辨治淋证经验拾萃

丁　樱

丁樱，女，1951年生，江苏南京人，享受国务院特殊津贴，第四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。河南中医学院教授、主任医师、硕士生导师，现任河南中医学院儿科研究所所长、儿科教研室主任、第一附属医院儿科主任，河南省跨世纪学术和技术带头人、省管优秀专家，全国中医药高等教育学会儿科分会副理事长、全国中医儿科学会常务理事、河南省中医儿科学会常务委员。

淋证的病机为肾虚和膀胱湿热。肾主藏精气，为阴阳之根，气化之本。精属阴为肾阴，气属阳为肾气，故肾虚是指肾之气阴亏虚。病机为湿热下注，气阴亏损，这是因为湿热之邪久羁下焦，郁遇阳气，化火伤阴。肾气不发而暗耗亦有因“邪之所奏，其气必虚”，或他脏亏损，“穷极归肾”；或先天禀赋不足，肾精匮乏，湿热之邪乘虚而入，此皆肾虚在前，湿热在后。根据本病病理演化过程中湿热之邪与气阴亏虚的主次关系，临床分湿热邪盛、耗气伤阴与气阴两伤、湿热留恋两型论治。从病程上可分为急性期与慢性期，急性期治疗不彻底或经常反复发作，超过5个月则转为慢性期。急性期为湿热邪盛，耗气伤阴，表现为小便频数，淋漓涩痛，灼热尿黄，腰痛乏力，小腹胀满或痛引脐中，大便秘结，口干口苦，舌质红苔黄腻，脉弦滑或弦细者，指纹紫或紫滞，婴幼儿小便时哭闹不安；慢性期为气阴两亏，湿热留恋，多为急性期症状缓解后，病程缠绵或反复发作，尿路刺激症状起伏，反复不定，表现为小便频数，淋漓不净，夜尿增多，腰际酸楚，少腹坠胀，咽干口燥，哭闹烦躁，夜寐不安，倦怠乏力，五心烦热，盗汗，自汗，舌红边有齿印，苔薄黄微腻或苔少，脉细弱，指纹淡等症状。

患儿尿中见脓球或白细胞，则需在补益气阴的同时加入黄芩、蒲公英、白花蛇舌草以清利余邪；如患儿见尿中红细胞，此为湿热久羁下焦，灼伤血络，应加入白茅根、旱莲草、茜草炭、紫草等凉血止血之属；若患儿尿中蛋白未转阴，此为久病气虚，清阳不升，精微物质下泄，用黄芪、白术、柴胡、升麻等升提之品以益气举陷；久炼成石，应在清利湿热剂中加入海金沙、金钱草、郁金、鸡内金等利尿排石之品。在慢性尿路感染的恢复期，因正虚不能御邪而外感者，则遵“当先治其卒病，后乃治其痼疾”之训，以求邪祛正安，清热解毒，利湿通淋。据其病机，湿热存在于尿感全过程，急性期热毒与湿邪郁结，影响膀胱气化不利而致本病的发生，故急性期治法首先清热通淋、利水渗湿。同时认为清利太过而致伤津劫液，耗气伤阳而转发虚证；或因补益过早而使余邪未尽，闭门留寇，病情迁延或反复发作。临床用药必须做到合理配伍，应以清热解毒、轻凉滋润为侧重，忌用大凉苦寒劫阴之品。如急性期经验方为黄芩12g，柴胡12g，生白芍12g，当归12g，香附56，黄连6g，升麻6g，郁金12g，地骨皮10g，车前草12g，通草12g，益母草15g，炒大白12g，甘草10g。所谓“邪之所奏，其气必虚”，此际又易招致湿热屡犯，使病情反复难愈，湿热邪盛，耗气伤阴，治宜标本兼顾，故缓解期亦扶正固本，补肾填精。脾肾气虚，多酌情选用四君子汤加黄芪、山药、菟丝子、肉苁蓉、巴戟天、枸杞等；脾肾阴虚，常用六味地黄丸、二至丸、左归饮加减化裁以扶助正气，增强抗病祛邪能力。经验方为车前草15g，通草12g，银柴胡15g，青蒿15g，地骨皮15g，生地黄15g，益母草15g，知母15g，草果15g，厚朴13g，黄芩15g，白芍15g，炒大白15g，制大黄15g，甘草10g。“湿热伤血”“湿热熏蒸而为瘀”及“久病多瘀”观点，活血化瘀不仅适于慢性期，同时应贯穿疾病始终。即方中应配伍二三味活血化瘀之品，如当归、川芎、红花、桃仁、赤芍、丹参、益母草等，能达到助气化、通脉络、治淋漓、利小便的功效。经临床验证，可明显缓解膀胱刺激症状，提高疗效，同时对于消除血尿，减缓腰痛以及防止疾病复发也有明显作用。

