诸法并施、培元固本论治哮喘
黎炳南
黎炳南(1914—),男,汉族、广东惠州人,广州中医药大学儿科教授,研究生导师。历任惠阳园医馆副馆长、惠州卫生工作者协会主任委员、中华全国中医学会广东儿科学会副主任,中华医学会广东儿科学会名誉顾问。广东省名老中医,首批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。在省级以上的医学杂志上发表学术论文二十多篇。其著述为十多种医学专著所收录。
小儿哮喘,以发作性哮鸣喘促、呼气延长为主要特征。中医治疗,多以“急时治标,缓时治本”“发时治肺,平时治肾”为大法,急性发作期,发作时治疗效果不肯定。因此,古医家发出“此为宿疾,不可除也”之叹。黎炳南教授研究、治疗小儿哮喘多年,大胆打破传统治疗方法,采用肺、脾、肾同治、气血同调、攻补兼施、寒热并用、收散并行,诸法并施,综合调治,能较快控制发作期哮喘。并重视缓解期的治疗,减少该病复发,乃致根治。
一、论病机,详辨虚实寒热
哮喘临床特征为喘咳痰鸣、反复发作为主,元气必然大伤。因此黎老提出“久喘必虚”,寒者固属虚中之寒,热者亦属虚中之热。认为哮喘的形成,与肺直接关系外,又与脾、肾关系最为密切。哮喘发病之根,在于素体有胶固之痰,外邪触发,则痰随气升,壅堵气道,肺气郁闭,喘促痰鸣,发为哮喘。体内伏痰生成当责之于脾。脾主运化,失于健运则聚湿生痰,内伏于内,酿成病根。肾虚不能主水、亦可积湿成痰;若失于摄纳,则气不归根而加重病情。肺卫不固,易为外邪所犯,此即本证反复发作之诱因。久病不愈,则其虚益甚。无论因虚而病,或因病而虚,总不离正气虚弱。因此,哮喘发病的关键是正气不足为病之本,宿痰内伏为病之根,外邪为诱发之因,气闭喘鸣为病之标。
传统上,先贤对哮喘病性多分为寒、热两类,临证分热哮、寒哮。黎老则有自己独特的见解,认为从整体上、本质上来看,哮喘的性质是寒,而少有单纯的热证。哮喘发病多为春秋季节,特别是季节交替、气温变化之时,从昼夜发作时间看,多在阴寒最盛的深夜病情最重。从患儿反应看,多数患儿喘作时恶风寒而喜衣被,每因食生冷寒凉之物而加重病情,相反,患者对温热反应大多良好。保暖、饮热水、或用姜片擦背等,病人多感较为舒适。
综上所述,揭示了与哮喘发作直接相关的实质性因素。不可否认,患者亦可有“热”的表现,如唇舌偏红、咽红、脉数等。应分清“真热假热”。因喘逆气闭、脉络瘀阻而致唇舌暗红色深,最易被误为热证之“红”;咳频时咽喉为逆气冲击,可见色略偏红,但不能就此断定为纯热证;喘作时,不论寒热虚实,其脉必数,故数脉不能作为“热”的依据。上述可皆为假热,宜当详辨。此外,可能患者确实有“热”,但往往只是“兼热”,即寒热兼夹中的“热”。审其症,辨其因,仍然可以发现其寒的本质。因此,一般来说,哮喘的本质仍以寒为主。小儿易寒易热,寒热常同时兼夹出现,不宜把某些局部的热象作为哮喘发作的主因。临床上,哮喘发作以寒性哮喘及寒热兼夹者最为多见。故此,传统意义上把哮喘分为热哮、冷哮而治,并不能体现该病本身的发病规律及治疗规律。
二、论治法,诸法并行,偏重温补
临床时,须根据病人素质,气血阴阳,何脏之虚,细心辨证,抓住本质,进行治疗。虽是急则治其标,然标虽急而本已虚,故当注意“虚虚”之戒,以免标去正更虚。治疗时,切勿猛攻,治热不可过凉,治寒不宜过用辛散。因而处方用药,自始至终,总当培元固本。
本证病机复杂,变化多端。临证应抓住正虚、寒凝的本质。而对错综复杂的变化,则要全面兼顾,以“间者并行”为指导,在散邪、化痰、平喘的基础上,灵活运用三脏同治、攻补兼顾、寒热并用、气血同调、收散并行诸法。
(1)三脏同治 本证与肺、脾、肾脏关系最为密切,不管发作期或缓解期,均应着眼调治此三脏。
