小儿发热证治新论点

王　烈

王烈（1930—），男，吉林省中医终身教授，长春中医药大学附属医院儿科主任医师。著名的中医儿科学家，享受国务院特殊津贴。国家中医药管理局高徒博士生导师、硕士生导师、长春市资深名医。国家中医药管理局确定的第一、第二、第三、第四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，第二批全国优秀中医临床人才指导教师。吉林省有突出贡献的科技专家、拔尖人才、白求恩式医生；获吉林英才奖章，中华中医药学会先进学会干部及吉林省中医学会终身成就奖，中华中医药学会“大医精诚”奖及中医儿科发展特殊贡献奖。现任首届世界中医药联合会儿科学会名誉会长。被《长春日报》《光明日报》和中央电视台誉为“小儿王”。

发热一症，小儿常见多发。在很多疾病的发生、发展过程中都有发热一症相伴。发热一候为触之有热（即体温高）、视之有象（指面赤、唇红口干、便干、尿黄），因毒而起，因毒而热。“无毒不起热”，《医碥》中云：“发热者，热之发现于肌表者也。”论其发病之因云：“凡病多发热，热生于火，火本于气。其理不外气乘与气郁二端。”然小儿发热虽有外感发热与内伤发热之别，但外感之热多于内伤之热。我认为小儿发热无论是外感之热，还是内伤之热，总括起来其因是“毒”所致，毒的概念在中医领域中应用既早又广。早在内经《素问·五常政大论》中认识到偏盛之气为毒，并提出有寒毒、热毒、温毒、燥毒之名。毒之为患，在小儿大凡一自外而感，如温热邪毒、疫毒……所侵，或因六淫之邪间接转化而致；二则素体阳盛或阴亏等因素致气有余，有余便是火，火自内生，壅而成毒。因此小儿发热，无论是风、寒、暑、湿、燥、火等所致外感发热，还是乳食停留，郁蒸伤内，或劳倦、瘀血、阴虚等所致的内伤发热，其致发热之因虽不同，但为患的诸邪有共同之点，均为有能引起发热的因素，此因素乃为毒。所不同之点是外感发热乃由外毒为患，而内伤发热乃由内毒为患。无论是外毒还是内毒均使机体出现正邪交争、阴阳不相济而热作，故毒由邪致，热随毒生，无毒不起热，并对热证治有成效。

一、解毒退热、保津护阴、镇静解痉

热皆毒而来，无毒不作热，热病的原因以毒为患，毒可寓于邪，邪又有风邪、寒邪与热邪；邪毒入侵，热因毒起，变因毒生，无论外感风寒、风热，还是长期阴虚内热，皆因毒不解所致，故解毒清热之品贯穿于各型热证之中。如外感发热则解表与解毒清热并用，常用的解毒清热之品有柴胡、黄芩、石膏、青蒿、重楼、紫草、虎杖、菊花。热病伤阴，如故人所说：“温热，阳邪也，阳盛，伤人之阴也”，又“温热为病，法在救阴”。盖“留得一分津液，便有一分生机”。阴液耗伤的轻重直接关系到热证的转归和预后，我在治热证中除重用解毒清热，没有忽视救阴之法，常用生地、知母、葛根等保津护阴，且在解毒清热之剂中选用苦寒之品青蒿，以解毒、养阴、退热。针对耗伤津液而产生的虚热，拟有滋阴退热方如：银柴胡（或柴胡）、地骨皮、青蒿、生地、白薇等以滋阴退热。小儿脏腑娇嫩，形气未充，为纯阳之体，且具有肝常有余之生理特点，感邪之后易化热化火，蒙蔽心窍，动风惊厥。临证之时酌加朱砂、麝香、珍珠、冰片、蝉蜕、菊花、钩藤等强心镇静安神、柔肝熄风之品，以防神昏惊厥，且于解毒之剂中选用柴胡以疏肝解郁、和解退热。

二、古为今用、西为中用、急挫热势

发热之证，本着急则治标、缓则治本的原则，以《绛囊摄要》中的珠黄散为主加减与西药解热镇痛之氨基比林合用，制成一次性降热药，即小儿热必清，使其急挫热势以缓其急，临床分别对319例及137例发热患儿进行口服、灌肠观察用药，结果20～30分钟即达到降热效果，总有效率达86.2%，且通过药理实验证实具有解热、镇静、抗炎、止痛等作用，并广泛用于临床。方中牛黄、珍珠、冰片、朱砂等清热、解毒、镇静、开窍等功能，配以氨基比林使其降热效力强而快。小儿发热来势凶猛，变化神速，若不及时治疗则变生他症，而热必清以其强而快的降热效力及时控制了邪热的发展。

