论婴儿泄泻的证治

董廷瑶

婴儿泄泻，是指哺乳期的泄泻，是小儿的常见病。小儿体质纤弱、脏腑娇嫩，一旦饮食不节，寒温失调，均能使脾胃受伤导致泄泻。故本病的发病与脾胃关系密切。一般可辨为寒、热、虚、实四证。病情变化迅速，寒热虚实之症常会错杂出现，临床必须细心辨证。泄久未愈，还可出现各种变证和逆证。治疗上常配合外治法，疗效显著。

一、婴儿泄泻常证

婴儿泄泻一般可辨为寒、热、虚、实四证。

（1）实泻　谓伤食泻，皆因喂养不当，乳食杂进，恣啖生冷，停积不消，而成泄泻。泻多酸臭，腹满胀痛，啼哭厌食，小溲汾独，舌质红、苔黄腻或垢腻。治法消食导滞，祛积止泻，保和丸为常用之方，丁香脾积丸亦可。药后常见宿屎下净，泄利即和，此即“沟渠壅塞，不捅不畅”之理。

（2）热泻　婴儿热泻多在夏秋之间，暑湿内扰，或冬春风温，热移大肠。症见发热或壮热，口渴溲赤，舌红苔黄。治以清热止泻，方可用四物香薷饮、益元散、葛根芩连汤、三石甘露饮等，湿重可加甘露消毒丹。

（3）寒泻　寒泻须分风寒与虚寒的不同。风寒因寒邪入侵，症见便利而臭气不重，小溲清长，舌质不红、苔白，脉多浮缓，或有身热咳嗽等表证。治宜疏解表邪，方有荆防败毒散、藿香正气散等，表解泻可自和。如小溲短者，则用五苓散分利，胃苓汤亦可酌用。脾虚寒泻，较为多见，张景岳云“小儿吐泻证虚寒者居其八九，实热者十中一二”（《景岳全书·小儿则》）。症见面神慢，形体瘦弱，四肢不温，睡时露睛，口唇淡白，脉濡细或细弱，大便多不消化物，治当温运健脾，轻者钱氏益黄散或七味白术散，重者附子理中汤，呕吐者加丁香、伏龙肝，最后以异功散、参苓术散收功。对于久泻而舌淡苔净、脾肾阳虚者，附子理中汤加肉桂主之，唯病久正虚，非数剂可愈。

（4）虚泻　脾虚肠滑，泻多滑利，稀薄不臭，有时自遗者，则用固涩法。因此时既无积可消又无湿可利，而实脾温运法亦未能奏效。书云补可去弱，涩可去脱。大凡泻久元气未有不虚者，但补仅可治虚，未能固脱。仲景所谓“理中者，中焦”，即是温补中焦并非能固摄下焦。董老常用的有石榴皮、龙骨、牡蛎、罂粟壳、五味子、乌梅、赤石脂等。但应用止涩法时，必须具备以下4个条件。①舌洁；②腹软；③溲通；④通身无热。如此方为适宜。倘或虚中夹实，过早投以固涩之药，反会益疾。同时还要根据患儿情况，辨证施治，用不同的药物来配合。一般如阳虚者补阳、阴虚者滋阴、气虚者益气等，才能顺利收功。

二、“脚气型”婴儿泄泻

此型病儿的泄泻，有其一定特点：①出生后不久即有泄泻，色青、夹有奶块，次数频多，五六个月的婴儿，泄泻倒有四五个月。②小溲如常，饮食尚可，无脱水征，但面白神萎，烦吵不安，或有眼皮下垂，甚至抽搐易惊。③使用一般的中西药物，见效不大，反复不止。④如停哺母乳，往往泻止，若继续又哺，泻即复发。关于母乳可致儿泻，《景岳全书·小儿则》里即引录薛氏之说。我们对这类病儿的乳母，曾进行蹲踞、跺膝反射等试验，发现内有隐性脚气病存在。从而推想母乳中维生素B1不足造成婴儿维生素B1缺乏，可能是这类泄泻的原因。现代医学中的婴儿脚气病，分成消化系、神经系、循环系3种表现。以消化系症状为主者，可出现轻泻，且认为乳母的维生素摄入量长期不足，新生儿即可发生此病，似与我们的观察类同。从中医观点看，成人脚气病有干、湿性之分，如乳母之隐性脚气病是湿性者，可有内湿留滞，乳中夹蕴湿邪，若是哺乳易致婴儿泄泻。治疗方法：嘱令停乳，暂以米汤代之，如要继续哺乳，须在其母补充足够之维生素B1后方可，否则人工喂养，如无其他并发症，先消积化滞兼扶脾胃即可。