理肺,证发之时,病位在肺,邪气外犯,肺卫首当其冲。故治以宣肺散邪为主,此其一;伏痰触发,痰阻气闭,此时以化痰定喘为急为要,此其二;久病肺气虚耗、卫外不固,故益肺补气,宜当注重,此其三。
补肾,肾主纳气,为元气之根。为先天之本,为五脏六腑之根,补肾可改善各脏腑之功能,减少得患疾病。不发之时投以补肾之品,不但可以巩固疗效,尚可减少发作,直至获得痊愈。即使在发作时,只要有肾虚而气不归根之象,亦应投补肾纳气之品,有些屡治不愈者,每因此而获良效。
扶脾,“脾为生痰之源”,故补脾亦有重要意义。本证久延反复发作,本“执中州以运四方”之法,“健脾以充养后天生化之源”对于肺、肾之虚亦大有稗益。
(2)攻补兼施 哮喘既发之时,虽应治肺攻邪为主,然亦应辅以扶正之法。本证常因脾虚而痰浊内生,外邪每因肺卫不因而外袭,外邪触发伏痰而哮喘发作。专于治标则痰随去随生,总攻伐无度,更致正气内馁,无力驱邪外出。即使病暂愈亦易遇邪而时时复发。故专于攻邪者,往往难于奏效。更有兼见肾虚不纳者,亦必于降肺气中伍以补肾纳气之品,方能使肺得肃降,肾得纳气,二脏各司其职,哮喘乃平。此为攻邪不忘补虚之意。
缓解之时,当以扶正固本为主,然哮喘一时平息,而伏痰实末尽去,故亦当酌情加入宣肺化痰之品。此即补虚勿忘攻邪之意、对巩固疗效,争取彻底治愈,不无重要意义。
(3)寒热并用 本证多以寒为主.但亦时有夹热之象,比如外感风寒同时,可兼见咽喉红肿或大便臭秽等证,此时不可纯温以助热,亦不可纯清而增寒,当斟酌病机,在疏散风寒的同时兼以消热利咽、消肠降热、清化痰热。用药应分经别脏,令其各归本经,寒热并行,使寒、热之邪分途而去。证属寒热夹杂者,不宜纯用寒凉,必须寒热并用,方为善法。
(4)气血同调 本证病发在肺,而肺朝百脉,主一身之气,气郁则必致脉络壅遏不通,甚而演成心血瘀阻之变证。因而部分患者病重时会出现面唇、爪甲青紫,右胁痞块增大,舌质紫暗等瘀血之见证。故黎老主张气血同调,哮喘发作初期,必早用活血之品;瘀证已现,则必重用祛瘀通络。施治时,应预见病理之发展、先行截断其演变过程。在宣肺降气的同时,加用活血通络之品,如桃仁、毛冬青、丹参、当归等。血和则气顺,脉络畅通,有利于气机之恢复,加速疾病向愈。
(5)收散并行 本证每因感触外邪而起,故疏散外邪为常用之法。而喘发则肺气为之耗散,亦不可不虑,应配用酸收之品,以防肺气之耗散,使散邪而不损肺气,敛肺又不碍散邪,使用得宜,每获良效。
(6)刚柔相济 小儿稚阴稚阳,脏腑娇嫩,过用辛燥可耗气伤阴,过于滋腻则碍于运化而滋生痰浊,于本证皆非所宜。故寒而当温者,须温而不燥;若阴虚宜滋养者,则当滋而不腻,如熟地配陈皮、法夏之类,即为其例。
三、论治疗,专方专用,临证变通
哮喘发作期,病因以正虚、痰伏为主而兼夹外邪,病机以气闭为主而兼夹血瘀,病变性质以寒为主而又寒热互见,因而拟定了能调治肺、脾、肾三脏,又能外散风寒而内清痰热、气血同调、攻补兼施的哮喘I号方(麻黄、细辛、苏子、葶苈子、鹅管石、五味子、五指毛桃根、毛冬青、当归、甘草)。临证须审慎辨证,灵活化裁。
哮喘缓解期,主要病因为肺、脾、肾虚弱,气血不足,伏痰末尽,因而拟定了能理肺、补肾、扶脾,且兼除痰浊的哮喘Ⅱ号方(当归、熟地、党参、白术、茯苓、陈皮、法夏、五味子、鹅管石、炙甘草)。
四、论用药,精选效药,进退有度
精选效药,即遣药组方,必精选对哮喘有相当功效之药物,若能同时对兼症有治疗作用者,优先选之。其中有从勤求古训、钩深索隐中获取者,也有从搜集民间经验中获取者,且都必经自己多年临床所验证。
