活用经方治疗小儿喘嗽
董廷瑶
董廷瑶(1903—),主任医师,浙江宁波人。出身于勤南儿科世家,16岁开始学医,弱冠即悬壶应诊。后迁居沪上。曾任上海市静安区中心医院中医科主任,上海中医文献馆馆长,上海市中医研究班主任等职。精于儿科,为著名儿科专家,曾发表学术论文数十篇,著作有《幼科刍言》等。
小儿之咳喘,有其一定的特点,盖因小儿体禀稚阴稚阳,肺脾常有不足,而卫表每见不固,故多外感六淫,内伤饮食,旋即咳喘痰多。又因小儿元阳未充,阳火易动,易成痰火相结之势;而阳气柔弱,不耐霜冻,则水饮易聚而难化。故小儿咳喘,往往迁延,或反复发作。这些病机特点,是临床中必须掌握审察的。
一、风寒咳喘
小儿外感风寒,咳嗽痰鸣,临床可呈咳嗽频作,痰声不爽,恶寒发热,鼻塞或流清涕,腠闭而无汗,脉见浮紧,舌苔薄白。这可从伤寒初起的太阳表实证论治。此时麻黄汤为主剂,投之见效甚捷,但当中病即止。若虽有咳嗽不爽,痰阻重,但表证不明显者,可用三拗汤;特别对呛咳连连,咳剧而喘者,本方更宜。二方之用,常无原则加味。咽痒呛嗽,必用百部、桔梗、前胡、牛蒡子等;痰多加半夏、象贝母;呕恶加陈皮、生姜。若以哮喘为主者,可用苏陈九宝汤。即麻黄汤加苏叶、薄荷、陈皮、大腹皮、桑白皮、乌梅、生姜,亦为一散寒化痰、止咳平喘之良方。然在小儿风寒咳喘中,时见表虚腠薄者。此时可从太阳表虚辨治,予桂枝汤,或加杏朴,以调和营卫,扶表祛邪。佐入陈皮、半夏、象贝母、前胡之属,则咳喘可平;若舌苔厚腻,痰黏食少时,可去红枣,加重厚朴。此外,风寒咳嗽之轻症,可用止嗽散,略疏肌表,定肺化痰。若鼻塞恶寒加防风、苏叶梗;咽痛声哑加射干、牛蒡子;咳嗽较频,则加杏仁、象贝母、款冬花;痰浊黏滞,可加竹茹、厚朴、冬瓜子等。
二、风热咳喘
小儿外感风热,或素有肺热而又感风邪,可见发热咳嗽,咽红口渴,汗出不畅,脉数,舌苔薄黄,舌边尖红。此邪在卫分也,选用桑菊饮、银翘散之类,以辛凉解表,清泄风热,并据病情随症加减。
三、燥热咳喘
感受温燥或风热久蕴,可致铄灼肺阴,而成肺热燥咳。临床见咽喉干痛,口燥唇裂,痰稠难咳,口渴引饮,大便干涩,脉细而数。宜予清燥救肺汤。运用时需据具体情况,热重可加桑白皮、丹皮;液伤加生地、玄参;痰燥则加栝楼、川贝等。同时,肺阴不足而余热未清,在咳嗽的后期较多。此时亦可仿本方之意而立法。热势已退去石膏,阴伤不重减阿胶。选用桑叶、枇杷叶、杏仁、竹茹、麦冬、石斛、南沙参、天花粉诸品,轻清松灵,生津润燥,以做收功之用。
四、肺虚久咳
患儿咳嗽日久,则肺阴虚亏,痰燥气郁,症见咳嗽不断,痰咳不畅,津少气哽,舌红少苔,可予补肺阿胶散,改为汤剂。补肺阿胶汤以治疗肺虚有火、嗽无津液而气哽者。此因火盛则阴亏,液少则气哽。方中马兜铃清肺降火,牛蒡子利膈滑痰,杏仁润燥散风,阿胶滋阴养肺。气顺则不哽,液充则火退,甘草糯米以益脾胃。
临床上常见肺虚久咳不愈的患儿,多为平时易于感冒咳嗽、面色不华、精神不振、自汗淋多等,此乃肺气素弱之象。一旦感邪后,常可高热咳嗽,随即出现气促、呛咳等肺炎之症。经西药抗生素等治疗后,虽无急性症状,但咳嗽未断,痰阻不畅,且伴低热烦躁,口干唇赤,舌红少苔,形神萎顿,二便短少等症,此因高热耗津,肺之气阴两虚,致疾病迁延不愈。故以补肺阿胶汤为主,佐以紫菀、沙参、款冬、川贝母等增强滋阴、清肺、化痰之力,使肺阴复而肺气得展,则其病即愈。
