内外合参治疗小儿外感咳嗽

孔光一

孔光一（1931—），男，江苏泰兴人，北京中医药大学教授、主任医师，首批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，享受国务院特殊津贴。孔老从事中医教育与临床工作60余年，精通感染性发热病的诊治，并擅长内、妇、儿科等一些常见病的治疗，临床主要治疗发热、咳嗽、胃痛、胁痛、肝胆病及冠心病、高血压、糖尿病等。

一、内外合参，疏调三焦

我在总结前人经验的基础上，结合临床实际，提出了肺、少阳、肾三者在温病传变与诊治上密切相关的理论。《灵枢·本输篇》有云：“少阳属肾，肾上连肺，故将两脏。”这句话是我学术理论的一个支持点。对于卫气的理解，我认为“卫气实根于下焦，资发于中焦，而宣发于上焦”，“卫气是以阴为基，以阳为用”。通过卫气沟通人体的表里上下阴阳，与肺、少阳、肾三者联系起来，以此联系观看，便会在实际中对于疾病的发病与传变有整体的认识。

对于小儿外感咳嗽的诊治，以上所论具有现实指导作用。此类患儿临证可见寒热往来，咳嗽，咽红，口苦，食欲不振，颌下及颈两侧可及肿大淋巴结，小便不利，尿黄赤，甚则尿血。尿检可见红细胞、白细胞、蛋白。此因肺表失宣，肺气闭郁，邪气内伏少阳；热郁内陷，影响肾的气化功能所致，发病急，传变快，多见卫营同病，甚则伤阴动血。我讲求治病的层次与整体相结合，多以宣开肺气为切入点，兼以和解少阳、滋肾清热为法。因肺主气司呼吸，为水上之源，治节出焉，在气机运行与津液敷布方面起主导作用；且肺为清肃之脏，不喜闭郁，吴鞠通以“上焦如羽”来比喻温病初起，故只要用辛散轻清的方药以宣开肺气，驱邪外出，就可以达到祛邪而不伤正的目的。病入少阳，则病邪已离太阳之表，而又未入阳明之里，少阳经以相火主令，足少阳以甲木而化气于相火，顺则下蛰而温肾水，逆则上炎而刑肺金，故少阳经最易病火，病则相火上炎，枢机不利，相火内郁，则刑肺金，当以清凉和解之法，调少阳枢机以利热外解。温病经热不解，外泄无路，必烁脏阴，其肺脾肝肾精液，久为相火煎熬，益以燥热燔蒸，脏阴必至枯竭，是当滋其脏阴，泄其腑热，勿令阳亢而阴亡也，故以滋肾清热法，如此表里兼顾，清里和中、宣上透表、疏调三焦并行不悖。

二、四诊合参，选方用药

针对小儿特点，为弥补问诊的不足，临证多采取查色脉、观指纹、望咽喉、听声音，并与触诊相结合的诊断方法，以对病情有全面了解。如小儿感冒咳嗽，其脉浮象，虽无发热等表证之象，但仍需于宣肺方中参以透表。对于幼儿多以指纹诊断为依据，分三关而定表里、虚实、气血之辨。

在小儿感冒咳嗽中如有扁桃体红大，为邪势较盛，当于宣肺利咽方中加大解毒清热之力，兼舌质红干者，增甘寒益阴之品。如触及颈部淋巴结节，则于宣透清热之余，必兼分利散结之品。治疗本着先表后里、先上后下的原则，发热等外证显著时，先以宣肺解表。但解表药多是辛窜之品，不可多服，应根据小儿脏腑娇嫩、脾胃不足的特点，表证既解，必以资培脾土而达培土生金之效。临床小儿往往肺胃同病，表现为咳嗽、乏力、不思饮食、大便不调，当于宣肺止咳之际，着重和胃。

在选药方面我不尚炫奇，唯求平和稳妥，实际运用中多对仗取用，以协调气机通达为顺。在宣调肺气方面择取前胡与桔梗，宣降相因；在清透方面选用菊花、连翘、黄芩、赤芍、玄参而表里两清。我认为赤芍、玄参为通利散结、清热解毒之品，虽在表证气分，如咽喉红肿，伏热已显，则与前胡、桔梗、僵蚕、牛蒡子、菊花、连翘等宣透之药相配，既可趋上利咽，表里两清，又能避用苦寒化燥伤阴。我喜用轻灵之品，不碍人体活泼之气机，尤其针对小儿则更为适合。此外选取神曲、陈皮、甘草等和中之味，意在治上不犯中，亦可制约寒凉之药，于小儿脾胃尚弱之特点尤为贴切。针对小儿感咳多为发热之遗，如热邪羁留当选板蓝根等清热解毒之品以应之，并酌情选用浙贝母、川贝母等化痰散结之品，使组方臻于全面。若久咳缠绵者，沙参、百部当斟酌选用。

附：秘验方介绍

1．解热透表方

【组成】金银花10g　连翘15g　桔梗10g　僵蚕10g　黄芩10g　前胡10g苏梗10g　黄连3g　甘草5g　神曲15g　板蓝根10g　半夏6g　荆芥穗8g　赤芍10g　柴胡8g　麦冬15g　陈皮4g

