辨治淋证经验拾萃
丁 樱
丁樱,女,1951年生,江苏南京人,享受国务院特殊津贴,第四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。河南中医学院教授、主任医师、硕士生导师,现任河南中医学院儿科研究所所长、儿科教研室主任、第一附属医院儿科主任,河南省跨世纪学术和技术带头人、省管优秀专家,全国中医药高等教育学会儿科分会副理事长、全国中医儿科学会常务理事、河南省中医儿科学会常务委员。
淋证的病机为肾虚和膀胱湿热。肾主藏精气,为阴阳之根,气化之本。精属阴为肾阴,气属阳为肾气,故肾虚是指肾之气阴亏虚。病机为湿热下注,气阴亏损,这是因为湿热之邪久羁下焦,郁遇阳气,化火伤阴。肾气不发而暗耗亦有因“邪之所奏,其气必虚”,或他脏亏损,“穷极归肾”;或先天禀赋不足,肾精匮乏,湿热之邪乘虚而入,此皆肾虚在前,湿热在后。根据本病病理演化过程中湿热之邪与气阴亏虚的主次关系,临床分湿热邪盛、耗气伤阴与气阴两伤、湿热留恋两型论治。从病程上可分为急性期与慢性期,急性期治疗不彻底或经常反复发作,超过5个月则转为慢性期。急性期为湿热邪盛,耗气伤阴,表现为小便频数,淋漓涩痛,灼热尿黄,腰痛乏力,小腹胀满或痛引脐中,大便秘结,口干口苦,舌质红苔黄腻,脉弦滑或弦细者,指纹紫或紫滞,婴幼儿小便时哭闹不安;慢性期为气阴两亏,湿热留恋,多为急性期症状缓解后,病程缠绵或反复发作,尿路刺激症状起伏,反复不定,表现为小便频数,淋漓不净,夜尿增多,腰际酸楚,少腹坠胀,咽干口燥,哭闹烦躁,夜寐不安,倦怠乏力,五心烦热,盗汗,自汗,舌红边有齿印,苔薄黄微腻或苔少,脉细弱,指纹淡等症状。
患儿尿中见脓球或白细胞,则需在补益气阴的同时加入黄芩、蒲公英、白花蛇舌草以清利余邪;如患儿见尿中红细胞,此为湿热久羁下焦,灼伤血络,应加入白茅根、旱莲草、茜草炭、紫草等凉血止血之属;若患儿尿中蛋白未转阴,此为久病气虚,清阳不升,精微物质下泄,用黄芪、白术、柴胡、升麻等升提之品以益气举陷;久炼成石,应在清利湿热剂中加入海金沙、金钱草、郁金、鸡内金等利尿排石之品。在慢性尿路感染的恢复期,因正虚不能御邪而外感者,则遵“当先治其卒病,后乃治其痼疾”之训,以求邪祛正安,清热解毒,利湿通淋。据其病机,湿热存在于尿感全过程,急性期热毒与湿邪郁结,影响膀胱气化不利而致本病的发生,故急性期治法首先清热通淋、利水渗湿。同时认为清利太过而致伤津劫液,耗气伤阳而转发虚证;或因补益过早而使余邪未尽,闭门留寇,病情迁延或反复发作。临床用药必须做到合理配伍,应以清热解毒、轻凉滋润为侧重,忌用大凉苦寒劫阴之品。如急性期经验方为黄芩12g,柴胡12g,生白芍12g,当归12g,香附56,黄连6g,升麻6g,郁金12g,地骨皮10g,车前草12g,通草12g,益母草15g,炒大白12g,甘草10g。所谓“邪之所奏,其气必虚”,此际又易招致湿热屡犯,使病情反复难愈,湿热邪盛,耗气伤阴,治宜标本兼顾,故缓解期亦扶正固本,补肾填精。脾肾气虚,多酌情选用四君子汤加黄芪、山药、菟丝子、肉苁蓉、巴戟天、枸杞等;脾肾阴虚,常用六味地黄丸、二至丸、左归饮加减化裁以扶助正气,增强抗病祛邪能力。