六经、卫气营血辨证治疗小儿外感热病
王霞芳
王霞芳(1937—),女,上海市优秀青年中医(希望之星)指导老师,第三、第四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,中华医学会儿科分会名誉会长,已故儿科泰斗董廷瑶教授的学术传承人,上海市中医特色专科小儿厌食专科负责人,上海市中医医院、上海中医药大学王霞芳名中医工作室主任;从事儿科临床工作四十余年,精研伤寒、金匮、温病等,擅以中医药治疗小儿疾病,如各种热病、厌食症、吐乳症、哮喘、癫痫、抽动症、多动症等。
小儿外感热病系感受外邪所致,临床颇为多见,因小儿脏气清灵,初遇外邪,正邪相搏,发热较剧,又因所感病邪不同,症状各别,治疗亦异。笔者认为,本病总由气候突变或机体抵抗力下降,不能及时应变,致使六淫之邪乘虚而入引起。根据传变的不同阶段和途径,分别从六经、卫气营血论治,将本病分为外感风邪、邪结少阳、阳明实热、湿温热病、暑温热病等证型。诊治本病,一般1~3天热即能退,尤其对于发热已久,经用各种抗生素、退热剂均未能奏效者,亦能每获佳效。
一、疏风祛邪清表热
小儿脏腑娇嫩,形气未充,卫表疏松,最易感触风邪,此类发热临床最为多见,其证可分为风寒型和风热型。
外感风寒,见发热无汗,恶寒较重,头身疼痛,或鼻鸣咳逆,舌淡红、苔薄白,脉浮紧。此为寒邪束表、腠理闭塞之太阳病,寒邪偏胜,治宜辛温解表,多用麻黄汤发汗解表、宣肺退热。若小儿热势不高,汗出恶风,脉缓,则为风邪偏胜,治宜疏解,善用桂枝汤加味解肌退热。另有风邪袭表,见发热恶风,涕清,无汗,大便泄泻,日行数次,此为风寒袭表,兼以入里内传太阴,治宜疏解透表,拟荆防败毒散加减。本方辛温升清解表,是所谓“逆流挽舟”法,可使邪祛而里自和。
外感风热,因风热之邪入于口鼻,恶寒短暂,迅即出现发热咳嗽、口渴、咽痛蛾肿、溲赤,舌红、苔薄,脉浮数。此证多见于急性上呼吸道感染,如扁桃体炎、咽炎等,可用银翘散或桑菊饮加减,清透泄热,一般服药两剂,即可津津汗出,邪随汗解而热度渐平,不再复升。如出现壮热,体温达39℃以上;伴蛾肿痛剧,咽峡部分布疱疹,或有脓性分泌物(化脓性扁桃体炎);涕黄痰稠,便干,或小溲短赤,舌质偏红,脉见弦数,此为邪结咽喉,亦可用银翘散治疗,但须加射干、山豆根、大青叶、黄芩等药,以加重其泻火解毒之力。婴幼儿外感,常致喘息性支气管炎或肺炎等重症,出现高热、咳呛痰阻气促或鼻煽等症,此系风温犯肺,当选麻杏石甘汤,还须加用牛蒡子、象贝母、桔梗、芦根等清热利咽药。
二、和解少阳郁热解
邪结少阳常见小儿发热不高,未经用药,热自能降,然多起伏不能退净。此乃邪郁少阳、正邪相争之证,可见身热不扬,寒热往来,烦扰不宁,呕恶时作,舌边尖红、苔薄白或薄黄,脉弦而滑,治用小柴胡汤和解疏化退热。若有微微恶寒、骨节烦痛之症,乃属太少两感,可予柴胡桂枝汤和解少阳,兼散外邪。如既有少阳郁热证,又有阳明里结之便秘燥结证,则可用表里双解之法,以大柴胡汤通便下结、和解退热。治法权变皆崇仲景论少阳病:“伤寒中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉具。”
