小儿发热证治探要
王静安
王静安,男,1922年生于成都。9岁开始学医,先后师从廖里癸、李辉儒等12位蜀中名中医。1956年6月到成都市中医医院工作。首批国医大师,第一、第二批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,四川省名中医,成都市名中医。享受国务院特殊津贴。
“小儿之病,唯热居多,凡病显有不发热者”许多急、慢性疾病都出现发热,尤以小儿临证中最为常见。小儿热病以外感较多见,大多符合温病的病及特点,辨证应以卫气营血辨证为纲领,其中气分阶段最为关键,并且感邪后化热最迅速,邪热炽盛,最易伤阳,故应抓紧时机治疗,而在治疗过程中自始至终生津养阴之品不可忘,阳邪伤阴,阴液一伤则水不制火,往往邪火更炽。危及生命。
小儿发热,不分季节,但以夏秋为多,1~5岁的小儿最常见。其证常分高热和低热两种,高热多属外感、实证,低热多属内伤、虚证。为了便于掌握,兹分高热和低热两类论述。
一、外感发热证治
小儿发热以外感发热最为多见。小儿脏腑娇嫩,腠理疏松,肺卫最易感邪,四时六淫邪气皆可致病。又因小儿患病,易化有热,易伤阴的特点,故小儿外感邪气时大都产生发热。小儿外感发热多因感受风热、暑邪、风寒以及湿邪内侵等原因。此外,小儿高热也有由于素喜香燥,或误服温热峻补之剂,积于五脏,久而成为脏腑积热,如遇外因诱发引动,即阳火升动,亦可产生壮热、心烦等证。
本证的最大特点是浑身高热,摸之烫手,前额发烫,有汗或无汗,小便黄,面赤,唇红,舌质红,舌苔或白或黄,脉数,指纹青紫过气关。
小儿的生理特点是稚阴稚阳,病理特点是易寒易热,故小儿发热多为表里同病,寒热错杂,同时小儿脾胃稚弱,每多挟食证候。根据这一特点,故在治疗原则上,多采用表里双解,寒温并用,适当加以消导之品,本着这一原则,自拟宣清导滞汤,灵活运用,随证加减,其效甚捷。外感发热以气分为中心,治以辛寒清气与少许苦寒降火并举。根据《伤寒论》白虎汤和《温病条辨》青蒿鳖甲汤,化裁成自拟清宣导滞汤(详见附:秘验方介绍),此为外感发热的基础方。
应用清宣导滞汤治疗小外感发热尤效,数小时能退热,若不效,多属杂病。关于发汗古有“汗多伤阴”之警训,许多医生在治疗温病时发汗的运用颇多忧虑,或受现代医学观点的影响,一遇发热即大剂量清热解毒,抗菌消炎,对发汗多为忽视。温病重视养阴,并非蒙汗,相反应令热达腠开,邪随汗出,为退热存阴的一大法则。同时治疗热病也决非一味清法所能奏效,若因当汗不汗是极为不妥的。本方用荆芥正是取其微辛发汗之力,是邪得以透解。赤芍清热解毒,凉营退热。山楂、神曲、槟榔消积导滞,小儿脏腑较弱,一遇感邪,则脾胃枢机随即受牵,运转不利,饮食积滞,蕴而助热,使热缠绵难退,故消积导滞健脾之品不可不用之。
外感发热治疗上,“气分”阶段最为关键。小儿阳常有余,感邪后化热最速,在卫分时间十分短暂,常常卫分症状未出则已化热入里,气分高热症状已现,且停留时间相对较长。气分高热阶段,邪热炽盛,最易伤阴,内传营血,故应抓紧时机。另一面,此时正气未衰,若能迅速驱邪退热,则阴液得存,邪从气解,不传于内,机体可望迅速恢复正常,所以气分阶段的治疗最为关键。
治疗热病生津之品至始至终不可忘,切勿妄用苦寒泻下之品。吴鞠通说:“小儿之火,唯壮火可灭。若少火则所以赖生者,何以恣用苦寒以消哉。”小儿发热传变最速,往往卫气营血各阶段相互穿插,故应随证应变,并须时刻记住“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”以及“先安未受邪之地”。温为阳邪,传变迅速,易伤阴液,阴液一伤,则水不制火。用药方面,生津之品无论有无伤阴症状均需应用,或清热之品中加入生津之品,正如吴鞠通所谓“留的一分津液,便有一分生机”。