【功效】宣肺透表、调和脾胃。

【主治】外感反复发热、咳嗽，或见呕吐、下利。

【用法】水煎服，每两日1剂。连服5天。

【加减】初始应以宣上透表，兼和脾胃为原则，药用成人之量，以其热势正张也。热退后去荆芥穗以防辛温过用，热退邪解去板蓝根而增入山栀、厚朴，意在调脾以泻其内羁之热。恢复期加玄参取高热之后护阴之义，且有清热解毒之功，协山栀通便泻热，可防热势复起。

【方解】方中金银花、连翘解热透表，辅以荆芥穗更见其功；前胡、桔梗、僵蚕宣肺利咽止咳而通应皮毛亦助表解，内合赤芍、板蓝根而致清热解毒之用。苏梗、黄连取连苏饮之义，合以半夏、甘草、陈皮、神曲可和肠胃以治吐利。取麦冬之清润以滋胃阴顾肺体可防高热伤津。热起反复以柴胡、黄芩责求少阳宣其郁热而助透达，取“体若燔炭，汗出而散”“郁火发之”之义。

【点评】此方证以反复高热，咳嗽，吐利为主要表现，是表邪不解，内犯脾胃，需肺胃同治，兼调少阳枢机以利热外解。如此表里兼顾，清里和中、宣上透表并行不悖，病之来去，自可洞晓也。

【验案】患儿，女，3岁，2008年9月8日初诊。

发热1周，体温最高达39.6℃，咳嗽，恶吐，头痛，腹痛，便稀，少汗，根薄腻，脉弦数，曾静脉滴注阿奇霉素5天。处方：金银花10g，连翘15g，桔梗10g，僵蚕10g，黄芩10g，前胡10g，苏梗10g，黄连3g，甘草5g，神曲15g，板蓝根10g，半夏6g，荆芥穗8g，赤芍10g，柴胡8g，麦冬15g，陈皮4g。5剂，水煎服。

2008年9月12日二诊：药后热退显效，咳减，便畅，矢气多。原方去荆芥穗、板蓝根，加炒山栀5g、厚朴6g，继服5剂。

2008年9月16日三诊：热未起，咳少，便略干，食可。去神曲，加玄参8g，山栀6g，水煎服，嘱服5剂。

2．宣肺散结汤

【组成】柴胡8g　前胡8g　桔梗8g　黄芩8g　僵蚕8g　连翘8g　金银花5g苏子4g　苏梗4g　赤芍8g　玄参10g　川贝母4g　神曲15g　陈皮4g　牛蒡子8g白茅根10g　甘草4g　麦冬15g　半夏6g

【功效】宣肺化痰、散结消痈。

【主治】反复感冒、急性淋巴结炎。

【用法】水煎服，每两日1剂，连服5剂。

【加减】根据病情，随证加减。

【方解】方中前胡、柴胡并用从肺与少阳一同宣疏，合桔梗、僵蚕、苏子、苏梗、半夏可宣肺利咽开在上之郁闭，并之川贝母化痰散结以助驱邪清热；麦冬以滋肺胃，协黄芩、连翘、金银花、牛蒡子清透上焦之郁热，并赤芍、玄参可利咽解毒清热；合白茅根清利里热而达标本表里之治。神曲、陈皮、甘草和中开胃，助上下宣通。

【点评】小儿反复感冒，乃邪伏少阳，郁热久矣，热郁于内，三焦气机失疏，则易招致外邪侵犯。本方诸药合用，宣肺调中，疏调三焦，正是考虑肺与少阳之关系而协治共调。

【验案】患儿，女，4岁，2008年12月15日初诊。

患儿咽红，易感，咳嗽，发热。颌下淋巴结节累累，食不振，便不畅，舌中后黄腻，右脉弦滑浮。处方：柴胡8g，前胡8g，桔梗8g，黄芩8g，僵蚕8g，连翘8g，银花5g，苏子4g，苏梗4g，赤芍8g，玄参10g，川贝母4g，神曲15g，陈皮4g，牛蒡子8g，白茅根10g，甘草4g，麦冬15g，半夏6g。嘱服5剂，1剂药煮好分3份，服一天半。

2008年12月22日二诊：发热已退，鼻音减轻，流涕，脐周痛，便干。原方去神曲、牛蒡子、白茅根，加白术5g，莱菔子4g，板蓝根8g，玄参15g，继服5剂而愈。

3．宣肺平喘汤

【组成】前胡10g　桔梗10g　僵蚕10g　菊花10g　浙贝母10g　车前子（包）10g　赤芍10g　黄芩8g　半夏9g　玄参15g　连翘15g　麦冬15g　陈皮6g射干5g　苏子5g　苏梗5g

【功效】宣肺平喘、利咽止咳。

【主治】由外感引起的喘息性支气管炎、支气管哮喘。

【用法】水煎服，每两日1剂，连服4剂。

【加减】根据病情，随证加减。

【方解】前胡、桔梗可宣利肺气，僵蚕、射干、苏子梗、半夏、麦冬、甘草可调中利咽化痰，以开肺气之闭郁；麦冬、甘草合黄芩、连翘、菊花、浙贝母清润相合，治内伏之热，并车前子之分利导郁热下达而去，致上下分消之功；全方取义宣上、调中、渗下，所针对是伏热，所调理在恢复肺胃肃降之职。

【点评】本方所主之证，是以郁热为内因，外感引动而作，而以咽喉为关键。盖咽喉为肺胃之门户，所谓“喉主天气”，当以清宣为要；“咽主地气”，是以润降为功。治疗着重肺胃即合升降之义也，气机顺畅，喘自止也。本方用药针对性强，效果明显。

（荆　薇　段晓征　整理）