三期分治小儿反复呼吸道感染

黄建业

黄建业，男，贵阳中医学院附属医院教授，第二批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，国家“十一五”科技支撑计划名老中医临床经验、学术思想传承研究的对象。从事医疗、科研、教学50年，擅长治疗儿科疾病。其治学严谨，中医功底深厚，临床经验丰富，对小儿疾病的防治有着独到的见解。

小儿反复呼吸道感染，在当今儿童常见的呼吸道疾病中发病率较高。据世界卫生组织1979年4月日内瓦会议资料表明，儿童急性呼吸道感染的发病率为39%～65.5%，其中一部分是反复呼吸道感染。从目前临床观察，本病仍有逐年上升的趋势。从病机来讲，小儿为“稚阴稚阳”之体，脏腑娇嫩，五脏六腑功能皆不足。在反复呼吸道感染发病过程中，肺、脾、肾三脏不足极为关键。盖肺主气，司呼吸，外合皮毛腠理，开窍于鼻，能布卫气于体表，而肺之气赖脾化之精微以充养，即“土能生金”之谓。而卫气亦源于中焦赖肾以温煦，它能“温分内，充皮肤，肥腠理，司开合”（《灵枢·本藏篇》），即具有护卫肌表，抗御外邪入侵；控制汗孔开合，调节体温；温煦脏腑，润泽皮毛等功能。故抗御外邪入侵实与肺脾肾有密切关系。在治疗上，根据病变部位、邪正消长的不同，分为急性期、迁延期、间歇期。急性期常以祛邪为主，迁延期宜护正祛邪，间歇期则以补正为主。

一、急性期

本期主要是外邪犯表肺卫失和，而体质虚弱是其本。本期除具有风寒、风热、湿热、秋燥等外邪犯表的见证外，尚有正虚见证，如面色苍白、消瘦或虚胖、神疲倦怠、食欲不振、舌质淡等，有反复感冒及/或食少、及/或易于腹泻、有/或多汗等病史。治疗应以宣肺散邪为主，兼用益气这品以托邪外出。常用自拟方益气上感汤加减：防风、薄荷、荆芥、黄芪、泡参、银花、连翘、黄芩、牛蒡子、蝉衣、前胡、桔梗。燥邪犯表者去黄芪加麦门冬；偏热者加石膏、地骨皮；偏寒加苏叶、生姜；挟滞加枳壳、神曲；咳甚加炙紫菀、炙枇杷叶；咽红肿加玄参、射干、板蓝根；痰多加法夏、陈皮。

二、迁延期

本期主要为邪恋正虚，其外感症状渐减，尚余轻微咳嗽、鼻塞、食欲不振、乏力、多汗，或有低热、咽干不适等。治疗宜扶正祛邪，常用方药：黄芪、白术、苍术、茯苓、杏仁、前胡、党参、太子参、桔梗、防风、荆芥、白僵蚕。加减：痰多加法夏；咽红肿用僵蚕、薄荷、黄芩、射干煎水待冷，加入冰片少许，取液喷喉。

三、间歇期

多表现为正气虚弱之证，在临床上分为脾肺两虚证和脾肾虚弱证。

（1）脾肺两虚证症见易于感冒，易于腹泻，多汗，厌食，挑食，消瘦或虚胖、乏力、面色苍黄或白，山根青筋。治宜健脾益气固表。常用自拟方益气固表汤加减：黄芪、苍白术、茯苓、山药、苡仁、党参、白芍、桂枝、山楂、广香等。多汗明显加牡蛎、浮小麦、乌梅；食欲不振明显加鸡内金粉吞服；便稀苔厚者加厚朴、蔻仁。

（2）脾肾虚弱证　症见易于感冒，筋骨软弱或立迟、行迟、齿迟，多汗，夜惊，厌食，消瘦或虚胖，面色苍白。治宜健脾益气、补肾壮骨。常用自拟方补肾益气汤：黄芪、白术、党参、菟丝子、熟地、五味子、淫羊藿、龙骨、牡蛎、麦芽、乌梅。

