以扶正为主，兼顾祛邪治疗肝癌

李斯文

李斯文（1953—），男，教授，云南省名中医，第四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，国家中医药管理局“十一五”重点专科（专病）结直肠癌协作分组副组长单位负责人，中华中医药学会肿瘤分会常委，云南省中医药学会肿瘤专业委员会主任委员，国家重点基础研究发展计划（973计划）“基于恶性肿瘤辨证论治的量表评价方法的基础理论研究”云南省分中心负责人。

著名中医肿瘤专家、主任医师、硕士生导师，曾主持多项国家级、省部级课题，从事肿瘤科临床研究、科研工作30余年，具有很高的理论造诣以及丰富的临床与科研经验，临证重视脾胃功能的恢复和重建；在改善临床症状、减轻痛苦、缩短病程、提高生存质量，延长生存期等方面具有较深的研究，对肺癌、结直肠癌、乳腺癌、胃癌、肝癌、妇科肿瘤、脑瘤等治疗方面积累了丰富的临床经验，尤其在应用中医药、民族医药扶正抑癌、对抗放化疗毒副反应、治疗癌性疼痛以及改善中晚期癌症患者生存质量方面疗效卓著。

原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一，发展快，生存期短，治疗效果差，且发病率逐年上升。根据其特征属于中医“积证”“痞满”“黄疸”“胁痛”等范畴。其病因与感染、真菌毒素、情志失调、饮食偏嗜、素体禀赋等相关。临床常见胁痛、腹胀、嗳气、消化不良、消瘦乏力、下肢水肿等一系列复杂症状。该病以本虚标实为多，根据症状与舌脉表现大致分为脾虚、气滞、血瘀等证型，此3种证型既可单独出现又有可能并见。在治疗中，以辨证、辨病为重，分型论治，强调改善病人生存质量，缓解症状。

一、重视肝郁血瘀，肝、脾、肾三脏同病

肝癌的发生首先责之于肝气郁结。肝气调达，气机通畅，五脏乃和，六腑则安。若外感六淫或七情内伤，肝气郁结，疏泄无权，造成气滞血瘀，邪毒结聚成块，日久成积。脾为后天之本，脾气健运，需要肝气调达，肝郁化火，木旺乘土，横犯脾胃，必致脾虚；肝肾同源，肝肾之阴相互资生，肝血不足，肝阳妄动，下劫肾阴，导致肾亏。始于肝气郁结，终于脾虚、肝肾阴虚。故肝癌虽责之于肝，但通常肝、脾、肾三脏同病。而肝郁血瘀为肝癌发病的主导因素，贯穿于肝癌病证的始终。

二、祛湿勿忘益气健脾

肝、脾两脏在生理病理上都有密切的关系，肝癌的病人也多有脾虚的症状，如神疲、乏力、纳呆、腹胀等，并可见到湿盛的临床表现。对这类患者并不采取大量利水药物专事攻泻，而是以补益为主，适当加入利湿药物。认为脾虚生湿，湿邪黏腻易困脾，脾虚湿盛交互为患，因而应重在健脾，以益气除湿。倘施以大量峻下逐水之品，虽湿邪一时得下，然正气损伤，雪上加霜。但利湿易造成患者乏力、倦怠等症状加重，因利尿致电解质紊乱而使生活质量下降，久用利湿还会加重肾虚表现，故而在利湿同时合用益气健脾药物常可避免元气的损伤。

三、疏肝理气酌养胃气

气滞型肝癌病人常自述两胁疼痛，并且多有气郁化热之趋势。“百病皆生于气也”，肝之为病应关注肝失条达，疏泄不利，气机升降失调，而之后出现的肝胃不和、瘀血痰凝等也与肝气不疏关系密切。“保胃气则生”，在疏肝的同时养胃也很重要，适时加以健脾养胃之品往往会提高疗效。疏肝同时加入益气药，以防体力下降。

四、证分四型，辨证用药

（一）肝郁脾虚型

初期多为肝郁脾虚，症见抑郁不欢，胁肋胀痛，或可触及肿块，善太息，纳呆便溏，神疲少气等，舌质红、苔白，脉弦。方以逍遥散、柴胡疏肝散、四君子汤加减，药用柴胡、枳壳、郁金、川楝子、当归、白芍、白术、茯苓、川芎、莱菔子、黄芪等。

（二）气滞血瘀型

随疾病的发展，出现气滞血瘀，症见急躁易怒，胁部胀痛，胁下可有积块，形体消瘦，肌肤甲错，舌紫暗，脉涩。多用化肝煎、膈下逐瘀汤加减，药用赤芍、当归、青皮、陈皮、川楝子、三棱、莪术、丹参、水红花子、延胡索、乌药等。

（三）肝胆湿热型

症见身黄、目黄、小便黄，腹部膨胀，周身困重，大便黏滞不爽，舌质红、苔黄腻，脉滑。多用茵陈蒿汤、五苓散、龙胆泻肝汤加减，药用茵陈、栀子、大黄、金钱草、茯苓、猪苓、大腹皮、陈皮、桑白皮、生薏苡仁、泽泻、生地黄、车前草等。

