“寒温并用、表里同治”论治小儿外感发热

王传吉

王传吉（1924—），山东长清人，山东省立医院中医科创始人之一，历任中医科主任、山东省第四届、第五届政协委员，山东中医学会理事、山东省卫生厅中医专家咨询委员会委员、山东省中医高级职称评审委员会委员、山东省省立医院主任医师。王老从事中医临床、教学、科研40余年，医理娴熟，学验俱丰，长于内、儿科疾病的诊治，尤善治疗小儿热病。

小儿外感发热属于中医外感热病范畴，为儿科常见疾病，笔者对诊治小儿外感发热具有独到之处，现将经验总结如下。

一、外感丛生，风邪夹湿，阻中化热

小儿外感发热的病因病机以“风邪夹湿，阻中化热”为主，湿邪为小儿外感发热的主要病因。小儿稚阴稚阳之体，脏腑娇嫩，形气未充，肺脾多虚，水液代谢失调，脾虚生内湿。小儿饮食不知自节，贪食无度，损伤脾胃，脾失运化，湿邪内停。小儿寒热不知自调，嬉水玩耍，坐卧湿地，雨雾浴淋，衣被过厚，汗出沾身，湿邪外侵。以上为湿邪为病居多的原因。湿邪有外湿、内湿之分，常互为影响，常以内湿为发病基础，复以风邪为诱因，内外合邪，滞里碍表。由于小儿阳气偏盛，湿邪易从阳化热，而呈现湿热征象，故治疗上采用化湿解表、清热和中的原则，采用自拟新加正气汤治疗，主要有紫苏叶、藿香、连翘、薄荷、白芷、川黄连、黄芩等，效果明显。

二、外感发热，卫气营血，兼顾防变

小儿外感发热起病急、传变快、变证多。小儿外感单纯表证极为少见，常伴有里热征象。当邪在卫分时，是小儿热病的初起阶段，采用以解表为主，兼予清气，可使邪热消失在瞬间之中；邪入气分时，是病机转换的关键时刻，采用重剂清气，佐以凉营论治，以截断邪热向纵深发展；邪入营血时，是疾病发展的危重时刻，在清营凉血的同时，适当加入开窍、护阴的药物，严防突变。

例如患儿伤风感冒初起，症见发热恶寒，鼻塞流涕，嚏涕呵欠，咽喉不利，干咳少痰，舌苔薄黄，脉浮数时，显系外感风热，肺卫失宣。常用桑菊饮疏风清热，宣肺止咳，并加入石膏、知母清气泄热、甘寒生津，使邪热消失在卫分阶段，防止其向纵深发展，常颇效验。

三、寒温并用，表里同治，权衡用药

外感风寒，有时表寒未解，里热已炽，针对临床上寒热兼有、表里同病这一错综复杂的征象，在遣方用药上应视外感病邪的性质和兼夹证的不同，审明表证与里证的多少及病情的轻重缓急，采用寒温并用、表里同治、权衡用药的治疗方法。临证常用治疗小儿上感发热的诸多方剂，均能体现这一配伍原则。例如外感初起，发热恶寒，头痛无汗，鼻塞流涕，藏头伏面，喜人怀抱，唇干咽燥，口渴便秘，舌边尖红，舌苔薄白，脉浮紧数。系外感风寒，郁而化热；表证未解，里证已成；寒热俱在，表里同病之候。治疗上以疏风解表、清气泄热为法。用自拟新加白虎汤治疗，药用荆芥、白芷、辛夷、薄荷、黄芩、连翘、石膏、知母、板蓝根等。以此论治，往往用药1剂而表解热清，诸症自减，确有效验。

四、表热里虚，攻补兼施，扶正祛邪

小儿生理病理特点“易寒易热，易虚易实”，“邪之所凑，其气必虚”，肺脾常虚，腠理疏松，卫外功能薄弱，极易感触外邪，且易感易发，甚至不出房门也难防范。一旦感染，单纯解表往往使病程迁延，甚至一次未愈，又出现复感现象。邪伤正气，以致造成恶性循环，缠绵难愈，变证丛生。例如患儿发热恶寒，鼻塞流涕，无汗身痛，面色少华，精神不振，神气怯弱，语声低微，舌淡苔薄，脉沉细或浮缓。此患儿显系阳气怯弱，复感外邪，表证里怯之候。在治疗表证的同时，应注意到正气不足的情况；若仅看到外感发热的表证，而忽视其里虚，徒解其表，强行发汗而阳易脱。常用自拟扶正达表汤，方中防风、荆芥疏风解表，黄芪、白术、甘草益肺运脾，扶正祛邪。全方药简力雄，攻补兼施，伸风寒得外出，而又顾护卫阳，从而达到扶正祛邪的目的。

