扶正与祛邪相结合治疗乳腺癌

唐汉钧

唐汉钧，男，汉族，1938年生，上海人。1963年毕业于上海中医学院。第三、第四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。现任上海中医药大学附属龙华医院首席主任医师，上海中医药大学教授、博士生导师，附属龙华医院中医外科学术顾问，国家教育部、国家中医药管理局重点学科、上海市医学领先学科、上海市临床医学中心学术带头人，学术顾问，国务院特殊津贴获得者。兼上海市中医乳房病医疗协作中心主任委员，中华中医外科学会常委，上海市中医外科学会主任委员。唐教授内科功底深厚，外科诸法精通。崇尚“治病必求其本”的学术思想，治本尤重脾肾，祛邪则善用清热解毒、和营活血、化痰软坚、祛瘀消肿等法。主张辨证与辨病相结合，外病内治，内外结合。善治中医外科诸疾，对痈疽疮疡、乳腺病、甲状腺病、周围血管病、肛门痔瘘、糖尿病足部感染及坏疽、下肢慢性溃疡等各病种均有涉足，尤其对淋巴结肿块、术后创口不愈形成窦瘘、乳腺癌术后调治及外科疑难杂症等，均有精深、丰富的治疗经验。发表论文30余篇，主编、参编专著30余部。

对于乳腺癌，古今之辨证有异，古之乳疾多未手术，有岩肿实体，须功邪解毒为主，而现今乳腺癌均多手术，故其证转移为正虚邪滞。因此古代重视乳岩之辨证，现代应重视乳腺癌术后之辨证；乳腺癌术后乃虚实挟杂之疾，整体属虚，局部属实，“扶正祛邪”是治疗大法，“扶正”应以益气健脾法贯穿始终，“祛邪”应以清化浊毒法辨证选用。临证根据乳腺癌术后正、邪的轻重比例，以及乳腺癌术后化疗、放疗以及转移的不同情况，确定辨证施治的原则和方药。中医药在乳腺癌综合治疗中占有重要地位，尤其是乳腺癌术后、放化疗期间（或后），中医药具有改善机体免疫状态，增强放化疗疗效，降低放化疗毒副作用，降低复发转移率，提高生活质量，延长生命的作用。乳腺癌术后定期随访，防病未然，防其复发转移。

一、历代医家对乳岩的论述

乳腺癌属于中医乳岩的范畴，历代医家论述颇多，《内经·素问遗篇·刺法论篇》就有“正气存内，邪不可干”。《素问·评热病论》有“邪之所凑，其气必虚”的记载。《外证医案汇编》进一步阐明“正气虚则为岩”。《医宗必读》则详述“积之成也，正气不足，而后邪气踞之”。故正气不足是肿瘤发生的主要内在因素。《景岳全书》则谓“凡脾肾不足及虚弱失调之人，多有积聚之病”。《疮疡经验全书》则曰“乳岩乃阴极阳衰，血无阳安能散，致血渗入心经，即生此疾”。认为脾肾不足，冲任失调，月经不正，气血运行不畅，经络阻塞而发病。陈实功著《外科正宗》则认为“忧郁伤肝，思虑伤脾，积思在心，所愿不得者，致经络痞涩，聚结成核”。指出情志内伤，忧思郁怒是发病的重要因素。《医宗金鉴》则详细指出“乳癌由肝脾两伤，气郁凝结而成”。《妇人大全良方》亦谓“肝脾郁怒，气血亏损，名曰乳岩”。乳房为阳明经所司，乳头为厥阴肝经所属，情志不畅，肝失条达，郁久而气血瘀滞：脾伤则运化失常，痰浊内生，肝脾两伤，经络阻塞，痰瘀互结于乳所致。六淫外侵，邪毒留滞也是发病重要因素。《灵枢·五变》曰“寒温不次，邪气稍至，稽积留止，大聚乃起”。《诸病源候论》则论曰“有下于乳者，其经虚为风寒气客之，则血涩结成痈肿。而寒多热少者，则无大热，但结核如石”。瘀血凝滞，痰浊积聚亦是乳岩病机之一，《灵枢·百病始生》“温气不行，凝血蕴里而不散，津液涩渗，着而不去，而积皆成也”。

综上所述，乳岩的病因为二：一是内因为正气不足，七情内伤；二是外因为六淫不正之气。由于各种致病因素的作用，导致机体阴阳失调，脏腑功能障碍，经络阻塞，气血运行失常，气滞血瘀，痰凝邪毒等相互交结而致肿瘤形成。正如《医宗必读》所言“积之成者，正气不足，而后邪气踞之”。

