中医辨证论治小儿腹泻经验
朱永厚
朱永厚,1928年生,吉林长春人。四代业医,朱师幼受中医世家熏陶,热爱中医事业,及长学习了中医基础学和临末诸典籍,遂参与儿科诊所工作。自1946年始,从事儿科医疗工作。曾任长春中医学院副教授、附属医院儿科副主任医师,长春中医学会理事,中医儿科学会副主任。
婴幼儿腹泻,一年四季皆可发生,尤其夏、秋两季发病较多。腹泻日久不愈,轻则耗伤气液,重则演变为伤阴伤阳、或阴阳俱伤的危重证候。如迁延日久不愈,常导致小儿营养不良,影响正常生长发育。同时又易患他症,如佝偻病、肺炎、支气管炎、贫血等。为了便于临床应用,兹结合家严和个人的临床实践,初步提出消导、清利、解表、镇惊、温中、益气、收涩7个止泻法,供同道临证时参考。
一、自拟验方,辨证施治
小儿脏腑娇嫩,形气未充,与成人不同,病因多较简单,或感受外邪,或内伤饮食,并且机体薄嫩,不耐攻伐,肺脾不足,易生咳喘,发热,易现泄泻,呕恶。本文所述即为小儿之常见疾病——泄泻。根据个人多年临床经验,分证辨治,并自拟验方,多取良效。
(1)乳食积滞,消导止泻 小儿脾胃薄弱,“饮食自倍,肠胃乃伤。”水谷停滞,运化失常,以致腹泻。若见泻即补,停滞更甚,腹泻必剧,故用消导。今患儿已见腹泻而复攻伐,娇嫩之体,岂耐伤残?故应轻轻消导,和缓去积。自拟消导止泻方(详见附:秘验方介绍),消食导滞,健脾止泻,用于因乳食过量或不洁,脾胃受伤,运化失职,水谷停滞中焦,乳食不化而致的腹泻,疗效满意。
(2)湿热内蕴,清利止泻 小儿脏腑娇嫩,形气未充,受邪之后易虚易实,易寒易热。今暑热之邪中伤儿体,蕴结脾胃,传化失常而成腹泻。虽然,泄泻之病,多见于小水不利,水谷不分。“水谷分则泻自止”为其常则。但不可拘泥,苦寒清热佐以利湿健脾,较单纯分利水谷更易获效。本法用于因受暑湿之邪,损伤脾胃,交阻下迫,传化失常而致的腹泻。症见厌食呕吐,烦躁口渴,腹胀腹泻,泻下急迫,大便水样,或黄或绿,或有少许黏液,内杂有不消化的乳食,每日十余次,肛门灼热红赤,尿短赤。舌质红,苔黄腻,脉濡数。治宜清热利湿,健脾止泻。常用清利止泻汤(详见附:秘验方介绍),效果明显。
(3)肝木妄动,平肝止泻 小儿神气怯弱,“脾常不足”而“肝常有余”易恐善惊。卒受惊恐,伤及心脾,心脾气虚则肝木乘之,脾胃之气愈虚而失化,因而作泻。因此在治疗上不能单纯的益气健脾而不平肝。故应辨证求因,抓住惊恐为病这一主要矛盾,采取镇惊平肝之法,药用白芍、钩藤、远志、柴胡,使肝平而不克犯脾胃。同时佐以益气健脾以扶正。从而肝脾胃功能乃复,则泻止可冀。本法用于因惊恐,激动,肝木乘脾引起的腹泻。
(4)温中补气,健脾止泻 小儿稚阴稚阳,脾胃薄弱,宜善加调护,若过食生冷,调护失宜,或失治误治,每易损及脾胃阳气,乃成虚寒之证。脾胃虚寒,运化失常,水谷不化,水泛为湿,谷停为滞,湿滞内阻,合污而下,则大便溏泄、稀薄。此证宜温补中焦无疑。小儿易寒易热,虽虚寒证亦不可骤加温补,以免矫枉过正。对于脾胃虚寒,水谷不化,清浊不分而致之腹泻,常用自拟温中止泻汤(详见附:秘验方介绍)治疗,佳效。
