巧用固涩法治疗小儿泄泻
周耀庭
小儿泄泻,是以大便次数增多,便质稀薄或如水样为其主证。乃小儿常见疾病之一,尤其以两岁以下婴幼儿更为多见,年龄愈小,发病率愈高。其病因病机不外乎因小儿脾胃尚弱感受外邪或内伤饮食,导致脾胃运化功能失常而发病。发病之后,易耗伤气阴,如治疗失当,可转成慢性,出现伤阴、伤阳或阴阳两伤等危候,甚至气脱液竭而不治。迁延不愈者,可引起营养不良,影响生长发育,变为疳症。临证对小儿伤食泻、风寒泻、脾虚泻的辨治,常主张应当提前运用固涩法,并与祛邪相结合,二者不可偏废。常用藿香、陈皮、大腹皮、焦三仙、车前子、黄柏、黄芩、赤石脂、肉豆蔻组方治之,每获良效。但对湿热泻,湿热壅盛,则应特别强调不可早用固涩,当以清利止泻为主。而泻久热减,仍可用固涩。有人说,“无积不成痢,痢无止法”。对此,说法当结合实际辨证分析。痢必由于积滞,故曰无积不成痢。治痢初起,必用消积导滞,以推荡为法。河间亦曰“行气则后重自除,调血则便脓自止”。湿热伤血,自宜调血,若过用推陈,血愈伤矣。积滞频下,谓当消导,久为克伐,积损多矣。殊不知泻痢之为有形之疾病,而不知所伤者,皆无形之气血也。岂可偏执“痢无止法”之说?但亦应反对单纯运用止法,强调临证必须活用。就是运用固涩法也要灵活对待,对虚性泻痢运用补法,也是固涩的变相活用。《张氏医通·痢》中对治疗小儿慢性泄泻,运用固涩之法之品也加以肯定。其言“且有用石脂、五味子温涩固脱之药以为劫剂而大诽之,不知《黄帝内经》中原有涩因涩用之法,非涩而何”?运用涩法实际上是对《内经》塞因塞用的灵活运用与临证发挥。泻痢病之于积滞,“塞因”也;治之于固涩之法,“塞用”也。这也是在研究古代先师运用固涩法理论基础之上,对古人临证经验的发挥与创新。
一、详查病因,随证治之
腹泻的病因比较复杂,各种原因导致脾胃功能失调均可引起腹泻。因而治疗婴幼儿腹泻,要抓住特点,寻找病因,随证治之。经长期观察总结,认为婴幼儿腹泻最常见的病因是伤食、湿热和脾虚。其中伤食泻的特点为大便黏滞不化,气味酸臭,舌苔垢腻;湿热泻的特点为大便水样,色多黄绿,泻下频繁且急迫,气味腐臭,舌红苔黄腻,脉数;脾虚泻的特点为患儿形体瘦弱,面色苍黄,肌肤松软,精神不振,喜睡懒动,舌质淡白,脉细弱。针对导致腹泻的原因采取相应的治疗方法及药物。伤食泻用消食导滞法,常用保和丸加减;湿热泻用清热利湿法,常用葛根芩连汤加减;脾虚泻则用健脾益胃法,常用参苓白术丸加减。
二、病本在脾,与湿相关
《素问·阴阳应象大论》云:“湿盛则濡泄”,《景岳全书·泄泻》中指出:“泄泻之本,无不由于脾胃。盖胃为水谷之海,而脾主运化,使脾健胃和,则水谷腐熟而化气化血,以行营卫,若饮食失节,起居不时,以致脾胃受伤,则水反为湿,谷反为滞,精华之气不能输化,乃致合污下降,而泻利作矣。”可见凡是腹泻,无论何种原因引起,均与脾虚、湿盛有关,故临证主张辅以健脾燥湿为法,常用的药物有苍术、白术、陈皮、半夏、薏苡仁、茯苓等。
三、利尿分利,分清泌浊