附：秘验方介绍

1．益气固表汤

【组成】黄芪15g　苍白术10g　茯苓15g　山药15g　苡仁15g　党参15g白芍15g　桂枝10g　山楂10g　广木香5g　甘草5g（8岁儿童）

【功效】健脾、益气、固表。

【主治】用于反复呼吸道感染的脾肺两虚证，症见易于感冒，易于腹泻，多汗，厌食，挑食，消瘦或虚胖、乏力、面色苍黄或白，山根青筋。

【用法】水煎服，每日1剂。连服1个月。

【加减】多汗明显加牡蛎、浮小麦、乌梅；食欲不振明显加鸡内金粉吞服；便稀苔厚者加厚朴、白豆蔻。

【方解】益气固表汤是根据复感儿肺脾气虚，卫外不固，腠理空虚而设。组方中取黄芪桂枝五物汤（扶正固表、调和营卫）、玉屏风散（益气固表）、参苓白术散（健脾益气助运）三方之义而成。黄芪益气固表，实卫而敛汗，健脾益肺，具有较强的增强机体免疫功能的作用，桂枝辛温，甘草甘温，二药相合，有辛甘化阴之功，以鼓舞卫阳；白芍味酸，与甘草合则酸甘化阴，具有护阴敛汗，内和营气，并制桂枝之偏温。黄芪得桂枝通阳达表，祛风散寒，祛邪不伤正，和卫不碍祛邪；黄芪合苍白术、茯苓、党参、山药、苡仁、山楂、木香等健脾益气固表。全方补中有疏，散中寓补，共奏健脾益气、补土生金、固表之功，为临床间歇期常用主方。

【点评】“益气固表汤”补中有疏，散中寓补，其源于古方，又不拘泥于古方，正所谓“青出于蓝而胜于蓝”，是治疗反复呼吸道感染脾肺两虚证的良方，值得我们在临床上借鉴与推广。

2．上感汤

【组成】金银花6～9g　连翘6～9g　板蓝根9g　黄芩6～9g　生石膏15～30g　淡竹叶6g　荆芥6～9g　建曲6～9g　防风6g　僵蚕6～9g

【功效】解表清热、镇静消食。

【主治】治疗急性上呼吸道感染的风热表证，症见发热、咳嗽、流涕、咽痛，食纳差，大便干，舌红，苔黄，脉数或指纹紫滞，现于风关。

【用法】水煎服，3岁以上者，每日1剂，3岁以内者，上药量减半。

【加减】咳嗽较剧者加杏仁6～9g，前胡6～9g，发热较高者重用石膏；冬、春季加苏叶6g；大便干结者加熟大黄6g，大便稀者去连翘，并减少黄芩及石膏用量；呕吐明显者加竹茹；感冒流行时加贯众12g。

【方解】方中金银花、连翘、板蓝根、黄芩、石膏等药清热解毒，然小儿“肝常有余”，发热之时常伴烦躁、惊啼、惊跳，甚至抽搐等肝旺的症状，故选用熄风、镇惊、利咽、化痰之僵蚕；小儿“脾常不足”，感冒之后，脾胃功能常受累及而出现“挟食滞”的症状，故选用建曲以消积滞调脾胃；邪气不除则病不得愈，故用荆芥、防风以开腠解表，使邪从表解，以淡竹叶清热利尿，使热从小便出，用大黄通便，使热从大便出。故本方有解表清热之功，并兼镇静、消食之效，适用于治疗感冒发热之患儿。

【点评】“上感汤”既有清热解表之功，又因小儿易挟痰、挟惊、挟食，故方中加用化痰、镇惊、消食之品。本方适用于治疗急性上呼吸道感染的风热表证，兼挟痰、挟惊、挟食之症者。

（冯金花　整理）