清肝理脾论治小儿疳积

周炳文

周炳文，男，1916年生，江西吉安人。江西吉安地区人民医院中医科主任、主任医师。生于三代中医世家，初读孔孟之书，从父学医凡5年，1936年起独立执行中医业务，精于内、妇儿科。省政府颁发奖状，首批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、国家人事部、国家卫生部、国家中医药管理局颁发荣誉证书。

疳积之病多源脾胃，伤及气血，累及五脏，危害小儿健康，古时归属儿科四证之一。然周氏从清肝之火，扶脾清热，以解五脏之郁热，达护脾养胃，治疗小儿疳积，临床多年实践，疗效明显。

一、辨治疳积常证与变证

小儿疳积的常与变积为疳之母，疳为积之变，疳积一病，除与禀赋不足，真元怯弱有关外，莫不起自脾胃所伤。脾胃一伤，则生化停滞，而诸脏受累矣；因而有“有积不治，传至诸脏，而成五疳之候”之说，故有五脏疳证之分；然从临床体会，疳积证候概括起来，不外常与变两类而已。

1．疳积常证　即以脾疳为主之证，多由饮食所伤，或感染诸虫。此证病因单纯，病浅易愈。证候特点以腹大硬满，青筋暴露，能食而肢体消瘦，大便异臭，或结或溏，或米泔色小便；毛发焦稀，磨牙咬指，午后低热，夜吵烦哭，口渴多汗，指纹粗滞淡黄，苔腻积，舌淡粗。此属食积脾困，纳运不健的虚实夹杂之证也。治当扶脾清热、消食化积。一般以术甘汤治之（白术6～9g，甘草、槟榔、枳壳、厚朴、神曲、酒大黄、黄芩、胡连各5g，青蒿6g）可获痊愈。方中术、甘扶脾守中；槟榔、枳壳、厚朴杀虫化积；神曲醒脾消食；黄芩、青蒿、胡连清火凉肝而解五脏之郁热；酒军推积导滞，以助诸药清涤积热。如虫阻便燥，加芦荟；久泻完谷不化、腹平软者，去大黄、枳壳、厚朴，加党参、茯苓；若积清脾虚，则用参苓白术散之类培补脾土；若积久伤津，口渴多汗，精神萎靡，宜用玉泉丸方，水煎服之。

2．疳积变证　即由脾疳失治，演变而来，以肝疳为主之证；皆因久病脾胃败坏，影响诸脏，积热伤津，气阴俱损之变证，较为难治。其证以久泻脾阴枯涸，火从中生，五心烦热，惊悸不宁，吮指咬甲，日益瘦削，腮缩骨立，肤燥毛发枯槁竖起，双目羞明，睑烂眵多，甚则翳膜遮睛，瞳损失明。若进一步脾气溃败，胃之火毒上熏，口臭龈腐，尚可治疗；如延至腐黑如炭，臭秽如尸，落牙穿腮，多难救治；或绝谷不食，脸如猴形；或蒸热不退，并发剥脱性皮炎，全身皮肤水疱，糜烂剥脱成片，往往死于突然。总之，疳积变证，须分标本虚实缓急，随证变方，灵活掌握，标以疳热为主，本有阴阳气血津液和五脏之虚。治疗应用治疳验方清肝化积方，药用：石决明、胡黄连、青黛、滑石、赤石脂、炉甘石、朱茯神、北沙参（生晒参更佳）、麦冬、天花粉、鲜猪肝等（详见附：秘验方介绍）。

二、清肝化积，调理脾胃

久病脾胃败坏，影响诸脏，积热伤津，肝火独盛，清肝火，扶脾胃，消食积，方可气血流通，病可痊愈。经曰：“脾脉者土也，孤脏灌四旁者也。”脾胃居于中土，驾驭上下，旺于四季，散精四旁以营诸脏；如阳虚命门火衰脾运不足，不能助胃消磨水谷输布精微以养心生血；若脾胃虚弱，不能散精于肝，或土壅木郁而致肝血不足，则肝气郁滞；脾胃虚弱土不生金，可使肺气失养，卫气不能卫外；脾胃虚弱则土不制水，上泛为痰饮，下滥为水肿，使“五脏之精”（蛋白尿）不藏而泄漏不已，变为虚损（肾功能衰竭），此皆起于脾土衰弱影响他脏之疾也。所以总结了“治脾胃以安五脏”之经验。但他脏之病，经久不愈，亦无不损及于脾，故治他脏之病，亦必有助于脾胃功能之恢复，因而景岳有“治五脏以安脾胃”，说明脾胃与四脏的生理关系是密切相关，相互依赖，而病变时又可相互影响、相互传变的。临证根据脾胃之功而提出调理脾胃以治诸脏，重在调而不在补的“运脾转枢”论点，是积数十年长期临床的经验体会。