三、清泄阳明气分热
小儿体禀稚阳,生气蓬勃,阳气旺盛,若感受邪热,常见直入阳明,出现胃家实热证,据其不同的症状可有经腑之分。凡见小儿高热烦躁、汗多、口渴溲赤、舌红、脉大,即从阳明经证论治,可投白虎汤清泄阳明气热,酌加金银花、连翘、山栀子、黄芩等加强清热之力。若热势尚轻者,亦可投竹叶石膏汤加味;咳嗽有痰,加杏仁、浙贝母、前胡;形神不振、脉软弱者,加太子参、南沙参;若舌干、苔净者,可配天花粉、石斛;苔腻者,可加赤茯苓、六一散;热耗气阴、舌红、苔净者,需伍生地黄、玄参、麦冬、珠儿参等清热养阴生津;热高神昏者,急配以紫雪、至宝丹或牛黄清心丸开窍醒神。若见壮热神糊、大便燥结,则为阳明腑证,需投以大、小承气汤,亦应参入金银花、连翘、山栀、竹叶等轻清上焦诸品。某些高热重症如中毒性肺炎、流行性脑膜炎、乙型脑炎等,见热结阳明者,据症而施,或白虎、承气同用,或前者与凉膈散同用,攻逐邪毒,犹如釜底抽薪,往往可以立挽危重,殊有显效。阳明热病除上述两种情况外,尚有特殊类型,如高热汗出伴腹泻,此属肠热,临床多见,可选葛根芩连汤加味治疗。
四、宣透疏泄清湿温
湿温热病可见久热不扬、汗出不畅、脘痞胸闷等症,可伴纳呆泛恶、大便时溏、小溲混浊;两脉濡缓,舌苔浊腻,属湿温热病。其发病以夏、秋两季为多,常因邪滞中焦,气机不畅,弥漫三焦而致。治当宣透清泄、达三焦,多选用清水豆卷、藿香、佩兰、连翘、黑山栀、青蒿、芦根、竹叶、石菖蒲、茯苓、泽泻等芳化透邪、淡渗清利之品,以轻清疏解、透邪走泄为治;同时,还须辨明湿、热之偏重,区别用药,方可药到热退。
五、卫气营血疗暑温
小儿暑病颇多,暑邪袭表,每易径入阳明,热在卫分、气分之间,而有高热、汗出、口渴、烦躁诸候。暑热初起,微恶风、舌边尖红、苔薄者,此邪在卫分,可予银翘散加青蒿、藿香、佩兰、荷叶、西瓜翠衣之类,清凉解暑;若发热转盛,见溲赤、舌红、苔黄、脉大,为热转气分,暑入阳明,亟须白虎汤;后至神倦、汗多、脉软,则为暑热耗气,需予白虎加人参汤;又有因暑月贪凉,邪客于表,热扰于内,而出现发热头痛、汗少口渴、舌红苔润,则当透邪泄热,治以新加香薷饮加味,药用香薷、桑叶、连翘之属,加扁豆、藿香、苏梗诸品,以疏解卫表、祛暑退热;暑多挟湿,如见身热起伏、纳呆、舌苔黄腻垢浊等湿遏热伏之证,可予化湿清热(同湿温病);另有小儿每至夏季发热,其热不高,持久难退,而精神、饮食、起居尚可,此为体质虚弱,夏暑炎热所致,可予王氏清暑益气汤,以益气扶元、清解暑热。
总之,小儿体禀稚阴稚阳,脏腑娇嫩,易受外邪侵袭,寒热虚实变化快速多端,因此治疗应及时主动,力求尽快控制病情;而感邪之后,常易伤津耗气、化热化燥,故治疗中应时刻顾护其虚,并要注意燥热之象,以益气养阴存津为要,并随时变方应对。小儿脏气清灵,随拨随应,选方用药,以辨证为凭,用药宜精,药量宜小;又须顾护胃气,切记中病即止,以防苦寒败胃,伐其生生之气。
