巧用固涩法治疗小儿泄泻

周耀庭

小儿泄泻，是以大便次数增多，便质稀薄或如水样为其主证。乃小儿常见疾病之一，尤其以两岁以下婴幼儿更为多见，年龄愈小，发病率愈高。其病因病机不外乎因小儿脾胃尚弱感受外邪或内伤饮食，导致脾胃运化功能失常而发病。发病之后，易耗伤气阴，如治疗失当，可转成慢性，出现伤阴、伤阳或阴阳两伤等危候，甚至气脱液竭而不治。迁延不愈者，可引起营养不良，影响生长发育，变为疳症。临证对小儿伤食泻、风寒泻、脾虚泻的辨治，常主张应当提前运用固涩法，并与祛邪相结合，二者不可偏废。常用藿香、陈皮、大腹皮、焦三仙、车前子、黄柏、黄芩、赤石脂、肉豆蔻组方治之，每获良效。但对湿热泻，湿热壅盛，则应特别强调不可早用固涩，当以清利止泻为主。而泻久热减，仍可用固涩。有人说，“无积不成痢，痢无止法”。对此，说法当结合实际辨证分析。痢必由于积滞，故曰无积不成痢。治痢初起，必用消积导滞，以推荡为法。河间亦曰“行气则后重自除，调血则便脓自止”。湿热伤血，自宜调血，若过用推陈，血愈伤矣。积滞频下，谓当消导，久为克伐，积损多矣。殊不知泻痢之为有形之疾病，而不知所伤者，皆无形之气血也。岂可偏执“痢无止法”之说？但亦应反对单纯运用止法，强调临证必须活用。就是运用固涩法也要灵活对待，对虚性泻痢运用补法，也是固涩的变相活用。《张氏医通·痢》中对治疗小儿慢性泄泻，运用固涩之法之品也加以肯定。其言“且有用石脂、五味子温涩固脱之药以为劫剂而大诽之，不知《黄帝内经》中原有涩因涩用之法，非涩而何”？运用涩法实际上是对《内经》塞因塞用的灵活运用与临证发挥。泻痢病之于积滞，“塞因”也；治之于固涩之法，“塞用”也。这也是在研究古代先师运用固涩法理论基础之上，对古人临证经验的发挥与创新。

一、详查病因，随证治之

腹泻的病因比较复杂，各种原因导致脾胃功能失调均可引起腹泻。因而治疗婴幼儿腹泻，要抓住特点，寻找病因，随证治之。经长期观察总结，认为婴幼儿腹泻最常见的病因是伤食、湿热和脾虚。其中伤食泻的特点为大便黏滞不化，气味酸臭，舌苔垢腻；湿热泻的特点为大便水样，色多黄绿，泻下频繁且急迫，气味腐臭，舌红苔黄腻，脉数；脾虚泻的特点为患儿形体瘦弱，面色苍黄，肌肤松软，精神不振，喜睡懒动，舌质淡白，脉细弱。针对导致腹泻的原因采取相应的治疗方法及药物。伤食泻用消食导滞法，常用保和丸加减；湿热泻用清热利湿法，常用葛根芩连汤加减；脾虚泻则用健脾益胃法，常用参苓白术丸加减。

二、病本在脾，与湿相关

《素问·阴阳应象大论》云：“湿盛则濡泄”，《景岳全书·泄泻》中指出：“泄泻之本，无不由于脾胃。盖胃为水谷之海，而脾主运化，使脾健胃和，则水谷腐熟而化气化血，以行营卫，若饮食失节，起居不时，以致脾胃受伤，则水反为湿，谷反为滞，精华之气不能输化，乃致合污下降，而泻利作矣。”可见凡是腹泻，无论何种原因引起，均与脾虚、湿盛有关，故临证主张辅以健脾燥湿为法，常用的药物有苍术、白术、陈皮、半夏、薏苡仁、茯苓等。

