消导法治疗小儿食积

张介安

张介安，男，湖北黄陂人。为武汉市中医医院儿科已故老专家，祖传六代行医，先后担任全国儿科学会理事，湖北中医儿科学会理事长，中华全国中医药学会儿科分会第一、第二届委员，全国首批500名老中医之一，为武汉市中医医院终身名誉院长，技术顾问，享受国务院特殊津贴。其主张从脾胃论治，倡导治脾四法，尤善用消导法治疗儿科常见病、多发病、疑难杂症。

所谓消法，消者，“散其积也”，导者，“行其气也”。《素问·太阴阳明篇》有：“阳道实，阴道虚”之论，指出了阳明胃病多为实证，太阴脾病多虚证的病理趋向。由于阳明胃腑主降推运糟粕下行外出，病则浊气不降，糟粕不行，且阳明阳土，易于化热燥结，故病则多为实热证。临证治脾胃之法常着眼于虚实这两个方面，认为，实者，多病胃，以消导为主，重则攻下以除，虚者病脾调补为贵。用消导之法，广泛治疗儿科各种疾病，凡食积不化、痞疾、食痫、咳嗽、痰核、发热、腹泻等疾均可用之，其在临床的应用具有指导儿科临床实用的意义。

一、“行气”是“消导”的灵魂

行气贯穿消导之中，张老在消导治疗疾病过程当中，行气贯穿其中。其行气，包含降胃气、疏肝气、健运脾气，“行气”为“消导”之灵魂。《幼幼集成》中述：“饮食之积，必用消导。消者，散其积也；导者，行其气也。脾虚不运则气不流行，气不流行则停滞而为积……故必消而导之。”张老认为：“胃气以通降下行为顺，以滞塞上逆为病。今饮食内伤，阻滞于胃腑，胃脉不通，气血不畅，故而百病皆生。”消除积滞，是疏通胃腑的根本，腑通则诸证皆除。而食积最易损伤脾胃之气，且患儿多脾气虚弱，不能健运，无力推行，更易导致食积，故行气健脾也为治疗之根本；脾升胃降，脾与胃共同摄纳食物，纳入之后，又必须吸其精华，除其糟粕，有入有出，出而复入，除旧纳新，是脾胃为后天之本，升降生化的基本过程。胃喜通利而恶壅滞，积滞胃脘，只入不出，或入而少出，就无法再入，欲达平衡，就必须使已停之“滞”下导，即为导滞。脾气因虚不能制肝，也会导致肝气盛，肝火旺，故治疗中，应辅以疏肝解郁行气。

消导法在八法中虽缓于下法，受主攻派张从正“治病当论药攻”的影响。从消导着手时，则抓住乳食停积胃肠，气机不畅之病理。以食少，头项汗多，口臭喜饮，睡眠不宁，舌苔白厚腻为辨证要点。在食积与他症并存时，首用消导。临床实践证实，因食积所导致的多种疾患，如夹食感冒、食积咳嗽、食痫、食积发热、食积口疮等，在采用消法后，不但治愈了本病，而且还增加了小儿食量，符合张从正“陈莝去肠胃洁，癥瘕尽而营卫昌，不补之中，有真补存焉”。但消导法用之不当，亦可致真元耗损，故力求辨证准，用药精，一定要“有是证用是方”。

应用的消导方消食散为在其祖传秘方基础上自拟的经验方，消食散以消除积滞为主，实为消除体内有形之邪，为克伐之方。常用的行气药有：青皮疏肝行气、消积化滞，郁金疏肝理气，杭白芍柔肝、疏肝、理气，莱菔子降气消食，行气药的使用可以行气破积而和中，和消食散共奏菀陈除、肠胃洁之功。

二、“清热”融于“消导”之中

积滞是儿科常见病，根据小儿生理、病理特点，小儿积滞一积滞化热居多，积滞内停，郁久化热，消积导滞则内热蕴蒸无源，郁热清解则有助于积滞消减，故消导常兼清热，将“清热”融于“消导“之中。古人虽没有专门提出导滞清热之法，但在治疗积滞的组方上无不兼用清热之药，消积必须导滞，导滞药有大多苦寒而兼有清热之功，这是符合小儿体质特点和疾病特点的。

