏剂，每日早晚各服1汤匙（约30g），温水送服。患者半月后复诊，述其症状已有明显改善，闷堵感减轻，胃部已较为舒适，食量也有所增加。唯胸脘仍觉有烧灼感，口干，夜难入寐，情绪悲观。此后3年多均以基本方为主，随证加减应用，患者坚持服药从未间断，病情一直稳定，症状改善。多次复查，腹腔两枚转移淋巴结，其中1枚未见其增大，另1枚已明显缩小1/2。CEA、CA199未见增高，迄今患者状况较好，仍用中药治疗观察。

（张　华　整理）