“寒温并用、表里同治”论治小儿外感发热

王传吉

王传吉(1924—),山东长清人,山东省立医院中医科创始人之一,历任中医科主任、山东省第四届、第五届政协委员,山东中医学会理事、山东省卫生厅中医专家咨询委员会委员、山东省中医高级职称评审委员会委员、山东省省立医院主任医师。王老从事中医临床、教学、科研40余年,医理娴熟,学验俱丰,长于内、儿科疾病的诊治,尤善治疗小儿热病。

小儿外感发热属于中医外感热病范畴,为儿科常见疾病,笔者对诊治小儿外感发热具有独到之处,现将经验总结如下。

一、外感丛生,风邪夹湿,阻中化热

小儿外感发热的病因病机以“风邪夹湿,阻中化热”为主,湿邪为小儿外感发热的主要病因。小儿稚阴稚阳之体,脏腑娇嫩,形气未充,肺脾多虚,水液代谢失调,脾虚生内湿。小儿饮食不知自节,贪食无度,损伤脾胃,脾失运化,湿邪内停。小儿寒热不知自调,嬉水玩耍,坐卧湿地,雨雾浴淋,衣被过厚,汗出沾身,湿邪外侵。以上为湿邪为病居多的原因。湿邪有外湿、内湿之分,常互为影响,常以内湿为发病基础,复以风邪为诱因,内外合邪,滞里碍表。由于小儿阳气偏盛,湿邪易从阳化热,而呈现湿热征象,故治疗上采用化湿解表、清热和中的原则,采用自拟新加正气汤治疗,主要有紫苏叶、藿香、连翘、薄荷、白芷、川黄连、黄芩等,效果明显。

二、外感发热,卫气营血,兼顾防变

小儿外感发热起病急、传变快、变证多。小儿外感单纯表证极为少见,常伴有里热征象。当邪在卫分时,是小儿热病的初起阶段,采用以解表为主,兼予清气,可使邪热消失在瞬间之中;邪入气分时,是病机转换的关键时刻,采用重剂清气,佐以凉营论治,以截断邪热向纵深发展;邪入营血时,是疾病发展的危重时刻,在清营凉血的同时,适当加入开窍、护阴的药物,严防突变。

例如患儿伤风感冒初起,症见发热恶寒,鼻塞流涕,嚏涕呵欠,咽喉不利,干咳少痰,舌苔薄黄,脉浮数时,显系外感风热,肺卫失宣。常用桑菊饮疏风清热,宣肺止咳,并加入石膏、知母清气泄热、甘寒生津,使邪热消失在卫分阶段,防止其向纵深发展,常颇效验。

三、寒温并用,表里同治,权衡用药

外感风寒,有时表寒未解,里热已炽,针对临床上寒热兼有、表里同病这一错综复杂的征象,在遣方用药上应视外感病邪的性质和兼夹证的不同,审明表证与里证的多少及病情的轻重缓急,采用寒温并用、表里同治、权衡用药的治疗方法。临证常用治疗小儿上感发热的诸多方剂,均能体现这一配伍原则。例如外感初起,发热恶寒,头痛无汗,鼻塞流涕,藏头伏面,喜人怀抱,唇干咽燥,口渴便秘,舌边尖红,舌苔薄白,脉浮紧数。系外感风寒,郁而化热;表证未解,里证已成;寒热俱在,表里同病之候。治疗上以疏风解表、清气泄热为法。用自拟新加白虎汤治疗,药用荆芥、白芷、辛夷、薄荷、黄芩、连翘、石膏、知母、板蓝根等。以此论治,往往用药1剂而表解热清,诸症自减,确有效验。

四、表热里虚,攻补兼施,扶正祛邪

小儿生理病理特点“易寒易热,易虚易实”,“邪之所凑,其气必虚”,肺脾常虚,腠理疏松,卫外功能薄弱,极易感触外邪,且易感易发,甚至不出房门也难防范。一旦感染,单纯解表往往使病程迁延,甚至一次未愈,又出现复感现象。邪伤正气,以致造成恶性循环,缠绵难愈,变证丛生。例如患儿发热恶寒,鼻塞流涕,无汗身痛,面色少华,精神不振,神气怯弱,语声低微,舌淡苔薄,脉沉细或浮缓。此患儿显系阳气怯弱,复感外邪,表证里怯之候。在治疗表证的同时,应注意到正气不足的情况;若仅看到外感发热的表证,而忽视其里虚,徒解其表,强行发汗而阳易脱。常用自拟扶正达表汤,方中防风、荆芥疏风解表,黄芪、白术、甘草益肺运脾,扶正祛邪。全方药简力雄,攻补兼施,伸风寒得外出,而又顾护卫阳,从而达到扶正祛邪的目的。