小儿常脾胃虚弱，心肝常有余，一旦积滞，易致脾胃积热生火，心脾为母子关系，子病及母，易导致心火旺，肝脾为相生相克的关系，脾虚不能制肝，故肝火也易旺，加之积热易耗伤阴液，容易导致心肝肺阴液缺乏，进一步生热生火导致疾病的发生。张老在消导的治疗中，不仅仅清热泻火，还辅以滋阴降火、清脾胃火，更不忘清心肝之火。

其主要用药生石膏、知母清热泻火，清肺胃之火，黄连清退脾胃之火，大黄荡涤肠胃积滞，灯芯草、莲心、连翘入心经，清心火除烦，栀子清心火除烦，竹叶清心胃之火除烦，黄连清心胃之火，茅根入肺胃经，清肺胃热，菊花入肝经，清肝火。

三、“消”“补”结合，灵活辨证

小儿脾气未充，运化力弱，屡患脾胃疾病，然在治疗上，偏补则壅碍气机，峻消则损脾伤正，所以必须掌握病情实质，运用补中寓消，消中寓补，使其补而不滞，消而不伐，以保护胃气为宗旨，以畅达气机，恢复运化功能为目的。在使用消法后，一旦积滞及其类证消除，须更方扶脾为主。因积滞及其类证的发病本于脾胃，故有“积因脾虚”。扶脾同时注重饮食有节，是防治脾胃病再发关键。

寓消于补，寓补于消扶脾法是临床常用治法之一，以其调者，益其不足，损其有余；理者，疏通壅滞，流畅气血，从而达到扶助和恢复脾胃的运化功能，增强人体免疫功能。其扶脾以助运为主，在扶脾诸法的用药中又常佐行气消导之品，如青皮、陈皮、建曲、麦芽、砂仁等，符合脾以运为健的说法，这也是儿科临床应用调理脾胃法的一个重要特点，更涵盖了“寓消于补，寓补于消”。小儿“脾常不足”，很多医者容易只顾补脾，用药着重在补，以图通过补脾的方法而达到治疗的目的，而忽略呆补易致气滞的另一面，不论是补脾养血、补脾益气之品都具有滋腻的作用，服药后易出现胀气、腹胀、大便不调等症状，其结果越补越胀满，适得其反。而如今生活水平的提高，多数小儿饮食无度，过食肥甘厚味，恣饮寒凉，导致标实为多，单纯的滋补虽然对部分患儿有一定疗效，但常出现越补越滞、虚不受补的情况。应先消食导滞治其禁，正所谓“伤之轻者，损谷则愈”“不消其滞则其疾不平”，故治疗时，应寓“消”于“补”。

合理正确使用消导之法，必须掌握其辨证要点，服药尤在使用消导剂时，张老强调忌食油腻生冷之物，认为“节戒饮食，乃治病之良方”。因病本属饮食停于中焦不化或脾胃虚弱，若继以生冷荤腥，就会使脾胃纳运功能加重，并降低药物的疗效。

在使用补益药时要谨防呆补滞气，应用消导法时，须据体质之强弱，积滞之久暂，正气伤损之轻重，兼挟里热之多少以及伤津耗液等情况酌情应用。如正气尚盛者，可直接消导，则用自拟方消食散加减；若疾病日久，郁久化热，正气多有伤损，津液多有亏耗，应消补兼施，或消后继补，有津伤者，酌加滋液养津之品，但消导一定要适中，应注意若积因脾虚不能健运者须消补并行，或补多消少，或先补后消，或以消为补，理脾助运，所谓“养正而积自除”，单纯补益，恐体弱补而不受，或嫌碍滞，常易出现“越补越滞”“虚不受补”的情况，若过用消削又恐克伐正气，而犯“虚虚实实”之戒。其中加减变化，尤多繁复，应避免一味消导攻下、克伐过重而犯虚虚之弊。消导本身也可达到扶正的目的，只有积除之后，扶正药物才能发挥作用。对积滞日久已伤脾气，耗伤气液，呈现一派虚损之象，积滞之症仍存，即所谓中医认为的“大实有羸状”，此时不滥施补法，否则“误补益疾关门留寇”，势必犯“盛盛”之弊，故“寓消于补，寓补于消”。

