健脾补肾培正固本，医食同源心药并举

林　毅

林毅，女，主任医师，教授，广州中医药大学主任导师，广东省中医院主任导师。中华中医药学会乳腺病防治协作工作委员会主任委员，广东省中医外科学会顾问，两次荣获全国卫生先进工作者称号，享受国务院特殊津贴，“十一五”期间乳腺病重点专科学术带头人，国家名老中医药专家。研制消癖口服液等系列乳腺病制剂14种。在中西医结合诊治乳腺疾病方面具有丰富的经验。擅长中西医结合综合治疗乳腺炎性疾病、增生性疾病及良恶性肿瘤等乳腺疑难疾病。

一、脏腑亏虚，本虚标实

乳房为阳明胃经所司，乳头为厥阴肝经所属；情志不畅，肝失条达，郁久而气血癖滞；脾伤则运化失常，痰浊内生，肝脾两伤，经络阻塞，痰寮互结于乳所致；六淫外侵、邪毒留滞也是发病重要因素。正气亏虚、脏腑功能失调是乳腺癌发病的根本原因；而继发气滞、痰凝、血瘀等邪毒是乳腺癌发生的重要条件；其发生发展是因虚致实、因实而虚、虚实夹杂的复杂病理过程。乳腺癌患者始终以正气亏虚为本，以气滞、血瘀、痰凝、邪毒内蕴为标，其中又以痰瘀互结为发病主要机制。

二、病证兼顾，分期论治

中医药以其整体治疗的优势参与乳腺癌综合治疗的阶段，重点在于中医药参与乳腺癌围手术期、围化疗期、围放疗期及巩固期的治疗。减毒增效、改善患者生活质量与预防复发转移是中医治疗的主要目标，强调在乳腺癌治疗过程中应遵循“识病为本，辨证为用，病证结合，标本兼治”的原则。乳腺癌不同阶段，患者病机、证候各有其鲜明的特性，提出了乳腺癌分期辨证的初步理论，确立了乳腺癌围手术期、围化疗期、围放疗期及巩固期的分期治疗，并在临床实践中验证了这一理论的科学性。

（一）围手术期

围手术期是指从入院至手术后第一次化疗的时间。此期根据手术偏于耗气伤血、在脏则易伤脾胃的病机特点辨证分型。术前主要包括：肝郁痰凝证、痰癖互结证、冲任失调证、正虚毒炽证；而术后多为脾胃不和证、气血（阴）两虚证。治疗目的是提高患者对手术的耐受性，减少手术并发症，改善手术及麻醉对患者生活质量的影响。

（二）围化疗期

围化疗期是指第一周期化疗开始至最后化疗周期结束后1个月的时间。根据化疗药毒偏于耗气，在脏易伤肝、脾、肾、心的特点，辨证多为脾胃不和证、气血（阴）两虚证、肝肾亏虚证、脾肾两虚证。治疗目的是防治化疗后骨髓抑制及胃肠功能紊乱等毒副作用，改善患者生活质量，确保化疗如期按量完成。

（三）围放疗期

围放疗期是指放疗开始至放疗结束后1周的时间。病机特点为放疗偏于火毒伤阴，在脏则易伤肺，易致放射性皮炎、放射性肺炎、放射性咽炎等。辨证多为气阴两虚证、阴津亏虚证、阴虚火毒证。治疗目的是减少放疗毒副作用及提高患者生活质量。

（四）巩固期（康复期）

巩固期（康复期）是指术后放、化疗结束1个月后开始以后的5年期间。受体阳性者内分泌治疗易致冲任失调，辨证多为气血（阴）两虚证、脾肾两虚证、冲任失调证等。受体阴性者辨证多为气血（阴）两虚证、脾肾两虚证、脾胃不和证等。治疗目的是预防复发转移及提高患者生活质量。

三、健脾补肾，培正固本

乳腺癌复发转移之病机乃正气亏虚、余毒未清。正气亏虚是乳腺癌复发转移的先决条件，而癌毒蛰伏是复发转移的关键因素，血瘀为复发转移的重要条件。正气亏虚首当责之先天肾气不足及后天脾（胃）失养。肾主藏精，藏五脏六腑之精；脾为后天之本，气血生化之源，和调五脏而生血。

