标本兼治,扶正为主,药精力专治哮喘

刘韵远

刘韵远(1917—),男,河北邢台人,历任北京儿童医院中医科主任、主任医师、特级专家、北京中医药学会理事和全国中医儿科学会理事会理事、首都医学院儿科系特级教授、北京市高级专业技术职称评委;首批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,享受国务院特殊津贴,善于用经方治疗小儿消化系统疾病、呼吸系统疾病和急性传染病。

小儿哮喘,是儿科常见的肺系统疾病,反复发作,病情顽固,不易速愈。临床治疗的最大难点在于“治本”,“正气不足”是本病缠绵难愈的根本原因,因此以“发作时治标,不发作时治本”或“标本兼治”之法,进行辨证施治。

一、发作期,祛邪除痰、标本兼治

小儿哮喘急性发作多因感受外邪,引动伏痰,痰阻气逆而诱发。无论那一种诱因,皆属“邪实”。根据“急则治标”的原则,治以祛邪为主。但邪实在发病过程中,只占短暂时间,而正虚是长期的。因此,在急性发作期,临床常表现有“虚实兼见”或“寒热并存”或“痰浊蕴结”相互夹杂,互相转化。故在急性期,多为“本虚标实”的证候。此期多伴有外感因素,病在肺卫,首辨寒喘或热喘,此期表现多属“标证”,治以祛邪平喘为主,或宣肺散寒平喘,或清热肃肺平喘,以控制哮喘的发作为当务之急。

寒哮者,以感寒饮冷所致的寒喘为多,多属阳虚,好发于冬季,发作时尤以夜间为重,舌质淡,舌尖有红点,苔白,脉沉细或浮紧。治宜辛温散寒,宣肺平喘为急,采用小青龙汤加减治疗。基本方:炙麻黄、银杏、桃仁、杏仁、干姜、细辛、炙甘草等,并随证加减。寒喘者多无表热,故不用桂枝、白芍。银杏与五味子均为收敛之品,银杏平喘作用更强,故以银杏替代五味子,重症患者亦有时银杏、五味子同用。方中炙麻黄与银杏为首选药,因麻黄炙后可减轻其发汗之力,相对增强止咳平喘之功;银杏苦降敛肺平喘,二药合用,一辛开宣肺以治实喘,一苦降敛肺以治虚喘,共取标本兼治之效。杏仁入肺之气分,桃仁入血分,二药合用,具有肃肺降气活血止咳平喘之功;干姜入脾胃以温中散寒化饮、细辛入肺以开宣肺气而散寒,二药合用,具有温中辛开之功。如咳重选用白前或炙百部,痰多选用苏子或白芥子,阳虚寒重者加肉桂或炮附片,以温肾阳、纳气平喘。大便秘结加大黄以通肺气而平喘。

热哮者多发于夏季炎热季节,面红气粗,舌红苔白或黄,脉数。治宜辛凉清热肃肺定喘。采用麻杏石甘汤加减化裁治疗。基本方:炙麻黄、生石膏、银杏、桃仁、杏仁、地龙、沙参等随证加味。方中地龙清热镇惊平喘,与炙麻黄、银杏相配,以增强平喘之力;沙参、生石膏相配以清润肺胃而平喘。热重加黄芩,喘重加代赭石,咳重加前胡,痰多加栝楼仁或葶苈子,大便干加玄参。

二、缓解期,扶正补虚,肺脾肾同调

哮喘经过治疗后,虽然暂时缓解,而正气尚未恢复。因此“扶正补虚”为主要治法。该期邪势虽祛而正气未复,基本属于脏腑气(阳)阴之虚,当辨清气虚、阳虚或阴虚。治以扶正补虚为主,同时注意是否由肺脏波及到他脏,如肺脾两虚,或肺、脾、肾三脏俱虚,然后决定治则,治标治本,或标本兼治之。如炙麻黄配银杏、人参配诃子等。在急性期根据辨证之不同,多采用汤剂加减治疗。在缓解期,根据气虚、阳虚、阴虚之不同,或调补气阴,或温肾扶阳,采用片剂治疗。偏于气虚者,用自制“补气片”(黄芪、煅牡蛎、五味子、茯苓、黄精等)以健脾益气;偏于阳虚者,用自制“喘宁片”(枯矾、淡豆豉、银杏、五味子、甘草等)以温肾扶阳;偏于阴虚者,用自制“滋阴片”(沙参、麦冬、黄精、五味子、紫菀、冬花等)以滋阴补肾。经服药3~6个月后,停药追踪观察。第2~3年,在好发季节前,再服加强药1个月,以促进机机体恢复,巩固疗效,防止哮喘发作。