进退有度,具体来说,一方面是在病机的关键之处,所选药物的药性药量,必以克病取效为首务,邪深病重者,峻药在所不禁,大量适足取效。另一方面,对于患者正虚邪实的特点,强调攻邪毋过当,以免伤正气。慎用大寒太热,以防矫枉过正。施治中,如药力不济,病情反迁延时日,虚耗精气。药重病轻、正气受之,药重病重,其病当之。反之,对于婴幼小儿,极少投大苦之黄连、黄芩,辛辣之干姜、吴茱萸。用药一定要随证情的变化而调整,病重则药重;病情缓解时,则少用药性峻烈之品,药量亦要相应减轻。进退有度,皆以保护患者正气为原则。
附:秘验方介绍
1.哮喘Ⅰ号方
【组成】麻黄5g 细辛2g 当归10g 毛冬青10g 苏子7g 葶苈子7g 鹅管石20g 五味子5g 五指毛桃根10g 炙甘草5g
【功效】化痰定喘、散寒清肺、扶正祛邪。
【主治】用于哮喘发作期。
【用法】每日1剂,水煎分两次口服。
【加减】痰多者加陈皮、法夏;喘甚唇绀者加丹参、桃仁;多汗者加龙骨;大便干结者加川朴、胖大海。
【方解】麻黄、细辛宣肺定喘、温散寒邪;毛冬青清热且祛瘀通络;苏子、葶苈子、鹅管石降气除痰;五味子、鹅管石敛肺纳肾;当归补血活血兼助平喘;五指毛桃根、甘草扶中益气。
【点评】黎氏积多年临床经验,提出了哮喘发作期多为寒哮、寒热夹杂型、虚实夹杂型哮喘多见,取法于小青龙汤、定喘汤、苏子降气汤等治喘名方,立方哮喘I号方,全方兼顾肺、脾、肾三脏,气血同调,攻中有补,散中有收,与上述古方相比,另有新意。全方外散风寒而内清痰热,化痰平喘,且能益气活血,改善微循环障碍,从而达到降气平喘的效果
【验案】患者,男,11岁,1980年10月22日出初诊。
患儿于1976年回乡曾得鼻炎,此后常发过敏性鼻炎和哮喘,每年夏天多发。曾在本市某医院住院多次,来诊时症见喘咳痰多,夜间加重,甚则不能平卧,面色萎黄,神疲气短,胃纳素差,盗汗,肢冷,家族无此类病史,舌质淡白、胖、湿润、有齿印,苔白厚,脉细弱。检查:心无特殊,肺可闻哮鸣音,胸透未见异常。诊为哮喘(寒热壅肺,脾肾阳虚),治宜化痰定喘、散寒清肺。治以哮喘I号方加减,药用麻黄6g,陈皮5g,炙甘草5g,法半夏5g,当归8g,五味子8g,苏子8g,沉香(后下)3g,磁石15g,鹅管石15g,桂枝15g。每日1剂。连服7日,病情好转,下半夜仍有微喘,治法仍以降气定喘为主,加参、术以健脾,佐毛冬青、葶苈子以除痰浊,温清相济,其效更捷。用方:麻黄6g,甘草6g,桂枝15g,毛冬青15g,葶苈8g,法半夏8g,党参20g,白术10g,当归10g,苏子10g。每日1剂。连服14日,喘咳已平,胃纳转佳。继后着重温补脾肾。用方:熟附子10g,补骨脂10g,当归10g,益智8g,五味子8g,炙甘草8g,干姜4g,细辛2g,党参20g,熟地20g,桂枝20g。每日1剂,续服1个月。喘咳已除,形体渐丰,后仍守第三方加减间断调服,以巩固疗效。共观察两年,在寒冬及夏天游泳后均未复发,病情稳定,疗效良好。
2.哮喘Ⅱ号方
【组成】当归10g 熟地15g 党参15g 白术10g 茯苓10g 陈皮10g 法半夏5g 五味子5g 鹅管石20g 炙甘草5g
【功效】补肺健脾、温肾化痰。
【主治】哮喘缓解期。
【用法】每日1剂,水煎分两次口服。
【加减】肾阳虚者加淫羊藿、紫河车;肺脾气虚明显者加人参、黄芪;多汗者加龙骨、牡蛎;晨起喷嚏、流清涕者选加苍耳子、辛夷花。
【方解】本方党参、白术、炙甘草培土生金、益气固表。以熟地、当归滋阴养血活血,法半夏、陈皮、茯苓除痰去湿,鹅管石化顽痰、纳肾气,五味子敛肺肾、止虚汗,合奏补虚除痰之功。
【点评】本方为金水六君煎合四君子汤化裁而成,本方组方特点:一是肺脾肾三脏同治,使下焦精血充沛,中焦脾胃健运,上焦肺气宣通,气血调和,气机通畅。二是补虚勿忘祛邪,补中佐用行气消痰之品,每能减少哮喘发作,逐渐康复。
(丁利忠 整理)