辨证辨病对症处方已达扶正祛邪　调肝理脾补气养血还需心理治疗

李佩文

李佩文，男，1942年生，辽宁沈阳人，主任医师，教授，医学硕士，博士研究生导师。现任中西医结合肿瘤内科专业首席专家。第十届及第十一届全国政协委员，全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。中国中医药研究促进会肿瘤专业委员会副会长；中国中西医结合学会肿瘤专业委员会及急症委员会副主任委员；中华中医药学会肿瘤专业委员会副主任委员；中国抗癌协会肿瘤传统医学委员会副主任委员；中国癌症研究基金会中医药肿瘤专业委员会副主任委员；中国老年学会老年医学会常务理事。

大肠癌包括结肠癌与直肠癌，病变位于肛门者，又称肛门癌，是我国常见的九类癌症之一，其发病率和死亡率在消化系统恶性肿瘤中，仅次于胃癌、食管癌、原发性肝癌。癌肿部位最常见于直肠及乙状结肠，约占77.8%，其次为盲肠及升结肠，再次为降结肠、结肠肝曲及脾曲。大肠癌生长较慢，转移较晚，且大多发生在肛管、直肠及直肠乙状结肠交界处。根据大肠癌的临床表现，中医治疗可参考肠中积聚、肠僻、肠风、锁肛痔、脏毒及痢疾等病辨证施治。其病大多以本虚标实为特点，本虚多为脾虚胃弱或脾肾两虚，标实多属湿热、瘀毒为患，故治当标本兼顾。

在多年的临床实践中，发现“正气不足”几乎是所有晚期肿瘤患者的共有证候，在此基础上兼肝郁、血瘀、痰湿、毒热等证。因此，在遣方用药时多以扶助正气为主，再依兼证选用活血化瘀、化痰祛湿、软坚散结、清热解毒等法。其组方原则必须在辨证基础上结合辨病，再兼次证，对证辅之，形成了对肿瘤治疗独特的处方法度，即辨证+辨病+对症的处方思维模式。结直肠癌根治术后辨证论治，认为脾胃虚弱是最重要、最关键的病理基础，而脾虚湿毒瘀阻是肠癌最主要的发病机制，脾虚在大肠癌的发病中尤显重要。因为脾为后天之本，主运化；脾虚则运化失常，精微失布，水湿停蓄，凝而不散结为有形实邪，久则发为本病。肠癌是由于脏腑气血功能不足，邪毒湿热滞留肠道，致局部气血运行不畅，湿毒瘀凝结于大肠所致，因此，治疗应以扶正祛邪，标本兼治为基本的原则。

一、本虚

（一）肝脾不调证

主证：胁胀作痛，腹胀食少，情绪抑郁，便溏不爽，或腹痛软便，泻后痛减，脉弦缓。治以疏肝健脾，以香砂六君子汤加减。

（二）脾虚气滞证

主证：胃脘、胁肋胀满疼痛，嗳气，呃逆，吞酸，情绪抑郁，不欲食，便干或无腹泻，苔薄黄，脉弦。治宜疏肝和胃，以柴胡疏肝散加减。如兼血虚者加炒白芍、全当归；畏寒肢冷加补骨脂、杜仲；肛门下坠加葛根、升麻、黄芪；汗出加生晒参、麻黄根、糯稻根、生牡蛎益气、健脾、止汗。

（三）脾肾阳虚证

主证：畏冷肢凉，面色白，腰酸，腹部冷痛，久泻久痢，或完谷不化，或水肿少尿，舌淡胖苔白滑，脉沉迟无力。治宜温补脾肾，以四神丸加减。大便频加益智仁、黄芪、升麻、禹余粮。

（四）肝肾阴虚证

主证：眩晕耳鸣，急躁易怒，头重脚轻，腰酸痛，多梦遗精，舌红少苔，脉弦细数。治宜滋补肝肾，以六味地黄汤加减。放、化疗后，阴虚火旺，加沙参、麦冬、白芍、枸杞子、五味子，稍佐陈皮使补而不滞；解毒加栀子、大黄、金银花、蒲公英、红花、苦参；还可选用足三里、内关穴注射胃复安，以减轻恶心呕吐等化疗毒副反应。

（五）气血两虚证

主证：神疲乏力，气短懒言，面色淡白或萎黄，头晕目眩，唇甲色淡，心悸失眠，大便不成形或有肛脱下坠，舌淡脉弱。治宜益气养血，以八珍汤加减。

二、标实

术后患者多表现为本虚之证，虽然均为结直肠癌术后肿瘤的切除，但术后患者体虚是结直肠癌术后肿瘤复发转移的温床，加之患者过度治疗或反复滥用损伤性检查，加剧并破坏了已下降的免疫功能，促使肿瘤复发转移成为可能。因此，“扶正”是结直肠癌术后肝转移的首选；其次才是在辨证论治本虚证的基础上酌情加祛邪药物治疗。

