小儿发热证治新论点

王 烈

王烈(1930—),男,吉林省中医终身教授,长春中医药大学附属医院儿科主任医师。著名的中医儿科学家,享受国务院特殊津贴。国家中医药管理局高徒博士生导师、硕士生导师、长春市资深名医。国家中医药管理局确定的第一、第二、第三、第四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,第二批全国优秀中医临床人才指导教师。吉林省有突出贡献的科技专家、拔尖人才、白求恩式医生;获吉林英才奖章,中华中医药学会先进学会干部及吉林省中医学会终身成就奖,中华中医药学会“大医精诚”奖及中医儿科发展特殊贡献奖。现任首届世界中医药联合会儿科学会名誉会长。被《长春日报》《光明日报》和中央电视台誉为“小儿王”。

发热一症,小儿常见多发。在很多疾病的发生、发展过程中都有发热一症相伴。发热一候为触之有热(即体温高)、视之有象(指面赤、唇红口干、便干、尿黄),因毒而起,因毒而热。“无毒不起热”,《医碥》中云:“发热者,热之发现于肌表者也。”论其发病之因云:“凡病多发热,热生于火,火本于气。其理不外气乘与气郁二端。”然小儿发热虽有外感发热与内伤发热之别,但外感之热多于内伤之热。我认为小儿发热无论是外感之热,还是内伤之热,总括起来其因是“毒”所致,毒的概念在中医领域中应用既早又广。早在内经《素问·五常政大论》中认识到偏盛之气为毒,并提出有寒毒、热毒、温毒、燥毒之名。毒之为患,在小儿大凡一自外而感,如温热邪毒、疫毒……所侵,或因六淫之邪间接转化而致;二则素体阳盛或阴亏等因素致气有余,有余便是火,火自内生,壅而成毒。因此小儿发热,无论是风、寒、暑、湿、燥、火等所致外感发热,还是乳食停留,郁蒸伤内,或劳倦、瘀血、阴虚等所致的内伤发热,其致发热之因虽不同,但为患的诸邪有共同之点,均为有能引起发热的因素,此因素乃为毒。所不同之点是外感发热乃由外毒为患,而内伤发热乃由内毒为患。无论是外毒还是内毒均使机体出现正邪交争、阴阳不相济而热作,故毒由邪致,热随毒生,无毒不起热,并对热证治有成效。

一、解毒退热、保津护阴、镇静解痉

热皆毒而来,无毒不作热,热病的原因以毒为患,毒可寓于邪,邪又有风邪、寒邪与热邪;邪毒入侵,热因毒起,变因毒生,无论外感风寒、风热,还是长期阴虚内热,皆因毒不解所致,故解毒清热之品贯穿于各型热证之中。如外感发热则解表与解毒清热并用,常用的解毒清热之品有柴胡、黄芩、石膏、青蒿、重楼、紫草、虎杖、菊花。热病伤阴,如故人所说:“温热,阳邪也,阳盛,伤人之阴也”,又“温热为病,法在救阴”。盖“留得一分津液,便有一分生机”。阴液耗伤的轻重直接关系到热证的转归和预后,我在治热证中除重用解毒清热,没有忽视救阴之法,常用生地、知母、葛根等保津护阴,且在解毒清热之剂中选用苦寒之品青蒿,以解毒、养阴、退热。针对耗伤津液而产生的虚热,拟有滋阴退热方如:银柴胡(或柴胡)、地骨皮、青蒿、生地、白薇等以滋阴退热。小儿脏腑娇嫩,形气未充,为纯阳之体,且具有肝常有余之生理特点,感邪之后易化热化火,蒙蔽心窍,动风惊厥。临证之时酌加朱砂、麝香、珍珠、冰片、蝉蜕、菊花、钩藤等强心镇静安神、柔肝熄风之品,以防神昏惊厥,且于解毒之剂中选用柴胡以疏肝解郁、和解退热。

二、古为今用、西为中用、急挫热势

发热之证,本着急则治标、缓则治本的原则,以《绛囊摄要》中的珠黄散为主加减与西药解热镇痛之氨基比林合用,制成一次性降热药,即小儿热必清,使其急挫热势以缓其急,临床分别对319例及137例发热患儿进行口服、灌肠观察用药,结果20~30分钟即达到降热效果,总有效率达86.2%,且通过药理实验证实具有解热、镇静、抗炎、止痛等作用,并广泛用于临床。方中牛黄、珍珠、冰片、朱砂等清热、解毒、镇静、开窍等功能,配以氨基比林使其降热效力强而快。小儿发热来势凶猛,变化神速,若不及时治疗则变生他症,而热必清以其强而快的降热效力及时控制了邪热的发展。

