六经、卫气营血辨证治疗小儿外感热病

王霞芳

王霞芳（1937—），女，上海市优秀青年中医（希望之星）指导老师，第三、第四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，中华医学会儿科分会名誉会长，已故儿科泰斗董廷瑶教授的学术传承人，上海市中医特色专科小儿厌食专科负责人，上海市中医医院、上海中医药大学王霞芳名中医工作室主任；从事儿科临床工作四十余年，精研伤寒、金匮、温病等，擅以中医药治疗小儿疾病，如各种热病、厌食症、吐乳症、哮喘、癫痫、抽动症、多动症等。

小儿外感热病系感受外邪所致，临床颇为多见，因小儿脏气清灵，初遇外邪，正邪相搏，发热较剧，又因所感病邪不同，症状各别，治疗亦异。笔者认为，本病总由气候突变或机体抵抗力下降，不能及时应变，致使六淫之邪乘虚而入引起。根据传变的不同阶段和途径，分别从六经、卫气营血论治，将本病分为外感风邪、邪结少阳、阳明实热、湿温热病、暑温热病等证型。诊治本病，一般1～3天热即能退，尤其对于发热已久，经用各种抗生素、退热剂均未能奏效者，亦能每获佳效。

一、疏风祛邪清表热

小儿脏腑娇嫩，形气未充，卫表疏松，最易感触风邪，此类发热临床最为多见，其证可分为风寒型和风热型。

外感风寒，见发热无汗，恶寒较重，头身疼痛，或鼻鸣咳逆，舌淡红、苔薄白，脉浮紧。此为寒邪束表、腠理闭塞之太阳病，寒邪偏胜，治宜辛温解表，多用麻黄汤发汗解表、宣肺退热。若小儿热势不高，汗出恶风，脉缓，则为风邪偏胜，治宜疏解，善用桂枝汤加味解肌退热。另有风邪袭表，见发热恶风，涕清，无汗，大便泄泻，日行数次，此为风寒袭表，兼以入里内传太阴，治宜疏解透表，拟荆防败毒散加减。本方辛温升清解表，是所谓“逆流挽舟”法，可使邪祛而里自和。

外感风热，因风热之邪入于口鼻，恶寒短暂，迅即出现发热咳嗽、口渴、咽痛蛾肿、溲赤，舌红、苔薄，脉浮数。此证多见于急性上呼吸道感染，如扁桃体炎、咽炎等，可用银翘散或桑菊饮加减，清透泄热，一般服药两剂，即可津津汗出，邪随汗解而热度渐平，不再复升。如出现壮热，体温达39℃以上；伴蛾肿痛剧，咽峡部分布疱疹，或有脓性分泌物（化脓性扁桃体炎）；涕黄痰稠，便干，或小溲短赤，舌质偏红，脉见弦数，此为邪结咽喉，亦可用银翘散治疗，但须加射干、山豆根、大青叶、黄芩等药，以加重其泻火解毒之力。婴幼儿外感，常致喘息性支气管炎或肺炎等重症，出现高热、咳呛痰阻气促或鼻煽等症，此系风温犯肺，当选麻杏石甘汤，还须加用牛蒡子、象贝母、桔梗、芦根等清热利咽药。

二、和解少阳郁热解

邪结少阳常见小儿发热不高，未经用药，热自能降，然多起伏不能退净。此乃邪郁少阳、正邪相争之证，可见身热不扬，寒热往来，烦扰不宁，呕恶时作，舌边尖红、苔薄白或薄黄，脉弦而滑，治用小柴胡汤和解疏化退热。若有微微恶寒、骨节烦痛之症，乃属太少两感，可予柴胡桂枝汤和解少阳，兼散外邪。如既有少阳郁热证，又有阳明里结之便秘燥结证，则可用表里双解之法，以大柴胡汤通便下结、和解退热。治法权变皆崇仲景论少阳病：“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。”