（一）痰湿瘀滞证

主证：胸闷脘痞，或头身困重，或大便黏滞，或口中黏痰，舌淡紫或有斑点，苔滑腻，脉滑。治以清利湿热、清热解毒为法。药用苦参、土茯苓、山慈姑、猫爪草、败酱草等。

（二）余毒内伏证

根治术后病人除本虚各证外，均可认为其伴有余毒未清，均可在辨证论治基础上酌加以下清热解毒药。治以清热解毒。药用白花蛇舌草、蛇六谷、半枝莲、藤梨根、半边莲等。

（三）特色治疗高位结肠滴注（灌肠）疗法

1．灌肠Ⅰ号适应证：对无手术指征，病灶距离肛门4cm以上，有里急后重、脓血便、肛门坠痛者。方药：制大黄15g，马齿苋30g，虎杖30g，槐花20g，鸦胆子10g，皂角刺10g，血竭10g，白花蛇舌草20g，败酱草20g。加水浓煎100ml，保留灌肠。

2．灌肠Ⅱ号　适应证：对术后吻合口炎症持续存在，大便次数频繁，一般情况尚好者。方药：黄芩、黄连20g，黄柏各20g，苦参20g，侧柏炭20g，槐花20g，马鞭草15g，山土瓜15g，木香10g。加水浓煎100ml，保留灌肠。方法：患者取侧卧位，根据肿瘤部位将肛管插入10～40cm，滴入中药浓煎剂100ml，每天一次，保留时间2～6小时（至少1小时）；中药浓煎剂滴入后，根据大肠生理走向，让患者采取抬高臀部仰卧位、侧卧位、臀膝位、右侧卧位等不同体位，使药液充分到达病变部位并吸收。

（四）外治特色

1．消瘤Ⅰ号（封包）治疗。具有活血化瘀、软坚散结、消肿止痛功效。

2．消瘤Ⅱ号（热奄包）治疗。具有活血通络，解毒、止痛、散结功效。

3．克痛散：清热解毒、活血化瘀、消肿散结；对于转移性的肿瘤、结直肠癌等具有软坚散结、抗转移复发的作用。

4．中药离子透入治疗。

5．中药穴位敷贴治疗。

6．中频脉冲治疗。

7．隔姜灸。

三、既病防变注重心理治疗

现代医学认为，对肿瘤患者进行心理治疗，可解除患者的消极情绪，提高免疫功能。中医学也已认识到情志为病是肿瘤病因的一个重要方面，心理因素在肿瘤的发生、发展及转归中起着重要作用。《黄帝内经》云：“心主神明，主明则下安，主不明则十二官危。”可见，心是生命活动的关键，治疗时当从“心”而治。

人的喜怒哀乐、七情六欲无时不在活动和变化之中，正诱导和负诱导都可能造成心理损伤。《灵枢·本藏》说“志意和则精神专直，魂魄不散，悔怒不起，五脏不受邪矣”。心理正常是保证体内气血通畅、脏腑和调、健康不病的重要条件。《灵枢·师传》“人之情，莫不恶死而乐生”是对一切患者都适用的进行说服开导的依据，通过“告之以其败，语之以其善，导之以其所便，开之以其所苦”等心理疗法以改变其精神状况，充分调动患者内在的抗病积极因素，在治未病思想指导下，通过有的放矢、正确的心理疏导，对促使患者康复、预防肿瘤复发、控制肿瘤转移具有重要意义。

四、“先安未受邪之地”

癌症转移是肿瘤发生和演变过程中最危险的阶段，是癌症患者死亡的最主要原因。从某种程度上说，防止肿瘤转移即能控制肿瘤所致的死亡。癌瘤转移是个复杂的多阶梯瀑布过程，癌细胞从原发灶的增殖生长到远处转移癌灶的形成要经过漫长的行程和诸多生物学应变阶段，只要在某个阶段受到阻碍，转移就将不能形成。

肿瘤之转移，《黄帝内经》谓之“传舍”，其因有二：一是癌症的邪气盛；二是被转移的部位正气虚，“最虚之处，便是客邪之地”。根据“治未病”思想，一脏有病可以影响相关的脏腑，防治疾病时必须以整体观念为指导，预先治疗未病的脏腑，既要防止传之于所克之脏，又要防止传之于所侮之脏。所谓“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”。提高整体未侵犯部位的正气，此即“先安未受邪之地”，因而消除肿瘤的转移基础即阻止癌症建立“转移前环境”，起到防止其转移的作用。