经验方为车前草15g,通草12g,银柴胡15g,青蒿15g,地骨皮15g,生地黄15g,益母草15g,知母15g,草果15g,厚朴13g,黄芩15g,白芍15g,炒大白15g,制大黄15g,甘草10g。“湿热伤血”“湿热熏蒸而为瘀”及“久病多瘀”观点,活血化瘀不仅适于慢性期,同时应贯穿疾病始终。即方中应配伍二三味活血化瘀之品,如当归、川芎、红花、桃仁、赤芍、丹参、益母草等,能达到助气化、通脉络、治淋漓、利小便的功效。经临床验证,可明显缓解膀胱刺激症状,提高疗效,同时对于消除血尿,减缓腰痛以及防止疾病复发也有明显作用。
附:秘验方介绍
自拟方
【组成】黄芪30g 太子参30g 生地黄10g 山茱萸10g 山药10g 当归10g 枸杞子10g 白花蛇舌草30g 石韦30g 白茅根30g 小蓟30g 紫草15g怀牛膝15g 桑寄生15g 黄芩10g
【功效】益气滋阴,清热、利湿、化瘀。
【主治】用于气阴两虚,湿热稽留之小儿淋证。症见尿频,尿急,尿痛,乏力,腰痛,手足心热,口干欲饮,舌暗红,苔薄黄微腻,脉弦细数。
【用法】水煎服,每日1剂。
【方解】黄芪、太子参,补气养阴,扶助正气,正盛驱邪外出。生地黄、山茱萸、山药,枸杞子、桑寄生,辅助前两药补脾肾,益正气。湿热邪盛,方中佐以白花蛇舌草、小蓟、紫草、黄芩等药清热解毒,同时佐用怀牛膝以活血化瘀,引血下行,标本兼顾,扶正祛邪。
【加减】病久血瘀明显者,佐以活血化瘀之品,加川芎、红花、桃仁、丹参、益母草等;脾肾气虚明显加菟丝子、巴戟天;脾肾阴虚明显者佐以六味地黄丸、二至丸或左归饮以扶助正气。
【点评】本证多病程较长,病情反复难愈,耗气伤阴形成气阴两虚体质,气虚阴耗,脾肾不足,湿邪稽留,蕴湿生热,发为淋证。本方以为大剂量补气养阴之品以培补,正气,鼓动气血流通,促使湿消邪祛。病久必瘀,方中加用活血化瘀之品,使瘀血去,气血通,正气盛,稽留的湿热之邪,顺利排出体外。本方可谓标本兼治,消补兼施,驱邪而不伤正之王道之剂。
【验案】窦某,女,8岁,2007年8月23日初诊。
患儿两月前曾患尿频、尿急、尿痛、腰痛,某医院疑为“急性肾盂肾炎”,经静注氨苄青霉素,口服抗生素等治疗后症状消失。此后经常反复发作,尿色如浓茶,尿检有大量脓细胞,尿培养大肠杆菌10×10个/L以上,并经常服用复方新诺明、呋喃坦啶等,疗效欠佳。现症见:排尿不适,乏力,腰痛,手足心热,口干欲饮,舌暗红,苔薄黄微腻,脉弦细数。尿检:蛋白(++),白细胞满视野,红细胞510/HP。
证属气阴两虚,湿热稽留。治法:益气滋阴,清热、利湿、化瘀。方用黄芪30g,太子参30g,生地黄10g,山茱萸肉10g,山药10g,当归10g,枸杞10g,白花蛇舌草30g,石韦30g,白茅根30g,小蓟30g,紫草15g,怀牛膝15g,桑寄生15g,黄芩10g。服药14剂。
一诊:服上药后诸症悉减,稍觉乏力,腰酸,口干喜饮,尿检正常。方减生地黄、山茱萸肉、山药、当归、枸杞、小蓟、紫草,加桑叶15g,菊花15g,女贞子15g,旱莲草15g。继服1个月。
二诊:诸症消失,多次尿检显阴性。
(马 琳 整理)