小儿反复呼吸道感染的治疗体会

俞景茂

俞景茂，男，1942年生。教授，主任中医师，硕士研究生导师，浙江省名中医。中华中医药学会儿科分会副会长。从事临床、教学、科研工作40余年，主张医疗、教学、科研相结合。对小儿反复呼吸道感染、哮喘、遗尿、多动症及儿科各家学说有深入研究。在国内外学术期刊上发表学术论文四十余篇，正式出版专著十余部。曾获国家中医药管理局科技进步二等奖，浙江省中医药科技进步二等奖。

小儿反复呼吸道感染简称复感儿。由于抗生素的普遍应用，细菌感染疾病近年来已得到有效的控制，但病毒感染仍缺乏有效的方法。小儿呼吸道感染，大多因病毒引起。据目前所知，呼吸道感染病毒有多个型别，而且变异繁多，人体免疫力又不能持久，血清抗体也不能防止再感染的发生，这对防治工作带来困难。中医药在改善小儿体质、增强抗病能力、扶正驱邪方面具有一定的优势。

本病的病程较一般儿童为长。每次上呼吸道感染可达7天以上，下呼吸道感染可达两周以上。有的一次未痊愈，又接着下次感染。有的初期是上呼吸道感染，很快发展为下呼吸道感染。经治疗后，有的临床症状虽见好转，而肺部病灶很难消失。因此，临床上可分为感染期、迁延期、恢复期。

一、感染期

上呼吸道感染时表现为发热、咳嗽、鼻塞、喷嚏、咽红、扁桃体肿大等症；下呼吸道感染时表现为咳嗽、喘息、痰鸣、鼻煽，两肺听诊可闻及干、湿性啰音或哮鸣音。血常规检验白细胞总数升高或偏低，中性粒细胞上升或正常，也可偏低；胸部线透视或摄片提示肺纹理增粗，或有斑片状、云雾状阴影；或哮喘发作等。由于感染部位不一，治则有别。又由于病情几经反复，虚象渐露，故在治标之中尚须注意固本。古方参苏饮、人参败毒散、小柴胡汤等，均为虚入感冒而设，可以效其法，务使病情迅速得以控制，免其传变及迁延不愈。此期的治疗与体壮儿尚无显著差异，故不赘述。

二、迁延期

此期呼吸道急性感染的症状已缓解，部分症状已消失，但常残留咳嗽、低热、多汗、体倦、烦躁、纳呆等症，咽稍红、扁桃体肿大，不消退，肺部啰音不完全消失，末梢血象与肺部线所见不一。是本病治疗的关键时期。具体可按下述类型辨治：

（1）营卫失和，邪毒留恋　症见反复感冒，恶寒怕热，不耐寒凉，平时汗多，肌肉疏松，常伴有低热、咽红、扁桃体肿大，或肺炎后经久不恢复，虽经抗生素等药物治疗但病情仍未痊愈，脉浮数无力，舌淡红、苔薄白或花剥，指纹紫滞等。本证多见于体弱儿在首次感冒之后，治疗不当，邪毒未尽，肌膝空虚，外邪极易再次乘虚而入。一旦新感，引动伏邪，表里同病，往复不已。识证之要，不在于邪多而在于正虚。可用扶正固表、调和营卫法，使邪毒得以廓清，正气得以恢复，体质改善，抗病力增强后病情渐趋稳定。常用黄芪桂枝五物汤加减。方中黄芪补气固表，增强机体免疫功能桂枝解肌通阳，祛风散寒赤芍和营血而敛阴液。由于体弱儿童表卫失固，营阴不能内守，故桂枝用量宜轻，芍药用量宜重。轻微的桂枝得大量的芍药，解表之中寓敛汗之功，和营之中有调卫之效。黄芪得桂枝通阳达表，驱风散寒当归合芍药养血敛阴，甘草、大枣调中。全方共奏扶正固本、调和营卫之功效。若汗多者可加生龙骨、生牡蛎，里热未清者可加连翘，兼有咳嗽者可加杏仁、五味子等。

（2）少阳失利，枢机失和　症见反复感冒、咳嗽、痰喘、哮鸣、身热，病情时缓时著，往复不已，纳食不佳，脱腹不舒，脉数、弦，苔白滑等。本证的特点是反复不定，似有往复不已之势，表未尽而正已虚，枢机失利，病在少阳。可按和解表里、疏利枢机法。表里失和之证，若单一解表则复虚其表，一味固本则有碍其邪，故用和解之剂，使表解里和而愈。常用小柴胡汤加减。方中柴胡疏表，黄芩清里，党参扶正，半夏化湿，姜、枣、草调和中州。可在本方中加入杏仁止咳、生牡蛎敛阴，焦神曲、鸡内金化滞，当归养血。若兼有腹痛或恶寒者，可合桂枝汤，也即柴胡桂枝汤之意。

（3）虚实夹杂、寒热错综　症见纳呆、倦怠、咽红、便秘，或腹泻，或肢冷，或恶热，夜寐不安，汗多，面色淡白少华，舌红、苔滑，脉虚等。本症的特点是虚中有实象，寒中有热伏，证情错综复杂，非一时可图。病情迁延时间越长，证候愈复杂不一。当在虚实寒热之间辨其孰轻孰重，用消补兼施、寒热并投法。补虚以扶其正，消导以磨其积，清热以祛其邪，温阳以御其寒，是谓“间者并行”之治。常用八味黄芪散（自拟方）治之。方中黄芪固表补气，升阳利湿健脾，防风疏风走表，五味敛阴滋里，大青叶清热解毒，仙灵脾温阳益肾，生牡蛎潜阳，鸡内金消积。全方共奏补气、清热、温阳、消积之功。若里热尚著者可加连翘、黄芩等，阳虚寒胜者可加菟丝子、补骨脂，纳差者可加生山楂，便秘者稍加制大黄、黑白丑等。