三、婴儿泄泻变证

泄泻之剧者，可出现种种变证，大致可分为伤阳、伤阴、阴阳两伤3种情形。

（1）伤阴　泄泻伤阴，多由热泻传变而致。症见目凹向陷，皮肤干燥，形神委倦，口渴喜饮，口唇朱红，舌绛少津，脉象细数，哭无涕泪，小溲短少。治宜酸甘化阴，养胃生津。生脉散主之，酌加石斛、天花粉、乌梅、扁豆、山药、粳米之类，方中每以皮尾参、珠儿参等扶元救阴。本证不能遽用苦寒清热，反致枯竭胃气，而救阴酸收，令阴复津回，则其泻可和。

（2）伤阳　伤阳多由寒泻传变而成，泄利过多或过久，致伤阳欲脱。症见面色白，四肢清冷，哭声低微，汗如黏液，舌淡无苔，脉象细微。此时当回阳救逆，附子理中汤为主方，且须重用参附，一般朝鲜参3～7.5g炖服，朝鲜参性味甘温，补虚固摄之功与人参相似，对脾胃虚寒、阳气衰微者更为合宜。附子用量可至6g，以回阳救逆，非重用不可。

（3）阴阳两伤　婴儿泄泻过多过久，既可伤阴又可伤阳。且阴损可以及阳，阳损可以及阴。况稚阴稚阳更易出现阴阳两伤这一常中有变的症情，临床需要深入细辨。其症舌淡而光干，口渴而肢凉，神卷面，汗多尿少，脉沉细弱。此时必须权衡其阳虚阴虚之缓急轻重，而投以救阴扶阳或回阳济阴，阴阳并治，才能挽回。

四、婴儿泄泻逆证

我们在临床上遇到这样的变证，起于泄泻迁延不愈，症见腹胀如鼓，叩之中空，呼吸促，食人即吐，而大便不畅，次多量少。现代医学名之为肠麻痹症。因于腹泻所致之低血钾，或“停滞性”缺氧，严重者如不及时治疗，可危及生命。此症在陈复正《幼幼集成》中有所记载，“虚胀者，或因吐泻之后……致成腹胀者，宜温中调气，厚朴温中汤；若虚而兼寒者，加附、桂”，症治似略接近。我们将此症称为逆症者，乃本于《灵枢·玉版第六十》：“其腹大胀，四末清，脱形、泄甚，是一逆也……咳呕，腹胀且飨泄，其脉绝，是五逆也。如是者，不及一时（注：一天之意）而死矣。”今人在证候归类上，将这样的症情列入“逆症”，是知症之危重。当然经旨所述，不专指小儿但泄泻而见腹大胀鼓，类似于肠麻痹者，在小儿为多见，且尤危重。我们把婴儿泄泻中的虚胀腹鼓肠麻痹症称为逆症，亦是强调其危重之意，且服药治疗，往往胃不受药，服后即吐，进退两难，殊感棘手。此种腹胀，虚多实少，切忌攻下。其轻者可为湿困脾土，治以温运燥湿，或因水湿内滞，可投化湿分利。而肠麻痹症为腹胀之重者，起于脾气衰惫，症见腹胀如鼓，呼吸短促，食入即吐，而大便不畅，次多量少，形困神疲，症属危重。因其呕而不能受药，必须另觅途径，急予外敷之法。自制温脐散（丁香1.5g，肉桂1.5g，广木香1.5g，麝香0.15g），上药共研细末，用熟鸡蛋去壳，对剖去黄，纳药末于半个蛋白的凹处，覆敷脐上，外扎纱布。两小时后肠鸣连连，矢气甚多，腹部稍软。上药续敷1次，气机舒缓，便下稀溏而通畅，腹部和软，形神即安，热度已净，舌质转淡，体质尚弱，予附子理中加味调理脾胃而安。这是在临床中根据症情精思而创制的外用药，专治气机闭塞、腹大胀满之症，对于肠麻痹这一泄泻逆症，确有殊功。