（四）肝肾阴虚型

症见低热、潮热、颧红、消瘦、乏力、腰酸腿软、小便短少等，舌红少苔，脉细数。以知柏地黄丸、一贯煎加减，药用生地黄、牛膝、知母、茯苓、泽泻、牡丹皮、地骨皮、山药、山茱萸、沙参、石斛、地骨皮、秦艽等。

肝癌中以上四型并不是一成不变的，各证型之间也不是孤立的，而是相互关联和相互转换。同一个患者，在整个病程中，以上各型都可能出现，甚至同时见到数种，而以其中的一种证型为主。治疗中，不可拘泥于某一种证型分类，需要四型互参。

五、病证兼顾，首重养血

肝为刚脏，藏血，主疏泄，体阴而用阳。从病理变化看，肝阳易亢，肝风易动。故临床中一再强调要充分认识肝体应柔，肝病一定注意养血，遣方用药不忘加入白芍、当归、枸杞子等养血、柔肝、缓肝之品。另一方面，在中医辨证的同时，佐以“辨病”用药，病证同治。药方中多加入清热解毒、活血化瘀、软坚散结之品，直接针对“积”的治疗，如鳖甲、夏枯草、牡蛎、海藻、白花蛇舌草、水红花子、八月札等。

同时，肝癌患者，一方面抗癌治疗需要活血化瘀，另一方面要注意肝癌患者同时有凝血机制的异常，非常容易合并出血的发生，而巨块型肝癌肿物有自发破裂出血的可能，需要慎用活血药，以防造成大出血危及患者生命。故蜈蚣、水蛭、虻虫、三棱等破血化瘀药应该少用或慎用。有出血倾向的患者，还可以加入仙鹤草、蒲黄等止血活血药，预防出血，止血不留瘀，尤其仙鹤草，还有补虚作用。还要重视兼症用药，如口苦加用茵陈、黄连、泽泻；尿少加用茯苓、猪苓、薏苡仁；腹胀加用大腹皮、佛手、木香、枳壳；腹水加茯苓、车前子、龙葵、椒目；呕吐加半夏、姜竹茹、代赭石；黑便加仙鹤草、白及、棕榈炭、地榆；胁痛加徐长卿、醋延胡索、乌药、白屈菜；发热加地骨皮、青蒿、牡丹皮、秦艽、鳖甲等。

附：秘验方介绍

痛块灵口服液

【组成】香附　川芎　苍术　神曲　栀子　党参　茯苓　菊花　玫瑰花　甘草　白芍　白花蛇舌草

【功效】疏肝解郁、益气健脾、养血柔肝、通络止痛。

【主治】在疼痛发生之前或疼痛发生之初，及时使用，可延缓甚至杜绝癌痛的发生和进一步加重。

【用法】口服，每次10ml，每日3次。连服3～6个月。坚持用药，疗程愈长，效果愈佳。

【加减】一般不作加减，坚持服用全方。

【方解】方中重用香附、菊花、玫瑰花疏肝解郁、畅达情志；党参、茯苓、甘草益气健脾，培补后天之本；白芍酸苦，甘草味甘，二者配伍使用，既缓急止痛又有补气养阴、养血柔肝之功；川芎走而不守、活血祛瘀；苍术、神曲燥湿和胃；栀子、白花蛇舌草清热解毒。

【点评】本口服液是根据古方越鞠丸和芍药甘草汤加味而成，在一定程度上能预防晚期肝癌患者癌性疼痛的发生，并减少中度和重度镇痛药的临床使用。

【验案】曹某，男，54岁。

患者于2003年初出现肝区不适，腹部B超及CT检查见：肝右叶占位2.9cm×2.5cm，门静脉癌栓1.0cm×0.8cm，腹水中等量，脾大，甲胎蛋白异常升高。既往有乙型肝炎肝硬化病史，“小三阳”病史30余年。在某医院行肝右叶肿物介入治疗两次后，因毒副反应大，患者拒绝再行西医治疗，自2004年初求治于李老。症见：消瘦，全身乏力，口干，皮疹，腹胀，关节疼痛，纳呆，腹泻，尿黄，舌质红、苔黄，脉沉。证属肝郁脾虚、湿热内蕴，治宜健脾疏肝、清热利湿。处方：柴胡8g，生地黄15g，白鲜皮10g，猪苓10g，茯苓10g，地肤子10g，牡丹皮10g，墨旱莲10g，凌霄花10g，葶苈子10g，仙鹤草15g，蒲公英10g，百合20g，石见穿10g，石榴皮15g，半枝莲10g。配合痛块灵口服液，每次10ml，每日3次。服药后，皮疹很快消退，口不干，腹泻止。2004年8月复查，见肝右叶占位缩小至1.5cm×1.2cm，腹水减少，门静脉癌栓消失。上方去葶苈子、猪苓、白鲜皮，加秦艽10g，菊花10g，五味子10g，党参10g，贝母10g。到2005年11月复查，仅见肝硬化，肝内占位消失，腹水消失，甲胎蛋白正常。调整药物为：柴胡10g，五味子10g，知母10g，牡丹皮10g，枸杞子15g，沙苑子10g，知母10g，牛膝10g，青皮、陈皮各10g，桑寄生10g，秦艽10g，莪术10g，薏苡仁30g，凌霄花10g，白花蛇舌草15g。患者间断服用上方，至2008年12月仍健在，病情稳定。

（都业馨　整理）