巧用经方治疗小儿外感咳嗽

聂惠民

聂惠民，女，1935年生，北京市人。1962年北京中医药大学医疗专业首届毕业生。第二批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。历任北京中医药大学教授、北京中医药大学伤寒教研室主任、博士生导师、主任医师。全国著名中医药专家、享受国务院颁发的特殊津贴。编写了24部医学专著，发表论文46篇。多次参加国际学术交流，曾赴意大利、圣马力诺、台湾地区讲学与医疗，享有很高的声誉。

一、察咽喉，辨舌象

咽喉为肺胃之门户，外邪侵袭，上先受之，咽喉首当其冲。故外感咳嗽时咽喉为受邪之地，同时也为留邪之处。每个就诊的咳嗽患儿，一定要观察咽喉的变化。有些小儿咳嗽并不是肺有病，而是咽喉的问题，应该属于喉源性咳嗽，如果用治肺的药治疗当然就没有效果。这样的小儿往往表现为阵发性咳嗽，遇冷空气刺激则咳嗽加重，部分小儿诉说咽喉发痒。正常小儿咽喉应淡红而润，不肿不痛。若咽喉一侧或两侧红肿，多为外感风热或肺胃有火，当清热为主。如果咽喉不红肿，则为外感风寒所致。如果扁桃体肿大，下领下淋巴结肿大，这样的咳嗽患儿在治疗的过程中一定要注意软坚散结药物的使用，常用生牡蛎先煎，用量一般在30g左右。我认为这样的小儿咳嗽很容易反复，因为病灶没有根除，所以要嘱咐患儿家长一定要配合治疗，务必根治。

儿科俗称哑科，婴幼儿不会言语，即使年长儿也不能正确诉说病情。小儿气血未充，脉息难凭，临床观察许多小儿指纹不显，故要重视小儿舌诊，常以舌象变化作为辨别寒热虚实及判断疗效的重要依据。舌苔薄白而润者多为外感风寒；舌苔薄黄而干者多为外感风热；舌苔厚腻多有饮食积滞；舌苔厚腻颜色发黄表明已经化热；颜色白腻表明湿邪较重；舌苔花剥，状如地图者，多为脾胃不和。舌苔厚腻的小儿咳嗽，在处方时往往加健脾消积之药以加速疾病的痊愈。

二、重脾胃，调宣降

《素问·经脉别论篇》曰：“饮人于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道。”阐述了肺与脾胃的生理关系。“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，阐明了肺脾病理上的相互影响。在治疗小儿外感咳嗽时应重视肺与脾胃的关系，认为肺为清脏不受浊邪，要健脾化痰方可恢复肺脏清灵之地，故常用陈皮、茯苓、半夏、炒枳壳、砂仁等，既可理气化痰、清胃和中，又可反佐清热药过于寒凉的药性，以达降肺胃之逆气、止咳平喘，兼顾护脾胃之功。“脾为后天之本”，小儿有“脾常不足”之待点，故用药不宜过于苦寒，否则易致脾胃虚损引发他病，应做到用药不伤阴津，不亡脾胃，临床常用杏仁、桔梗、柴胡等以辛凉宣透不伤正。《医学三字经·咳嗽》曰：“肺气之主，诸气上逆于肺，则呛而痰，是咳不止于肺，而亦不离乎肺也。”可见咳嗽的基本病机是肺气上逆所致。治疗的基本原则是降肺气。然肺主气司呼吸，主宣发肃降，调理全身气机升降出入。肺之宣发，宣中有降；肺之肃降，降中有宣。所以降肺气不仅是一个降气的问题，一定要注意宣发肺气。肺气能宣发正常，才能肃降。尤其是外感咳嗽一定要注意宣发肺气。《灵枢·决气》曰：“上焦开发，宣五谷味，熏肤，充身，泽毛，若雾露之溉。”外感咳嗽的病因是感受外邪，外邪侵袭，气机雍滞，外不能宣，内不能降，则生咳嗽。另外肺主皮毛，外邪郁闭毛窍，气不得宣，而郁闭于内，即发为咳嗽，故治疗重在宣。一是以宣驱散外邪，二是借宣恢复肺肃降功能。

三、药轻清，用经方

肺为娇脏，清虚而处高位，不耐寒热。吴鞠通谓“治上焦如羽，非轻不举”。所以在治疗外感咳嗽用药轻清，以达疏解、宣畅之功，如苏叶、金银花、连翘、竹叶等。小儿脏腑娇嫩，形气未充，为“稚阴稚阳”之体。治疗小儿外感咳嗽用药一定要轻清平和，防止过用苦寒。苦寒药一方面容易伤胃气，另一方面药太苦，小儿很难服用。另外轻清之药易于透邪外出，同时又能宣发肺气。临证常用桔梗、苏叶、防风、薄荷等轻清之品，即使肺中有热也不用苦寒，多用芦根、白茅根、桑白皮等甘寒轻清之品。临证尤其喜欢用芦根、白茅根，认为芦根、白茅根既能清热又能养阴，同时味道很甜，利于患儿服用。

经方的特点为组方严谨，药少而精，功伟效宏。临床上多用经方，《景岳全书·小儿则》言“小儿脏腑清灵，随拨随应，能确得其本而撮取之，一药可愈”。我认为小儿疾病较少七情内伤，所以只要辨证准确，效果彰著。对于外感风寒所致的咳嗽喜欢用桂枝加厚朴杏子汤治疗；对于风热所致的咳嗽常用小柴胡汤进行加减治疗；对于喉源性咳嗽常用桔梗汤加减治疗；对于肺热咳嗽，常用麻杏石甘汤进行治疗；对于内有水饮外有风寒所致的咳嗽常用小青龙汤加减治疗；对于阴虚体质小儿的外感咳嗽，常用麦门冬汤加减治疗。

