论治小儿便秘
张士卿
张士卿,男,1945年生,甘肃人,医学硕士,中医儿科学教授、主任医师,中医儿科学博士生导师。第四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。1995-2003年期间曾任甘肃中医学院院长。现任中华中医药学会儿科专业委员会副主任委员、甘肃中医药学会儿科专业委员会主任委员,享受国务院特殊津贴。
便秘是指由于大肠传导失常,导致大便秘结,排便周期延长;或周期不长,但粪质干结,排出艰难;或粪质不硬,虽有便意,但便而不畅的病证。便秘是小儿常见疾病,表现为大便次数减少,粪便干燥坚硬、排便困难或间隔时间过长,在未用通便剂的情况下,每周排便次数不超过3次,并持续两周以上。现代医学中的小儿功能性便秘,即属本病范畴。古医籍记载,《景岳全书·秘结》云:“秘结证,凡属老人、虚人、阴脏人及产后、病后、多汗后,或小水过多,或亡血失血大吐大泻之后,多有病为燥结者,盖此非气血之亏,即津液之耗。凡此之类,皆需详查虚实,不可轻用芒硝、大黄、巴豆、牵牛、芫花、大戟等药,及承气神芎等剂。虽今日暂得通快,而重虚其虚,以致根本日竭,则阳明之结,必将更甚,愈无可用之药矣。”《证治汇补·秘结》云:“若少阴不得大便以辛润之,太阴不得大便以苦泄之,阳结者清之,阴结者温之,气滞者疏导之,津少者滋润之。大抵以养血清热为先,急功通下为次。”
一、肠失濡养为主因,滋养濡润是大法
便秘的病位主要在大肠,但常与脾胃肺肝肾等功能失调有关。胃与大肠相连,胃热炽盛,下传大肠,燔灼津液,大肠热盛,燥屎内结;脾主运化,若脾失健运,糟粕内停,则大肠失其传导之功;肺与大肠相表里,肺热肺燥下移大肠,则肠燥津枯;肝主疏泄,若肝郁气滞,则气滞不行,腑气不通;肾司二便,若肾阴不足,则肠失濡养,便干不行,若肾阳不足,则大肠失于温煦,传运无力,亦使大便不通。根据小儿的生理病理特点,结合儿科临证,认为小儿便秘的发病机理主要有二:其一,由于小儿脾常不足,脾胃功能尚不完善,脾运不健,传导力弱。其二,小儿肾常虚,肾主五液而司二便,肾阴不足,则开合失司,肠失濡润。由此可见,小儿便秘基本病机是大肠失于濡养,以致传导功能失常。所以在治疗上以滋养濡润为其主要原则。
二、润肠丸合济川煎,小儿便秘疗效佳
润肠丸出自《沈氏尊生书》,由当归、生地、麻仁、桃仁、枳壳组成。其中当归、生地为君,滋阴养血;麻仁、桃仁为臣,润肠通便;枳壳为佐,引气下行。济川煎出自《景岳全书》,由当归、牛膝、肉苁蓉、泽泻、升麻、枳壳组成。其中肉苁蓉温肾益精、暖腰润肠,为君药;当归养血润肠,牛膝补肾壮腰,善于下行,均为臣药;枳壳宽肠下气而助通便,升麻轻宣升阳,清阳得升,浊阴自降,且有欲降先升之妙;肾虚气化失职,水液代谢失常,以致浊阴不降,故用泽泻甘淡泄浊,又入肾补虚,配合枳壳,使浊阴降则大便得通,共为佐使。合而用之,成为温润通便之剂,是寓通于补之中,寄降于升之内。《景岳全书》云:“凡病涉虚损而大便秘结不通,则硝黄攻击等剂必不可用。若势有不得不通者,宜此主之,此用通于补之剂也。”方名“济川”者,乃资助河川以行舟车之意,即补虚通便为用。我认为两方相合有滋阴养血、温肾益精、润肠通便、行气宽肠之功,所以常以润肠丸合济川煎加减治疗小儿便秘。
附:秘验方介绍
濡肠饮(经验方)
【组成】当归10g 生地10g 麻仁10g 桃仁5g 枳壳10g 牛膝5g 肉苁蓉5g 泽泻10g 升麻5g
【功效】润肠通便、益肾填精。
【主治】小儿习惯性便秘。
【加减】如有纳食欠佳者,加鸡内金、焦三仙以消食化滞;鼻衄,虚热明显者,加白茅根、知母、丹皮以凉血滋阴退虚热;咳嗽者,斟加黄芩、浙贝母、款冬花、紫菀、百部等,以清肺化痰、润肺止咳;便秘日久者,加栝楼仁、制大黄以助通便;寐不安者,加远志、酸枣仁、柏子仁以养心安神;兼有虫症者,斟加乌梅、花椒、苦楝皮等安蛔、杀虫、止痛;腹胀不适者,斟加莱菔子,以助其行气宽肠;便秘日久,引起肛裂、痔疮者,斟加地榆、槐花炭、荆芥等以宽肠凉血止血。
【用法】每日1剂,水煎分2~3次口服。
【方解】其中当归、生地、肉苁蓉为君,以滋阴养血、温肾益精;麻仁、桃仁润肠通便,当归养血润肠,牛膝补肾壮腰,善于下行,均为臣药;枳壳宽肠下气而助通便,升麻轻宣升阳,清阳得升,浊阴自降,且有欲降先升之妙;肾虚气化失职,水液代谢失常,以致浊阴不降,故用泽泻甘淡泄浊,又入肾补虚,配合枳壳,使浊阴降则大便得通,共为佐使。合而用之,成为温润通便之剂。
【点评】张老将润肠丸与济川煎两剂经典方合用治疗小儿便秘,取其均为温润通便之剂,是寓通于补之中,寄降于升之内,在临床上应用两方加减治疗小儿便秘时,常根据小儿具体症状,加以他药,收效甚显。
(荆 薇 整理)