附：秘验方介绍

自拟方

【组成】黄芪30g　太子参30g　生地黄10g　山茱萸10g　山药10g　当归10g　枸杞子10g　白花蛇舌草30g　石韦30g　白茅根30g　小蓟30g　紫草15g怀牛膝15g　桑寄生15g　黄芩10g

【功效】益气滋阴，清热、利湿、化瘀。

【主治】用于气阴两虚，湿热稽留之小儿淋证。症见尿频，尿急，尿痛，乏力，腰痛，手足心热，口干欲饮，舌暗红，苔薄黄微腻，脉弦细数。

【用法】水煎服，每日1剂。

【方解】黄芪、太子参，补气养阴，扶助正气，正盛驱邪外出。生地黄、山茱萸、山药，枸杞子、桑寄生，辅助前两药补脾肾，益正气。湿热邪盛，方中佐以白花蛇舌草、小蓟、紫草、黄芩等药清热解毒，同时佐用怀牛膝以活血化瘀，引血下行，标本兼顾，扶正祛邪。

【加减】病久血瘀明显者，佐以活血化瘀之品，加川芎、红花、桃仁、丹参、益母草等；脾肾气虚明显加菟丝子、巴戟天；脾肾阴虚明显者佐以六味地黄丸、二至丸或左归饮以扶助正气。

【点评】本证多病程较长，病情反复难愈，耗气伤阴形成气阴两虚体质，气虚阴耗，脾肾不足，湿邪稽留，蕴湿生热，发为淋证。本方以为大剂量补气养阴之品以培补，正气，鼓动气血流通，促使湿消邪祛。病久必瘀，方中加用活血化瘀之品，使瘀血去，气血通，正气盛，稽留的湿热之邪，顺利排出体外。本方可谓标本兼治，消补兼施，驱邪而不伤正之王道之剂。

【验案】窦某，女，8岁，2007年8月23日初诊。

患儿两月前曾患尿频、尿急、尿痛、腰痛，某医院疑为“急性肾盂肾炎”，经静注氨苄青霉素，口服抗生素等治疗后症状消失。此后经常反复发作，尿色如浓茶，尿检有大量脓细胞，尿培养大肠杆菌10×10个/L以上，并经常服用复方新诺明、呋喃坦啶等，疗效欠佳。现症见：排尿不适，乏力，腰痛，手足心热，口干欲饮，舌暗红，苔薄黄微腻，脉弦细数。尿检：蛋白（++），白细胞满视野，红细胞510/HP。

证属气阴两虚，湿热稽留。治法：益气滋阴，清热、利湿、化瘀。方用黄芪30g，太子参30g，生地黄10g，山茱萸肉10g，山药10g，当归10g，枸杞10g，白花蛇舌草30g，石韦30g，白茅根30g，小蓟30g，紫草15g，怀牛膝15g，桑寄生15g，黄芩10g。服药14剂。

一诊：服上药后诸症悉减，稍觉乏力，腰酸，口干喜饮，尿检正常。方减生地黄、山茱萸肉、山药、当归、枸杞、小蓟、紫草，加桑叶15g，菊花15g，女贞子15g，旱莲草15g。继服1个月。

二诊：诸症消失，多次尿检显阴性。

（马　琳　整理）