标本兼治，扶正为主，药精力专治哮喘

刘韵远

刘韵远（1917—），男，河北邢台人，历任北京儿童医院中医科主任、主任医师、特级专家、北京中医药学会理事和全国中医儿科学会理事会理事、首都医学院儿科系特级教授、北京市高级专业技术职称评委；首批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，享受国务院特殊津贴，善于用经方治疗小儿消化系统疾病、呼吸系统疾病和急性传染病。

小儿哮喘，是儿科常见的肺系统疾病，反复发作，病情顽固，不易速愈。临床治疗的最大难点在于“治本”，“正气不足”是本病缠绵难愈的根本原因，因此以“发作时治标，不发作时治本”或“标本兼治”之法，进行辨证施治。

一、发作期，祛邪除痰、标本兼治

小儿哮喘急性发作多因感受外邪，引动伏痰，痰阻气逆而诱发。无论那一种诱因，皆属“邪实”。根据“急则治标”的原则，治以祛邪为主。但邪实在发病过程中，只占短暂时间，而正虚是长期的。因此，在急性发作期，临床常表现有“虚实兼见”或“寒热并存”或“痰浊蕴结”相互夹杂，互相转化。故在急性期，多为“本虚标实”的证候。此期多伴有外感因素，病在肺卫，首辨寒喘或热喘，此期表现多属“标证”，治以祛邪平喘为主，或宣肺散寒平喘，或清热肃肺平喘，以控制哮喘的发作为当务之急。

寒哮者，以感寒饮冷所致的寒喘为多，多属阳虚，好发于冬季，发作时尤以夜间为重，舌质淡，舌尖有红点，苔白，脉沉细或浮紧。治宜辛温散寒，宣肺平喘为急，采用小青龙汤加减治疗。基本方：炙麻黄、银杏、桃仁、杏仁、干姜、细辛、炙甘草等，并随证加减。寒喘者多无表热，故不用桂枝、白芍。银杏与五味子均为收敛之品，银杏平喘作用更强，故以银杏替代五味子，重症患者亦有时银杏、五味子同用。方中炙麻黄与银杏为首选药，因麻黄炙后可减轻其发汗之力，相对增强止咳平喘之功；银杏苦降敛肺平喘，二药合用，一辛开宣肺以治实喘，一苦降敛肺以治虚喘，共取标本兼治之效。杏仁入肺之气分，桃仁入血分，二药合用，具有肃肺降气活血止咳平喘之功；干姜入脾胃以温中散寒化饮、细辛入肺以开宣肺气而散寒，二药合用，具有温中辛开之功。如咳重选用白前或炙百部，痰多选用苏子或白芥子，阳虚寒重者加肉桂或炮附片，以温肾阳、纳气平喘。大便秘结加大黄以通肺气而平喘。

热哮者多发于夏季炎热季节，面红气粗，舌红苔白或黄，脉数。治宜辛凉清热肃肺定喘。采用麻杏石甘汤加减化裁治疗。基本方：炙麻黄、生石膏、银杏、桃仁、杏仁、地龙、沙参等随证加味。方中地龙清热镇惊平喘，与炙麻黄、银杏相配，以增强平喘之力；沙参、生石膏相配以清润肺胃而平喘。热重加黄芩，喘重加代赭石，咳重加前胡，痰多加栝楼仁或葶苈子，大便干加玄参。

二、缓解期，扶正补虚，肺脾肾同调

哮喘经过治疗后，虽然暂时缓解，而正气尚未恢复。因此“扶正补虚”为主要治法。该期邪势虽祛而正气未复，基本属于脏腑气（阳）阴之虚，当辨清气虚、阳虚或阴虚。治以扶正补虚为主，同时注意是否由肺脏波及到他脏，如肺脾两虚，或肺、脾、肾三脏俱虚，然后决定治则，治标治本，或标本兼治之。如炙麻黄配银杏、人参配诃子等。在急性期根据辨证之不同，多采用汤剂加减治疗。在缓解期，根据气虚、阳虚、阴虚之不同，或调补气阴，或温肾扶阳，采用片剂治疗。偏于气虚者，用自制“补气片”（黄芪、煅牡蛎、五味子、茯苓、黄精等）以健脾益气；偏于阳虚者，用自制“喘宁片”（枯矾、淡豆豉、银杏、五味子、甘草等）以温肾扶阳；偏于阴虚者，用自制“滋阴片”（沙参、麦冬、黄精、五味子、紫菀、冬花等）以滋阴补肾。经服药3～6个月后，停药追踪观察。第2～3年，在好发季节前，再服加强药1个月，以促进机机体恢复，巩固疗效，防止哮喘发作。

