论治小儿便秘

张士卿

张士卿，男，1945年生，甘肃人，医学硕士，中医儿科学教授、主任医师，中医儿科学博士生导师。第四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。1995－2003年期间曾任甘肃中医学院院长。现任中华中医药学会儿科专业委员会副主任委员、甘肃中医药学会儿科专业委员会主任委员，享受国务院特殊津贴。

便秘是指由于大肠传导失常，导致大便秘结，排便周期延长；或周期不长，但粪质干结，排出艰难；或粪质不硬，虽有便意，但便而不畅的病证。便秘是小儿常见疾病，表现为大便次数减少，粪便干燥坚硬、排便困难或间隔时间过长，在未用通便剂的情况下，每周排便次数不超过3次，并持续两周以上。现代医学中的小儿功能性便秘，即属本病范畴。古医籍记载，《景岳全书·秘结》云：“秘结证，凡属老人、虚人、阴脏人及产后、病后、多汗后，或小水过多，或亡血失血大吐大泻之后，多有病为燥结者，盖此非气血之亏，即津液之耗。凡此之类，皆需详查虚实，不可轻用芒硝、大黄、巴豆、牵牛、芫花、大戟等药，及承气神芎等剂。虽今日暂得通快，而重虚其虚，以致根本日竭，则阳明之结，必将更甚，愈无可用之药矣。”《证治汇补·秘结》云：“若少阴不得大便以辛润之，太阴不得大便以苦泄之，阳结者清之，阴结者温之，气滞者疏导之，津少者滋润之。大抵以养血清热为先，急功通下为次。”

一、肠失濡养为主因，滋养濡润是大法

便秘的病位主要在大肠，但常与脾胃肺肝肾等功能失调有关。胃与大肠相连，胃热炽盛，下传大肠，燔灼津液，大肠热盛，燥屎内结；脾主运化，若脾失健运，糟粕内停，则大肠失其传导之功；肺与大肠相表里，肺热肺燥下移大肠，则肠燥津枯；肝主疏泄，若肝郁气滞，则气滞不行，腑气不通；肾司二便，若肾阴不足，则肠失濡养，便干不行，若肾阳不足，则大肠失于温煦，传运无力，亦使大便不通。根据小儿的生理病理特点，结合儿科临证，认为小儿便秘的发病机理主要有二：其一，由于小儿脾常不足，脾胃功能尚不完善，脾运不健，传导力弱。其二，小儿肾常虚，肾主五液而司二便，肾阴不足，则开合失司，肠失濡润。由此可见，小儿便秘基本病机是大肠失于濡养，以致传导功能失常。所以在治疗上以滋养濡润为其主要原则。

二、润肠丸合济川煎，小儿便秘疗效佳

润肠丸出自《沈氏尊生书》，由当归、生地、麻仁、桃仁、枳壳组成。其中当归、生地为君，滋阴养血；麻仁、桃仁为臣，润肠通便；枳壳为佐，引气下行。济川煎出自《景岳全书》，由当归、牛膝、肉苁蓉、泽泻、升麻、枳壳组成。其中肉苁蓉温肾益精、暖腰润肠，为君药；当归养血润肠，牛膝补肾壮腰，善于下行，均为臣药；枳壳宽肠下气而助通便，升麻轻宣升阳，清阳得升，浊阴自降，且有欲降先升之妙；肾虚气化失职，水液代谢失常，以致浊阴不降，故用泽泻甘淡泄浊，又入肾补虚，配合枳壳，使浊阴降则大便得通，共为佐使。合而用之，成为温润通便之剂，是寓通于补之中，寄降于升之内。《景岳全书》云：“凡病涉虚损而大便秘结不通，则硝黄攻击等剂必不可用。若势有不得不通者，宜此主之，此用通于补之剂也。”方名“济川”者，乃资助河川以行舟车之意，即补虚通便为用。我认为两方相合有滋阴养血、温肾益精、润肠通便、行气宽肠之功，所以常以润肠丸合济川煎加减治疗小儿便秘。

附：秘验方介绍

濡肠饮（经验方）

【组成】当归10g　生地10g　麻仁10g　桃仁5g　枳壳10g　牛膝5g　肉苁蓉5g　泽泻10g　升麻5g

【功效】润肠通便、益肾填精。

【主治】小儿习惯性便秘。

【加减】如有纳食欠佳者，加鸡内金、焦三仙以消食化滞；鼻衄，虚热明显者，加白茅根、知母、丹皮以凉血滋阴退虚热；咳嗽者，斟加黄芩、浙贝母、款冬花、紫菀、百部等，以清肺化痰、润肺止咳；便秘日久者，加栝楼仁、制大黄以助通便；寐不安者，加远志、酸枣仁、柏子仁以养心安神；兼有虫症者，斟加乌梅、花椒、苦楝皮等安蛔、杀虫、止痛；腹胀不适者，斟加莱菔子，以助其行气宽肠；便秘日久，引起肛裂、痔疮者，斟加地榆、槐花炭、荆芥等以宽肠凉血止血。

【用法】每日1剂，水煎分2～3次口服。

【方解】其中当归、生地、肉苁蓉为君，以滋阴养血、温肾益精；麻仁、桃仁润肠通便，当归养血润肠，牛膝补肾壮腰，善于下行，均为臣药；枳壳宽肠下气而助通便，升麻轻宣升阳，清阳得升，浊阴自降，且有欲降先升之妙；肾虚气化失职，水液代谢失常，以致浊阴不降，故用泽泻甘淡泄浊，又入肾补虚，配合枳壳，使浊阴降则大便得通，共为佐使。合而用之，成为温润通便之剂。

【点评】张老将润肠丸与济川煎两剂经典方合用治疗小儿便秘，取其均为温润通便之剂，是寓通于补之中，寄降于升之内，在临床上应用两方加减治疗小儿便秘时，常根据小儿具体症状，加以他药，收效甚显。

（荆　薇　整理）