热病之后应重视病愈后的调理,患儿在热退后会余有咳嗽、纳差等症,此时应随症调之,或宣肺,或健脾,方可彻底治愈小儿病症。
临床用药,药随病转,临床效与不效,常在一两味药的变化或药量的增减上,所谓病进一分,丝丝入扣,药物准的,故不可杂药滥投。小儿脏气轻灵,生机活泼,最忌妄用攻伐,阻遏气机。虽然多种药物可以治愈小儿病症,但必须考虑药物的利弊,中病即止,不可攻伐小儿生机,非重症不用猛药、大方。临证少用虫类药物,认为虫类药物对小儿常见病弊多利少,也少用诸如杏仁类有毒之品,小儿用药以提高疗效为准则,用药少则一味,多则十五六味,不拘一格,以切合临床实际为要。
对于解表药,尤其喜欢用紫苏叶、荆芥穗、炙麻黄绒。上药能辛开肺郁,微温不燥,并且紫苏叶、荆芥穗有辛香醒脾的功效,兼风能胜湿之能故对小儿腹泻、厌食也多采用。此两药不仅能解表,并且祛血中之风,小儿疾病传变迅速,用此药有仲景见肝之病、实脾以断之之义。
阴虚烦渴少用沙参、麦冬、玄参之属,而常代之以水芦苇根、天花粉、石斛、知母之属。
健脾之药不常用泡参、黄芪、白术,因其补而偏壅,常代之以鸡内金、白豆蔻、炒淮山药、炒麦芽、炒谷芽等醒脾益气之品。
常人爱用甘草之平性甘味,调和诸药,王老较少用之。因甘草矫味不起其他治疗作用,反有碍湿满中之弊,小儿脾胃薄弱,脾喜燥而恶湿,湿邪阻碍中焦易影响脾胃受纳与运化。但炙甘草汤中,甘草补益心气,芍药甘草汤中,两药相配缓急止痛,甘草又不可不用。
二、内伤发热证治
小儿低热的原因和产生的机制甚为复杂,多由内伤而致,亦有外因所致,更有脏腑气血虚损引起者,亦有高热之后缠绵不解者。
小儿低热临床表现:体温常在37.5℃~38.5℃之间,肌肤温热、盗汗或少汗,身体日渐消瘦,面色常带潮红,或见面色苍白,口干少饮,或不干渴,嘴唇樱红或淡白,舌红少苔或厚苔,脉象虚数或沉弱等证。
临床治疗应辨证施治,区分何邪为病,寒热虚实孰重孰轻,遣方用药必须注意,清热以防燥化,滋阴以防碍湿,运脾以防伤阴,扶正以防留邪。低热的基础方取于“青蒿鳖甲汤”化裁而来。
青蒿鳖甲汤加减方组成:白薇15~30g,青蒿9~18g,丹皮3~9g,草果3~9g,知母6~12g,天花粉10~15g,桑叶10~15g,银柴胡10~15g,槟榔3~9g,苍术3~6g。随证加减效加。
小儿高热后伤阴,或饮食,或湿热,或素体阴伤,都责之脾失健运,若肆用阴柔,则有呆脾之弊,应佐以运脾之味,小儿低热邪伏阴分,混杂于气血之中,不能单一滋阴而闭门揖邪。也不能单纯用苦寒辛燥之品,油竭添薪更容易伤阴。只能一面养阴生津,一面醒脾升阳透热,使正气伸张邪气自退。“温病后,以养阴为主,饮食之坚硬浓厚者,不可骤进。兼有阳气素虚之体质,热病一退,既露旧亏,又不可因热养阴,而灭其阳火。故不管外感、内伤发热后,善后调理尤为重要。”
小儿病后调理应注意:
(1)健脾升阳,滋阴并进。
(2)治疗时用药不可骤补骤撤,需循序渐进。
(3)药物配方切记张景岳“善补阳者必于阴中求阳,则阳得阴助而生化无穷;善补阴者必于阳中求阴,则阴得阳升而泉源不竭”之明训。
饮食调理,注意以下几点:
(1)不可骤然增加食量。
(2)宜先清淡,后厚腻。
热酌之后,身体虚弱,急需补养,但脾胃未复原,故宜清淡调补,待脾胃恢复后再酌进厚腻大补之品。
