精治细防根治哮喘
王 烈
哮喘一证,是小儿时期多发难治的一种疾病,其根治至今也仍是世界难题。笔者总结小儿哮喘的根治经验,提出医者精治和病家细防的新举措,使病儿获得根治,浅析如下。
一、医者精治
所谓精治,是对医者提出的要求,其内容至少是治疗哮喘必须要精心,如精心计划和精心探索;精治要落在疗效上,以备考先贤之论、体察有验之方为基础,结合哮喘病儿的实际,拟定先进之法,规范有效之方,遴选灵敏之药。
(1)三期分治 通常治疗哮喘通常采用的是二期分治,即发作期和缓解期。发作期病情重必治无疑,缓解期病情轻一般用维持治疗。小儿哮喘应分三期:即苗期、病期、根期,病期又分发作期、缓解期、稳定期。据三期论治病例的观察分析证实,一般性哮喘的发作期治疗日程大约2周,缓解期3周,稳定期4~6周,其中婴儿4周,幼儿5周,儿童6周。然后休药3个月,再重复稳定期之治以巩固疗效。条件允许者,巩固治疗之后,休药6个月或1年,复查并进重复巩固之剂的全程或半程。整个疗程不低于1年,凡能坚持全程治疗者大多取效,不能坚持治疗者收取全效者极少。实践证明重视哮喘的久治,加强稳定期的规范治疗,是根治哮喘的保障和必要措施。
(2)根苗并重 哮喘有病根这是一种极为朴素的认识,其在广大哮喘病人中也是根深蒂固的认识了。然而,哮喘之苗确鲜为人知。一般而论,哮喘处于病期,医、病两家特别重视,而根期也是明知其由,就是苗期无人顾及。提起苗,每与幼小初生相联系,在中医学中的“苗”并不令人陌生,如苗窍,苗由根生。承认哮喘有病、有根的事实,但对有苗则不一定人人认可。早在80年代,笔者称小婴儿毛发稀少,形体虚胖,面色白,湿疹,活动时多汗,易泻、易感、患哮等为哮喘之苗象。为了证实哮喘这之苗的临证意义,又系统观察100例具有苗期的特殊状态的婴儿,发现其中有38例发生哮喘;又对100例婴儿哮喘的病史调查,确认具有苗期征象表现者70例。苗期有哮喘发病迹象,并无哮喘症状,因此,其与哮喘的发作、缓解之期不同,而与哮喘之病期、根期构成病理方面的3个不同阶段。认识此期,对于预测、提防,或者除苗根治等均有裨益。笔者认为在小儿时期的感冒、咳嗽等病程中,有时仅可见有1次哮喘样症状,以及婴儿患的过敏性疾病,如鼻炎、湿疹、腹泻、不明原因的日久咳嗽、痰壅等,均可为哮喘发作的最早迹象,其与哮喘属于同根不同病,其本皆肺、脾、肾三脏不足之特殊状态所致。在无先进的检测之法确认之前,将哮喘的早发迹象归为苗也是符合实际的,有利于哮喘的防治。对苗期婴儿采用去根之法,以补肾、健脾、益肺之剂,服防哮汤和婴儿壮以稳定期论治,尽管难度较大,但所治之例至少于两岁之内未见哮喘发生。可见对难治的哮喘病,能将根苗之治并重,无疑对哮喘的防治有重要意义。
(3)哮喘之治依计而施 哮喘的病期主要是发作和缓解阶段;稳定期和根期是一致的,又与苗期相关,所以,计划治疗必有规可循。临证除病期辨证施治以常规法之外,重在根期、苗期的防治。哮喘发作必治,用方以小儿止哮方(紫苏子、地龙、前胡、麻黄、射干、黄芩、川芎、苦参、白屈菜、白鲜皮、刘寄奴),水煎服,合服小儿治哮灵片。视证之寒热虚实和症象变化加减用药;缓解期方药用健脾缓哮方(紫苏子、款冬花、白术、茯苓、山药、侧柏叶、白芥子、莱菔子、黄精),养肺缓哮方(黄芪、白石英、玉竹、五味子、沙参、麦冬、紫苏子、款冬花、侧柏叶),补肾缓哮方(女贞子、补骨脂、山药、熟地黄、何首乌、紫苏子、款冬花、侧柏叶、龙骨、牡蛎)水煎服,合用小儿哮咳喘胶囊,结合症状随证加减;稳定期用壮肾截痰汤即防哮汤(黄芪、玉竹、五味子、补骨脂、太子参、大枣、牡蛎、海螵蛸、熟地黄、山药、女贞子),合服婴儿壮胶囊。本期用方亦适于苗期之治。仅随证加减不同,全程所治之时日与3期分治相同。
二、病家细防
哮喘的发作与诱发因素关系非常密切,因此细防至关重要。所谓细防是防其因,哮喘的病因或诱因多达500种,分散在病儿的衣食住行等生活环境之中。由于病因杂多,不仅影响发病,而且干扰疗效。在旧的治疗模式中强调药治,忽略细防,结果药治难以中病。导师在推行精治同时,强调细防。精治是医者一人之术,细防是千家万户的事。两者协调互动方能达到根治的目的。素称哮喘药治难,其实,哮喘的细防尤难。例如,哮喘病儿大部分时间生活在家庭,家庭中的诱发因素,数不胜数,如生活中较为多见的也是危害最大的烟雾,烟雾是吸烟喷出的烟气,这是公认的哮喘之敌,受治的哮喘病儿,在烟雾中生活和在空气清新环境中生活,其疗效、转归等大不相同。因此强调精治的同时又制定了细防的措施。哮喘精治和细防并重,但不是等同。发作期精治为七,细防居三;缓解期则各居其半;稳定期,包括苗期,细防应三精治、七细防。
