清肝理脾论治小儿疳积
周炳文
周炳文,男,1916年生,江西吉安人。江西吉安地区人民医院中医科主任、主任医师。生于三代中医世家,初读孔孟之书,从父学医凡5年,1936年起独立执行中医业务,精于内、妇儿科。省政府颁发奖状,首批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、国家人事部、国家卫生部、国家中医药管理局颁发荣誉证书。
疳积之病多源脾胃,伤及气血,累及五脏,危害小儿健康,古时归属儿科四证之一。然周氏从清肝之火,扶脾清热,以解五脏之郁热,达护脾养胃,治疗小儿疳积,临床多年实践,疗效明显。
一、辨治疳积常证与变证
小儿疳积的常与变积为疳之母,疳为积之变,疳积一病,除与禀赋不足,真元怯弱有关外,莫不起自脾胃所伤。脾胃一伤,则生化停滞,而诸脏受累矣;因而有“有积不治,传至诸脏,而成五疳之候”之说,故有五脏疳证之分;然从临床体会,疳积证候概括起来,不外常与变两类而已。
1.疳积常证 即以脾疳为主之证,多由饮食所伤,或感染诸虫。此证病因单纯,病浅易愈。证候特点以腹大硬满,青筋暴露,能食而肢体消瘦,大便异臭,或结或溏,或米泔色小便;毛发焦稀,磨牙咬指,午后低热,夜吵烦哭,口渴多汗,指纹粗滞淡黄,苔腻积,舌淡粗。此属食积脾困,纳运不健的虚实夹杂之证也。治当扶脾清热、消食化积。一般以术甘汤治之(白术6~9g,甘草、槟榔、枳壳、厚朴、神曲、酒大黄、黄芩、胡连各5g,青蒿6g)可获痊愈。方中术、甘扶脾守中;槟榔、枳壳、厚朴杀虫化积;神曲醒脾消食;黄芩、青蒿、胡连清火凉肝而解五脏之郁热;酒军推积导滞,以助诸药清涤积热。如虫阻便燥,加芦荟;久泻完谷不化、腹平软者,去大黄、枳壳、厚朴,加党参、茯苓;若积清脾虚,则用参苓白术散之类培补脾土;若积久伤津,口渴多汗,精神萎靡,宜用玉泉丸方,水煎服之。
2.疳积变证 即由脾疳失治,演变而来,以肝疳为主之证;皆因久病脾胃败坏,影响诸脏,积热伤津,气阴俱损之变证,较为难治。其证以久泻脾阴枯涸,火从中生,五心烦热,惊悸不宁,吮指咬甲,日益瘦削,腮缩骨立,肤燥毛发枯槁竖起,双目羞明,睑烂眵多,甚则翳膜遮睛,瞳损失明。若进一步脾气溃败,胃之火毒上熏,口臭龈腐,尚可治疗;如延至腐黑如炭,臭秽如尸,落牙穿腮,多难救治;或绝谷不食,脸如猴形;或蒸热不退,并发剥脱性皮炎,全身皮肤水疱,糜烂剥脱成片,往往死于突然。总之,疳积变证,须分标本虚实缓急,随证变方,灵活掌握,标以疳热为主,本有阴阳气血津液和五脏之虚。治疗应用治疳验方清肝化积方,药用:石决明、胡黄连、青黛、滑石、赤石脂、炉甘石、朱茯神、北沙参(生晒参更佳)、麦冬、天花粉、鲜猪肝等(详见附:秘验方介绍)。
二、清肝化积,调理脾胃
久病脾胃败坏,影响诸脏,积热伤津,肝火独盛,清肝火,扶脾胃,消食积,方可气血流通,病可痊愈。经曰:“脾脉者土也,孤脏灌四旁者也。”脾胃居于中土,驾驭上下,旺于四季,散精四旁以营诸脏;如阳虚命门火衰脾运不足,不能助胃消磨水谷输布精微以养心生血;若脾胃虚弱,不能散精于肝,或土壅木郁而致肝血不足,则肝气郁滞;脾胃虚弱土不生金,可使肺气失养,卫气不能卫外;脾胃虚弱则土不制水,上泛为痰饮,下滥为水肿,使“五脏之精”(蛋白尿)不藏而泄漏不已,变为虚损(肾功能衰竭),此皆起于脾土衰弱影响他脏之疾也。