五、善于鉴别，证变法变，药味随变

小儿外感发热是指上呼吸道局部炎症引起的发热，很多疾病尤其是小儿传染病初期大多具有上感发热的征象，临床必须善于鉴别，精心诊断。不能一见发热便按上感论治，稍有疏忽即可影响疗效，甚至贻误病机，后患无穷。如治患儿马某某，男，5岁，发热两天，体温39.1℃，鼻塞流涕，唇干咽燥，口臭便秘，昨晚起头面及全身红色皮疹，疹点细小，密布均匀，自觉瘙痒，抹之碍手，舌苔淡黄，脉象浮数。王老辨证认为，外感风热，邪毒内侵与气血相搏，蕴于肌肤，疹点显露，病属风疹，治宜疏风清热、解毒透疹。方拟消风散加减：荆芥10g，防风10g，连翘12g，黄芩10g，石膏30g，知母10g，苦参10g，蝉衣10g，生地15g，赤芍9g，甘草5g。1剂热退，两剂疹点隐退，诸症消失。又如发热，鼻塞流涕，口唇干燥，声音嘶哑，喉中痰鸣，犬吠样咳嗽，辨证为感受外邪，热毒内侵，肺失宣降，肺气郁闭，毒壅喉间、气道受阻，喉风乃成。治以疏风清热，解毒利咽。方拟射干牛蒡汤（经验方）加减：采用射干、牛蒡子、桔梗、玄参、川贝母、杏仁、桑叶、菊花、山豆根、青果等。3剂效果明显。

六、遣方用药，药少而精，量大味浓

根据小儿“脏器清灵，随拨随应，但能确得其本而撮取之，则一药可愈”的治疗特点，强调临床必须详察患儿，精心辨证，推究病机，审因论治。处方用药力求精专，药味少而精，一药多用，药简效宏，切忌君臣难辨，繁杂无章，而影响疗效。例如上感发热一证，患儿发热恶寒、鼻塞流涕、食欲不振、脉浮滑数等，抓住风邪夹湿、阻中化热这一病机特点，治以化湿解表、清热和中为法。自拟化湿解表汤，药用苏叶、藿香、黄芩、薄荷为主；取其辛温与辛凉同用，发散表邪；解表与清热共施，表里同治；芳化与燥湿配伍，清热和中；诸药合用，相辅相成，使其表解热退，湿去里和，诸症自愈。小儿纯阳之体，感受外邪后发病急、化热速、传变快、变证多，因此治疗小儿外感热病，应尽快驱除病邪，顿挫热势，保存正气，切不可拘泥于稳妥，姑息养奸，贻误病机。在组方力求“药味少而精”的同时，强调“剂量大而猛”的原则。处方用量几乎与成人相近，所不同者在于小儿的服药量较小。鉴于小儿服药难的情况，若剂量过小则药味淡薄，加之喂药哭闹，强行咽下又易呕吐，或药洒碗沾，浪费成半，疗效甚微。采用量大味浓的投药方法，服少量即可生效，频服则药力持续，从而达到见效快，疗效高的目的。同时主张用药“毋伐太过”，中病即止。对于慢性发热性病证，善施调理阴阳、养血益气、标本兼顾、扶正达邪的原则，以缓图之，不操之过急，反对一见发热便用苦寒清热之品，以免误伤正气，诚为良法。