(5)补中益气,健脾止泻 “气属于阳,性本上升,胃气注迫,辄尔下陷”,小儿形气未充,腹泻日久,脾胃气虚,不能升清运化,势必下陷泄泻不休,久则伤阳,恐成恶势循环。因此治疗重点在于益气升阳。自拟益气止泻汤(详见附:秘验方介绍)治疗,效好。
(6)久泻不愈,收涩止泻 小儿脏腑柔弱,在疾病变化过程中,每易虚实夹杂,久泻不止,直出无禁。本应以除湿、收涩、固肠、健脾为治,但往往疗效不佳。因久泻不一定没有湿热内蕴,临证须详加辨析。应于收固之中佐以清利之品,以免闭门留寇之弊,扶正而不留邪。对于久泻不愈,日夜无度,中焦虚寒,水谷不化,虚滑不禁之腹泻证,常用自拟收涩止泻汤(详见附近:秘验方介绍)治疗,效果良好。
二、虚实夹杂,精当用药
婴幼儿腹泻,在中医儿科临床中分型较多,如伤乳食型、湿热型、风寒型、脾虚型、脾肾阳虚型以及伤阴、伤阳等。根据临床所见,单一型者较少,多为二型或三型相兼,临床症状亦较复杂。因此治疗应扶正祛邪,标本兼治,既有消导、利湿之能又有健脾固涩之效,去邪不伤正。对于虚实夹杂,久泻新泻之泄泻,防诃汤(详见附:秘验方介绍),治疗效果良好。
附:秘验方介绍
1.消导止泻汤
【组成】佛手5~20g 山楂5~10g 麦芽5~10g 连翘5~10g 陈皮5g白术5~10g
【功效】消食导滞、和中止泻。
【主治】小儿食积泄泻。症见口渴,嗳气,呕吐酸涎,脘腹胀满,腹泻每日3~5次或十余次,大便酸臭,便质稀簿,色黄褐,杂有不消化的乳食,小便短赤,舌苔白腻,脉滑数。
【用法】两日1剂,水煎服。
【方解】佛手入肝、脾二经,芳香健脾而消食;山楂消肉食化宿积;麦芽化面食而除胀;连翘散结去积而消郁热,陈皮行气和胃,白术为补脾要药,亦应轻投,实攻中寓补、消食而不伤正之意。诸药配合轻缓消导以健脾,则腹泻可愈。
【加减】若泻重者加诃子5~10g,白芍5~10g;吐甚者加藿香5~10g,半夏5g;腹胀痛者加厚朴5~10g,木香3~5g;身热者加葛根5~10g,黄芩5~10g;尿少者加车前5~10g,木通5~10g。
【点评】本病临床较为常见,多因小儿饥饱不自知,且脾胃薄弱,喂养不当后引起脾胃运化失健,积滞于内,胃肠乃伤,传导失司。故治疗多以消导为主,同时加以健脾助运。此验方立法简单,消中寓补,疗效明显。
【验案】王某,男,1岁,1978年6月15日来诊。
患儿4天前因杂进油腻生冷,次日作泻,日2~3次。大便色黄,臭秽,夹有乳块后渐加重,日泻6~8次。曾服参等白术散、四环素、痢特灵不效。患儿面黄,唇红,舌苔微黄,脉滑数。腹部微胀,轻度压痛。用消导止泻汤(佛手15g,山楂15g,麦芽10g,连翘10g,陈皮5g,白术5g,藿香5g),水煎服两剂。
二诊,服上药后病情好转,大便每日2~4次。复取上药两剂,1剂乃愈。
2.清利止泻汤
【组成】秦皮5~15g 白头翁5~10g 黄芩5g 葛根5~10g 防风5~10g山楂5~15g
【功效】清热利湿、健脾止泻。