所以总结了“治脾胃以安五脏”之经验。但他脏之病,经久不愈,亦无不损及于脾,故治他脏之病,亦必有助于脾胃功能之恢复,因而景岳有“治五脏以安脾胃”,说明脾胃与四脏的生理关系是密切相关,相互依赖,而病变时又可相互影响、相互传变的。临证根据脾胃之功而提出调理脾胃以治诸脏,重在调而不在补的“运脾转枢”论点,是积数十年长期临床的经验体会。
总之疳证多有脾胃疾病而来,而小儿脾胃薄弱,饮食自伤,积滞、厌食多有发生,日久则形成疳证,耗伤气血,病涉五脏。疳积日久化热化火,肝火亢盛。清肝火,化食积,恢复脾胃功能,则气血生化有源,津液输布正常,机体生机恢复则病情可愈。治疗小儿疳积不单纯补脾健脾,而佐以清肝化积养阴之法,消中寓补,补中寓消,使补益不至壅滞,消导不至伤正。
附:秘验方介绍
清肝化积方
【组成】石决明8g 胡黄连6g 青黛3g 滑石9g 赤石脂9g 炉甘石6g朱茯神8g 北沙参9g(生晒参更佳)麦冬6g 天花粉6g 鲜猪肝30~60g
【功效】清肝化积、养阴护胃。
【主治】疳积证。或兼见五心烦热,惊悸不宁,吮指咬甲,日益瘦削,肤燥毛发枯槁竖起,双目羞明,睑烂眵多。
【用法】水煎取汁。
【加减】阳虚中寒可入姜附;虫积腹满入芦荟;频泻不固加入公丁香;目珠生翳,加蜜蒙花、木贼草;出现水肿另服黄芪、苡仁、泽泻、桑皮以分消之;气阴亏损,口渴尿多,酌用玉泉丸、生脉散;脾胃衰败,当用五味异功、参苓白术散之类。
【方解】此方石决明咸凉泻肝热;胡黄连化积除蒸;青黛、炉甘石镇肝清热解毒;滑石沉寒利窍,泻火解烦渴,导诸经之热下行,皆治其标热也;赤石脂温固胃肠;沙参、麦冬、天花粉养肝滋肺,生津除烦渴;朱茯神镇心养神;猪肝同壶煎煮,可益脾养血而助诸药直达病所,亦固本之意。
【点评】该方是周氏自拟经验方,根据多年临床经验总结而得。周氏善治脾胃疾病,而疳积与脾胃关系密切。而周氏从清肝火以化积,实为从脾胃论治疳积。小儿脾胃薄弱,饮食损伤,已形成疳证,疳积日久化热化火,肝火亢盛。清肝火,化食积,恢复脾胃功能,临床疗效显著。要知疳之为病,皆虚所致,即热者虚中之热,积者虚中之积,故治疳积不可骤攻,治热不可过凉。
【验案】罗某,男,4岁,1990年10月5日初诊。
患孩反复发热;泄泻月余,某医院以营养不良,低钾泄泻收住院。因贫血而输血,输血后热势升高,出现四肢痉挛,两手握固,双足强硬,紧紧钳住,不哭无声,泄泻不止,乃转送我院,住两周,诸症如故而邀治。体温39℃~40℃,大便如水日十余次,口渴引饮,目睁不合,腹膨胀,指纹沉青紫,舌淡干,初按久泻液脱,脾阳不振治疗,用苓桂术甘汤合生脉散加葛芩,温脾复津,服数剂后泻次减少,痉挛稍好,两腿较能展开,但高热不降,遂改用清肝化积方加减:胡连5g,石决明10g,滑石10g,赤石脂8g,青黛3g,沙参10g,葛根8g,白术、黄芩、青蒿各6g,服两剂,热由39.5℃降至37.5℃,手足痉挛僵硬相应缓解,能吞咽稀饭。唯两膝尚不能弯曲,原方加当归、白芍、淮山,调和营卫,服后手足伸缩自如,腹壁柔软,仅哭声低微,有时低热38℃,又守服数剂,余热清,大便成条,后用异功散调理,痊愈出院。
(马 琳 整理)