附：秘验方介绍

1．新加白虎汤

【组成】荆芥10g　白芷6g　辛夷10g　薄荷6g　黄芩10g　连翘10g　石膏30g　知母10g　板蓝根15g　甘草5g

【功效】解表泻热。

【主治】高热头痛、鼻塞流涕、烦渴气促、唇干咽燥、苔黄脉数等表里俱热证。

【用法】先将药物浸泡，水煎两遍，共约80～160ml。两岁以内每次服20ml，2～3岁每次服30ml，3岁以上每次服40ml。每日3次服用。

【加减】伴有咳喘者加麻黄、杏仁清宣肺气，止咳平喘。伴有咽喉肿痛者加山豆根、马勃清热解毒、利咽消肿。

【方解】方中荆芥穗、苏薄荷辛散表邪，石膏、黄芩、连翘清泻里热，辅以知母、芦根泻热、除烦、生津。甘草调和诸药。

【点评】本方是治疗表寒里热证小儿发热的有效方剂。疾病初起，外感风寒，表证未解，郁而化热，呈现表里同病之证候。故治疗以解表、泄热为法。临床应用，应根据病邪的性质和兼夹证的不同，采用寒温并用、表里同治、权衡用药的治疗方法。同时，该方选药药性多偏寒凉，还应注意顾护脾胃，防伤正气。

2．新加正气汤

【组成】苏叶、藿香各10g　连翘15g　薄荷5g　白芷、川黄连、黄芩各10g甘草5g

【功效】解表化湿、清热和中。

【主治】小儿外感表证，风邪夹湿，阻中化热者。症见发热汗少，头痛身重，困倦嗜睡，纳呆便溏，胸闷泛恶，或呕吐腹泻，或鼻塞流涕、咳嗽不甚，口渴而不多饮，苔白或滑腻，舌质偏红，脉浮濡而数等风邪夹湿，阻中化热的外感表证。

【用法】每日1剂，水煎服，日服4次。水煎取汁约150ml。1岁以内1次服20ml，两岁以内30ml，3岁以内40ml，隔两小时服1次。3岁以上150ml，日分3次服之。

【加减】若咳嗽，可加前胡10g，杏仁5g；恶心呕吐，加半夏10g，陈皮5g；腹泻，加滑石12g，炒薏苡仁10g。

【方解】方中主以藿香芳香化湿、理气和中而能解表；辅以苏叶、白芷、薄荷，解表而化湿邪，四味合用解表化湿之功相得益彰；佐以黄连、黄芩、连翘、甘草清热解毒。综观全方具有解表化湿、清热和中之效。

【点评】小儿外感表证风邪夹湿、阻中化热型临床表现的特点为风热表证兼湿热之象，以发热恶寒、鼻塞流涕、食欲不振、胸闷泛恶等。王老结合多年临床经验，自拟方药“新加正气汤”，是治疗风邪夹湿、阻中化热型外感表证的主导方，该方紧抓病机特点，解表清热与化湿和中相结合，立法准确，用药精当。

3．射干牛蒡汤

【组成】射干10g　牛蒡子10g　桔梗6g　玄参9g　川贝母10g　杏仁6g　桑叶12g　菊花12g　山豆根6g　青果10g

【功效】疏风清热、解毒利咽。

【主治】咽喉肿痛。

【用法】先将药物浸泡，水煎两遍，共约80～160ml。两岁以内每次服20ml，2～3岁每次30ml，3岁以上每次40ml。每日3次服用。

【方解】方中射干、牛蒡子、桔梗、山豆根清利咽喉，川贝母、杏仁润肺止咳，桑叶、菊花解表清热，桔梗、玄参、青果养阴清热利咽。全方共奏疏风清热、解毒、利咽之功。

【点评】射干牛蒡汤是王老治疗急性咽喉炎的主要方剂。感受外邪，侵袭上焦，邪结咽喉，表现为咳嗽昼夜连续不断、咽喉疼痛者，均可参照本方治疗。

【验案】患儿，男，3岁。

发热1天，体温39.0℃，喜人怀抱，鼻塞流涕，口唇干燥，声音嘶哑，喉中痰鸣，犬吠样咳嗽，耳鼻喉科检查，咽喉部充血，声门下黏膜呈梭状肿胀，喉腔变小，双肺（-），诊为“急性上感并急性喉炎”，曾用青霉素、地塞米松，热势稍降，要求用中药治疗。辨证为喉风（感受外邪）。治宜疏风清热、解毒利咽。方拟射干牛蒡汤加减。药用射干10g，牛蒡子10g，桔梗6g，玄参9g，川贝母10g，杏仁6g，桑叶12g，菊花12g，山豆根5g，青果10g。1剂热退，咳嗽渐安，原方化裁，3剂而愈。

（丁利忠　整理）