附:秘验方介绍
1.小儿止哮方
【组成】紫苏子15g 地龙15g 前胡15g 麻黄5g 射干10g 黄芩10g 川芎15g 苦参5g 白屈菜10g 白鲜皮10g 刘寄奴10g
【功效】止哮平喘、活血化瘀。
【主治】小儿哮喘发作期之热性哮喘。症见咳嗽气喘、喉间哮鸣。
【用法】两日1剂,水煎服(6岁用量)。
【方解】苏子、射干、麻黄、前胡通宣开肺、降气平喘;地龙、白屈菜开肺解痉,苦参、黄芩、白鲜皮宣肺清热;川芎、刘寄奴、地龙活血通络。方中一宣一降,一清一活,共奏止哮平喘之效。
【加减】痰盛者加栝楼、葶苈子、胆星祛痰平喘;便秘轻者加莱菔子,重者加枳实。
【点评】本方系王烈教授治疗小儿哮喘的有效方剂之一。小儿哮喘是“哮”与“喘”的综合征,发作时以“气滞、血瘀、痰阻”为病理改变。该方在止哮平喘的同时,佐用活血化瘀,瘀去气可行,壅可散,痰自化,哮喘可治。
【验案】宫某,男,9岁。2002年11月11日初诊。
因反复咳嗽,喘促5年,加重3天就诊。伴喉间哮鸣,纳可,夜卧不宁,大便、小便正常。查体:神清,面黄,气促,三凹征(+)。双肺可闻及散在哮鸣音。舌质红,苔白,脉数。检验:血常规:WBC7.6×109/L,中性粒细胞46%,淋巴细胞50%,单核细胞4%,嗜酸细胞5%。X线示双肺纹理增强。诊断为哮证(热哮);支气管哮喘。治以活血化瘀、止哮平喘。方选小儿止哮汤加减。处方:地龙、苏子、前胡、僵蚕、白屈菜各20g,射干20g,冬瓜子20g,全蝎3g,杏仁5g,白鲜皮10g。水煎两次,取汁120mL,每日3次温服,两日1剂。
8天后不喘,咳嗽减轻,有痰色白,进入缓解期,更法为止咳化痰,处方:紫苏子、前胡、白前、白屈菜、茯苓、沙参各20g,胆南星5g,清半夏5g,杏仁、桃仁各5g,莱菔子、款冬花各20g,继服4服。
其后症稳,无咳喘及痰,查体无异常,更法为益气固本防哮,处方:太子参、五味子各5g,黄芪、玉竹、女贞子、补骨脂、牡蛎、大枣各20g,佛手10g,山药20g,4服水煎服。第2周加熟地20g;第3周加何首乌20g;第4周加海螵蛸20g。疗程4周。之后休药3个月,继服扶正固哮之剂,药用黄芪、陈皮各20g,生甘草5g,佛手10g,山药、熟地、何首乌、海螵蛸、大枣、黄精各20g,4服水煎服。第2周加百合20g;第3周加山茱萸20g;第4周加桑葚子20g。疗程4周。随访两年未见反复。
2.小儿哮咳饮
【组成】射干10g 挂金灯10g 贝母3g 苏子10g 前胡10g 莱菔子10g白屈菜10g 冬瓜子10g 芦根10g 杏仁2.5g 桃仁2.5g 胆南星2.5g(6岁日量)
【功效】清肺、化痰、止咳。
【主治】咳嗽变异性哮喘之发作初期,病程短、病性属实。
【方解】苏子、前胡、杏仁通宣开肺;贝母、白屈菜润肺止咳,莱菔子、胆星、冬瓜子行气化痰;桃仁、芦根活血、通络、止咳;射干、挂金灯清热利咽。全方共奏清肺、化痰;止咳之效。
【加减】咽喉肿痛者加金荞麦、挂金灯清利咽喉;大便干者加枳实、栝楼行气通便;食纳差者加入山楂、炒麦芽健胃消食。
【点评】本方用于咳嗽变异性哮喘之发作期,止咳效果明显。疗程结束时,咳嗽未痊愈者,加服7天,可提高止咳效果。临床应用可随证加减,但加减幅度不宜过大,限1~2味而已。
3.小儿缓哮方
【组成】薏苡仁10g 木蝴蝶10g 白前10g 苏子10g 前胡10g 莱菔子10g 白屈菜10g 冬瓜子10g 芦根10g 杏仁2.5g 桃仁2.5g 胆南星2.5g(6岁日量)
【功效】健脾、化痰、止咳。
【主治】咳嗽变异性哮喘之缓解期。
【方解】苏子、前胡、白前、杏仁通宣开肺;薏苡仁、白屈菜健脾止咳;莱菔子、胆南星、冬瓜子行气化痰;桃仁、芦根、木蝴蝶活血、通络、止咳。全方共奏清肺、化痰、止咳之效。
【加减】咽部不适者加金荞麦、挂金灯清利咽喉;大便干者加枳实、栝楼行气通便;食纳差者加入山楂、炒麦芽健胃消食。
【点评】本方可应用于儿童哮喘、婴儿哮喘、急性支气管炎、咳嗽变异性哮喘的缓解期,其止咳化痰,恢复气力效果明显,遇有余候未愈者,可加服数剂,多可获愈。
(冯晓纯 丁利忠 整理)