三、恢复期

此期主要表现为虚多邪少之状。往往出现神怠、多汗、纳呆、肌松、消瘦、虚胖、舌淡苔剥，脉数无力诸症。稍不注意，病情极易反复，常间隔几天后又接着下一次感染。检测血清免疫球蛋白、分泌型免疫球蛋白、植物血凝素皮内试验、E-玫瑰花环形成率呈不同程度的异常。此期正暂胜而邪暂退，不可因其症状基本消失而贸然停药，务使体质改善、抗病力增强，渐趋康复。大体可按下述类型调理：

（1）肺脾两虚，气血不足　症见面色黄或白无华，厌食，恣食肥甘冷饮，肌瘦或虚胖，腹泻，咳嗽，多汗，山根色青，舌质淡红，唇口较白，脉数无力，指纹淡等。本证多见于后天失调，喂养不当、乏乳早断之小儿。由于小儿肺脾两虚，日久生化乏源，宗气不足，卫外不固，以致病情愈后又作。可用健脾益气、补土生金法，使五脏受荫，生化有济。常用玉屏风散加味。方中黄芪益气固表，合白术、加山药健脾，佐牡蛎收敛止汗，陈皮健脾化痰，防风走表而祛风邪。全方补中有疏，散中寓补，共奏健脾益气、补土生金之功效。若余邪未清可加黄芩、连翘，汗多加料豆衣、五味子，纳少厌食加鸡内金、炒谷麦芽、生山楂等。

（2）肾虚骨弱，精血失充　症见面色白，肌肉松弛，动则自汗，寐则盗汗，睡不安宁，恶热，五心烦热，立迟、行迟、齿迟、发稀、筋骨软弱、鸡胸龟背，脉数无力，苔薄白，指纹淡紫等。本证多见于先天禀赋不足，或早产、双胎，或父母体虚，或强补后怀妊，或妊娠期间患病，使胎儿发育不佳，出生后骨骼生长发育异常的小儿。肾为先天之本，主骨生髓。骨弱者肾必虚，肾虚者精血乏。肺肾相关，金水相生。可用补肾壮骨、填阴温阳法，使肾气充则肺气实，肌表得固骨壮则髓满，外邪能御。常用补肾地黄丸加味。方中熟地、山药、山茱萸峻补三阴，五味鼓阴益气，麦冬滋阴润肺，菟丝子温补肾气。五迟者可加生牡蛎、补骨脂，汗多者加黄芪、煅龙骨，低热者加鳖甲、地骨皮，阳虚著者可加鹿茸、紫河车等。

附：秘验方介绍

1．八味黄芪散

【组成】生黄芪15g　防风10g　五味子10g　大青叶15g　仙灵脾15g　牡蛎15g　鸡内金8g　茯苓15g（8岁儿童）

【功效】补气、清热、温阳、消积。

【主治】症见纳呆、倦怠、咽红、便秘，或腹泻，或肢冷，或恶热，夜寐不安，汗多，面色淡白少华，舌红、苔滑，脉虚等。

【用法】水煎服，每日1剂。

【加减】若里热尚著者可加连翘、黄芩等，阳虚寒胜者可加菟丝子、补骨脂，纳差者可加生山楂，便秘者稍加制大黄、黑白丑等。

【方解】方中黄芪固表补气，茯苓利湿健脾，防风疏风走表，五味敛阴滋里，大青叶清热解毒，仙灵脾温阳益肾，生牡蛎潜阳，鸡内金消积。全方共奏补气、清热、温阳、消积之功。补虚以扶其正，消导以磨其积，清热以祛其邪，温阳以御其寒，是谓“间者并行”之治。

【点评】俞氏根据多年临床经验，治疗小儿反复呼吸道感染实践证明，本方具有补肾健脾而固本，清里固表而扶正的效果，在兼顾先天后天而增强呼吸道免疫调节能力、减少感冒、控制其发作等方面效果显著。

2．补肾地黄丸

【组成】熟地15g　山药15g　山茱萸15g　五味子10g　麦冬10g　菟丝子15g

【功效】补肾壮骨、填阴温阳。

【主治】反复上呼吸道感染症见面色白，肌肉松弛，动则自汗，寐则盗汗，睡不安宁，恶热，五心烦热，立迟、行迟、齿迟、发稀、筋骨软弱、鸡胸龟背，脉数无力，苔薄白，指纹淡紫等。

【用法】水煎服，每日1剂。

【加减】五迟者可加生牡蛎、补骨脂，汗多者加黄芪、煅龙骨，低热者加鳖甲、地骨皮，阳虚著者可加鹿茸、紫河车等。

【方解】方中熟地、山药、山茱萸峻补三阴，五味子敛阴益气，麦冬滋阴润肺，菟丝子温补肾气。共奏补肾壮骨、填阴温阳之功，使肾气充则肺气实，肌表得固，骨壮则髓满，外邪能御。

【点评】本方可平补肾阴肾阳，而求阴阳平衡，对于反复上呼吸道感染而致身体虚弱者或先天不足而易感者有显著效果。

（冯金花　整理）