正虚邪实五五分，清解消散需扶正

张赤志

张赤志，男，1969年毕业于湖北中医学院中医系，第四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。现任国家中医肝病医疗中心副主任，湖北中医学院附属医院（湖北省中医院）脏象肝病研究所副所长，中国中医药学会肝胆病专业委员会委员，湖北省中医内科肝病专业委员会副主任委员。擅长应用中西医结合方法诊断、治疗慢性肝炎、脂肪肝、肝硬化、肝肿瘤及重型肝炎等肝病疾病，效果明显。2002年评为湖北省知名中医。系国家“六五”“七五”“八五”“九五”期间“应用中医药治疗慢性乙型肝炎”攻关课题和国家中医药局课题主要成员，主持、参加“抗纤软肝冲剂抗大鼠肝纤维化的作用及机理研究”等18项课题，获政府奖4项。主持省、厅级课题11项，获湖北省科技进步二等奖1项，三等奖2项。从事临床与教学40余年，发表医学论文70余篇，主编、参编《中西医结合肝脏病学》等10部专著。

一、病因病机，不离瘀、毒、痰、虚

原发性肝癌属于中医学“积聚”“肥气”“痞气”“膨胀”“胁痛”等病的范畴，对其病因可分为内因和外因。《诸病源候论》指出：“癥者，由寒温失节，致脏腑之气弱，而饮食不消，聚结在内，染渐生长，块段盘牢不移动者，是癥也。若积引岁月，人即柴瘦，腹转大，遂致死。”《金匮要略》说“积聚之病，非独痰、食、气血，即风寒外邪”。外因主要是六淫之邪、饮食不节和劳伤等，它们通常导致人体正气亏虚，脏腑功能失调而致病，或直接作用于人体使人发病；内因主要是各种外因引起的内伤和/或人之七情太过或不及，超出人体生理活动所能调节的范围，即可造成人体阴阳气血、脏腑经络功能失调，湿、热、毒互结而导致肿瘤的发生。

原发性肝癌的病因不外瘀、毒、痰、虚，或因肝郁气滞，乘侮脾土；或因气滞血瘀，瘀毒蕴结；或因气滞湿阻，湿毒内蕴，着而不去，日久痰、湿、瘀交合蕴结，损伤正气，导致肝癌的发生。病机在于正虚邪实、虚实夹杂。在临床实践中辨其虚实多为五五之数，即正虚占五分，邪实占五分。

二、扶正首当调理肝脾，祛邪常用膈下通瘀

肝癌的治疗原则如益气健脾、清热解毒、软坚散结以及以毒攻毒等，归纳起来不外祛邪与扶正。前者是针对肝癌邪实的病机，通过活血化瘀、清热解毒、软坚散结、祛湿化痰等法则的具体运用，达到驱除邪实、攻伐癌瘤、消除或控制癌瘤发展的目的。

《医林改错》中指出：“肝腹有块，必有形之血。”因此，临证处方时特别重视活血化瘀的运用，常以膈下逐瘀汤为主方化裁治疗肝癌，屡收奇效。扶正是基于肝癌是一种标实而本虚的全身性疾病而确立的治疗，通过提高机体抗癌能力、充分调动机体抗癌因素，以补助攻，达到驱除癌瘤的目的。仲景有训：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”因此肝癌病位虽在肝，其本在脾，治疗肝癌当从调理肝脾入手，这一观点对中医辨证治疗肝癌中有重要指导作用，遂以膈下逐瘀汤合四君子汤加减治之。

三、辨病论治，中西医结合

肝癌属于全身性疾病，表现在局部。古人也有“病在脏腑，针药所不及”之感慨。故肝癌的治疗更应该注重中西医并举，充分发挥西医治疗原发性肝癌的优势。对于小肝癌和Ⅰ期患者以手术切除或介入局部控制为主，然后采用中西医结合治疗；对于肿瘤大于5cm的大肝癌或Ⅱ期患者应采用多手段的综合治疗，尽可能地争取手术切除；对于Ⅲ期患者，主要以中医药治疗为主，以达到延长生命或带瘤生存的目的。同时，亦不排除激光治疗、微波治疗、冷冻治疗、超声微波治疗等方法在原发性肝癌治疗中的作用。