三、辨证论治、寒热虚实、兼清五脏

小儿发热的辨证,应根据病邪之性质、病位之深浅、邪正之盛衰,以及伴随症之不同来明辨其表里虚实,即将热分为表热、里热、实热、虚热分别施治,如《医宗金鉴·幼科心法要诀》中所说:“小儿有病多发热,表里虚实宜分别”,依此辨证,基本概括了临床常见的各类发热及其复杂的兼症象,且执繁若简,立法处方,条理清晰。同时,掌握辨证要点至关重要,临床切忌不询病因,见热治热,滥施寒凉,贻误病机。因此临证应详辨表里虚实。

(1)表热证 此型患儿多发生于外感之初。小儿脏腑娇嫩,形气未充,藩蓠疏薄,加之寒暖不知自调,易感受外邪。六淫、疫疠、时邪病毒入侵犯卫,营卫不和,阴阳失调,邪正相争遂见发热。其热在表,病位浅,症状较轻,多见于急性上呼吸道感染、急性传染性疾病之初(麻疹、风疹、水痘等)。临床症见:发热,常恶风寒,多伴头痛、流涕、咽红、稍有咳嗽,舌苔薄,舌质淡,脉象浮数等。治疗要解表祛邪,主要采用柴胡、连翘、射干、重楼、防风、薄荷等。方中连翘、薄荷辛凉透邪清热;防风疏风解表;柴胡、重楼、射干清解热邪。

(2)里热证 感受外邪失治、误治或邪毒偏盛,致使外邪入里化热,内热炽盛而见里热。其特点为热郁于内,但热而不寒,病位深,症状较重,多见于呼吸道感染、消化道感染中、后期。临床症见:发热不定,可有可无,可高可低。夜卧不宁,五心烦热,喜露头面,扬手掷足。口渴唇干,饮食减少,便干尿黄,苔厚脉数等。治疗上应用黄芩、生地黄、知母、天冬、栀子、大黄等。方中黄芩苦寒,清泄里热;栀子、知母泻火除烦;生地黄、天冬既有清热之功又可养阴生津,防止阴液耗伤;大黄荡涤邪热、导热下行,诸药合用,共奏清里泄热、养阴除烦之功效。

(3)实热证 邪毒炽盛而机体正气未衰,正邪剧烈相争,邪热内炽,充斥表里内外而表观实热症象。此型患儿形体多壮,其症状较重,经过短,变化快,多发生于急性传染性疾病,如猩红热、流感、脑炎、麻疹等之极期。此外,肺炎、扁桃体炎等严重阶段亦可见实热。临床症见:高热面赤,气急鼻干,目赤,易见神妄躁动,伴口干唇裂,食少呕哕,便秘尿赤,舌质红赤,舌苔黄厚,脉数有力。此型毒热较重,应急速清热泻火解毒,方能截断病邪向纵深发展,杜绝其逆传。基本方:紫草、黄芩、重楼、射干、石膏、柴胡。方中紫草解毒凉血;黄芩、重楼、射干清热解毒,其中重楼、射干兼有消肿散结、除咽红瘀热之功;石膏清热泻火;柴胡和里解热、内泄热结;青蒿除温热而防阴液损伤,与紫草共奏退热并护气血之功。

(4)虚热证 感受外邪日久,重病失于调理,误用、过用温燥药物或内伤饮食,均可损伤机体正气,致脏腑功能失调,气血津液亏耗,以致阴阳偏盛而发热者,多属虚热。小儿稚阴之体,阴津尤易耗伤,故此型多表现体虚阴伤之象其症状虽缓,但经过较长。结核病、风湿病、败血症、链球菌感染综合征及其他各类热病后期多见虚热。临床症见:发热较低,日晡尤甚,多伴食少纳呆,神疲乏力,多汗不宁,唇淡干红,大便不整,小便淡黄,舌质淡红,苔薄白、薄黄或少苔,脉数无力。基本方:地骨皮、银柴胡、白薇、十大功劳、青蒿、石斛、女贞子。方中银柴胡善清虚热而无苦泄之弊,青蒿、白薇、地骨皮、十大功劳俱有入阴退虚火之功;女贞子、石斛滋肾阴以治虚热之本,并能引诸药入阴以清热,全方配伍使虚热得清,阴津滋补有源,共收滋阴清热之功。