附:秘验方介绍
1.止嗽散加减
【组成】桔梗6g 荆芥10g 炙紫菀15g 百部10g 炙白前15g 橘红6g炙甘草5g
【功效】散寒解表、宣肺止咳。
【主治】本方适用于初感风寒,肺气不宣,咳嗽不爽。
【用法】两日1剂,水煎服。(6岁以内儿童)
【方解】方中荆芥辛香解表,桔梗苦辛开肺,百部、白前润肺降气、清肃止咳,橘红、紫菀苦辛微温、化痰止咳,甘草补气和中。诸药互相配合,温润和平,不寒不热,既能宣肺祛痰又不发散过当。
【加减】如头痛鼻塞、发热恶寒,可加防风、苏叶;如暑热伤肺、口渴心烦,可加栀子、黄芩、天花粉之类。
【点评】董老师认为风寒咳嗽之轻症,可用止嗽散,略疏肌表,定肺化痰。为治疗外感咳嗽中的平稳之剂。
【验案】王某,女,2岁。
患儿时犯咳逆之症,逢秋凉又作。咳嗽较多,痰阻不爽,发音稍哑,胃纳较少,二便如常,舌稍红,苔薄白,其脉濡滑。此症新感风寒,肺气不宣,当以止嗽散宣肺开音,化痰止咳。处方:荆芥4.5g,桔梗、生甘草、橘红各3g,白前、紫菀、苏梗叶各9g,百部10g,象贝母、杏仁各6g,3剂后咳和音开,唯痰浊未清,续以二陈加味,其症渐平。
2.补肺阿胶汤加减
【组成】阿胶9g 马兜铃9g 牛蒡子6g 杏仁6g 甘草3g 糯米30g
【功效】滋阴清肺、止咳化痰。
【主治】本方主治肺虚有火,嗽无津液而气哽者。
【用法】两日1剂,水煎服。(6岁以内儿童)
【方解】《小儿药证直决》所定补肺阿胶汤以阿胶为君,认为其“补肺”,《仁斋直指方论》说:“凡治喘嗽,不论肺虚肺实,可下可温,经用阿胶,以安肺润肺,其性和平,为肺经要药。”针对小儿咳喘日久,阴虚肺燥者,效果尤著;而马兜铃苦寒,可泻肺与大肠之实热,肺气清肃则咳喘自平;牛蒡子利膈上热痰,杏仁在此方用南杏仁,性味甘平,可润肺止咳;而甘草可调合诸药,解杏仁之小毒,解马兜铃之苦寒,糯米健脾和中,补肺,润燥止咳。助阿胶滋养肺阴,诸药相合,补虚不留寇,祛邪不伤正。
【加减】可依证酌加沙参、天冬、麦冬、百合、石斛及紫菀、款冬、桑皮、川贝之属,分别增强滋阴清肺或止咳化痰之力。若面白形软,脉虚易汗,为肺气亦虚,卫阳不固,可加太子参、黄芪等品。
【点评】董老师认为本方中马兜铃有催吐之能,服后可作恶呕痰,随之喘咳显减,补肺阿胶汤,以马兜铃涌吐胶痰,而以糯米养护胃气,可见前人配方之深意。故在运用此方时,必须告之家长此方服后可见呕吐,不必惊慌,以免见患儿呕吐而停止服药。服药两三剂,痰吐咳和后,中病即止,再予清肺养阴和胃之剂以善后。
【验案】林某,男,4岁。
1976年10月20日初诊。患儿平素易受感冒,此次咳嗽痰多已逾5月,咳则痰阻不易咳出。曾用中西药物治疗罔效。诊见面色少华,纳谷欠佳,口干喜饮,汗出多,小溲时有短数,大便尚调,舌质红,苔薄润,脉细滑。是久咳肺气耗损,气痰不顺。治拟钱氏补肺阿胶散加味。处方:阿胶(烊冲)9g,马兜铃9g,甘草3g,牛蒡子6g,糯米(包)30g,川贝母4.5g,菟丝子9g,川石斛9g,杏仁9g。4剂。
二诊:药后吐痰不少,咳嗽减轻,小溲较长,口渴亦瘥,舌红苔薄。原法加款冬花9g,南沙参9g,生地黄12g。4剂。
三诊:此时咳嗽基本已和,再以调补肺胃为主,以麦味地黄合百合固金加减服7剂而收全功。
(荆 薇 整理)