在治疗药物的选择上，应该适当的选用现代药理学研究证实确有抑瘤作用的方药，以提高临床疗效。所以，常用龙葵、蜈蚣、皂荚等现代药理学证实具有抑制肝癌细胞增殖作用的中药。治疗当以补脾调肝为法，方药常以逍遥散、柴胡疏肝散之类加减。用药上注意去邪而不伐正，喜用沙参、石斛养胃，半夏和胃降逆，黄芩清胃，砂仁醒胃，黄芪升胃，忌以大苦大寒之品损伤脾胃。另清热解毒非常法，行气活血宜少用：清热解毒之法主要用于湿热熏蒸于中焦，胃气尚可，且病程短，邪盛而正实之证。此时病程初起，形气俱实，在顾护胃气的同时，合理运用清热解毒之品，常可取得疗效，能迅速改善临床症状，促进肝功能的恢复。但过用苦寒之品，虽可图一时之效，却往往易伤中败胃，反不利于病情恢复。

另外，临床用药还十分注重药物的炮制与疗效的关系，从现代医学角度讲，肝脏本为人体之解毒器官，肝病时如用药不当，某些药物的毒性自然会加重肝脏的负担，甚至导致肝损害。适当的炮制可以降低或消除药物的毒副作用，增强或突出药物某方面的作用，甚至改变药物的性能和功效。如鳖甲一药，用于抗肝纤维化，宜醋制后研末冲服；若煎服则仅起到滋阴潜阳的功效，而抗肝纤维化的效果则大打折扣。同时，在临床上还应注重配合食疗，利用食物不同的阴阳属性，选用相应食物，可达到治疗疾病或增强机体抵抗力的作用，促进病情的恢复。

附：秘验方介绍

膈下逐瘀汤合四君子汤加减

【组成】五灵脂、川芎、桃仁、红花、枳实各10g　丹皮15g　延胡索10g白术30g　茯苓12g　北条参30g　炙甘草6g。

【功效】解毒化瘀、软坚散结、调肝补脾。

【主治】用于脾虚痰阻、瘀毒凝结的肝癌患者。

【用法】水煎服，每日1剂。连服1个月。

【加减】一般不作加减，坚持服用全方。

【方解】方中川芎养血活血，与逐瘀药同用，可使瘀血祛而不伤阴血，且本品能行血中之气，增强逐瘀之力；丹皮清热凉血、活血化瘀；桃仁、红花、五灵脂破血逐瘀，以消积块；配枳壳行气止痛；人参甘温，大补元气，白术苦温，燥脾补气，茯苓甘淡，渗湿泻热，甘草甘平，和中益土为使也。全方以逐瘀活血和行气药物居多，使气帅血行，更好发挥其活血逐瘀、破癥消结之力，同时脾运气足，饮食倍进，则余脏受荫。

【点评】依中医五行生克规律，肝属木，脾属土，肝气旺则易克脾土，故《金匮要略》云：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”治疗时应注意肝脾同治。张师认为治疗当遵循“抑木扶土”之法，中焦运化无权则气血运行受阻，疏泄失职，其气易郁；脾运正常则气血充足，脉络通畅，有助于肝气疏解。因此，要将健脾之法贯穿于肝病治疗的始终。

【验案】胡某，男，56岁。2005年10月因腹胀满4个月来诊。

患者有e抗原阴性慢性乙型肝炎病病史20余年。2005年6月出现腹胀满，饮食减少。在黄石某医院经MRI和多项免疫及生化学检查，MRI示肝右叶占位性病变（肿块大小为7cm×8cm），AFP5689ng/L，AFU323IU/L，肝功能ALP378IU/L，GGT346IU/L。诊断为原发性肝癌。在该院作肝癌介入治疗1次，效果不理想。诊见：精神倦怠，乏力，面色晦暗，肌肤甲错，右胁下有一肿块，质硬有节结，腹胀食少，大便溏，每日两次。舌质暗淡边有瘀点，苔薄白，脉弦细。张师辨证为脾虚痰阻、瘀毒凝结。治拟解毒化瘀、软坚散结、调肝补脾。方用膈下逐瘀汤和四君子汤加减。药物：五灵脂、川芎、桃仁、红花、枳实各10g，白术30g，蜈蚣2条，龙葵30g，旋覆花10g（另包），薏苡仁30g，茯苓12g，北条参30g，炙甘草6g，制鳖甲20g（先煎），生龙牡30g（先煎）。水煎分服。

治疗半个月后复诊，诉大便稀，乏力加重。遂以上方加黄芪30g，再服1个月，并嘱患者定量检查肝功能及甲胎球蛋白、B超等，适当护肝等对症治疗。随诊至今，已服中药一年余，患者肋下肝物未见明显肿大，复查AFP400～800ng/L，AFU100～200IU/L，肝功能基本正常，饮食、二便正常，病情稳定。

（付　强　整理）