局部整体攻补兼施，阶段用药匠心独具

孙桂芝

孙桂芝，1937年生，山东人，毕业于山东医科大学。中国中医研究院广安门医院肿瘤科教授、主任医师、博士生导师，享受国务院特殊津贴专家、第四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，广安门医院中医肿瘤医疗中心副主任。国际癌病康复会理事、中国中西医结合研究会北京分会理事、中国中西医结合研究会肿瘤专业学会北京分会委员、全国中医药中医康复学会理事等兼职。

对胃癌、肠癌、肝癌、肺癌、乳癌、鼻咽癌等探索出一套疗效较好的抗转移防复发的治疗方案及中成药制剂。先后参加主持了国家“六五”“七五”“八五”中医肿瘤攻关课题及中医药管理局科研课题，研制出减轻化疗药物毒副反应的健脾益肾冲剂、防复发防转移的扶正防癌口服液、减毒增效的养胃抗瘤冲剂以及抗癌Ⅰ号、抗癌Ⅱ号、益髓胶囊、软肝煎等。

胃癌是临床常见的消化道恶性肿瘤，占人类癌症的10%～30%。本病预后较差，死亡率较高。胃癌是一种治疗难度很大的疾病，它起病隐匿，难以及早发现并手术根除；发病后进展迅速，难以用一般手段阻止；目前公认的一些治疗手段疗效尚比较有限，不良反应较大；易于复发和转移，难于预防与控制。因此，胃癌治疗难求速胜，尤其是发现时间晚且年老、体质比较差的患者，更需树立一种顽强的持久防治的信念，才能获得较长时间的生存期。

一、辨局部与整体，攻补兼施

胃癌，是一种全身性疾病的局部表现，病灶与整体之间存在对立统一的关系。局部病灶可以影响全身，出现各种症状；全身状态的强弱，又能影响局部病灶发展的进程和治疗的成败。在治疗上强调既要治疗局部又要调整因胃癌的发生、发展造成的机体气血阴阳的失调，认为胃癌发生发展的根本原因是正气不足，邪气盛实，积聚乃成。因此以“攻补兼施”为基本治疗原则。根据目前临床胃癌患者多已行过手术、化疗或放疗等西医治疗，这些常用治疗方法或轻或重地给患者带来损伤，认为中医药在治疗中应以扶正为主，佐以祛邪之品。紧扣胃癌本虚标实之病机，认真分析邪正双方力量对比情况，并根据肿瘤的大小、病程、病期、患者体质强弱来决定治疗，但是攻补兼施的思想和方法贯穿治疗的始终。

二、分阶段用药，匠心独具

在临床中根据中医药在胃癌不同治疗阶段所起的不同作用，遣方用药。手术后的患者，以恢复体质及防止复发和转移为目的，可选用党参、太子参、黄芪、茯苓、白术、陈皮、半夏等药物加减。化疗或放疗期间以减轻毒副反应，缓解症状，提高疗效为目的。如骨髓抑制血象下降，选用补肾中药补骨脂、仙灵脾、枸杞子、女贞子、鹿茸等补肾生髓，髓充则血长；健脾益气药党参、白术、薏苡仁、甘草等，脾气健运，能生精化血；益气生血药黄芪、何首乌、鸡血藤、当归、黄精等亦有良好的生血作用。放疗或化疗出现恶心呕吐、食欲减退等，以健脾和胃、降逆止呕，如橘皮竹茹汤、香砂六君子汤加味，降低消化道反应。如患者正气不衰、邪毒旺盛应以攻为主，常选用穿山甲、三棱、虻虫、全蝎、蜈蚣、苏木、桃仁、红花以活血化瘀、宣通脏腑，特别是肿瘤中期血黏度增高，以上药物均可应用，能迅速缓解症状，稳定病情。如患者处于正邪相争、正气欲衰、邪气留滞情况下，常在辨证方药中选用太子参、生黄芪、何首乌、藤梨根、虎杖、白屈菜、草河车等扶正抗癌的中草药，此类药物，药性缓和，疗效肯定，毒性极低。胃癌患者久病体虚，正气不支，无力抗邪，邪气留而不去而成积，就发生了转移。中医强调治病必求其本，胃癌转移的治疗必须既要兼顾胃部病灶，又要注意转移灶的具体情况。