三、清泄阳明气分热

小儿体禀稚阳，生气蓬勃，阳气旺盛，若感受邪热，常见直入阳明，出现胃家实热证，据其不同的症状可有经腑之分。凡见小儿高热烦躁、汗多、口渴溲赤、舌红、脉大，即从阳明经证论治，可投白虎汤清泄阳明气热，酌加金银花、连翘、山栀子、黄芩等加强清热之力。若热势尚轻者，亦可投竹叶石膏汤加味；咳嗽有痰，加杏仁、浙贝母、前胡；形神不振、脉软弱者，加太子参、南沙参；若舌干、苔净者，可配天花粉、石斛；苔腻者，可加赤茯苓、六一散；热耗气阴、舌红、苔净者，需伍生地黄、玄参、麦冬、珠儿参等清热养阴生津；热高神昏者，急配以紫雪、至宝丹或牛黄清心丸开窍醒神。若见壮热神糊、大便燥结，则为阳明腑证，需投以大、小承气汤，亦应参入金银花、连翘、山栀、竹叶等轻清上焦诸品。某些高热重症如中毒性肺炎、流行性脑膜炎、乙型脑炎等，见热结阳明者，据症而施，或白虎、承气同用，或前者与凉膈散同用，攻逐邪毒，犹如釜底抽薪，往往可以立挽危重，殊有显效。阳明热病除上述两种情况外，尚有特殊类型，如高热汗出伴腹泻，此属肠热，临床多见，可选葛根芩连汤加味治疗。

四、宣透疏泄清湿温

湿温热病可见久热不扬、汗出不畅、脘痞胸闷等症，可伴纳呆泛恶、大便时溏、小溲混浊；两脉濡缓，舌苔浊腻，属湿温热病。其发病以夏、秋两季为多，常因邪滞中焦，气机不畅，弥漫三焦而致。治当宣透清泄、达三焦，多选用清水豆卷、藿香、佩兰、连翘、黑山栀、青蒿、芦根、竹叶、石菖蒲、茯苓、泽泻等芳化透邪、淡渗清利之品，以轻清疏解、透邪走泄为治；同时，还须辨明湿、热之偏重，区别用药，方可药到热退。

五、卫气营血疗暑温

小儿暑病颇多，暑邪袭表，每易径入阳明，热在卫分、气分之间，而有高热、汗出、口渴、烦躁诸候。暑热初起，微恶风、舌边尖红、苔薄者，此邪在卫分，可予银翘散加青蒿、藿香、佩兰、荷叶、西瓜翠衣之类，清凉解暑；若发热转盛，见溲赤、舌红、苔黄、脉大，为热转气分，暑入阳明，亟须白虎汤；后至神倦、汗多、脉软，则为暑热耗气，需予白虎加人参汤；又有因暑月贪凉，邪客于表，热扰于内，而出现发热头痛、汗少口渴、舌红苔润，则当透邪泄热，治以新加香薷饮加味，药用香薷、桑叶、连翘之属，加扁豆、藿香、苏梗诸品，以疏解卫表、祛暑退热；暑多挟湿，如见身热起伏、纳呆、舌苔黄腻垢浊等湿遏热伏之证，可予化湿清热（同湿温病）；另有小儿每至夏季发热，其热不高，持久难退，而精神、饮食、起居尚可，此为体质虚弱，夏暑炎热所致，可予王氏清暑益气汤，以益气扶元、清解暑热。

总之，小儿体禀稚阴稚阳，脏腑娇嫩，易受外邪侵袭，寒热虚实变化快速多端，因此治疗应及时主动，力求尽快控制病情；而感邪之后，常易伤津耗气、化热化燥，故治疗中应时刻顾护其虚，并要注意燥热之象，以益气养阴存津为要，并随时变方应对。小儿脏气清灵，随拨随应，选方用药，以辨证为凭，用药宜精，药量宜小；又须顾护胃气，切记中病即止，以防苦寒败胃，伐其生生之气。