三、冬病夏治，夏病冬治

小儿哮喘，有在炎热夏季发作者，有在严寒冬季发作者，也有一年四季终年不愈者。但总以冬季发病者为多，笔者认为偏阳虚者，多在冬季发作，偏阴虚者多在夏暑炎热季节发作。在治疗方面：根据《黄帝内经》中“春夏养阳，秋冬养阴”的理论，凡属“阳虚”者，从夏季炎热季节（三伏天）开始进行养阳的治疗，至冬季可减少发病次数；凡属“阴虚”者、从冬季（三九天）开始进行“养阴”的治疗，至夏季可以抗御外邪的侵袭而减少发病次数，或不发作。结合临床病情，分别服用“补气片”“喘宁片”或“滋阴片”等，可以收到减轻、减少或不再发作的效果。从以往治疗经验及观察结果看，凡坚持治疗者，多能获效。

四、用药与配伍

1．临床用药特点　用药如用兵，贵在少而精。治病贵在辨证明，药味少而精。辨证明，要调查分析，切病情，要了如指掌，然后巧立处方，用药精简，攻其要端，常能事半功倍，挽救病人于危重。因小儿机体具有稚阴稚阳之特点，遣方用药更应倍加注意，既不可大剂寒凉，更不应重剂温补，加之小儿服药困难，剂型应适合儿科特点，精方简药，突出重点，主次分明，量足力专，相辅相成，无充数之竽。

笔者总结前人的经验，效法仲景之立方，结合儿科之特点，临床遣方用药以药精、味少、量专为原则，每方不超过8～9味药，简单轻症每方6～8味药。治疗小儿重症哮喘发作期的病人，常以炙麻黄、银杏、桃杏仁、干姜、炙百部、炙草为基本方，随证加1～2味药。药少量大，银杏、炙百部两味药，3岁以上患者均为15g，较大的学龄儿童常用至20g，临床观察平喘止咳效果好，无不良之弊。

2．药物配伍

（1）生麻黄与炙麻黄　生麻黄为辛温发汗、止咳平喘药，取其发汗，常用生麻黄与桂枝配伍，可增加发汗作用，如麻黄汤。治疗小儿哮喘多采用炙麻黄，炙后可减轻发汗作用，与甘草配伍，不仅减轻其发汗作用，而且增强了止咳平喘之力。关于炙麻黄的用量，根据年龄不同，病情轻重而异，3岁以内用3g，4～7岁用6g，7岁以上用9g。但炙甘草量不得低于炙麻黄，以减轻麻黄辛散之弊。在夏暑季节，如有表虚多汗，或有心气虚者，可将炙麻黄与麻黄根并用，以减轻麻黄之不良反应，或改用苏梗代之。

（2）炙麻黄与银杏　炙麻黄为宣肺止咳平喘药，以治标实之咳喘；银杏苦甘平有小毒，为肃降敛肺止咳平喘药，以治本虚之喘为宜，与炙麻黄配伍，发挥其辛开苦降之功，二药合用一宣一降，一开一敛，使肺气宣降得宜则咳喘自平，此乃标本同治，虚实兼顾之法。关于两药的用量，根据年龄和病情的不同，一般银杏用量大于炙麻黄2～3倍，如3岁内用炙麻黄3g，银杏则用15g，至4～7岁用炙麻黄6g，而银杏则用15g，7～14岁用炙麻黄6～9g，银杏用15～27g，但都必须与炙甘草合用，虽用量大些，亦不会出现中毒之弊，在临床应用收效较好。

（3）杏仁与桃仁　杏仁理气止咳，桃仁活血止咳，二者一入气分，一入血分，合用具有行气活血之功，又有止咳平喘之力，为治疗哮喘重症时常用药对。

（4）五味子与干姜　五味子酸涩收敛，善敛肺气而滋肾水；干姜辛散温通，能温经逐寒、止咳化饮。二药参合，一收一散，一开一合，互制其短，而展其长，利肺气，平喘逆，化痰饮，止咳嗽甚妙。对寒饮偏重者，干姜用量略大，对肺气虚，咳喘汗多者，五味子用量略大。