在辨证论治基础上，特别针对不同转移部位选择专药抗癌，如有淋巴结转移者，加山慈姑、生龙牡、浙贝母软坚散结；有骨转移者，加透骨草、鹿衔草、骨碎补、补骨脂补肾壮骨；有肝转移者，加八月札、凌霄花、水红花子；有肺转移者，加金荞麦、鼠妇、九香虫；有盆腔转移者，加红藤、败酱草；有腹水者，加大腹皮、半边莲等。处方用药要时时顾护胃气。注重中焦气机之通畅，选用升脾要药生麦芽，降胃要药鸡内金，二味多在30g。以往二药多被认为属于消积导滞之品，很少用于内伤虚证。其功用不在消导，而在于脾胃和合，升降有序，脾开胃健，则能运载药力，以达病所，而使药效发挥，功收倍盛。而用量特大者，欲使气机更加调畅。

三、治疗胃癌四法

（一）健脾升清

治疗胃癌，每有四法必用，即健脾和胃、消食化积、祛瘀生新、抗癌解毒，其中又以健脾和胃为根本。脾胃虚损是胃癌发生、发展和转移的根本因素。具体到治疗脾胃虚损，又以健脾升清为第一要务。总结临床经验发现，胃癌患者脾虚往往伴有气滞、血瘀、痰凝、湿阻、食滞、出血等病变，且易由脾及肾，导致脾肾两虚。

以上这些病变都缘于脾虚不能升清：因为脾之清气不能健升，则胃之浊气亦不能顺降，脾胃气机痞塞，就会出现气滞呃逆、胃脘食积；而气滞气逆、胃脘食积，则导致血液郁阻，推动不行而留着，即成胃脘瘀血；脾虚气滞、血瘀，水液不得运化推动，则水气亦停着，遂成中焦湿阻；湿久不去而凝聚，则化为痰浊；脾气虚损而不能统血，则可出现呕血、便血；脾虚则气血生化无源，亦因脾不统血、慢性出血而进一步气血亏损，导致气血、精微不能相生，损及肾精，最终脾肾俱虚。

因此，组方往往以黄芪为君，健脾而升清；以党参或太子参、白术、茯苓为臣，辅助黄芪健脾、升清、运化，又以白术、茯苓渗湿化痰、导水利尿之功，辅佐黄芪祛除胃脘痰湿之弊；佐以白芍，既有生化血液、缓急止痛之功效，又可“除血痹，破坚积”，在此基础上，脾虚气滞者加佛手、绿萼梅理气健脾；脾虚血瘀者加桃仁、地龙、水红花子活血而不伤脾胃之气；脾虚湿阻者加白豆蔻、薏苡仁、苦杏仁化湿醒脾；脾虚痰凝者加陈皮、清半夏、竹茹燥湿健脾、运化痰浊；脾虚食滞者加焦山楂、焦槟榔消食运脾；脾虚出血者加白及、三七、阿胶珠护胃止血；损及肾精而肾精亏虚者，酌加枸杞子、女贞子、旱莲草、龟板、鳖甲、生地黄、熟地黄、当归、何首乌；损及肾气而肾气不足者，加菟丝子、桑螵蛸、补骨脂。诸药行中有化、散中有守、补而不滞，总不离4个基本原则，就是清健为主、和于脾胃、不伤正气、兼顾肾精，深刻体现了以脾胃为后天之本，气血生化之源，有胃气则生的学术思想。

（二）和胃消食

胃癌本病实属脾虚为本，胃癌为标。胃癌之病标，各家多参以气滞、血瘀、痰凝等学说加以阐释，更尤重食积。盖胃为水谷之海、食物腐熟之地，其病多与饮食有关，或更直接地说，是与（以胃酸为标志的）腐熟功能有关，如文献报道的与胃癌相关的盐腌食品、熏鱼、亚硝胺类化合物摄入、地质水成分改变等，以及饮食习惯和饮食行为改变、幽门螺杆菌感染等，本质上都属病从口入。病邪入胃后，首当损伤胃的腐熟功能，导致胃内食物不能正常消化，遂成食积，食积又影响胃之和降，或致胃气上逆，进而引起气滞血瘀、痰凝湿聚而成痞满吞酸，重则成翻胃，更不利于胃内食物的腐熟。常重用生麦芽、鸡内金、代赭石以消食化积、理气和胃。其中生麦芽、鸡内金合用可提升胃气、消食化积、磨谷除积，生麦芽并可“温中、下气、开胃”“除烦、消痰、破瘀结”；鸡内金并可“宽中健脾”，均属一药多用而脾胃并调；而代赭石则“驱浊下冲，降摄肺胃之逆气”，与生麦芽有一降一升、调理气机之妙。故此三药合用，可使积滞之食物加快消化而和降人肠，减少停留于胃的时间，从而减少了气滞血疲、痰凝湿聚于胃脘的机会。