附：秘验方介绍

1．加味桂枝汤

【组成】桂枝3g　炒白芍药6g　甘草3g　生姜3片　大枣5枚　陈皮6g　制半夏9g　紫菀6g　炒莱菔子9g　连翘9g。

【功效】解肌和表化痰、消滞退热。

【主治】用于风邪外袭、营卫失调，兼夹痰食滞之证，症见食欲不振，热势不高，汗出恶风。

【用法】每日1剂，水煎分两次口服。

【方解】桂枝解肌发表，散外感风寒，芍药益阴敛营。生姜辛温，既助桂枝解肌，又能暖胃止呕。大枣甘平，既能益气补中，又能滋脾生津。炙甘草益气和中，调和诸药。陈皮、半夏、紫菀化痰止嗽；并加莱菔子、连翘，乃取保和丸之意，使邪祛滞化。

【点评】桂枝汤对于素体薄弱、面易汗、发热不甚、食欲不振的幼儿，有和营卫、养脾胃之功，故王氏认为，桂枝汤是体质改善剂、神经安定剂，能肺脾同治，是质薄易感小儿调治的有效良方，临床加减，疗效更佳。

【验案】金某，男，5岁。初诊日期：2000年3月4日。

患儿发热两天。刻诊：体温38.5℃；咳嗽有痰，面色白，汗不多；手凉，食少便黏，小溲通利；舌淡红、苔薄白，脉浮数。证属风邪外袭、营卫失调，兼夹痰食里滞，治拟解肌和表化痰、消滞退热，方以桂枝汤加味。处方：桂枝3g，炒白芍药6g，甘草3g，生姜3片，大枣5枚，陈皮6g，制半夏9g，紫菀6g，炒莱菔子9g，连翘9g。3剂。服药两剂后即热退，胃纳略增。再以原法出入调治而愈。

2．银翘射干散

【组成】金银花9g　连翘9g　射干6g　黄芩6g　杏仁6g　桔梗3g　炒牛蒡子9g　大青叶15g　甘草4.5g　荆芥6g　前胡9g　炙百部9g

【功效】辛凉解表、清热解毒。

【主治】外感风热、邪结咽喉之证。症见咳嗽昼夜连续不断、咽喉疼痛较剧、扁桃体肿大，或有疱疹或有脓性分泌物。

【用法】每日1剂，水煎分两次口服。

【方解】方中银翘散辛凉透表，清热解毒；射干、炒牛蒡子、大青叶清热解毒利咽，黄芩清肺热，可加强泻火之力；杏仁泻肺止咳；前胡、百部降气止咳。

【点评】风热侵袭上焦，常以邪结咽喉为多，小儿为纯阳之体，又因家长喜予高蛋白、高热量食品喂养，致使小儿体质多呈热性，常致邪从热化，因而上症多发。此时可选翘射干散加味治疗，辛凉解表、清热解毒。

【验案】黄某，女，6岁。初诊日期：1997年5月7日。患儿昨起高热达39.3℃，自服退热西药，热降而未净；连咳不止，夜难成寐；查其乳蛾红肿，上有白斑；舌红、苔白腻，脉细数。证属外感风热、邪结咽喉，治以辛凉解表、清热解毒，方用银翘射干散加味。药用金银花9g，连翘9g，射干6g，黄芩6g，杏仁6g，桔梗3g，炒牛蒡子9g，大青叶15g，甘草4.5g，荆芥6g，前胡9g，炙百部9g。服3剂后，热退，咳减，痰黄；乳蛾肿稍小，已无白斑；纳食不馨，大便偏干，两日1行；舌红、苔转薄润。再拟桑杏汤加味。处方：桑叶6g，杏仁、栝楼仁各9g，桔梗3g，炒牛蒡子9g，甘草4.5g，蝉蜕6g，冬瓜子10g，芦根30g，南沙参9g。7剂后，痰化咳停，胃纳亦增，唯大便尚干，再拟清热润肠方调之，痊愈。

（丁利忠　整理）