附:秘验方介绍
1.加味桂枝汤
【组成】桂枝3g 炒白芍药6g 甘草3g 生姜3片 大枣5枚 陈皮6g 制半夏9g 紫菀6g 炒莱菔子9g 连翘9g。
【功效】解肌和表化痰、消滞退热。
【主治】用于风邪外袭、营卫失调,兼夹痰食滞之证,症见食欲不振,热势不高,汗出恶风。
【用法】每日1剂,水煎分两次口服。
【方解】桂枝解肌发表,散外感风寒,芍药益阴敛营。生姜辛温,既助桂枝解肌,又能暖胃止呕。大枣甘平,既能益气补中,又能滋脾生津。炙甘草益气和中,调和诸药。陈皮、半夏、紫菀化痰止嗽;并加莱菔子、连翘,乃取保和丸之意,使邪祛滞化。
【点评】桂枝汤对于素体薄弱、面易汗、发热不甚、食欲不振的幼儿,有和营卫、养脾胃之功,故王氏认为,桂枝汤是体质改善剂、神经安定剂,能肺脾同治,是质薄易感小儿调治的有效良方,临床加减,疗效更佳。
【验案】金某,男,5岁。初诊日期:2000年3月4日。
患儿发热两天。刻诊:体温38.5℃;咳嗽有痰,面色白,汗不多;手凉,食少便黏,小溲通利;舌淡红、苔薄白,脉浮数。证属风邪外袭、营卫失调,兼夹痰食里滞,治拟解肌和表化痰、消滞退热,方以桂枝汤加味。处方:桂枝3g,炒白芍药6g,甘草3g,生姜3片,大枣5枚,陈皮6g,制半夏9g,紫菀6g,炒莱菔子9g,连翘9g。3剂。服药两剂后即热退,胃纳略增。再以原法出入调治而愈。
2.银翘射干散
【组成】金银花9g 连翘9g 射干6g 黄芩6g 杏仁6g 桔梗3g 炒牛蒡子9g 大青叶15g 甘草4.5g 荆芥6g 前胡9g 炙百部9g
【功效】辛凉解表、清热解毒。
【主治】外感风热、邪结咽喉之证。症见咳嗽昼夜连续不断、咽喉疼痛较剧、扁桃体肿大,或有疱疹或有脓性分泌物。
【用法】每日1剂,水煎分两次口服。
【方解】方中银翘散辛凉透表,清热解毒;射干、炒牛蒡子、大青叶清热解毒利咽,黄芩清肺热,可加强泻火之力;杏仁泻肺止咳;前胡、百部降气止咳。
【点评】风热侵袭上焦,常以邪结咽喉为多,小儿为纯阳之体,又因家长喜予高蛋白、高热量食品喂养,致使小儿体质多呈热性,常致邪从热化,因而上症多发。此时可选翘射干散加味治疗,辛凉解表、清热解毒。
【验案】黄某,女,6岁。初诊日期:1997年5月7日。患儿昨起高热达39.3℃,自服退热西药,热降而未净;连咳不止,夜难成寐;查其乳蛾红肿,上有白斑;舌红、苔白腻,脉细数。证属外感风热、邪结咽喉,治以辛凉解表、清热解毒,方用银翘射干散加味。药用金银花9g,连翘9g,射干6g,黄芩6g,杏仁6g,桔梗3g,炒牛蒡子9g,大青叶15g,甘草4.5g,荆芥6g,前胡9g,炙百部9g。服3剂后,热退,咳减,痰黄;乳蛾肿稍小,已无白斑;纳食不馨,大便偏干,两日1行;舌红、苔转薄润。再拟桑杏汤加味。处方:桑叶6g,杏仁、栝楼仁各9g,桔梗3g,炒牛蒡子9g,甘草4.5g,蝉蜕6g,冬瓜子10g,芦根30g,南沙参9g。7剂后,痰化咳停,胃纳亦增,唯大便尚干,再拟清热润肠方调之,痊愈。
(丁利忠 整理)