小儿发热证治探要

王静安

王静安，男，1922年生于成都。9岁开始学医，先后师从廖里癸、李辉儒等12位蜀中名中医。1956年6月到成都市中医医院工作。首批国医大师，第一、第二批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，四川省名中医，成都市名中医。享受国务院特殊津贴。

“小儿之病，唯热居多，凡病显有不发热者”许多急、慢性疾病都出现发热，尤以小儿临证中最为常见。小儿热病以外感较多见，大多符合温病的病及特点，辨证应以卫气营血辨证为纲领，其中气分阶段最为关键，并且感邪后化热最迅速，邪热炽盛，最易伤阳，故应抓紧时机治疗，而在治疗过程中自始至终生津养阴之品不可忘，阳邪伤阴，阴液一伤则水不制火，往往邪火更炽。危及生命。

小儿发热，不分季节，但以夏秋为多，1～5岁的小儿最常见。其证常分高热和低热两种，高热多属外感、实证，低热多属内伤、虚证。为了便于掌握，兹分高热和低热两类论述。

一、外感发热证治

小儿发热以外感发热最为多见。小儿脏腑娇嫩，腠理疏松，肺卫最易感邪，四时六淫邪气皆可致病。又因小儿患病，易化有热，易伤阴的特点，故小儿外感邪气时大都产生发热。小儿外感发热多因感受风热、暑邪、风寒以及湿邪内侵等原因。此外，小儿高热也有由于素喜香燥，或误服温热峻补之剂，积于五脏，久而成为脏腑积热，如遇外因诱发引动，即阳火升动，亦可产生壮热、心烦等证。

本证的最大特点是浑身高热，摸之烫手，前额发烫，有汗或无汗，小便黄，面赤，唇红，舌质红，舌苔或白或黄，脉数，指纹青紫过气关。

小儿的生理特点是稚阴稚阳，病理特点是易寒易热，故小儿发热多为表里同病，寒热错杂，同时小儿脾胃稚弱，每多挟食证候。根据这一特点，故在治疗原则上，多采用表里双解，寒温并用，适当加以消导之品，本着这一原则，自拟宣清导滞汤，灵活运用，随证加减，其效甚捷。外感发热以气分为中心，治以辛寒清气与少许苦寒降火并举。根据《伤寒论》白虎汤和《温病条辨》青蒿鳖甲汤，化裁成自拟清宣导滞汤（详见附：秘验方介绍），此为外感发热的基础方。

应用清宣导滞汤治疗小外感发热尤效，数小时能退热，若不效，多属杂病。关于发汗古有“汗多伤阴”之警训，许多医生在治疗温病时发汗的运用颇多忧虑，或受现代医学观点的影响，一遇发热即大剂量清热解毒，抗菌消炎，对发汗多为忽视。温病重视养阴，并非蒙汗，相反应令热达腠开，邪随汗出，为退热存阴的一大法则。同时治疗热病也决非一味清法所能奏效，若因当汗不汗是极为不妥的。本方用荆芥正是取其微辛发汗之力，是邪得以透解。赤芍清热解毒，凉营退热。山楂、神曲、槟榔消积导滞，小儿脏腑较弱，一遇感邪，则脾胃枢机随即受牵，运转不利，饮食积滞，蕴而助热，使热缠绵难退，故消积导滞健脾之品不可不用之。

外感发热治疗上，“气分”阶段最为关键。小儿阳常有余，感邪后化热最速，在卫分时间十分短暂，常常卫分症状未出则已化热入里，气分高热症状已现，且停留时间相对较长。气分高热阶段，邪热炽盛，最易伤阴，内传营血，故应抓紧时机。另一面，此时正气未衰，若能迅速驱邪退热，则阴液得存，邪从气解，不传于内，机体可望迅速恢复正常，所以气分阶段的治疗最为关键。

治疗热病生津之品至始至终不可忘，切勿妄用苦寒泻下之品。吴鞠通说：“小儿之火，唯壮火可灭。若少火则所以赖生者，何以恣用苦寒以消哉。”小儿发热传变最速，往往卫气营血各阶段相互穿插，故应随证应变，并须时刻记住“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”以及“先安未受邪之地”。温为阳邪，传变迅速，易伤阴液，阴液一伤，则水不制火。用药方面，生津之品无论有无伤阴症状均需应用，或清热之品中加入生津之品，正如吴鞠通所谓“留的一分津液，便有一分生机”。