五、预防

根据《素问·阴阴应象大论》中“治病必求于本”的理论，小儿哮喘若不注意治本，只停留在“治标”祛邪平喘的阶段，则哮喘仍不能彻底根除。所谓治本，主要是提高患儿机体抗病能力，避免感冒和哮喘的发作。哮喘患儿大多是体质虚弱，自汗，盗汗，容易感冒，采用益气固表、健脾养肺之法，是防治疾病，降低发病率的有效措施。此外，除在缓解期坚持服用“补气片”以益气固表止汗外，较大儿童同时进行“呼吸操”的锻炼，或户外活动，以增强其机体抗御疾病能力，必然会减少其哮喘的发作次数或不发作。

附：秘验方介绍

1．辛温定喘汤

【组成】炙麻黄3～6g　银杏9～15g　桃仁6～9g　杏仁6～9g　干姜3～6g细辛3g　炙甘草6g

【功效】辛温散寒、宣肺平喘。

【主治】发作期之寒性哮喘。

【用法】水煎服，每日1剂。连服4～8天。

【加减】咳重选用白前或炙百部；痰多选用苏子或白芥子；阳虚寒重者加肉桂或炮附片；大便秘结加熟大黄。

【方解】本方为小青龙汤化裁而来，方中炙麻黄与银杏为首选药，因麻黄炙后可减轻其发汗之力，相对增强止咳平喘之功；银杏苦降敛肺平喘，二药合用，一辛开宣肺以治实喘，一苦降敛肺以治虚喘，共取标本兼治之效。杏仁与桃仁合用，具有肃肺降气活血止咳平喘之功；干姜与细辛合用，具有温中辛开之功。

【点评】哮喘以感寒饮冷所致的寒喘为多，治宜辛温散寒、宣肺平喘为急，刘氏临床屡用小青龙汤加减，但师其意，不泥其迹，并非小青龙汤每药必用，而是抓其主要，灵活加减，化裁为辛温定喘汤。临床治疗寒哮，每每奏效。

【验案】陈某，男，6岁。

患儿平素体弱，多汗易感；3天前外出感寒受凉，回家后自觉发热，恶寒鼻塞、流清涕、咳嗽、轻喘、咳痰白黏；曾予青霉素肌内注射及服中药二剂治疗，病无好转，近1日来咳喘渐重，呼吸较促而就诊。查体：体温37.6℃，面色稍萎黄，口周稍青，心音有力，两肺闻散在喘鸣音及少量粗湿啰音。胸透见肺纹理粗重，右下肺有一小片状阴影。舌质不红，舌尖稍红，舌苔薄白，脉浮。属哮喘（发作期寒性哮喘），治宜辛温散寒，宣肺平喘。药用辛温定喘汤加减：荆芥10g，麻黄3g，银杏10g，桔梗6g，干姜6g，苏子6g，苏梗6g，白前15g，炙百部15g。服药后当日全身微微汗出，体温渐退至正常，咳喘有所减轻，患儿能安静入睡。用药后3日，精神食纳好转，咳喘症状消失，呼吸平稳，诸症悉除。又改用扶正祛邪方药6剂，调理善后，病愈。

2．辛凉定喘汤

【组成】炙麻黄3～6g　生石膏30～60g　银杏9～15g　桃、杏仁各6～9g地龙6～9g　沙参9～15g

【功效】辛凉清热、肃肺定喘。

【主治】发作期之热性哮喘

【用法】水煎服，每日1剂。连服4～8天。

【加减】热重加黄芩，喘重加赭石，咳重加前胡，痰多加栝楼仁或葶苈子，大便干加玄参。

【方解】本方为麻杏石甘汤加减化裁而来。方中地龙清热镇惊平喘，与炙麻黄、银杏相配，以增强平喘之力；沙参、生石膏相配以清润肺胃而平喘；桃仁、杏仁止咳平喘。

【点评】小儿热性哮喘，治宜辛凉清热、肃肺定喘。刘老临床多采用麻杏石膏汤加减，灵活化裁为辛凉定喘汤。临床治凉小儿热哮，多有疗效。

（丁利忠　整理）