诸法并施、培元固本论治哮喘

黎炳南

黎炳南（1914—），男，汉族、广东惠州人，广州中医药大学儿科教授，研究生导师。历任惠阳园医馆副馆长、惠州卫生工作者协会主任委员、中华全国中医学会广东儿科学会副主任，中华医学会广东儿科学会名誉顾问。广东省名老中医，首批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。在省级以上的医学杂志上发表学术论文二十多篇。其著述为十多种医学专著所收录。

小儿哮喘，以发作性哮鸣喘促、呼气延长为主要特征。中医治疗，多以“急时治标，缓时治本”“发时治肺，平时治肾”为大法，急性发作期，发作时治疗效果不肯定。因此，古医家发出“此为宿疾，不可除也”之叹。黎炳南教授研究、治疗小儿哮喘多年，大胆打破传统治疗方法，采用肺、脾、肾同治、气血同调、攻补兼施、寒热并用、收散并行，诸法并施，综合调治，能较快控制发作期哮喘。并重视缓解期的治疗，减少该病复发，乃致根治。

一、论病机，详辨虚实寒热

哮喘临床特征为喘咳痰鸣、反复发作为主，元气必然大伤。因此黎老提出“久喘必虚”，寒者固属虚中之寒，热者亦属虚中之热。认为哮喘的形成，与肺直接关系外，又与脾、肾关系最为密切。哮喘发病之根，在于素体有胶固之痰，外邪触发，则痰随气升，壅堵气道，肺气郁闭，喘促痰鸣，发为哮喘。体内伏痰生成当责之于脾。脾主运化，失于健运则聚湿生痰，内伏于内，酿成病根。肾虚不能主水、亦可积湿成痰；若失于摄纳，则气不归根而加重病情。肺卫不固，易为外邪所犯，此即本证反复发作之诱因。久病不愈，则其虚益甚。无论因虚而病，或因病而虚，总不离正气虚弱。因此，哮喘发病的关键是正气不足为病之本，宿痰内伏为病之根，外邪为诱发之因，气闭喘鸣为病之标。

传统上，先贤对哮喘病性多分为寒、热两类，临证分热哮、寒哮。黎老则有自己独特的见解，认为从整体上、本质上来看，哮喘的性质是寒，而少有单纯的热证。哮喘发病多为春秋季节，特别是季节交替、气温变化之时，从昼夜发作时间看，多在阴寒最盛的深夜病情最重。从患儿反应看，多数患儿喘作时恶风寒而喜衣被，每因食生冷寒凉之物而加重病情，相反，患者对温热反应大多良好。保暖、饮热水、或用姜片擦背等，病人多感较为舒适。

综上所述，揭示了与哮喘发作直接相关的实质性因素。不可否认，患者亦可有“热”的表现，如唇舌偏红、咽红、脉数等。应分清“真热假热”。因喘逆气闭、脉络瘀阻而致唇舌暗红色深，最易被误为热证之“红”；咳频时咽喉为逆气冲击，可见色略偏红，但不能就此断定为纯热证；喘作时，不论寒热虚实，其脉必数，故数脉不能作为“热”的依据。上述可皆为假热，宜当详辨。此外，可能患者确实有“热”，但往往只是“兼热”，即寒热兼夹中的“热”。审其症，辨其因，仍然可以发现其寒的本质。因此，一般来说，哮喘的本质仍以寒为主。小儿易寒易热，寒热常同时兼夹出现，不宜把某些局部的热象作为哮喘发作的主因。临床上，哮喘发作以寒性哮喘及寒热兼夹者最为多见。故此，传统意义上把哮喘分为热哮、冷哮而治，并不能体现该病本身的发病规律及治疗规律。

二、论治法，诸法并行，偏重温补

临床时，须根据病人素质，气血阴阳，何脏之虚，细心辨证，抓住本质，进行治疗。虽是急则治其标，然标虽急而本已虚，故当注意“虚虚”之戒，以免标去正更虚。治疗时，切勿猛攻，治热不可过凉，治寒不宜过用辛散。因而处方用药，自始至终，总当培元固本。

本证病机复杂，变化多端。临证应抓住正虚、寒凝的本质。而对错综复杂的变化，则要全面兼顾，以“间者并行”为指导，在散邪、化痰、平喘的基础上，灵活运用三脏同治、攻补兼顾、寒热并用、气血同调、收散并行诸法。

（1）三脏同治　本证与肺、脾、肾脏关系最为密切，不管发作期或缓解期，均应着眼调治此三脏。

理肺，证发之时，病位在肺，邪气外犯，肺卫首当其冲。故治以宣肺散邪为主，此其一；伏痰触发，痰阻气闭，此时以化痰定喘为急为要，此其二；久病肺气虚耗、卫外不固，故益肺补气，宜当注重，此其三。