热病之后应重视病愈后的调理，患儿在热退后会余有咳嗽、纳差等症，此时应随症调之，或宣肺，或健脾，方可彻底治愈小儿病症。

临床用药，药随病转，临床效与不效，常在一两味药的变化或药量的增减上，所谓病进一分，丝丝入扣，药物准的，故不可杂药滥投。小儿脏气轻灵，生机活泼，最忌妄用攻伐，阻遏气机。虽然多种药物可以治愈小儿病症，但必须考虑药物的利弊，中病即止，不可攻伐小儿生机，非重症不用猛药、大方。临证少用虫类药物，认为虫类药物对小儿常见病弊多利少，也少用诸如杏仁类有毒之品，小儿用药以提高疗效为准则，用药少则一味，多则十五六味，不拘一格，以切合临床实际为要。

对于解表药，尤其喜欢用紫苏叶、荆芥穗、炙麻黄绒。上药能辛开肺郁，微温不燥，并且紫苏叶、荆芥穗有辛香醒脾的功效，兼风能胜湿之能故对小儿腹泻、厌食也多采用。此两药不仅能解表，并且祛血中之风，小儿疾病传变迅速，用此药有仲景见肝之病、实脾以断之之义。

阴虚烦渴少用沙参、麦冬、玄参之属，而常代之以水芦苇根、天花粉、石斛、知母之属。

健脾之药不常用泡参、黄芪、白术，因其补而偏壅，常代之以鸡内金、白豆蔻、炒淮山药、炒麦芽、炒谷芽等醒脾益气之品。

常人爱用甘草之平性甘味，调和诸药，王老较少用之。因甘草矫味不起其他治疗作用，反有碍湿满中之弊，小儿脾胃薄弱，脾喜燥而恶湿，湿邪阻碍中焦易影响脾胃受纳与运化。但炙甘草汤中，甘草补益心气，芍药甘草汤中，两药相配缓急止痛，甘草又不可不用。

二、内伤发热证治

小儿低热的原因和产生的机制甚为复杂，多由内伤而致，亦有外因所致，更有脏腑气血虚损引起者，亦有高热之后缠绵不解者。

小儿低热临床表现：体温常在37.5℃～38.5℃之间，肌肤温热、盗汗或少汗，身体日渐消瘦，面色常带潮红，或见面色苍白，口干少饮，或不干渴，嘴唇樱红或淡白，舌红少苔或厚苔，脉象虚数或沉弱等证。

临床治疗应辨证施治，区分何邪为病，寒热虚实孰重孰轻，遣方用药必须注意，清热以防燥化，滋阴以防碍湿，运脾以防伤阴，扶正以防留邪。低热的基础方取于“青蒿鳖甲汤”化裁而来。

青蒿鳖甲汤加减方组成：白薇15～30g，青蒿9～18g，丹皮3～9g，草果3～9g，知母6～12g，天花粉10～15g，桑叶10～15g，银柴胡10～15g，槟榔3～9g，苍术3～6g。随证加减效加。

小儿高热后伤阴，或饮食，或湿热，或素体阴伤，都责之脾失健运，若肆用阴柔，则有呆脾之弊，应佐以运脾之味，小儿低热邪伏阴分，混杂于气血之中，不能单一滋阴而闭门揖邪。也不能单纯用苦寒辛燥之品，油竭添薪更容易伤阴。只能一面养阴生津，一面醒脾升阳透热，使正气伸张邪气自退。“温病后，以养阴为主，饮食之坚硬浓厚者，不可骤进。兼有阳气素虚之体质，热病一退，既露旧亏，又不可因热养阴，而灭其阳火。故不管外感、内伤发热后，善后调理尤为重要。”

小儿病后调理应注意：

（1）健脾升阳，滋阴并进。

（2）治疗时用药不可骤补骤撤，需循序渐进。

（3）药物配方切记张景岳“善补阳者必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭”之明训。

饮食调理，注意以下几点：

（1）不可骤然增加食量。

（2）宜先清淡，后厚腻。

热酌之后，身体虚弱，急需补养，但脾胃未复原，故宜清淡调补，待脾胃恢复后再酌进厚腻大补之品。

附：秘验方介绍

清宣导滞汤

【组成】生石膏15～60g　白薇30g　青蒿15～30g　天花粉9～15g　桑叶10g　赤芍6～9g　柴胡6～9g　荆芥9g　黄连3～6g　山楂9～15g　神曲9～15g槟榔6～9g　板蓝根15～30g