因此，先天禀赋不足复加后天失养易致癌瘤复发转移。此外，乳腺癌患者经手术、化疗、放疗及内分泌治疗的同时，亦耗伤气血，损伤脏腑，使脏腑更虚、功能减退，复发转移的病机即是正气不足，余毒未清，正不抑邪，病邪由浅入深而变生百端。

乳腺癌发生发展是因虚致实、因实更虚、虚实夹杂的病理过程。治疗重在扶正为主，祛邪为辅。强调扶正以祛邪、祛邪不伤正，从整体出发，调整机体阴阳、气血、脏腑功能的平衡，达到“养正积自消”之目的。脾肾本脏不足直接影响相关脏腑，气血虚衰必终累及脾肾，故防治乳腺癌复发转移，培补脾肾为重要治则，或益气健脾为主，或滋阴补肾（温阳补）为主，或脾肾双补。益气健脾常用参苓白术散、四君子汤、补中益气汤为主，选用黄芪、太子参（或党参）、山药、茯苓、白术、红枣、莲子、陈皮等补益后天，使气血生化有源；滋阴补肾常用六味地黄汤合二至丸为主，选用女贞子、旱莲草、山药、茯苓、枸杞子、泽泻、桑葚、生地黄、熟地黄等，补而不腻；温阳补肾每以二仙汤为主，选用淫羊藿、仙茅、当归、知母、黄柏、熟地黄、肉苁蓉、何首乌、女贞子等温肾助阳，固摄先天。正气得固，正胜邪退，能预防与抑制癌瘤的复发转移。

癌毒之邪具有易四行旁窜、易耗散正气的特性，易乘虚鸱张而使余薪复燃。乳腺癌患者自始至终表现为正气为癌毒所消耗的过程，不断加重正虚，致抗邪与内稳能力下降，癌毒扩散，疾病进展，最终多处转移。最虚之处便是客邪之地。因此，在扶正固本的基础上不可忽视祛邪，合理选用活血化瘀、化痰软坚、清热解毒法。常用三七、莪术、穿山甲、王不留行、桃仁、五灵脂、水蛭、土鳖虫活血化瘀；山慈姑、浙贝母、牡蛎、海蛤壳、皂角刺、昆布软坚散结；白花蛇舌草、半枝莲、鱼腥草、重楼、蒲公英、冬凌草、山豆根、金荞麦等清热解毒。应慎用以毒攻毒，不主张一味攻伐，尤其对晚期乳腺癌正气虚弱者慎用虫类搜剔等药，祛邪为辅，谨守“养正积自消，祛邪助瘤除”之原则。

四、受体阳性补肾为主，受体阴性重在健脾

乳腺癌是雌激素依赖性肿瘤，内分泌治疗是巩固期重要治法，其疗效与患者受体状况密切相关，受体阳性者可采用内分泌治疗。而对受体阴性者，因对内分泌治疗反应率不足10%，故不适宜内分泌治疗。受体阳性者接受内分泌治疗，临床多见“肾虚、冲任失调”证候，而补肾药具有调节内分泌的作用。因此，治疗此类患者以健脾补肾同时，尤以补先天益肾精为要。受体阴性患者除Her2过表达外，在巩固期是现代医学治疗的盲区，其预后较受体阳性者差。提高机体免疫功能是重要的治疗途径。患者症见面黄体倦，少气懒言，自汗，腰膝酸软，食欲不振，口淡或口咸，便溏尿频；或偏于阴虚者则见五心烦热，盗汗，舌红、苔薄白，脉细数；或偏于阳虚者出现畏寒肢冷，舌淡暗体胖边有齿痕、苔薄白，脉沉弱或沉迟等。病机属脾肾两虚尤以脾虚为重，治以补益脾肾为法，补后天以养先天。健脾包括健脾益气、健脾和胃、健脾祛湿等；补肾包括滋阴补肾、填精固肾及温阳补肾等。常用四君子汤、香砂六君汤、参苓白术散、补中益气汤、理中汤、归脾汤、平胃散、三仁汤等，健脾益气为主；配伍淫羊藿、仙茅、肉苁蓉、何首乌、桑葚、女贞子、枸杞子、菟丝子、补骨脂、黄精等；佐加焦三仙、砂仁等健运脾胃，补而不腻。