补肾，肾主纳气，为元气之根。为先天之本，为五脏六腑之根，补肾可改善各脏腑之功能，减少得患疾病。不发之时投以补肾之品，不但可以巩固疗效，尚可减少发作，直至获得痊愈。即使在发作时，只要有肾虚而气不归根之象，亦应投补肾纳气之品，有些屡治不愈者，每因此而获良效。

扶脾，“脾为生痰之源”，故补脾亦有重要意义。本证久延反复发作，本“执中州以运四方”之法，“健脾以充养后天生化之源”对于肺、肾之虚亦大有稗益。

（2）攻补兼施　哮喘既发之时，虽应治肺攻邪为主，然亦应辅以扶正之法。本证常因脾虚而痰浊内生，外邪每因肺卫不因而外袭，外邪触发伏痰而哮喘发作。专于治标则痰随去随生，总攻伐无度，更致正气内馁，无力驱邪外出。即使病暂愈亦易遇邪而时时复发。故专于攻邪者，往往难于奏效。更有兼见肾虚不纳者，亦必于降肺气中伍以补肾纳气之品，方能使肺得肃降，肾得纳气，二脏各司其职，哮喘乃平。此为攻邪不忘补虚之意。

缓解之时，当以扶正固本为主，然哮喘一时平息，而伏痰实末尽去，故亦当酌情加入宣肺化痰之品。此即补虚勿忘攻邪之意、对巩固疗效，争取彻底治愈，不无重要意义。

（3）寒热并用　本证多以寒为主．但亦时有夹热之象，比如外感风寒同时，可兼见咽喉红肿或大便臭秽等证，此时不可纯温以助热，亦不可纯清而增寒，当斟酌病机，在疏散风寒的同时兼以消热利咽、消肠降热、清化痰热。用药应分经别脏，令其各归本经，寒热并行，使寒、热之邪分途而去。证属寒热夹杂者，不宜纯用寒凉，必须寒热并用，方为善法。

（4）气血同调　本证病发在肺，而肺朝百脉，主一身之气，气郁则必致脉络壅遏不通，甚而演成心血瘀阻之变证。因而部分患者病重时会出现面唇、爪甲青紫，右胁痞块增大，舌质紫暗等瘀血之见证。故黎老主张气血同调，哮喘发作初期，必早用活血之品；瘀证已现，则必重用祛瘀通络。施治时，应预见病理之发展、先行截断其演变过程。在宣肺降气的同时，加用活血通络之品，如桃仁、毛冬青、丹参、当归等。血和则气顺，脉络畅通，有利于气机之恢复，加速疾病向愈。

（5）收散并行　本证每因感触外邪而起，故疏散外邪为常用之法。而喘发则肺气为之耗散，亦不可不虑，应配用酸收之品，以防肺气之耗散，使散邪而不损肺气，敛肺又不碍散邪，使用得宜，每获良效。

（6）刚柔相济　小儿稚阴稚阳，脏腑娇嫩，过用辛燥可耗气伤阴，过于滋腻则碍于运化而滋生痰浊，于本证皆非所宜。故寒而当温者，须温而不燥；若阴虚宜滋养者，则当滋而不腻，如熟地配陈皮、法夏之类，即为其例。

三、论治疗，专方专用，临证变通

哮喘发作期，病因以正虚、痰伏为主而兼夹外邪，病机以气闭为主而兼夹血瘀，病变性质以寒为主而又寒热互见，因而拟定了能调治肺、脾、肾三脏，又能外散风寒而内清痰热、气血同调、攻补兼施的哮喘I号方（麻黄、细辛、苏子、葶苈子、鹅管石、五味子、五指毛桃根、毛冬青、当归、甘草）。临证须审慎辨证，灵活化裁。

哮喘缓解期，主要病因为肺、脾、肾虚弱，气血不足，伏痰末尽，因而拟定了能理肺、补肾、扶脾，且兼除痰浊的哮喘Ⅱ号方（当归、熟地、党参、白术、茯苓、陈皮、法夏、五味子、鹅管石、炙甘草）。

四、论用药，精选效药，进退有度

精选效药，即遣药组方，必精选对哮喘有相当功效之药物，若能同时对兼症有治疗作用者，优先选之。其中有从勤求古训、钩深索隐中获取者，也有从搜集民间经验中获取者，且都必经自己多年临床所验证。