（三）祛瘀生新

欲使胃内的肿瘤组织缩小或消失，必将是一个以新换旧的过程，即新生的正常组织代替坏死或凋亡的癌组织的过程，从中医学角度换言之，亦即祛瘀生新、祛腐生新。

传统中医学认为，人体的肌肉和组织都为气血化生而成，故当疮疡久不收口时，传统外科即认为多属气血不足，毒邪内陷，血肉持续腐败，不能及时生新所致，需大补气血、拔毒生肌。肿瘤亦有相似之处，即有正气不足、邪毒深藏的病机，亦可出现肿瘤组织坏死、所谓血肉腐败的现象，故此其祛瘀生新与疮疡颇有类似之处，即都须拔毒剔腐、祛瘀生新。

露蜂房可拔毒祛腐；血余炭、生蒲黄可祛瘀生新，故常四药并用。露蜂房主要偏于解毒，白芷主要偏于拔毒，二者同用，可奏拔毒祛腐之功效。血余炭和蒲黄均属化瘀止血药，化瘀是为除腐血、止血则需生新物，因为，止血必须使破损的血管重新闭合、是血管新生的结果；而血止则血液不再进一步流失，气血也能得到固藏，就能进一步生新，可见二者祛瘀生新亦是多方面机制作用的共同结果。

（四）抗瘤解毒

胃癌之所以与普通胃脘病不同，就在于另有一种“癌毒”内蕴于其间。因为癌毒内蕴，故使癌组织血液供应充分、代谢旺盛、生长迅速、耗损气血、容易坏死和脱落，从中医阴阳学说角度辨证分析，当属热毒。热毒内蕴、血肉腐败（而坏死），则成“痈”病。故所谓抗癌解毒，多用清热解毒、软坚散结之品；对于胃癌，常用成方藤虎汤，由藤梨根、虎杖组成。其中藤梨根味酸、微甘，性凉，有小毒，具有清热、利尿、活血、消肿之功效。原适用于治肝炎、水肿、跌打损伤、风湿关节痛、淋浊、带下、疮疖等诸症。现代研究表明，其对胃癌有较好的抑制作用。虎杖具有清热解毒、利湿退黄、活血化瘀的作用，两药合用，能抗癌解毒、软坚散结。除此之外，还有草河车、白花蛇舌草、半枝莲、金荞麦、石见穿等，均属抗癌解毒之品，但每剂方中不过用2～3味，最多不过5味，即可取效而不伤正；热毒深伏，似入骨髓者，非龟板、鳖甲、穿山甲、龙骨、牡蛎等类不能沉潜入里而清其热、抑制其升发之性，故亦常选用2～3味用之。

附：秘验方介绍

1．藤虎汤

【组成】藤梨根15～30g　虎杖10～15g

【功效】清热解毒、活血祛瘀、抗癌软坚。

【主治】常用于胃癌肝转移后出现肝胃郁热的患者，常伴有胁痛、口干、口苦、心中懊恼等症状。

【用法】水煎服，每日1剂。

【加减】为治疗胃癌的小验方，一般不作加减。

【方解】藤梨根性寒、味苦，归肺、肝、胃、脾、大肠经，不仅具有败毒抗癌、清热消肿等作用，还可健胃、活血止血、消肿生肌，可谓解毒不伤正之佳品。虎杖性寒、味苦、无毒，归肝、胆、肺经，具有利湿退黄、破瘀通经、泻下通便之功效。二者相须为用，共奏清热解毒、活血祛瘀、抗癌软坚之功效。

【点评】癌毒内蕴，耗损气血，从中医阴阳学说角度辨证分析，当属热毒。热毒内蕴、血肉腐败（而坏死），则成“痈”病。本方方小力宏，功擅精专，可达到清热解毒、抗癌软坚之目的。

2．蒲黄白芷蜂房汤

【组成】生蒲黄10g　白芷10g　露蜂房5g　血余炭10g

【功效】拔毒抗癌、消肿散结、祛腐生肌、化瘀止痛。

【主治】常用于胃癌切除术后出现胃热炽盛、瘀毒互结、血腐肉败的患者，多见于胃癌根治术后残胃炎或吻合口炎，甚至出现局部溃疡者，常伴有恶心、泛酸、烧心、上腹不适等症状。