附:秘验方介绍

1.败温退热汤

【组成】柴胡10g 黄芩10g 紫草5g 紫荆皮10g 重楼10g 青蒿10g 射干10g 石膏20g 生地黄15g 白薇15g 菊花10g

【功效】清热解毒、凉血化瘀、养阴生津。

【主治】小儿温热病证,各种感染、传染性疾病之症见发热者。

【用法】两日1剂,水煎服(6岁用量)。

【方解】方中紫草解毒凉血;黄芩、重楼、射干、菊花清热解毒,柴胡和里解热、内泄热结;与黄芩为伍,增强退热功效。重楼、射干有清热利咽之功;紫荆皮、生地、白薇活血养阴生津,石膏清热泻火;青蒿除温热而防阴液损伤,与紫草共奏退热并护气血之功。

【加减】偏表证加金银花、连翘;偏里证加寒水石、大黄;偏虚证加地骨皮、知母;偏实证加黄连、青黛。

【点评】发热表证,多由外感所致,治以解表发汗为主,王老认为小儿之所以易感致热,因内有蕴热,为外邪侵袭,毒热为患。故治疗不应止于发汗解表,还需兼清里热解毒。该方用黄芩、石膏、紫草,解毒兼清里热,防表邪内侵,疾病传变。临床多应用于急性上呼吸道感染、急性传染性疾病(麻疹、风疹,水痘等)。

2.解毒退热汤

【组成】紫草5g 黄芩10g 重楼10g 射干10g 石膏20g 柴胡10g

【功效】清热解毒。

【主治】小儿实热证。症见高热面赤,气急鼻干,躁动不安,口唇干裂,舌红,苔黄厚,脉数有力。

【用法】两日1剂,水煎服(6岁用量)。

【方解】方中紫草解毒凉血;黄芩、重楼、射干清热解毒,其中重楼、射干兼有消肿散结、除咽红瘀热之功;石膏清热泻火;柴胡和里解热、内泄热结;青蒿除温热而防阴液损伤,与紫草共奏退热并护气血之功。

【加减】风热者加金银花、连翘;风寒者加荆芥、防风;挟痰者加川贝母、杏仁;挟食者加炒麦芽、神曲;咽痛者加玄参;口渴者加天花粉、生地黄;大便干者加番泻叶、枳实;烦躁不宁者,加钩藤、蝉蜕。

【点评】此方为王烈教授据多年临床经验所总结验方。邪毒炽盛而机体正气未衰,正邪剧烈相争,热象充斥表里。此时毒热较重,应急速清热泻火解毒,截断病邪深入发展,杜绝传逆。该方解毒退热,兼护气血,立法处方,条理清晰,但药性偏凉,中病即止,不可久用。

【验案】患儿周某,男,两岁。1991年8月6日初诊。

患儿就诊前1天突然起病。症见发热,体温为39.5℃,伴有气促但不咳嗽,食少,神烦,夜不宁,大便干。自服退热片、小儿抗感冒药,热未退。查体:T39.2℃,神烦体瘦,面赤身热,咽赤,腭弓有滤泡,心音有力,节律整,心率136次/分,双肺听诊呼吸音清。实验室检查:白细胞10×109/L,中性粒细胞0.51,淋巴细胞0.49。诊为暑感发热(暑温)。治以解毒退热。方选解毒退热汤加减,药用紫草5g,黄芩10g,重楼10g,射干10g,石膏15g(先煎),柴胡10g,青蒿10g。两剂4天。服药后热稍退,体温波动在38.0℃左右,仍食少,更方如下:柴胡10g,重楼10g,石膏15g(先煎),青蒿10g,紫草8g,菊花10g,黄芩10g。两剂4天。服上方两天热退。体温36.5℃,能食,大便干,小便黄。查体:神清,咽部微赤,滤泡消失。更方如下:生地黄10g,黄芩10g,竹叶10g,木通5g,枳实10g,当归10g,白芍10g。4剂8天。药后症解,病痊愈。

(冯晓纯 丁利忠 整理)