四、小柴胡，调气机

咳嗽的基本病机是肺气上逆所致，而五脏之中，在气机方面与肺关系最为密切者莫过于肝。《万病回春》：“从来咳嗽十八般，只因邪气入于肝。”肺居上焦，为华盖，主宣发肃降；肝居下焦，其气升发，肝主升，二者相互配合，共司气机升降，主气在肺，调气在肝。肝肺升降正常则气顺无碍；如肝气不升，则肺气难于肃降。小柴胡汤和解少阳通利枢机，疏肝理气。枢机利则三焦得通而表解里和，在表之邪易解，而入里犯肺之邪易散；肝气舒则左升右降，肺复清肃而咳嗽得平。所以在治疗小儿外感咳嗽时常以小柴胡汤为基础方进行加减治疗，认为小柴胡汤对于一些体质稍弱的小儿或者病程稍长的患儿或者经过治疗效果不显著患儿已有正气不足的现象者，效果较好。小柴胡汤具有解郁功效，而此处的“郁”为广义之郁，是外在致病因素，导致了阴阳气血不和而产生病变。治疗小儿外感咳嗽用小柴胡汤主要的目的是用其调理气机的功能，使肝气上升，则肺气肃降。这也是升降相因理论的具体运用。譬如症见身高热、口渴、汗出多、苔黄、脉数等，常把小柴胡汤的生姜、半夏去掉，加石膏、知母而名为“小柴胡白虎汤”；如果咳嗽痰多则在小柴胡汤的基础上加竹茹、陈皮，名为“柴胡竹茹汤”；如果高热，咽喉红肿，扁桃体肿大，舌质红，苔黄，脉浮数，则在小柴胡汤的基础上加金银花、山栀子、牛蒡子、芦根、白茅根、苏叶，名“柴胡解热汤”。如果扁桃体肿大比较重，则重用牡蛎、浙贝母软坚散结；如果纳差，舌苔厚腻，则重用炒白术、鸡内金、焦三仙等。

附：秘验方介绍

1．小柴胡白虎汤

【组成】柴胡15g　石膏10g　人参10g　甘草5g　黄芩15g　知母10g　大枣4枚

【功效】清热养阴、益气生津。

【主治】由外感引起的高热，汗出，口渴，舌苔黄，脉数。

【用法】水煎服，每两日1剂，连服两剂。

【加减】根据病情，随证加减。

【方解】柴胡味苦微寒，少阳主药，以升阳达表为效。黄芩苦寒，以养阴退热为效。人参、甘草、大枣，以补正气而和中，使邪不得复传入里。生石膏解肌清热、除烦止渴、清热解毒；知母入肺、胃经，清热泻火，滋阴润燥；壮热多汗易耗阴伤津，配伍石膏、知母使阴液得生，里热得清。

【点评】聂老师临床应用小柴胡汤配合石膏、知母，使郁热得散，里热得清则小儿外感发热、汗出、口渴诸症可除。

2．柴胡竹茹汤

【组成】柴胡15g　清半夏8g　竹茹15g　陈皮15g　人参10g　甘草5g　黄芩15g　生姜5g　大枣4枚

【功效】清肺、止咳、化痰。

【主治】感邪后咳嗽，痰多。

【用法】水煎服，每两日1剂，连服两剂。

【加减】根据病情，随证加减。

【方解】柴胡味苦微寒，少阳主药，以升阳达表为效，解郁祛邪。黄芩苦寒，肃肺清热。清半夏辛温，健脾和胃，可散逆气，清伏痰。人参、甘草，扶正以祛邪。邪在半表半里，则营卫争，故用姜、枣之辛甘，以和营卫。竹茹清热化痰，除烦止呕，陈皮理气开胃，燥湿化痰，诸药和用，以清化痰热、清肺止咳。

【点评】聂老师认为小柴胡汤具有解郁功效，而此处的“郁”为广义之郁，是外在致病因素，导致了阴阳气血不和而产生病变。用小柴胡汤配合竹茹、陈皮，使郁滞之肺气得以宣散，胶着之痰热得以清化，用于治疗体质稍弱，病程较长的小儿外感咳嗽有较好疗效。

3．柴胡解热汤

【组成】柴胡15g　清半夏8g　竹茹15g　陈皮15g　人参10g　甘草5g　黄芩15g　金银花10g　山栀子10g　牛蒡子10g　芦根10g　白茅根15g　苏叶15g生姜5g　大枣4枚

【功效】疏风清热、利咽解毒。

【主治】急性咽喉炎、急性扁桃体炎等，症见高热，咽喉肿痛，舌红，苔黄，脉浮数。

【用法】水煎服，每两日1剂，连服两剂。

【加减】根据病情，随证加减。

【方解】方中用柴胡、黄芩以解少阳之郁，使邪热外解；人参、甘草以补中气虚；竹茹、半夏、陈皮以清热燥湿化痰；栀子、金银花、牛蒡子以清热解毒、利咽散肿；芦根清热生津、顾护阴液；白茅根清热利尿，给邪以出路；苏叶醒脾宽中，且其性轻扬，可使群药趋上利咽；生姜、大枣以和营卫。共奏祛邪解郁、清热解毒、利咽化痰之功效。

【点评】本方是小柴胡汤的加味方，小柴胡汤可解“广义之郁”，所加用诸药，既可解毒利咽又固护阴津、扶助正气，用于小儿高热、咽喉肿痛尤为适宜。

（荆　薇　整理）