【主治】小儿湿热泄泻。症见厌食呕吐,烦躁口渴,腹胀腹泻,泻下急迫,大便水样,或黄或绿,或有少许黏液,内杂有不消化的乳食,每日十余次,肛门灼热红赤,尿短赤。舌质红,苔黄腻,脉濡数。
【用法】两日1剂,水煎服。
【方解】秦皮、白头翁、黄芩之苦寒清热止利,次用葛根解肌健脾,防风祛湿健脾,车前利水泄热,湿热得去,腹泻乃止。
【加减】若泻重者加车前5~15g,白术5~10g,茯苓5~15g,暑热甚者加香薷5~10g,青叶5~10g,黄连5~10g;呕吐重者加半夏5~10g,竹茹5~10g;食少者加内金5~10g,麦芽5~10g。
【点评】本病临床多见于湿热内生体质或暑湿季节,多因小儿脾胃薄弱,加之暑湿侵扰,伤及脾胃,使脾不运化,胃不受纳,肠道传导失司。故治疗多以清热利湿为主,同时加以健脾助运。湿去热消,则泄泻自止。
【验案】范某,女,4个月,1978年8月16日来诊。
患儿腹泻3天,每天8~9次,大便呈蛋花样,含有少量黏浓及稀水。曾服白术散、痢特灵、四环素及止泻散不效。发热口渴,腹平软微胀,肛门红赤,唇红舌质红,苔白腻,脉濡数。病属湿热内迫,治宜清热利湿,用秦皮5g,白头翁6g,黄芩3g,葛根3g,防风5g,车前5g(单包),取药两剂。
二诊,服上药热退,腹泻每日3~4次,脉象和缓,复取上药2剂。
三诊,大便正常,食欲好转,有时腹痛,服山楂丸善后,每次1/3丸,1日3次,两日而愈。
3.平肝健脾汤
【组成】白术3~5g 白芍5~10g 诃子5~10g 钩藤5~10g 远志5~10g 柴胡3~5g
【功效】镇惊平肝、益气健脾。
【主治】小儿肝木乘脾型泄泻。症见面色青白,精神萎靡,睡时露睛、善惊易惕,泻下黏稠,色青如苔,舌质淡,舌苔白,脉弦弱。
【用法】两日1剂,水煎服。
【方解】用钩藤平肝镇惊,白芍平肝潜阳,柴胡疏肝升清,远志宁心安神,共奏平肝镇惊之效。同时佐以白术、诃子以健脾涩肠,则腹泻得止。
【加减】若惊甚者加朱砂0.1~0.3g,琥珀0.2~0.5g(冲服)夜交藤5~10g;呕吐重者加半夏5~10g,生赭石5~10g。
【点评】本病临床多见年龄较小幼儿,神志脆弱,易受惊恐,或年长儿,情绪多变,肝木亢盛,内乘脾胃,加之小儿脾胃薄弱,易发泄泻。故治疗多以平肝为主,同时加以健脾助运。“使肝平不克犯脾胃”,肝脾胃功能恢复,则泄泻自止。
【验案】李某,男,8个月,1978年3月14日来诊。
患儿腹泻两个月,大便青绿,每日3~6次。食少,有时恶心,睡眠不安。曾服参菩白术散,痢特灵不效。患儿面色清白,印堂色青,烦躁,腹膨胀,唇淡,苔滑白,脉弦数。治宜镇惊益脾,用白术5g,白芍10g,诃子5g,钩藤5g,远志10g,柴胡5g,佛手10g。取药2剂。
二诊服上药后诸症悉减。复取药两剂。
三诊,患儿神爽,日大便1~2次,治愈。
4.温中止泻汤
【组成】太子参5~10g 白术5~15g 黄芪5~10g 肉桂3~5g 木香3~5g
【功效】温中止泻。
【主治】小儿脾胃虚寒泄泻。症见面色萎黄,形瘦神疲,形寒肢冷,肢体乏力,口淡不渴,口唇淡白。腹泻时作,水谷不化,大便稀溏,色淡白,每日2~6次。舌淡体胖,舌苔白滑,脉缓无力。