总之疳证多有脾胃疾病而来，而小儿脾胃薄弱，饮食自伤，积滞、厌食多有发生，日久则形成疳证，耗伤气血，病涉五脏。疳积日久化热化火，肝火亢盛。清肝火，化食积，恢复脾胃功能，则气血生化有源，津液输布正常，机体生机恢复则病情可愈。治疗小儿疳积不单纯补脾健脾，而佐以清肝化积养阴之法，消中寓补，补中寓消，使补益不至壅滞，消导不至伤正。

附：秘验方介绍

清肝化积方

【组成】石决明8g　胡黄连6g　青黛3g　滑石9g　赤石脂9g　炉甘石6g朱茯神8g　北沙参9g（生晒参更佳）麦冬6g　天花粉6g　鲜猪肝30～60g

【功效】清肝化积、养阴护胃。

【主治】疳积证。或兼见五心烦热，惊悸不宁，吮指咬甲，日益瘦削，肤燥毛发枯槁竖起，双目羞明，睑烂眵多。

【用法】水煎取汁。

【加减】阳虚中寒可入姜附；虫积腹满入芦荟；频泻不固加入公丁香；目珠生翳，加蜜蒙花、木贼草；出现水肿另服黄芪、苡仁、泽泻、桑皮以分消之；气阴亏损，口渴尿多，酌用玉泉丸、生脉散；脾胃衰败，当用五味异功、参苓白术散之类。

【方解】此方石决明咸凉泻肝热；胡黄连化积除蒸；青黛、炉甘石镇肝清热解毒；滑石沉寒利窍，泻火解烦渴，导诸经之热下行，皆治其标热也；赤石脂温固胃肠；沙参、麦冬、天花粉养肝滋肺，生津除烦渴；朱茯神镇心养神；猪肝同壶煎煮，可益脾养血而助诸药直达病所，亦固本之意。

【点评】该方是周氏自拟经验方，根据多年临床经验总结而得。周氏善治脾胃疾病，而疳积与脾胃关系密切。而周氏从清肝火以化积，实为从脾胃论治疳积。小儿脾胃薄弱，饮食损伤，已形成疳证，疳积日久化热化火，肝火亢盛。清肝火，化食积，恢复脾胃功能，临床疗效显著。要知疳之为病，皆虚所致，即热者虚中之热，积者虚中之积，故治疳积不可骤攻，治热不可过凉。

【验案】罗某，男，4岁，1990年10月5日初诊。

患孩反复发热；泄泻月余，某医院以营养不良，低钾泄泻收住院。因贫血而输血，输血后热势升高，出现四肢痉挛，两手握固，双足强硬，紧紧钳住，不哭无声，泄泻不止，乃转送我院，住两周，诸症如故而邀治。体温39℃～40℃，大便如水日十余次，口渴引饮，目睁不合，腹膨胀，指纹沉青紫，舌淡干，初按久泻液脱，脾阳不振治疗，用苓桂术甘汤合生脉散加葛芩，温脾复津，服数剂后泻次减少，痉挛稍好，两腿较能展开，但高热不降，遂改用清肝化积方加减：胡连5g，石决明10g，滑石10g，赤石脂8g，青黛3g，沙参10g，葛根8g，白术、黄芩、青蒿各6g，服两剂，热由39.5℃降至37.5℃，手足痉挛僵硬相应缓解，能吞咽稀饭。唯两膝尚不能弯曲，原方加当归、白芍、淮山，调和营卫，服后手足伸缩自如，腹壁柔软，仅哭声低微，有时低热38℃，又守服数剂，余热清，大便成条，后用异功散调理，痊愈出院。

（马　琳　整理）