腹泻的护理也很关键，急性腹泻应停进乳两三天，可代以焦米汤、米饮汤，或薄奶糕等，即以苹果煎汤代茶饮服。这样，有利于迅速止泻，而复元亦易。

附：秘验方介绍

小儿久泻方

【组成】乌梅6～9g　川椒目2～3g　桂枝（或肉桂）1.5g　附子1.5～3g细辛2～3g　干姜1.5～3g　川连1～2g　黄柏3～6g，党参6～12g　当归6～9g

【功效】温肾暖脾、固肠收涩。

【主治】儿童泄泻迁延不愈，症见便下黏冻，甚至脓血，少腹或脐侧疼痛，进食生冷则泻甚，舌苔薄白质红，脉弦细，辨证属肝脾失调，寒热夹杂，多为慢性非特异性结肠炎者。

【用法】水煎服，每日1剂。连服1周～1个月。

【加减】舌淡苔白，加吴萸；舌苔厚腻，加苍术、川朴、山楂；舌质不红、无热性症象，去黄连、黄柏；腹痛较甚，加白芍；大便滑利，加赤石脂、余粮石；胃脘不舒，加木香、砂仁、陈皮。

【方解】本方由仲景乌梅丸化裁而成。方中乌梅大酸，急泻厥阴；川椒目苦辛寒，行水消胀；黄连、黄柏苦寒，清热坚阴；党参、当归甘温，补气调中；附子、桂枝、干姜、细辛辛热诸品，通启阳气。全方酸柔甘缓，以和肝扶脾，苦寒辛温，以清火达木。

【点评】董氏多年治疗泄泻实践证明，本方有较好的止泻效果，尤其对泄泻迁延不愈，肝脾失调，寒热夹杂，或诊为慢性非特异性结肠炎者效果显著。

【验案】李某，男，13个月。

小儿尚未断奶，饮食杂进，影响消运。初为积泻，治不及时，泄久不愈，纳呆厌食，缠绵月余，来沪求治。其泻利稀滑，日6～8次，腹部平软，小溲尚通，舌淡苔净，也无热度。先予附子理中汤温扶脾土，服4剂无效。且泻而滑泄，形色萎倦，睡时露睛，汗出较多，病情已急，除温中扶元外，需用止涩之品（嘱暂饮焦米汤代奶，因奶更增滑利也）。

处方：朝鲜参3g（另炖冲入），炒石榴皮6g，御米壳4.5g，焦甘草3g，姜炭3g，淡附片3g，生龙骨12g，赤石脂12g，牡蛎15g，五味子2.4g，陈粳米（包）30。

二剂以后，滑泄稍和，形神较振，胃气渐动泻虽未止，初露生机，再以补涩并进。原方去牡蛎，姜炭减至1.8g，加炒淮山药9g，炒白术6g，以扶脾土。

三剂后便见稠鹜，日仅3～4次，汗出减少，饥而欲食，病情出险入夷，嘱进脱脂母乳。处方：米炒党参9g，炒白术6g，炒石榴皮6g，罂粟壳3g，赤石脂9g，五味子1.8g，焦甘草3g，炒淮山药9g，炮姜1.5g，炒麦芽9g。

连服五剂而安。最后以参苓白术散调治而收功。

吴某，男，6岁。

1986年9月21日初诊。久泄腹痛，利下黏冻，次数频多，面色萎黄，形体消瘦，胃口不开，汗出淋多，舌苔薄白，舌质偏红，脉象弦细。病程数月，肝脾失调，寒热夹杂，治拟乌梅丸主之。处方：乌梅6g，川椒目3g，细辛3g，肉桂1.5g，党参4.5g，淡附片3g，当归6g，炮姜3g，炒黄柏4.5g，炒川连2g。7剂。

服药1周后，泄泻已和，腹痛亦除，胃纳稍动，再以乌梅丸为主，调治1月而告愈。

（冯金花　整理）