附:秘验方介绍
清宣导滞汤
【组成】生石膏15~60g 白薇30g 青蒿15~30g 天花粉9~15g 桑叶10g 赤芍6~9g 柴胡6~9g 荆芥9g 黄连3~6g 山楂9~15g 神曲9~15g槟榔6~9g 板蓝根15~30g
【功效】清热解毒、养阴透邪。
【主治】外感发热患儿,症见发热,鼻塞流涕,或咳嗽,咽红,汗出或无汗,舌红苔薄黄,脉浮数。
【用法】水煎服,1日1剂,频服。热退调方。
【加减】(1)挟湿浊者:症见苔黄厚腻。黄连加至10g,另加木通10g,滑石15~30g,清热利湿。
(2)引动肝风者:症见双目凝视、四肢抽搐。加羚羊角15g,钩藤15~30g,蝉蜕9~15g,平肝熄风。
(3)热入营分者:症见舌红绛,斑疹隐隐。加牡丹皮10g,玄参10~15g,生地黄10~15g,麦门冬10~15g,清营凉血。
(4)鼻衄者:加荷叶30g,白茅根30g,焦栀子50g,清热止血。
(5)高热持续不退或苔黄厚腻久不消者,或有热甚生风趋势者:可配紫雪丹或牛黄解毒片。服药时间以晚上19-21时效果最佳。紫雪丹服法:两岁以下患儿分两次口服(即19时1/2支,21时1/2支);2岁以上者20时服1支,均用凉开水送服。
(6)伤阴者:舌光亮或少苔,加玄参10g,麦门冬10g,石斛15g。
【方解】本方根据《伤寒杂病论》白虎汤和《温病条辨》青蒿鳖甲汤化裁而得。方中石膏为清阳明胃腑实热之圣药,无论内伤、外感用之皆效,故有“温病之实热,非石膏莫解”之说。石膏生用,性能发汗,其热可由汗而解,即使服后无汗亦可宣通内蕴之热,由腠理毛孔息息达出。正因为石膏味辛甘,性寒,有清热与解肌两种作用,其退热之力尤佳,故本方以石膏为君药,必重用,用生品。配青蒿、白薇。使本方退热之力更强。青蒿、白薇不论外感、内伤发热均可用之。据现代药理研究证明,这两味药有抗病毒,一致各种细菌生长得作用。桑叶质轻宣肺达卫,使邪从卫分而解。板蓝根、黄连清热解毒,凉营泻热清心,以杜绝邪犯心主之势,起到先安未受邪之地、拒邪于门外的作用。用天花粉,意在“刻刻顾其津液矣”。方中妙用柴胡、荆芥发散外邪。经云:“火郁发之”,所以治疗外感高热,非给邪以出路不可。柴胡有耗竭肝阴之说,但在本方中,不仅不劫肝阴,因其能散发郁热引邪外出,反能增强其退热作用。柴胡、荆芥助石膏散发邪热,透邪外出。赤芍清热解毒,凉营退热。山楂、神曲、槟榔消积导滞。
【点评】王老自拟之清宣导滞汤治疗小儿外感高热尤效,数小时即能退热。此方不仅能迅速清解透正炽盛之邪热,同时施以养阴凉营之品,使阴生热消,又防热伤津液,内传营血之弊;且可顾护脾胃中焦气血津液运化枢纽,使蕴热难生,中焦运化如常,避免热势缠绵难退之势发生。本方既可祛邪外出,又能顾护愈后,同时又有扶正气而不碍邪之利。因此在迅速缓解病情、促进机体恢复、达到治愈疾病方面有良效。
【验案】曾某,男,4岁。初诊:1987年4月3日。
患儿发热3天,体温最高达39.6℃,于市某医院注射、口服药物治疗不效。现发热,持续不退,纳差,腮红,唇红,喜饮,两便正常,舌质红,苔厚黄,脉浮数。证属阳明气分热盛。治宜清热解毒、养阴透热。方用柴胡10g,桑叶10g,滑石30g,连翘10g,荆芥9g,黄连9g,石膏30g,栀子10g,槟榔9g,黄芩10g,木通10g,青蒿30g,山楂15g,神曲15g。1剂(忌油)另加牛黄解毒片1包,按说明口服。
二诊:4月9日。口服上方热退。仍纳差,再服药调理,后随访时已痊愈。
(马 琳 整理)