婴幼儿腹泻的发生,是因为小肠泌别功能失职,清浊不分,津液糟粕俱走大肠所致。此时需要通过利尿分利,来调整小肠的分清泌浊的功能,从而达到利小便实大便的目的。凡是出现便稀水多而尿少的情况,均可配合用之。常用的药物有车前子、泽泻、猪苓、大腹皮等。
四、巧用固涩,加强止泻
腹泻日久往往需要加入固涩药物以防止正气滑脱散失,但过早使用固涩药又容易导致闭门留寇,此为共识。但据多年临床经验,认为只要配伍恰当,提前使用固涩法,不但不会闭门留寇,而且可以明显提高止泻效果。脾虚腹泻患儿,应在健脾益胃的同时配伍少量固涩药。对于伤食泻患儿,如果临床热象不严重,病程超过1周未愈,尽管临床表现尚未出现虚象,病情也未发展到脾虚泻的程度,仍然可以在消食导滞治本的基础上加用固涩药;如果是新生儿腹泻,则更不必拘泥病程长短,直接配伍固涩药。但对湿热泻患儿,如果湿热壅盛之时,则不可早用固涩,当以清利止泻为主。待到泻久热减,仍可用固涩。临床用于固涩止泻的药物,按照常用程度及固涩作用强弱排列如下:灶心土、赤石脂、肉豆蔻、五倍子。
五、吐泻并至,止呕为急
临床部分腹泻患儿常伴有不同程度的呕吐症状,在临床上常遵循这样的原则:如果吐泻并至,总是以止吐为急。因为如果呕吐不止,则服药及营养都不能保证,即便处方配伍再好,喂食营养再丰富,仍不能保证疗效。所以此时要集中力量先止吐,以保证后来的治疗。中药止吐效果很好,但必须做到药少力专,才能发挥最佳止吐效果。如果止吐和止泻同时进行,处方势必药物过繁,药力不集中,很可能两者都落空。
附:秘验方介绍
祛湿止泻汤
【组方】藿香 陈皮 大腹皮 焦三仙 车前子 黄柏 黄芩 赤石脂 肉豆蔻
【功效】清热利湿、涩肠止泻。
【主治】小儿伤食泻、风寒泻、脾虚泻。
【用法】水煎服,每日1剂。
【加减】根据病情,随症加减。
【方解】藿香祛暑解表、化湿和胃。陈皮行气和中,燥湿。大腹皮下气宽中;焦三仙消食导滞;车前子分清泌浊,使湿浊从小便而出,“利小便而实大便”;黄柏、黄芩清上中下三焦之火,赤石脂、肉豆蔻涩肠止泻、温补脾肾。诸药合用,以达清热利化、消食导滞湿、和中止泻之功效。
【点评】周教授对小儿伤食泻、风寒泻、脾虚泻的辨治,常主张应当提前运用固涩法,并与祛邪相结合,二者不可偏废。但对湿热泻,湿热壅盛,周教授特别强调不可早用固涩,当以清利止泻为主。而泻久热减,仍可用固涩。
【验案】姜某,1岁3个月。2008年11月18日因腹泻二十余天来诊。患儿二十余天前开始腹泻,大便如蛋花汤样,水分较多,每日4~5次,纳呆、腹胀,尿少,手足温。在当地医院排除痢疾,经中西医治疗未见好转,专程到京慕名前来就诊。舌淡红,苔淡黄腻。脉细弱。平素容易腹泻。腹壁弹性不好,患儿较瘦,精神尚可。诊断:腹泻。辨证:乳食停滞,脾胃失调。立法:消食导滞,调中止泻。处方:藿香6g,苍白术各10g,防风6g,大腹皮6g,黄芩6g,黄柏6g,厚朴6g,焦三仙10g,车前子10g,泽泻10g,莲子肉6g,赤石脂6g,肉豆蔻6g。5剂,水煎,每日1剂,分4次服完。5天后复诊,腹泻次数已减至每日两次。上方加猪苓10g,茯苓10g,法半夏6g,焦三仙增至15g,继服7剂而愈。
(荆 薇 冯金花 整理)