三、利尿分利，分清泌浊

婴幼儿腹泻的发生，是因为小肠泌别功能失职，清浊不分，津液糟粕俱走大肠所致。此时需要通过利尿分利，来调整小肠的分清泌浊的功能，从而达到利小便实大便的目的。凡是出现便稀水多而尿少的情况，均可配合用之。常用的药物有车前子、泽泻、猪苓、大腹皮等。

四、巧用固涩，加强止泻

腹泻日久往往需要加入固涩药物以防止正气滑脱散失，但过早使用固涩药又容易导致闭门留寇，此为共识。但据多年临床经验，认为只要配伍恰当，提前使用固涩法，不但不会闭门留寇，而且可以明显提高止泻效果。脾虚腹泻患儿，应在健脾益胃的同时配伍少量固涩药。对于伤食泻患儿，如果临床热象不严重，病程超过1周未愈，尽管临床表现尚未出现虚象，病情也未发展到脾虚泻的程度，仍然可以在消食导滞治本的基础上加用固涩药；如果是新生儿腹泻，则更不必拘泥病程长短，直接配伍固涩药。但对湿热泻患儿，如果湿热壅盛之时，则不可早用固涩，当以清利止泻为主。待到泻久热减，仍可用固涩。临床用于固涩止泻的药物，按照常用程度及固涩作用强弱排列如下：灶心土、赤石脂、肉豆蔻、五倍子。

五、吐泻并至，止呕为急

临床部分腹泻患儿常伴有不同程度的呕吐症状，在临床上常遵循这样的原则：如果吐泻并至，总是以止吐为急。因为如果呕吐不止，则服药及营养都不能保证，即便处方配伍再好，喂食营养再丰富，仍不能保证疗效。所以此时要集中力量先止吐，以保证后来的治疗。中药止吐效果很好，但必须做到药少力专，才能发挥最佳止吐效果。如果止吐和止泻同时进行，处方势必药物过繁，药力不集中，很可能两者都落空。

附：秘验方介绍

祛湿止泻汤

【组方】藿香　陈皮　大腹皮　焦三仙　车前子　黄柏　黄芩　赤石脂　肉豆蔻

【功效】清热利湿、涩肠止泻。

【主治】小儿伤食泻、风寒泻、脾虚泻。

【用法】水煎服，每日1剂。

【加减】根据病情，随症加减。

【方解】藿香祛暑解表、化湿和胃。陈皮行气和中，燥湿。大腹皮下气宽中；焦三仙消食导滞；车前子分清泌浊，使湿浊从小便而出，“利小便而实大便”；黄柏、黄芩清上中下三焦之火，赤石脂、肉豆蔻涩肠止泻、温补脾肾。诸药合用，以达清热利化、消食导滞湿、和中止泻之功效。

【点评】周教授对小儿伤食泻、风寒泻、脾虚泻的辨治，常主张应当提前运用固涩法，并与祛邪相结合，二者不可偏废。但对湿热泻，湿热壅盛，周教授特别强调不可早用固涩，当以清利止泻为主。而泻久热减，仍可用固涩。

【验案】姜某，1岁3个月。2008年11月18日因腹泻二十余天来诊。患儿二十余天前开始腹泻，大便如蛋花汤样，水分较多，每日4～5次，纳呆、腹胀，尿少，手足温。在当地医院排除痢疾，经中西医治疗未见好转，专程到京慕名前来就诊。舌淡红，苔淡黄腻。脉细弱。平素容易腹泻。腹壁弹性不好，患儿较瘦，精神尚可。诊断：腹泻。辨证：乳食停滞，脾胃失调。立法：消食导滞，调中止泻。处方：藿香6g，苍白术各10g，防风6g，大腹皮6g，黄芩6g，黄柏6g，厚朴6g，焦三仙10g，车前子10g，泽泻10g，莲子肉6g，赤石脂6g，肉豆蔻6g。5剂，水煎，每日1剂，分4次服完。5天后复诊，腹泻次数已减至每日两次。上方加猪苓10g，茯苓10g，法半夏6g，焦三仙增至15g，继服7剂而愈。

（荆　薇　冯金花　整理）