【功效】清热解毒、养阴透邪。

【主治】外感发热患儿，症见发热，鼻塞流涕，或咳嗽，咽红，汗出或无汗，舌红苔薄黄，脉浮数。

【用法】水煎服，1日1剂，频服。热退调方。

【加减】（1）挟湿浊者：症见苔黄厚腻。黄连加至10g，另加木通10g，滑石15～30g，清热利湿。

（2）引动肝风者：症见双目凝视、四肢抽搐。加羚羊角15g，钩藤15～30g，蝉蜕9～15g，平肝熄风。

（3）热入营分者：症见舌红绛，斑疹隐隐。加牡丹皮10g，玄参10～15g，生地黄10～15g，麦门冬10～15g，清营凉血。

（4）鼻衄者：加荷叶30g，白茅根30g，焦栀子50g，清热止血。

（5）高热持续不退或苔黄厚腻久不消者，或有热甚生风趋势者：可配紫雪丹或牛黄解毒片。服药时间以晚上19-21时效果最佳。紫雪丹服法：两岁以下患儿分两次口服（即19时1/2支，21时1/2支）；2岁以上者20时服1支，均用凉开水送服。

（6）伤阴者：舌光亮或少苔，加玄参10g，麦门冬10g，石斛15g。

【方解】本方根据《伤寒杂病论》白虎汤和《温病条辨》青蒿鳖甲汤化裁而得。方中石膏为清阳明胃腑实热之圣药，无论内伤、外感用之皆效，故有“温病之实热，非石膏莫解”之说。石膏生用，性能发汗，其热可由汗而解，即使服后无汗亦可宣通内蕴之热，由腠理毛孔息息达出。正因为石膏味辛甘，性寒，有清热与解肌两种作用，其退热之力尤佳，故本方以石膏为君药，必重用，用生品。配青蒿、白薇。使本方退热之力更强。青蒿、白薇不论外感、内伤发热均可用之。据现代药理研究证明，这两味药有抗病毒，一致各种细菌生长得作用。桑叶质轻宣肺达卫，使邪从卫分而解。板蓝根、黄连清热解毒，凉营泻热清心，以杜绝邪犯心主之势，起到先安未受邪之地、拒邪于门外的作用。用天花粉，意在“刻刻顾其津液矣”。方中妙用柴胡、荆芥发散外邪。经云：“火郁发之”，所以治疗外感高热，非给邪以出路不可。柴胡有耗竭肝阴之说，但在本方中，不仅不劫肝阴，因其能散发郁热引邪外出，反能增强其退热作用。柴胡、荆芥助石膏散发邪热，透邪外出。赤芍清热解毒，凉营退热。山楂、神曲、槟榔消积导滞。

【点评】王老自拟之清宣导滞汤治疗小儿外感高热尤效，数小时即能退热。此方不仅能迅速清解透正炽盛之邪热，同时施以养阴凉营之品，使阴生热消，又防热伤津液，内传营血之弊；且可顾护脾胃中焦气血津液运化枢纽，使蕴热难生，中焦运化如常，避免热势缠绵难退之势发生。本方既可祛邪外出，又能顾护愈后，同时又有扶正气而不碍邪之利。因此在迅速缓解病情、促进机体恢复、达到治愈疾病方面有良效。

【验案】曾某，男，4岁。初诊：1987年4月3日。

患儿发热3天，体温最高达39.6℃，于市某医院注射、口服药物治疗不效。现发热，持续不退，纳差，腮红，唇红，喜饮，两便正常，舌质红，苔厚黄，脉浮数。证属阳明气分热盛。治宜清热解毒、养阴透热。方用柴胡10g，桑叶10g，滑石30g，连翘10g，荆芥9g，黄连9g，石膏30g，栀子10g，槟榔9g，黄芩10g，木通10g，青蒿30g，山楂15g，神曲15g。1剂（忌油）另加牛黄解毒片1包，按说明口服。

二诊：4月9日。口服上方热退。仍纳差，再服药调理，后随访时已痊愈。

（马　琳　整理）