五、善于鉴别,证变法变,药味随变

小儿外感发热是指上呼吸道局部炎症引起的发热,很多疾病尤其是小儿传染病初期大多具有上感发热的征象,临床必须善于鉴别,精心诊断。不能一见发热便按上感论治,稍有疏忽即可影响疗效,甚至贻误病机,后患无穷。如治患儿马某某,男,5岁,发热两天,体温39.1℃,鼻塞流涕,唇干咽燥,口臭便秘,昨晚起头面及全身红色皮疹,疹点细小,密布均匀,自觉瘙痒,抹之碍手,舌苔淡黄,脉象浮数。王老辨证认为,外感风热,邪毒内侵与气血相搏,蕴于肌肤,疹点显露,病属风疹,治宜疏风清热、解毒透疹。方拟消风散加减:荆芥10g,防风10g,连翘12g,黄芩10g,石膏30g,知母10g,苦参10g,蝉衣10g,生地15g,赤芍9g,甘草5g。1剂热退,两剂疹点隐退,诸症消失。又如发热,鼻塞流涕,口唇干燥,声音嘶哑,喉中痰鸣,犬吠样咳嗽,辨证为感受外邪,热毒内侵,肺失宣降,肺气郁闭,毒壅喉间、气道受阻,喉风乃成。治以疏风清热,解毒利咽。方拟射干牛蒡汤(经验方)加减:采用射干、牛蒡子、桔梗、玄参、川贝母、杏仁、桑叶、菊花、山豆根、青果等。3剂效果明显。

六、遣方用药,药少而精,量大味浓

根据小儿“脏器清灵,随拨随应,但能确得其本而撮取之,则一药可愈”的治疗特点,强调临床必须详察患儿,精心辨证,推究病机,审因论治。处方用药力求精专,药味少而精,一药多用,药简效宏,切忌君臣难辨,繁杂无章,而影响疗效。例如上感发热一证,患儿发热恶寒、鼻塞流涕、食欲不振、脉浮滑数等,抓住风邪夹湿、阻中化热这一病机特点,治以化湿解表、清热和中为法。自拟化湿解表汤,药用苏叶、藿香、黄芩、薄荷为主;取其辛温与辛凉同用,发散表邪;解表与清热共施,表里同治;芳化与燥湿配伍,清热和中;诸药合用,相辅相成,使其表解热退,湿去里和,诸症自愈。小儿纯阳之体,感受外邪后发病急、化热速、传变快、变证多,因此治疗小儿外感热病,应尽快驱除病邪,顿挫热势,保存正气,切不可拘泥于稳妥,姑息养奸,贻误病机。在组方力求“药味少而精”的同时,强调“剂量大而猛”的原则。处方用量几乎与成人相近,所不同者在于小儿的服药量较小。鉴于小儿服药难的情况,若剂量过小则药味淡薄,加之喂药哭闹,强行咽下又易呕吐,或药洒碗沾,浪费成半,疗效甚微。采用量大味浓的投药方法,服少量即可生效,频服则药力持续,从而达到见效快,疗效高的目的。同时主张用药“毋伐太过”,中病即止。对于慢性发热性病证,善施调理阴阳、养血益气、标本兼顾、扶正达邪的原则,以缓图之,不操之过急,反对一见发热便用苦寒清热之品,以免误伤正气,诚为良法。