有关乳岩治疗，预后的记载，宋《疮疡经验全书》曰：“此疾若未破可疗，已破即难治。”“早治得生，若不治内溃肉烂见五脏而死。”明朝《薛氏医案》指出晚期乳岩预后较差，“盖其形岩凸似岩穴也，最毒，慎之，可保十中一二也。”清·许克昌《外科证治全书》对乳岩的治疗预后有具体的阐述：“初起用犀黄丸，每服三钱，酒送下，十服即愈。或用阳和汤加土贝母五钱，煎服数剂，即可消散。如误服寒剂，误贴膏药，定致日渐肿大，内作一抽之痛，已觉迟治。再若皮色变紫，难以挽回，勉以阳和汤日服，或犀黄丸日服。或两药早晚兼服，服至自溃而痛，则外用大蟾六只，每日早晚取蟾破腹连杂，将蟾身刺数十孔，贴于患口，连贴三日，内服千金托毒散，三日后，接服犀黄丸、十全大补汤，可救十中三四，如溃后不痛而痒极者，无一毫挽回，大忌开刀，开刀则翻花，万无一活，男女皆然。”

二、乳岩的发生及治疗原则

肿瘤是内外二因导致“气血瘀滞，痰浊结聚，邪毒蕴结，气血亏损”的结果，是机体正气虚弱，阴阳失调，外邪入侵导致气血瘀滞、邪浊交结之果。从现代医学看：机体内分泌失调，免疫力下降，各种致癌因素作用，造成癌肿发生。乳岩是整体属虚，局部属实，虚实夹杂之证。乳岩的复发与转移，亦是正虚与邪实的因素。《瘟疫论》曰“若无故自发者，以伏邪未尽”。《黄帝内经》曰“邪之所凑，其气必虚”。故治疗肿瘤的根本原则，应是扶正与祛邪之法。扶正法“正气存内，邪不可干”。选用补益气血、滋养肝肾的补益药，扶助正气、调整阴阳，增强体质，提高机体抗癌能力，防止复发、转移。祛邪法选用清热解毒、活血化瘀、化痰软坚、虫类搜剔等峻猛药抑制或杀灭残留癌细胞，防止死灰复燃。

根据患者体质强弱，病程长短，肿瘤状况及手术后放化疗的具体情况，确定扶正与祛邪的主次，全面考虑而决定。一般情况下，乳岩早期应以祛邪为主，中期攻补兼施，晚期重在扶正。正如《医宗必读》论曰“正气与邪气势不两立，若低昂然，一胜则一负，邪气日昌，正气日削，不攻去之，丧亡从及矣！然攻之太急，正气转伤，初、中、末之三法不可不讲也。初者，病邪初起，正气尚强，邪气尚浅，则任受攻；中者，受病渐久，邪气较深，正气较弱，任受且攻且补；末者，病魔经久，邪气侵凌，正气消残，则任受补”。此外，攻伐易伤正，切不可滥施。《素问·六气正纪大论》就有“大积大聚，其可犯也，衰其大半而止，过则死”的论述。

乳腺癌在手术前后有较长的病程，通常情况下，总以扶正祛邪治本，如并发有发热、出血、咳嗽、腹泻等症时，则先治其标，待标症缓解后，再治其本，所谓“急则治其标、缓则治其本”的原则，亦可择情取“标本兼顾”的原则。

三、乳岩证治

乳腺癌及其术后，因其病程较长，证候各异，虚实夹杂，错综复杂，临床更多见的是整体属虚、局部属实、正虚邪实。正虚则多见气血两虚、肝肾亏虚、肺肾阴虚、肝郁脾虚、冲任失调等，邪实则多见肝郁痰凝、毒邪蕴结等，其中肝郁痰凝、毒邪蕴结、冲任失调、气血两虚几种证型较为多见。

1．肝郁痰凝证乳内有一小椭圆形结块，皮色正常，质地坚硬，边缘欠规则，活动度不大，多见于微小癌、导管内癌、浸润性导管癌等早期乳腺癌。

患者时有心情不适，精神忧郁、胸闷不舒、胁肋胀痛，烦躁易怒，脉弦滑，舌苔黄舌红。

乳房为阳明经所司，乳头为厥阴肝经所属，情志不畅，肝失调达，郁久伤脾，运化失常，气血瘀滞、痰瘀互结于乳所致。

治拟疏肝解郁、化痰散结为法，拟逍遥散加减：柴胡9g，香附9g，郁金9g，八月札12g，天冬12g，当归12g，赤芍12g，海藻12g，全栝楼12g，莪术15g，露蜂房9g，山慈姑15g，生薏苡仁12g。

肝火旺盛可加栀子9g，丹皮9g。

2．冲任失调证乳内结块，质地坚硬，表面高低不平，表皮不红不热，肿块与皮肤粘连，或与深层组织粘连，失去活动度，患者伴有月经不调，经前期乳房胀痛，婚后未生育或有多次流产史，时有烘热汗出，腰背酸痛，脉弦细，舌淡红，舌苔薄白等。