进退有度，具体来说，一方面是在病机的关键之处，所选药物的药性药量，必以克病取效为首务，邪深病重者，峻药在所不禁，大量适足取效。另一方面，对于患者正虚邪实的特点，强调攻邪毋过当，以免伤正气。慎用大寒太热，以防矫枉过正。施治中，如药力不济，病情反迁延时日，虚耗精气。药重病轻、正气受之，药重病重，其病当之。反之，对于婴幼小儿，极少投大苦之黄连、黄芩，辛辣之干姜、吴茱萸。用药一定要随证情的变化而调整，病重则药重；病情缓解时，则少用药性峻烈之品，药量亦要相应减轻。进退有度，皆以保护患者正气为原则。

附：秘验方介绍

1．哮喘Ⅰ号方

【组成】麻黄5g　细辛2g　当归10g　毛冬青10g　苏子7g　葶苈子7g　鹅管石20g　五味子5g　五指毛桃根10g　炙甘草5g

【功效】化痰定喘、散寒清肺、扶正祛邪。

【主治】用于哮喘发作期。

【用法】每日1剂，水煎分两次口服。

【加减】痰多者加陈皮、法夏；喘甚唇绀者加丹参、桃仁；多汗者加龙骨；大便干结者加川朴、胖大海。

【方解】麻黄、细辛宣肺定喘、温散寒邪；毛冬青清热且祛瘀通络；苏子、葶苈子、鹅管石降气除痰；五味子、鹅管石敛肺纳肾；当归补血活血兼助平喘；五指毛桃根、甘草扶中益气。

【点评】黎氏积多年临床经验，提出了哮喘发作期多为寒哮、寒热夹杂型、虚实夹杂型哮喘多见，取法于小青龙汤、定喘汤、苏子降气汤等治喘名方，立方哮喘I号方，全方兼顾肺、脾、肾三脏，气血同调，攻中有补，散中有收，与上述古方相比，另有新意。全方外散风寒而内清痰热，化痰平喘，且能益气活血，改善微循环障碍，从而达到降气平喘的效果

【验案】患者，男，11岁，1980年10月22日出初诊。

患儿于1976年回乡曾得鼻炎，此后常发过敏性鼻炎和哮喘，每年夏天多发。曾在本市某医院住院多次，来诊时症见喘咳痰多，夜间加重，甚则不能平卧，面色萎黄，神疲气短，胃纳素差，盗汗，肢冷，家族无此类病史，舌质淡白、胖、湿润、有齿印，苔白厚，脉细弱。检查：心无特殊，肺可闻哮鸣音，胸透未见异常。诊为哮喘（寒热壅肺，脾肾阳虚），治宜化痰定喘、散寒清肺。治以哮喘I号方加减，药用麻黄6g，陈皮5g，炙甘草5g，法半夏5g，当归8g，五味子8g，苏子8g，沉香（后下）3g，磁石15g，鹅管石15g，桂枝15g。每日1剂。连服7日，病情好转，下半夜仍有微喘，治法仍以降气定喘为主，加参、术以健脾，佐毛冬青、葶苈子以除痰浊，温清相济，其效更捷。用方：麻黄6g，甘草6g，桂枝15g，毛冬青15g，葶苈8g，法半夏8g，党参20g，白术10g，当归10g，苏子10g。每日1剂。连服14日，喘咳已平，胃纳转佳。继后着重温补脾肾。用方：熟附子10g，补骨脂10g，当归10g，益智8g，五味子8g，炙甘草8g，干姜4g，细辛2g，党参20g，熟地20g，桂枝20g。每日1剂，续服1个月。喘咳已除，形体渐丰，后仍守第三方加减间断调服，以巩固疗效。共观察两年，在寒冬及夏天游泳后均未复发，病情稳定，疗效良好。

2．哮喘Ⅱ号方

【组成】当归10g　熟地15g　党参15g　白术10g　茯苓10g　陈皮10g　法半夏5g　五味子5g　鹅管石20g　炙甘草5g

【功效】补肺健脾、温肾化痰。

【主治】哮喘缓解期。

【用法】每日1剂，水煎分两次口服。

【加减】肾阳虚者加淫羊藿、紫河车；肺脾气虚明显者加人参、黄芪；多汗者加龙骨、牡蛎；晨起喷嚏、流清涕者选加苍耳子、辛夷花。

【方解】本方党参、白术、炙甘草培土生金、益气固表。以熟地、当归滋阴养血活血，法半夏、陈皮、茯苓除痰去湿，鹅管石化顽痰、纳肾气，五味子敛肺肾、止虚汗，合奏补虚除痰之功。

【点评】本方为金水六君煎合四君子汤化裁而成，本方组方特点：一是肺脾肾三脏同治，使下焦精血充沛，中焦脾胃健运，上焦肺气宣通，气血调和，气机通畅。二是补虚勿忘祛邪，补中佐用行气消痰之品，每能减少哮喘发作，逐渐康复。

（丁利忠　整理）