三、冬病夏治,夏病冬治

小儿哮喘,有在炎热夏季发作者,有在严寒冬季发作者,也有一年四季终年不愈者。但总以冬季发病者为多,笔者认为偏阳虚者,多在冬季发作,偏阴虚者多在夏暑炎热季节发作。在治疗方面:根据《黄帝内经》中“春夏养阳,秋冬养阴”的理论,凡属“阳虚”者,从夏季炎热季节(三伏天)开始进行养阳的治疗,至冬季可减少发病次数;凡属“阴虚”者、从冬季(三九天)开始进行“养阴”的治疗,至夏季可以抗御外邪的侵袭而减少发病次数,或不发作。结合临床病情,分别服用“补气片”“喘宁片”或“滋阴片”等,可以收到减轻、减少或不再发作的效果。从以往治疗经验及观察结果看,凡坚持治疗者,多能获效。

四、用药与配伍

1.临床用药特点 用药如用兵,贵在少而精。治病贵在辨证明,药味少而精。辨证明,要调查分析,切病情,要了如指掌,然后巧立处方,用药精简,攻其要端,常能事半功倍,挽救病人于危重。因小儿机体具有稚阴稚阳之特点,遣方用药更应倍加注意,既不可大剂寒凉,更不应重剂温补,加之小儿服药困难,剂型应适合儿科特点,精方简药,突出重点,主次分明,量足力专,相辅相成,无充数之竽。

笔者总结前人的经验,效法仲景之立方,结合儿科之特点,临床遣方用药以药精、味少、量专为原则,每方不超过8~9味药,简单轻症每方6~8味药。治疗小儿重症哮喘发作期的病人,常以炙麻黄、银杏、桃杏仁、干姜、炙百部、炙草为基本方,随证加1~2味药。药少量大,银杏、炙百部两味药,3岁以上患者均为15g,较大的学龄儿童常用至20g,临床观察平喘止咳效果好,无不良之弊。

2.药物配伍

(1)生麻黄与炙麻黄 生麻黄为辛温发汗、止咳平喘药,取其发汗,常用生麻黄与桂枝配伍,可增加发汗作用,如麻黄汤。治疗小儿哮喘多采用炙麻黄,炙后可减轻发汗作用,与甘草配伍,不仅减轻其发汗作用,而且增强了止咳平喘之力。关于炙麻黄的用量,根据年龄不同,病情轻重而异,3岁以内用3g,4~7岁用6g,7岁以上用9g。但炙甘草量不得低于炙麻黄,以减轻麻黄辛散之弊。在夏暑季节,如有表虚多汗,或有心气虚者,可将炙麻黄与麻黄根并用,以减轻麻黄之不良反应,或改用苏梗代之。

(2)炙麻黄与银杏 炙麻黄为宣肺止咳平喘药,以治标实之咳喘;银杏苦甘平有小毒,为肃降敛肺止咳平喘药,以治本虚之喘为宜,与炙麻黄配伍,发挥其辛开苦降之功,二药合用一宣一降,一开一敛,使肺气宣降得宜则咳喘自平,此乃标本同治,虚实兼顾之法。关于两药的用量,根据年龄和病情的不同,一般银杏用量大于炙麻黄2~3倍,如3岁内用炙麻黄3g,银杏则用15g,至4~7岁用炙麻黄6g,而银杏则用15g,7~14岁用炙麻黄6~9g,银杏用15~27g,但都必须与炙甘草合用,虽用量大些,亦不会出现中毒之弊,在临床应用收效较好。

(3)杏仁与桃仁 杏仁理气止咳,桃仁活血止咳,二者一入气分,一入血分,合用具有行气活血之功,又有止咳平喘之力,为治疗哮喘重症时常用药对。

(4)五味子与干姜 五味子酸涩收敛,善敛肺气而滋肾水;干姜辛散温通,能温经逐寒、止咳化饮。二药参合,一收一散,一开一合,互制其短,而展其长,利肺气,平喘逆,化痰饮,止咳嗽甚妙。对寒饮偏重者,干姜用量略大,对肺气虚,咳喘汗多者,五味子用量略大。