【用法】两日1剂,水煎服。
【方解】太子参温补元气,乃小儿清补之妙品;肉桂温运脾阳而不若附子之峻烈。黄芪益气升阳,白术健脾燥湿,木香行气止利,陈皮理气调中。茯苓除湿健脾,久服益脾助阳,此为朱志治疗腹泻、咳喘及水肿常用之药,疗效颇佳。
【加减】若腹泻频者加诃子3~5g,肉豆蔻5~10g;食少者加鸡内金5~10g,山楂5~15g;睡眠不安者加远志5~15g,柏子仁5~10g。
【点评】本病多见于先天不足,或体弱多病幼儿,或受寒凉药物攻伐,加之小儿脾胃脆弱,发为泄泻,多有脾胃阳虚症状。故治疗多以温阳健脾为主,阳气充沛,脾胃功能恢复,则泄泻自止。
【验案】丁某,男,1.5岁,1978年4月10日来诊。
患儿腹泻8个月,大便溏薄,夹有未消化的乳食,日3~6次。曾服黄连素、痢特灵、止泻散、链霉素不效。患儿面色白,方头发疏,肌瘦无力,四肢发凉,唇淡舌质淡,苔白滑,脉缓无力。治宜温中健脾,用太子参5g,白术10g,黄芪5g,肉桂3g,木香3g,陈皮5g,茯苓10g。取药两剂。
二诊,服上药后病情好转,大便每日2~3次,上方加山楂15g。复取药2剂。
三诊,服上药,大便每日1~2次,治愈。
5.益气止泻汤
【组成】炙黄芪5~10g 党参5~15g 白术5~20g 芡实5~10g 五味子5~10g 升麻3~15g
【功效】益气止泻。
【主治】小儿脾胃气虚泄泻。症见面色白或萎黄无华,气短乏力,肌瘦无力,手足欠温,口唇淡白,大便稀薄。
【用法】两日1剂,水煎服。
【方解】炙黄芪为补气要药尤善升举阳气,党参补中益气兼能养血,白术为补脾圣药,芡实健脾固肾,五味子益气补肾,升麻升阳举陷,炙甘草温中而和诸药。总述上列诸药、健脾、补肾、益气并举,则脾胃肾之阳气得复,腹泻得愈。
【加减】若腹痛加白芍5~10g,炙甘草5~10g;腹胀加木香3~5g,香附5~10g;自汗加防风5~10g,牡蛎5~10g;小便不利加茯苓5~10g,泽泻5~10g;气虚加人参3~5g。
【点评】本病临床多见年龄较小幼儿,神志脆弱,易受惊恐,或年长儿,情绪多变,肝木亢盛,内乘脾胃,加之小儿脾胃薄弱,发为泄泻。故治疗多以平肝健脾为主,同时加以健脾助运。湿去热消,则泄泻自止。
【验案】陈某,男1.5岁,1978年5月19日来诊。
患儿腹泻9个月,每日大便5~6次,便质薄,杂有不消化的乳食。伴有食少,倦怠,嗜卧。曾服用合霉素、新霉素、止泻散,泻仍不止。患儿面色萎黄无华,瘦弱无力,多汗易惊,唇舌淡白。舌苔白滑,脉细无力。治宜益气健脾,用炙黄芪5g,党参10g,白术15g,芡实5g,五味子10g,升麻3g,炙甘草10g。5剂而愈。
6.收涩止泻汤
【组成】防风5~15g 诃子5~15g 茯苓5g 党参5~15g 白术5g 木香3~5g 白芍5~10g 秦皮5g
【功效】健脾除湿、收涩止泻。
【主治】小儿脾胃阳,虚泄泻。症见面色白或萎黄,形体瘦弱,懒言无力,四肢欠温,睡时露睛,大便稀澹或泻水,每日5~10余次,小便短少,舌质淡,苔薄白,脉微细。