冲为血海，任主胞胎，冲任之脉隶属于肝肾，冲任失调，肝肾受损，月经不正，气血不畅，经络阻塞而发病。

治拟调摄冲任，行气活血为法，拟二仙汤合逍遥散加减：当归12g，赤芍9g，仙茅9g，仙灵脾15g，鹿角片9g，柴胡9g，香附9g，八月札9g。

肝肾受损者加何首乌15g，丹参15g，杜仲12g，桑寄生12g，熟地15g，山茱萸肉9g，菟丝子12g。

3．气血两虚证肿块延及胸腋，腋下锁骨肿块累累，乳房肿块与胸壁粘连，推之不动，乳房遍生疙瘩，皮肤出现溃疡、结节，多见于晚期乳癌，淋巴结转移、恶液质。

全身伴有头晕目眩，心悸气短，面色白，神疲乏力，失眠盗汗，脉沉细无力，舌质淡舌苔白腻或无苔。

治拟滋补气血、解毒散瘀为法，拟香贝养荣汤加减：香附9g，大贝母12g，太子参30g，生黄芪30g，白术15g，茯苓15g，当归12g，白芍12g，熟地15g，生薏苡仁15g，蛇六谷30g，白花蛇舌草30g，红枣20g，甘草6g。

脾失健运可加陈皮9g，姜半夏15g，苏梗12g，鸡内金9g，谷麦芽各15g，肺肾阴虚可加生地18g，沙参15g，麦冬12g，五味子9g，山茱萸肉9g，女贞子9g，旱莲草9g。

4．毒邪蕴结证乳房肿块坚硬，表面高低不平，状如堆栗，岩肿已溃，血水淋漓、臭秽不堪，疮面坚硬，色紫剧痛，多见于硬癌、炎性癌晚期，伴有心烦易怒，面红目赤，胁肋窜痛，脉弦滑数，舌暗红苔薄黄。

治拟解毒扶正、化痰散结为法，拟化岩汤合香贝养荣汤加减：香附9g，大贝母15g，生薏苡仁15g，土茯苓30g，银花15g，凤尾草15g，草河车15g，夏枯草9g，蛇六谷30g，白花蛇舌草15g，露蜂房9g，生黄芪30g，当归15g，莪术30g，甘草6g。

疼痛剧烈可加乳香4.5g，没药4.5g，延胡索9g。

以上各证应随证加减，肿块坚硬加三棱15g，莪术30g，石见穿30g；皮肤溃疡渗血水加血余炭15g，茜草根30g，仙鹤草30g。

附：秘验方介绍

乳宁Ⅱ号

【组成】生黄芪20g　山慈姑10g　太子参10g　枸杞子15g　莪术12g　薏苡仁15g　淫羊藿10g　当归15g

【功效】解毒祛瘀、扶正固本。

【主治】用于乳腺肿瘤。

【用法】水煎服，每日1剂。连服3～6个月。

【加减】一般不作加减，坚持服用全方。

【方解】方中生黄芪、太子参、枸杞子、淫羊藿等为主药，意在益气养阴、调摄冲任。

【点评】研究表明，乳宁Ⅱ号能通过抑制新生血管形成发挥抑瘤抗转移的作用，其机制可能与通过下调VEGF、VEGFR表达水平有关。

【验案】张某，女，45岁。

患者2003年12月18日行右乳腺癌改良根治术，肿块大小2cm×2cm，病理为浸润性导管癌，腋下淋巴11/18（+），激素受体：ER、PR均为阴性，P185阳性。术后20天开始化疗，行TEC方案（多西紫杉醇、表阿霉素、环磷酰胺），21天重复，化疗6周期，化疗后行胸壁及右锁骨上放疗50Gy。患者化疗同时开始服用中药，患者乏力，睡眠差，食少，纳差，头晕目眩，心悸气短，舌质淡红，苔腻，脉濡。手术后气血损伤，加之精神打击，致使气血亏虚、脾失健运。

治疗以补益气血、健脾益肾、解毒化浊为法，主方：生黄芪30g，太子参30g，白术12g，茯苓12g，陈皮9g，鹿角片9g，肉苁蓉12g，淫羊藿15g，夜交藤15g，酸枣仁12g，薏苡仁15g，莪术15g，露蜂房15g，白花蛇舌草15g。

患者在放化疗期间白细胞下降，加养血生精之品，如熟地18g，当归15g，阿胶（烊冲）9g，黄精12g，鹿角胶12g，何首乌12g等；在放疗期间加养阴清热、润肺止咳之品，如生地12g，沙参12g，麦冬12g，枸杞子12g，枇杷叶15g，芦根30g等预防放射性肺炎的发生。

患者临床分期较晚，淋巴结转移数目多，年轻，受体阴性，P185阳性，未绝经，有诸多预后不良因素，经过中药的调治，顺利度过化疗期，没有发生放射性肺炎，目前患者病情稳定，体质增强，平时很少感冒，生活质量得到明显改善，随访至今无复发与转移，仍在服用中药调理。

（张　华　整理）