附:秘验方介绍

1.新加白虎汤

【组成】荆芥10g 白芷6g 辛夷10g 薄荷6g 黄芩10g 连翘10g 石膏30g 知母10g 板蓝根15g 甘草5g

【功效】解表泻热。

【主治】高热头痛、鼻塞流涕、烦渴气促、唇干咽燥、苔黄脉数等表里俱热证。

【用法】先将药物浸泡,水煎两遍,共约80~160ml。两岁以内每次服20ml,2~3岁每次服30ml,3岁以上每次服40ml。每日3次服用。

【加减】伴有咳喘者加麻黄、杏仁清宣肺气,止咳平喘。伴有咽喉肿痛者加山豆根、马勃清热解毒、利咽消肿。

【方解】方中荆芥穗、苏薄荷辛散表邪,石膏、黄芩、连翘清泻里热,辅以知母、芦根泻热、除烦、生津。甘草调和诸药。

【点评】本方是治疗表寒里热证小儿发热的有效方剂。疾病初起,外感风寒,表证未解,郁而化热,呈现表里同病之证候。故治疗以解表、泄热为法。临床应用,应根据病邪的性质和兼夹证的不同,采用寒温并用、表里同治、权衡用药的治疗方法。同时,该方选药药性多偏寒凉,还应注意顾护脾胃,防伤正气。

2.新加正气汤

【组成】苏叶、藿香各10g 连翘15g 薄荷5g 白芷、川黄连、黄芩各10g甘草5g

【功效】解表化湿、清热和中。

【主治】小儿外感表证,风邪夹湿,阻中化热者。症见发热汗少,头痛身重,困倦嗜睡,纳呆便溏,胸闷泛恶,或呕吐腹泻,或鼻塞流涕、咳嗽不甚,口渴而不多饮,苔白或滑腻,舌质偏红,脉浮濡而数等风邪夹湿,阻中化热的外感表证。

【用法】每日1剂,水煎服,日服4次。水煎取汁约150ml。1岁以内1次服20ml,两岁以内30ml,3岁以内40ml,隔两小时服1次。3岁以上150ml,日分3次服之。

【加减】若咳嗽,可加前胡10g,杏仁5g;恶心呕吐,加半夏10g,陈皮5g;腹泻,加滑石12g,炒薏苡仁10g。

【方解】方中主以藿香芳香化湿、理气和中而能解表;辅以苏叶、白芷、薄荷,解表而化湿邪,四味合用解表化湿之功相得益彰;佐以黄连、黄芩、连翘、甘草清热解毒。综观全方具有解表化湿、清热和中之效。

【点评】小儿外感表证风邪夹湿、阻中化热型临床表现的特点为风热表证兼湿热之象,以发热恶寒、鼻塞流涕、食欲不振、胸闷泛恶等。王老结合多年临床经验,自拟方药“新加正气汤”,是治疗风邪夹湿、阻中化热型外感表证的主导方,该方紧抓病机特点,解表清热与化湿和中相结合,立法准确,用药精当。

3.射干牛蒡汤

【组成】射干10g 牛蒡子10g 桔梗6g 玄参9g 川贝母10g 杏仁6g 桑叶12g 菊花12g 山豆根6g 青果10g

【功效】疏风清热、解毒利咽。

【主治】咽喉肿痛。

【用法】先将药物浸泡,水煎两遍,共约80~160ml。两岁以内每次服20ml,2~3岁每次30ml,3岁以上每次40ml。每日3次服用。

【方解】方中射干、牛蒡子、桔梗、山豆根清利咽喉,川贝母、杏仁润肺止咳,桑叶、菊花解表清热,桔梗、玄参、青果养阴清热利咽。全方共奏疏风清热、解毒、利咽之功。

【点评】射干牛蒡汤是王老治疗急性咽喉炎的主要方剂。感受外邪,侵袭上焦,邪结咽喉,表现为咳嗽昼夜连续不断、咽喉疼痛者,均可参照本方治疗。

【验案】患儿,男,3岁。

发热1天,体温39.0℃,喜人怀抱,鼻塞流涕,口唇干燥,声音嘶哑,喉中痰鸣,犬吠样咳嗽,耳鼻喉科检查,咽喉部充血,声门下黏膜呈梭状肿胀,喉腔变小,双肺(-),诊为“急性上感并急性喉炎”,曾用青霉素、地塞米松,热势稍降,要求用中药治疗。辨证为喉风(感受外邪)。治宜疏风清热、解毒利咽。方拟射干牛蒡汤加减。药用射干10g,牛蒡子10g,桔梗6g,玄参9g,川贝母10g,杏仁6g,桑叶12g,菊花12g,山豆根5g,青果10g。1剂热退,咳嗽渐安,原方化裁,3剂而愈。

(丁利忠 整理)