【用法】两日1剂,水煎服。
【方解】炙黄芪为补气要药尤善升举阳气,党参补中益气兼能养血,白术补气健脾、燥温利水,芡实健脾固肾,五味子益气补肾,升麻升阳举陷,炙甘草温中而和诸药。诸药健脾、补肾、益气并举,则脾胃肾之阳气得复,腹泻得愈。
【加减】泻水甚者加车前5~10g,茯苓5~15g,罂粟壳5~10g;体弱者加太子参5~10g,黄芪5g。
【点评】久泻不愈,多脾胃气虚,或脾肾阳虚,中气下陷,宜补中益气,固涩止泻。方中以补为主,脾肾固健,阳气得复,则泄泻自止。
【验案】王某,男,1岁,1979年5月5日来诊。
患儿腹泻40余天,每日5~6次。稀水样便,夹有不消化的乳食,多汗夜惊。曾用链霉素、止泻散、参苓白术散不效。患儿面色白,体弱无力,肌瘦。舌体胖嫩,舌质淡红,舌苔薄白,脉细弱。治宜收涩固肠、健脾止泻。防风10g,诃子10g,茯苓5g,党参5g,白术5g,木香3g,秦皮10g,白芍5g。取药两剂。
二诊,服上药后,腹泻每日2~3次,便溏,复取药两剂。
三诊,诸症悉除。
7.诃防汤
【组成】诃子5~10g 防风5~10g 葛根5~20g 陈皮5~10g 山楂5~20g 麦芽5~10g
【功效】消食导滞、健脾祛湿。
【主治】用于伤乳食型,湿热型,脾虚型或水泻。大便稀薄夹有未消化乳食、水性或有黏液,每日3~20次,患儿舌苔白腻或黄者。
【用法】水煎服。加水至没药为止,文火慢煎,每日饭前,早、中、晚3次。1~2个月婴儿,每次3~5ml,2~4个月者每次5~8ml;4~6个月者每次8~10ml;6个月至1岁每次15~20ml;1~3岁每次15~20ml,3~4岁者每次20~30ml,4~6岁每次30~35ml,病情较重时可加量2~5ml,每日4~5次。
【方解】方中诃子性酸能涩,固肠止泻,防风胜湿,湿去则脾健。东垣说:“若补脾胃非此引用不能行。”葛根升发,乃治清气下陷泄泻之圣药,陈皮理气调中,燥湿而止泻,山楂消肉食,麦芽消面食,诸药相使,对婴幼儿腹泻有一定疗效。
【加减】伤于乳食者加内金5~10g,木香3~5g,湿热重者加黄芩5~10g,秦皮5~10g,脾虚者加乌药5~20g,罂粟壳3~5g。
【点评】小儿腹泻临证常见多证混杂,本方剂补消结合,既驱邪消积,又补中助运,脾胃正常,则湿气自利,泄泻自愈。
【验案】患儿:邢某,男,10个月。
初诊:1982年8月27日。患儿腹泻四十多天,食后即泻,食少,腹痛,有时夜睡不安。大便气体多,夹有未消化的乳食,有时泻水。曾服过多酶片、酵母片、黄连素、新霉素等药,仍腹泻每日5~6次。检查:患儿神清,面色白,身软无力,唇淡红,舌苔白腻,脉沉无力。心肺正常,腹部平软,微胀,肝脾未触及。诊断:腹泻(脾应兼伤乳食型)。治法:健脾止泻佐以消导。方药:柯子15g,防风5g,葛根10g,陈皮5g,山楂10g,麦芽15g,木香3g,乌药5g。罂粟壳3g,水煎服。
1982年8月30日复诊:大便每日两次,食欲渐增,腹痛减轻,舌苔薄白,脉和缓。上方去诃子,加白芍5g。共服4剂治愈。
(马 琳 整理)