在调理脾胃方面，不仅要看到病变的局部，而且顾及整体，既看到标邪在疾病过程中的不利因素，又抓住治病必求其本，在治疗用药上宗“脾健不在补，贵在运”之说，调护脾胃，升清降浊，燥寒湿均以“适中”二字为度。“平衡为顺，得运为贵”，为防止峻补壅滞，常在调理脾胃之剂中伍以理气、燥湿、消导之品，如陈皮、木香、厚朴、神曲、砂仁；对于脾虚胃阴不足者健脾养胃兼顾，于健脾剂中佐以石斛、乌梅、神曲之类。

小儿的乳食停滞，气机不畅，蕴盛多种疾病，应用消导之法，消其积滞，并结合行气、清热、运脾等法灵活辨证，调畅气机，使积去热清，脾胃得健，消补结合，合理调补脾胃。对儿科各种热性病、咳喘、泄泻、厌食、水肿、癫痫、眼疾等，均可通过消食导滞、调理脾胃而获得显著疗效。

附：秘验方介绍

消食散

【组成】厚朴、茯苓、槟榔、谷芽、麦芽、石斛各10g　陈皮、广木香、建曲各6g　灯芯草3g

【功效】消食导滞、行气消积、安神清心热。

【主治】乳食积滞。症见以食少，头项汗多，口臭喜饮，睡眠不宁，舌苔白厚腻为辨证要点。

【用法】每日1剂，水煎，分2～3次温服。

【加减】积滞久而生热化火，可见夜热早凉，口干喜冷饮，此时可酌加生石膏、连翘；如阴虚发热可加地骨皮。乳食壅滞不化，聚湿生痰，肺为贮痰之器，痰阻于肺络，可导致咳嗽气喘诸症，可于方中加姜夏、苏叶、枳壳、桔梗；如见大便干结，状如羊屎者，可加当归、火麻仁等。

【方解】方中厚朴辛苦温，行气宽中，消除膨胀，燥湿运脾为主药；茯苓健脾益气和中，广木香通行三焦气分，尤善行中焦脾胃及下焦大肠气滞，辅以槟榔去陈莝而消宿积；建曲、二芽消食化滞为佐；陈皮健脾和中为使。全方功能消宿食而化滞，行气破积而和中，以期“苑陈除，肠胃洁，饮食自进”。

【点评】张老结合多年临床经验，自拟方药“消食散”，是治疗食积的主导方，多年来治疗食积和多种疑难杂症，体现了张老消导为主，扶脾健胃，寓消于补，寓补于消，以恢复脾胃纳运功能治疗脾胃病的方法。

【验案】某男，14岁，2005年7月16日初诊。

患儿一向纳谷不香，头昏，眼花，寐不安神，头项汗多，时腹痛肠鸣，手心热，大便干结，一两日一行，舌红，苔白腻，脉细数。诊断为食滞，辨证为脾虚挟食，患儿一向头昏，眼花，一派虚象，而头项汗多，大便干结，苔白腻为实证，为虚中夹实。治法：先拟导滞消积法，后扶脾助运。药用：川厚朴、云茯苓、焦山楂、麦芽、鸡内金、石斛、大白术各10g，广木香、陈皮、建神曲、砂仁各6g，灯芯草3g。4剂，水煎服，日1剂，嘱清淡饮食，禁肥甘厚腻之品。

复诊：药后食欲增加，汗减少，寐略转安，腹痛未作，仍时头昏，手心热，大便干结，舌苔转白薄，脉细。更拟扶脾健胃法。药用：南北沙参、川厚朴、云茯苓、薏苡仁各15g，木香、莲肉、白术、山药、麦芽、石斛、丹皮各10g，陈皮6g。5剂后食欲恢复正常，头昏、手心热消失，睡眠、二便调。上方继服以巩固疗效。

（马　琳　整理）