三、辨证论治、寒热虚实、兼清五脏

小儿发热的辨证，应根据病邪之性质、病位之深浅、邪正之盛衰，以及伴随症之不同来明辨其表里虚实，即将热分为表热、里热、实热、虚热分别施治，如《医宗金鉴·幼科心法要诀》中所说：“小儿有病多发热，表里虚实宜分别”，依此辨证，基本概括了临床常见的各类发热及其复杂的兼症象，且执繁若简，立法处方，条理清晰。同时，掌握辨证要点至关重要，临床切忌不询病因，见热治热，滥施寒凉，贻误病机。因此临证应详辨表里虚实。

（1）表热证　此型患儿多发生于外感之初。小儿脏腑娇嫩，形气未充，藩蓠疏薄，加之寒暖不知自调，易感受外邪。六淫、疫疠、时邪病毒入侵犯卫，营卫不和，阴阳失调，邪正相争遂见发热。其热在表，病位浅，症状较轻，多见于急性上呼吸道感染、急性传染性疾病之初（麻疹、风疹、水痘等）。临床症见：发热，常恶风寒，多伴头痛、流涕、咽红、稍有咳嗽，舌苔薄，舌质淡，脉象浮数等。治疗要解表祛邪，主要采用柴胡、连翘、射干、重楼、防风、薄荷等。方中连翘、薄荷辛凉透邪清热；防风疏风解表；柴胡、重楼、射干清解热邪。

（2）里热证　感受外邪失治、误治或邪毒偏盛，致使外邪入里化热，内热炽盛而见里热。其特点为热郁于内，但热而不寒，病位深，症状较重，多见于呼吸道感染、消化道感染中、后期。临床症见：发热不定，可有可无，可高可低。夜卧不宁，五心烦热，喜露头面，扬手掷足。口渴唇干，饮食减少，便干尿黄，苔厚脉数等。治疗上应用黄芩、生地黄、知母、天冬、栀子、大黄等。方中黄芩苦寒，清泄里热；栀子、知母泻火除烦；生地黄、天冬既有清热之功又可养阴生津，防止阴液耗伤；大黄荡涤邪热、导热下行，诸药合用，共奏清里泄热、养阴除烦之功效。

（3）实热证　邪毒炽盛而机体正气未衰，正邪剧烈相争，邪热内炽，充斥表里内外而表观实热症象。此型患儿形体多壮，其症状较重，经过短，变化快，多发生于急性传染性疾病，如猩红热、流感、脑炎、麻疹等之极期。此外，肺炎、扁桃体炎等严重阶段亦可见实热。临床症见：高热面赤，气急鼻干，目赤，易见神妄躁动，伴口干唇裂，食少呕哕，便秘尿赤，舌质红赤，舌苔黄厚，脉数有力。此型毒热较重，应急速清热泻火解毒，方能截断病邪向纵深发展，杜绝其逆传。基本方：紫草、黄芩、重楼、射干、石膏、柴胡。方中紫草解毒凉血；黄芩、重楼、射干清热解毒，其中重楼、射干兼有消肿散结、除咽红瘀热之功；石膏清热泻火；柴胡和里解热、内泄热结；青蒿除温热而防阴液损伤，与紫草共奏退热并护气血之功。

（4）虚热证　感受外邪日久，重病失于调理，误用、过用温燥药物或内伤饮食，均可损伤机体正气，致脏腑功能失调，气血津液亏耗，以致阴阳偏盛而发热者，多属虚热。小儿稚阴之体，阴津尤易耗伤，故此型多表现体虚阴伤之象其症状虽缓，但经过较长。结核病、风湿病、败血症、链球菌感染综合征及其他各类热病后期多见虚热。临床症见：发热较低，日晡尤甚，多伴食少纳呆，神疲乏力，多汗不宁，唇淡干红，大便不整，小便淡黄，舌质淡红，苔薄白、薄黄或少苔，脉数无力。基本方：地骨皮、银柴胡、白薇、十大功劳、青蒿、石斛、女贞子。方中银柴胡善清虚热而无苦泄之弊，青蒿、白薇、地骨皮、十大功劳俱有入阴退虚火之功；女贞子、石斛滋肾阴以治虚热之本，并能引诸药入阴以清热，全方配伍使虚热得清，阴津滋补有源，共收滋阴清热之功。