五、预防

根据《素问·阴阴应象大论》中“治病必求于本”的理论,小儿哮喘若不注意治本,只停留在“治标”祛邪平喘的阶段,则哮喘仍不能彻底根除。所谓治本,主要是提高患儿机体抗病能力,避免感冒和哮喘的发作。哮喘患儿大多是体质虚弱,自汗,盗汗,容易感冒,采用益气固表、健脾养肺之法,是防治疾病,降低发病率的有效措施。此外,除在缓解期坚持服用“补气片”以益气固表止汗外,较大儿童同时进行“呼吸操”的锻炼,或户外活动,以增强其机体抗御疾病能力,必然会减少其哮喘的发作次数或不发作。

附:秘验方介绍

1.辛温定喘汤

【组成】炙麻黄3~6g 银杏9~15g 桃仁6~9g 杏仁6~9g 干姜3~6g细辛3g 炙甘草6g

【功效】辛温散寒、宣肺平喘。

【主治】发作期之寒性哮喘。

【用法】水煎服,每日1剂。连服4~8天。

【加减】咳重选用白前或炙百部;痰多选用苏子或白芥子;阳虚寒重者加肉桂或炮附片;大便秘结加熟大黄。

【方解】本方为小青龙汤化裁而来,方中炙麻黄与银杏为首选药,因麻黄炙后可减轻其发汗之力,相对增强止咳平喘之功;银杏苦降敛肺平喘,二药合用,一辛开宣肺以治实喘,一苦降敛肺以治虚喘,共取标本兼治之效。杏仁与桃仁合用,具有肃肺降气活血止咳平喘之功;干姜与细辛合用,具有温中辛开之功。

【点评】哮喘以感寒饮冷所致的寒喘为多,治宜辛温散寒、宣肺平喘为急,刘氏临床屡用小青龙汤加减,但师其意,不泥其迹,并非小青龙汤每药必用,而是抓其主要,灵活加减,化裁为辛温定喘汤。临床治疗寒哮,每每奏效。

【验案】陈某,男,6岁。

患儿平素体弱,多汗易感;3天前外出感寒受凉,回家后自觉发热,恶寒鼻塞、流清涕、咳嗽、轻喘、咳痰白黏;曾予青霉素肌内注射及服中药二剂治疗,病无好转,近1日来咳喘渐重,呼吸较促而就诊。查体:体温37.6℃,面色稍萎黄,口周稍青,心音有力,两肺闻散在喘鸣音及少量粗湿啰音。胸透见肺纹理粗重,右下肺有一小片状阴影。舌质不红,舌尖稍红,舌苔薄白,脉浮。属哮喘(发作期寒性哮喘),治宜辛温散寒,宣肺平喘。药用辛温定喘汤加减:荆芥10g,麻黄3g,银杏10g,桔梗6g,干姜6g,苏子6g,苏梗6g,白前15g,炙百部15g。服药后当日全身微微汗出,体温渐退至正常,咳喘有所减轻,患儿能安静入睡。用药后3日,精神食纳好转,咳喘症状消失,呼吸平稳,诸症悉除。又改用扶正祛邪方药6剂,调理善后,病愈。

2.辛凉定喘汤

【组成】炙麻黄3~6g 生石膏30~60g 银杏9~15g 桃、杏仁各6~9g地龙6~9g 沙参9~15g

【功效】辛凉清热、肃肺定喘。

【主治】发作期之热性哮喘

【用法】水煎服,每日1剂。连服4~8天。

【加减】热重加黄芩,喘重加赭石,咳重加前胡,痰多加栝楼仁或葶苈子,大便干加玄参。

【方解】本方为麻杏石甘汤加减化裁而来。方中地龙清热镇惊平喘,与炙麻黄、银杏相配,以增强平喘之力;沙参、生石膏相配以清润肺胃而平喘;桃仁、杏仁止咳平喘。

【点评】小儿热性哮喘,治宜辛凉清热、肃肺定喘。刘老临床多采用麻杏石膏汤加减,灵活化裁为辛凉定喘汤。临床治凉小儿热哮,多有疗效。

(丁利忠 整理)