五、倡导医食同源并治重视心药并举

一直把“药食同源，药食同用”作为预防与治疗疾病的重要观点。倡导古贤“医食同源”之说，非常注重癌症治疗中的饮食调养，认为对于乳腺癌等恶性肿瘤，合理适宜的饮食能增加人体的营养，提高抗癌药物的效果。乳腺癌形成之后，大量消耗人体的营养物质，加之忧思伤脾，消化吸收功能障碍，特别是经手术或放疗、化疗后元气大伤，气阴两亏，宜清淡且易消化的补益食物。

属清补的食物主要有山药、莲子、百合、甲鱼、鸭蛋、牛乳、薏苡仁等。属温补的食品主要有羊肉、牛肉、狗肉、鸡肉、鸽肉、鳝鱼、海参、桂圆、荔枝、糯米等。食用真菌猴头菇、香菇、银耳等营养丰富，特别是蘑菇中含有丰富的多糖类物质以及人体必需的许多氨基酸、维生素、矿物质和微量元素，均宜于乳腺癌患者食用。精神在抗病方面起重要作用。重视乳腺癌患者的心理调护，经常召开乳腺癌病友会鼓励患者互相交流接受治疗的心得体会，指导患者保持乐观的心态，排除不良的刺激与干扰，正确面对疾病的变化，树立生活的信心。并提倡从事力所能及的体育锻炼，保持适当的运动量，因运功能减少妇女体内的雌激素，而雌激素能刺激乳腺细胞增长，并增加乳房组织癌变的可能。

六、晚期乳腺癌辨治

从患者全身情况及局部表现分清虚实，明辨标本，确立扶正为主、祛邪为辅的治则，始终将扶正固本放在首位，扶正中又以健脾补肾为重中之重。祛邪重视活血化瘀、清热解毒与软坚散结，在扶正的基础上精选大量临床与实验研究有效的抗癌中药，抑制癌毒，减轻患者痛苦，提高生存质量，达到人瘤共存之目的。

（一）骨转移者

多因肝郁肾虚、气滞血瘀、癌毒结于筋骨，常用六味地黄汤合三骨汤补益肝肾、填精壮骨、活血止痛、抗癌解毒。处方：山药、茯苓、牡丹皮、泽泻、山茱萸、生地黄、补骨脂、透骨草、骨碎补、续断、杜仲、白花蛇舌草。若骨痛难眠者加郁金、延胡索、五灵脂、僵蚕。

（二）肺及胸膜转移者

系脾气虚弱、土不生金、阴虚肺燥所致，治以益气健脾、滋润肺阴、抗癌解毒，常用四君子汤合百合固金汤加减。处方：山药、白术、茯苓、太子参、百合、沙参、麦冬、鱼腥草、金荞麦、白花蛇舌草、浙贝母、仙鹤草。若伴胸腔积液者，乃肺肾两虚、痰饮聚胸，治以健脾补肾、消痰化饮、泻肺利水，选用贞茂合剂伍葶苈大枣泻肺汤。处方：黄芪、党参、女贞子、山药、茯苓、白术、红枣、葶苈子、金荞麦、莱菔子、白芥子、紫苏子、川贝母等。应充分认识肺转移的发生与脾之运化、肝之疏泄、肾之温煦的失司有关，治疗时应酌情考虑。而顾护脾胃更是不可疏忽，培土生金，重用四君子汤或补中益气汤以治本。