五、带瘤生存治疗实践

现代肿瘤治疗疗效评价的全新指标是：提高生存质量，延长生存时间。因此目前肿瘤治疗的新模式不再是尽一切力量完全杀灭肿瘤细胞，而是在无法根治的情况下与之共存，即“带瘤生存”，努力使人体和肿瘤之间处于一个相对平衡的状态，也就是尽量使肿瘤细胞处于“静止”或“休眠”，这样人的机体仍会具有一定的免疫力，患者也因此一般状况良好，病情在一定时期内稳定并趋于好转。“长期带瘤生存”和“长期带病无症生存”则是中医药融洽平衡抗癌疗效特点。在治未病思想指导下，“带瘤生存”一方面要防其复发、转移，另一方面要防其恶化、出现并发症。这种实践具体体现在通过合理辨证施治，调整人体阴阳气血，使机体处于“阴平阳秘”的状态，以保证一定的生活质量。

附：秘验方介绍

肠癌基本方

【组成】太子参　条参　白术　茯苓　法半夏　木香　陈皮　山药　炒扁豆炒谷芽　炒麦芽　炒鸡内金　甘草

【功效】扶正祛邪、解毒抗癌。

【主治】肠癌。

【加减】虚湿热型在基本方加生薏苡仁、延胡索、川楝子、炒黄芩、黄柏、川黄连、藤梨根、败酱草。热瘀毒型在基本方加三棱、莪术、川楝子、木香、白豆蔻、砂仁、粉葛根、炒黄芩、川黄连、败酱草、红藤、半枝莲、藤梨根、马齿苋等。肾寒湿型在基本方加补骨脂、山茱萸、芡实、黄芪、五味子、莲子、干姜、桂枝等。血亏虚型在基本方加当归、川芎、熟地、桂圆、枸杞子、黄芪、木香、豆蔻、炒黄芩、黄柏、川黄连、藤梨根、败酱草。清热利湿加猪苓、竹叶、瞿麦、木通。分利止泻加车前草、泽泻、大腹皮、猪苓。化食导滞加炒谷芽、麦芽、焦山楂。固涩止泻加石榴皮、肉豆蔻、诃子肉、罂粟壳、赤石脂。止血消肿加地榆、槐花、仙鹤草、大蓟、小蓟、三七、血余炭。止痛消胀加延胡索、生蒲黄、五灵脂、沉香、乳香、赤芍、莪术、大腹皮、乌药。里急后重加白头翁、槟榔、秦皮、葛根、延胡索。

【方解】方中太子参、条参、白术、茯苓益气健脾，木香、陈皮醒脾行气，山药、炒扁豆健脾补肾，炒谷芽、炒麦芽、炒鸡内金健运脾胃，甘草调和诸药。

【点评】结直肠癌患者正气虚弱，脾胃功能衰退，总体为“本虚标实”之证；治疗上应以扶正祛邪为原则，重视脾胃功能的恢复和重建。本方是李老师治疗大肠癌的基本方，是以扶正为主的方剂。临床应用，还需遵循上述加减法则，辨证施治，灵活运用，方能取得良好疗效。本病早期以邪实为主，治当攻邪为主，偏重于清热利湿、化瘀解毒、利湿化瘀；中期邪正相争为主，治以攻补兼施，扶正与祛邪并重；晚期以正虚为主，治宜扶正祛邪，以益气健脾、健脾补肾、补益气血、滋补肝脾为主。

【验案】胡某，男，61岁，。

于2005年4月诊断为直肠癌术后，化疗中，主诉术后大便次数增多，质稀，每日行5～6次，腹胀腹痛，少气乏力，易感冒，自汗，痰多，纳呆、睡眠差，舌淡，苔白腻，脉沉细。方药：太子参15g，苏条参15g，沙参15g，茯苓15g，炒薏苡仁30g，莲子10g，白术15g，白花蛇舌草30g，半枝莲30g，法半夏15g，陈皮10g，香附15g，砂仁10g，浮小麦15g，酸枣仁20g，枳壳10g，甘草5g。每日1剂，早晚分服。

服药1周后，大便次数每日两次，腹胀痛症状明显好转，饮食及睡眠明显改善，上方加减服用21剂后，患者少气乏力症状明显改善，大便每日两次，便条略细；自汗、睡眠及饮食等渐好，继续以上方为基础加减服用，3个月后复查，患者主诉大便正常，日1次，无不良反应。

（马　春　整理）