附：秘验方介绍

1．败温退热汤

【组成】柴胡10g　黄芩10g　紫草5g　紫荆皮10g　重楼10g　青蒿10g　射干10g　石膏20g　生地黄15g　白薇15g　菊花10g

【功效】清热解毒、凉血化瘀、养阴生津。

【主治】小儿温热病证，各种感染、传染性疾病之症见发热者。

【用法】两日1剂，水煎服（6岁用量）。

【方解】方中紫草解毒凉血；黄芩、重楼、射干、菊花清热解毒，柴胡和里解热、内泄热结；与黄芩为伍，增强退热功效。重楼、射干有清热利咽之功；紫荆皮、生地、白薇活血养阴生津，石膏清热泻火；青蒿除温热而防阴液损伤，与紫草共奏退热并护气血之功。

【加减】偏表证加金银花、连翘；偏里证加寒水石、大黄；偏虚证加地骨皮、知母；偏实证加黄连、青黛。

【点评】发热表证，多由外感所致，治以解表发汗为主，王老认为小儿之所以易感致热，因内有蕴热，为外邪侵袭，毒热为患。故治疗不应止于发汗解表，还需兼清里热解毒。该方用黄芩、石膏、紫草，解毒兼清里热，防表邪内侵，疾病传变。临床多应用于急性上呼吸道感染、急性传染性疾病（麻疹、风疹，水痘等）。

2．解毒退热汤

【组成】紫草5g　黄芩10g　重楼10g　射干10g　石膏20g　柴胡10g

【功效】清热解毒。

【主治】小儿实热证。症见高热面赤，气急鼻干，躁动不安，口唇干裂，舌红，苔黄厚，脉数有力。

【用法】两日1剂，水煎服（6岁用量）。

【方解】方中紫草解毒凉血；黄芩、重楼、射干清热解毒，其中重楼、射干兼有消肿散结、除咽红瘀热之功；石膏清热泻火；柴胡和里解热、内泄热结；青蒿除温热而防阴液损伤，与紫草共奏退热并护气血之功。

【加减】风热者加金银花、连翘；风寒者加荆芥、防风；挟痰者加川贝母、杏仁；挟食者加炒麦芽、神曲；咽痛者加玄参；口渴者加天花粉、生地黄；大便干者加番泻叶、枳实；烦躁不宁者，加钩藤、蝉蜕。

【点评】此方为王烈教授据多年临床经验所总结验方。邪毒炽盛而机体正气未衰，正邪剧烈相争，热象充斥表里。此时毒热较重，应急速清热泻火解毒，截断病邪深入发展，杜绝传逆。该方解毒退热，兼护气血，立法处方，条理清晰，但药性偏凉，中病即止，不可久用。

【验案】患儿周某，男，两岁。1991年8月6日初诊。

患儿就诊前1天突然起病。症见发热，体温为39.5℃，伴有气促但不咳嗽，食少，神烦，夜不宁，大便干。自服退热片、小儿抗感冒药，热未退。查体：T39.2℃，神烦体瘦，面赤身热，咽赤，腭弓有滤泡，心音有力，节律整，心率136次/分，双肺听诊呼吸音清。实验室检查：白细胞10×109/L，中性粒细胞0.51，淋巴细胞0.49。诊为暑感发热（暑温）。治以解毒退热。方选解毒退热汤加减，药用紫草5g，黄芩10g，重楼10g，射干10g，石膏15g（先煎），柴胡10g，青蒿10g。两剂4天。服药后热稍退，体温波动在38.0℃左右，仍食少，更方如下：柴胡10g，重楼10g，石膏15g（先煎），青蒿10g，紫草8g，菊花10g，黄芩10g。两剂4天。服上方两天热退。体温36.5℃，能食，大便干，小便黄。查体：神清，咽部微赤，滤泡消失。更方如下：生地黄10g，黄芩10g，竹叶10g，木通5g，枳实10g，当归10g，白芍10g。4剂8天。药后症解，病痊愈。

（冯晓纯　丁利忠　整理）