（三）肝转移者

病位在脾，“虚、瘀、毒”是基本病机，气机不利、脾肾亏虚、瘀毒内结互为因果，出现面目俱黄、胁痛腹胀、纳少、大便秘结或溏泄，伴腹水及恶液质等。治疗肝转移强调扶正为主，采用益气健脾、补益肝肾法。以疼痛为主者，多属肝肾亏虚、瘀毒内结，治宜滋水涵木、补益肝肾、化瘀止痛为法，方用六味地黄汤加味，药用女贞子、桑葚、菟丝子、白芍、生地黄、山茱萸、枸杞子、五灵脂、莪术；身目黄疸为主者，多属肝郁脾虚、湿热蕴结，治以培土抑木、益气健脾、清利湿热、抗癌解毒，药用党参、黄芪、茯苓、白术、山药、陈皮、砂仁、郁金、茵陈、白花蛇舌草、栀子、大黄、徐长卿等。

（四）脑转移

出现头痛呕吐、视物模糊、神昏抽搐，甚至昏迷者，多系肝阴亏虚、肾虚髓空、清阳受扰，常用羚羊钩藤饮加减。药用羚羊角、钩藤、僵蚕、石决明、川芎、生地黄、天麻、石菖蒲、珍珠母、姜竹茹、白花蛇舌草等。抽搐明显者选用全蝎、蜈蚣、地龙，研末分包服用，以疏肝通络解痉；气虚痰壅者，选用西洋参、郁金、莱菔子益气解郁化痰；热毒内盛者，加葛根、黄连清热解毒。

附：秘验方介绍

调气攻坚汤

【组成】柴胡10g　黄芩15g　党参10g　夏枯草15g　牡蛎10g　栝楼10g陈皮25g　白芍15g　生地黄10g　山茱萸20g　山药10g　茯苓10g　白术15g

【功效】疏肝活络、软坚散结。

【主治】乳腺癌。

【用法】每日1剂，水煎两次，每日服两次。

【加减】随证加减。

【方解】柴胡、黄芩疏肝活络，党参、白芍益气补血，栝楼、陈皮化痰通络，生地黄、山茱萸滋补肝肾，山药、茯苓、白术健运脾气。

【点评】乳腺癌为脾肾本脏不足直接影响相关脏腑，气血虚衰必终累及脾肾，故防治乳腺癌复发转移，培补脾肾为重要治则，或益气健脾为主，或滋阴补肾（温阳补肾）为主，或脾肾双补。

【验案】叶某，47岁。

于2001年5月16日在广东省某医院乳腺科行左乳腺癌标准根治术。术后病理结果：左乳浸润性导管癌，中度恶性，分化一般，腋下淋巴结可见癌的转移（1/18），胸肌间淋巴结可见癌转移（1/1），ER（-），PR（-），CerbB2（+）。术后完成6次CTF方案化疗。患者于术后，定期在门诊就诊。2001年11月，中药以健脾补肾、益气补血为法，予以口服中成药复康灵（由生黄芪、茯苓、白术、太子参、怀山药、肉苁蓉、山茱萸、女贞子、制首乌、莪术、半枝莲、薏苡仁等组成），汤剂：太子参30g，怀山药15g，茯苓15g，白术15g，黄芪20g，鸡血藤30g，女贞子15g，黄精15g，桑葚子15g，枸杞子15g，菟丝子15g，丹参15g；配合龟鹿二仙丹（生龟板50g，鹿角胶15g，阿胶15g，枸杞子15g，沙参30g，西洋参15g）治疗。

服药一个月后再诊，中药以健脾益肾为法，予以汤剂：黄芪30g，党参15g，女贞子15g，菟丝子15g，枸杞子15g，山茱萸15g，怀山药15g，茯苓15g，薏苡仁30g为底方进行加减：阴虚可加桑葚子15g，太子参30g，天冬30g；血虚加鸡血藤30g，黄精15g。间断服药至2004年6月。患者每半年进行全面全身检查，包括血常规、肝肾功能、妇科B超、肝B超、锁骨上下窝彩超、右侧乳房及右侧淋巴结彩超、CA153.TPA、AFP、CEA等；每年复查右乳钼靶、全身骨ECT。历次检查结果无明显异常，未发现转移及复发征象，生活质量良好。

（李淑玲　整理）