【用法】水煎服，每日1剂。

【加减】一般不作加减，坚持服用全方。

【方解】白芷性温、味辛，归胃、肺、大肠经，具有拔毒抗癌、消肿散结、祛腐生肌、止痛等功效，露蜂房性平、味苦咸微甘，入肝、肾、胃三经，具有攻毒疗疮、消肿散结、祛风通络、清热解毒、温阳益肾之功效，血余炭，味苦、性平、无毒，入肝、胃经，具有止血消瘀、生肌长肉、利尿之功效，生蒲黄入药，取其活血止血、祛瘀生新的功用，以改善肿瘤“血瘀证”的高凝状态，增加胃黏膜的血流量，阻止肿瘤血管的生长，可有效用于防治肿瘤的转移。生蒲黄、白芷、露蜂房、血余炭四药同用，共奏拔毒抗癌、消肿散结、祛腐生肌、化瘀止痛之功效，且祛邪不伤正、扶正不助邪。

【点评】上方四药合用既合于中医对胃癌的病因、病机之认识，又有现代药理学为其理论依据，故而临床疗效显著。

3．金麦代赭汤

【组成】鸡内金30g　生麦芽30g　代赭石30g

【功效】消食化积、和降入肠。

【主治】常用于胃癌根治术后残胃排空延迟患者，多见腹部饱胀、恶心、反胃、呃逆等消化不良症状。

【用法】水煎服，每日1剂。

【加减】呕吐加半夏、生姜、竹茹、代赭石、藿香、佩兰等；口干加石斛、麦冬、天花粉、沙参等；胃疼加元胡、香附、白屈菜、降香等。便干加火麻仁、郁李仁、大黄、虎杖等。呕血、便血等加血余炭、棕榈炭、柿叶、白及、仙鹤草、大黄、乌贼骨粉等，腹胀加枳壳、厚朴、莱菔子、焦槟榔、大腹皮等。

【方解】生麦芽味甘、性平，归脾、胃、肝经，具有健脾开胃、理气消痰、破癥消结之功，鸡内金性平、味甘，归脾、胃、小肠、膀胱经，具有消食化积、化痰理气、消癥散积之功效，代赭石性平、味苦、无毒，入肝、胃、心胞经，具有降逆和胃、祛瘀生新、养血气之功。鸡内金、生麦芽、代赭石三药合用，既可消食化积，防止食物不消化而致胃酸分泌过多，进而损伤胃黏膜，瘀郁化热、腐血败肉而发生脓疡，又可理气导滞，促使积滞之食物加快和降入肠，减少停留于胃的时间，从而可减轻气滞血瘀、痰凝湿聚、蕴郁化热于胃脘之症状。其中生麦芽与代赭石共用，一升一降，使胃气宣通调畅；麦芽与鸡内金合用，前者偏于消化谷物，后者偏于消化肉食，相须为用，促进食物消化，不使积存，且能理气消胀、化痰散积，切合胃癌之病机。

【点评】胃癌之病标，多参以气滞、血瘀、痰凝等学说加以阐释，更尤重食积。上方既可消食化积，防腐血败肉而发生脓疡，又可理气导滞，而消除气滞血瘀、痰凝湿聚于胃脘之症状，因而可随证加减用于胃癌根治术后残胃排空延迟者。

【验案】黄某，女，38岁。

2004年4月行胃镜检查示：胃窦部巨大溃疡，边缘质硬，表面附着黄白色秽浊苔。遂行胃大部切除术，术后病理：溃疡型低分化腺癌，含印戒细胞，淋巴结转移3/46。术后化疗5周期。诊见：患者明显消瘦，面色萎黄，时有上腹隐痛，进食后腹胀，伴有恶心、呃逆、泛酸，食欲减退，气短、乏力，舌暗淡边有齿痕及散在瘀斑、苔薄白而润，脉细弱。四诊合参，余认为，此患者证属气血两亏、余毒未净。治宜健脾升清、和胃降逆、益气养血、消食化积，佐以抗癌解毒。处方：生麦芽、鸡内金、藤梨根各30g，黄芪、太子参、茯苓、代赭石、虎杖各15g，白芷、血余炭、生蒲黄、香櫞、佛手、当归、生甘草各15g，水红花子8g，地龙6g，露蜂房、桃仁、九香虫各5g。每两天1剂，水煎，分两次口服。服药1月后，患者全身状况明显改善，腹痛缓解，食欲增加，舌转为淡红、苔薄白。后以此方随症加减，连续治疗三年余，病情稳定。

2008年4月复查胃镜未见复发。病理：胃黏膜组织轻度慢性炎症。体重增加10kg。

（李淑玲　整理）