中医辨证论治小儿尿血

倪珠英

一、平脉辨证清法先

小儿尿血以分虚实两类为主，审因辨证重在望舌、察咽、平脉，而病程之长短，尿色之深浅，兼证如何均作为参考。因儿科乃“哑科”，尿血又常无证可辨，故而望诊尤为重要。通常舌质反映有热无热，舌苔厚薄决定有湿无湿，平脉判断证属虚实。咽部观察常可辅证望舌之偏差，咽喉不仅是肺之门户，且为肾经所循绕，可反映肾经病变。当舌稍红或不红，而咽赤时，必有火热之邪留伏咽部持续暗红，常示阴虚或血瘀。治疗上，抓住主要矛盾，总以清法为先，再审病之虚实，而利湿之法，贯穿始终。实热尿血，治当清热利湿，凉血止血。自拟金水清口服液（湖北中医学院附院药剂科制备）和“七草汤”（马鞭草、仙鹤草、木贼草、紫草、茜草、益母草、车前草）治疗小儿尿血，前者重在清热解毒止血，适于各型尿血，后者功在清热利尿、活血止血。虚热尿血，治宜滋阴清热、凉血止血。方用二至丸合六味地黄丸化裁。无论虚实尿血，处方中必加利水通淋之品，如萹蓄、瞿麦、土茯苓、白茅根、猪苓、泽泻等，使湿热之邪有外泄之径。久病或有瘀象者，酌加三七粉、血余炭、当归、生蒲黄、藕节、丹参等，脾气虚者加太子参、黄芪、苍术等。

二、中西合参定病情

许多顽固性尿血，常舌脉如常，无证可辨，因此应注重辨病，善于结合现代医学对该病的认识，进行有的放矢的治疗。来诊病儿无论在外是否确诊，必当进行相关实验室检查，结合病史症状，给予较明确的中西医诊断，并客观判断肾功能及免疫状况，使许多久治无效的患者，经确诊和针对性治疗而终获痊愈。

（1）结石尿血（包括“高钙尿症”）发作期可伴有尿痛、腰痛或腹痛、呕吐等，但为时短暂，大多处于静止期，无任何症状体征，只能在相关检查如B超、尿路分泌造影中发现。据临床经验，尿血之产生多因湿热久蕰，煎熬而成，故法立清热利湿、通淋排石，方用“六金汤”（金钱草、海金沙、郁金、金银花、鸡内金、金水清等）。方中诸药以清热、利湿、通淋为主，更有鸡内金化石，郁金化瘀止痛。若湿热重者，加茵陈、土茯苓、芦荟、车前草等，兼气滞尿急者，加通草、川芍、枳壳等。

（2）紫癜性尿血（紫癜性肾炎）早期或伴有皮肤紫癜，大多数患儿无任何症状，有遇外感易反复的特点，其病机概括为血热、血瘀气虚，即由邪毒郁而化热，扰动血络而尿血，耗血伤气而成瘀。西医认为本病以弥漫性小血管炎为病理基础，与中医血瘀病理一致。临床发现患儿无论有无瘀象，均有血液流变学改变。即存在血流障碍、气滞血瘀之象。据此，在常法治疗同时，加强活血祛瘀之品，常用中药海藻提取物——藻酸双脂钠。该药有类肝素样生物活性，且无其他不良反应，同时还有抗凝、扩管等功效。用法：藻酸双脂钠100mg+10%葡萄糖注射液250ml，静脉滴注，日1次，10～15天为1个疗程。

三、截流不止清上源

部分顽固尿血，纵用清泻下焦湿热，补脾固肾化瘀等法，无一验效。细审脉证，发现都有面色白，反复外感，舌红，脉细之证，属气虚阴伤，然此虚不在脾肾，而在肺。《素问》指出“水病……其本在肾，其末在肺”。故有“肺为水之上源”之说，而肺金是肾水之母，持之通调水道，下输膀胱，若肺有郁（虚）热，妄行之血从水道入于脬中而尿血；若肺虚失其制节，不能约束水道，精微下泄也可尿血。气虚血涩，血不循经，复又加重尿血。此时当补肺清肺，养阴化瘀。方用清源饮加减（百合、白及、阿胶、三七粉等）、方中百合、阿胶养阴补肺止血；白及入肺经，清热止血；三七行血止血而不留瘀。患儿用此方，常得“柳暗花明”之效。

此外，还常用祛风胜湿、抗过敏之法治疗小儿紫癜性尿血，重用解毒之品治疗急性肾炎血尿等，此不列举。但治法种种，总以清热利湿为纲。并强调辨病与辨证互参在小儿血尿治疗中的地位，使众多疑难尿血终得治愈。

附：秘验方介绍

六金汤

【组成】金钱草10g　海金沙10g　郁金10g　金银花10g　鸡内金10g　金水清10g（8岁剂量）

【功效】清热利湿、通淋排石。

【主治】用于泌尿系结石的患者，可伴有尿痛、腰痛或腹痛、呕吐、尿血等症。

【用法】水煎服，每日1剂。连服1个月。

【加减】一般不作加减，坚持服用全方。湿热重者，加茵陈、土茯苓、芦荟、车前草等，兼气滞尿急者，加通草、川芍、枳壳等。

【方解】方中金钱草、海金沙清热利湿通淋，鸡内金化石，郁金化瘀止痛。金银花清热解毒。金水清为湖北中医学院附院药剂科制备的院内制剂，能清热解毒止血，适于各型尿血。诸药合用，共奏清热利湿、通淋排石之效。

【点评】本方有较好的清热利湿、通淋排石效果。

【验案】周某，男，12岁。1998年7月8日初诊。

持续尿血1年零3月。病初为肉眼血尿，在外多次诊断为“IgA肾病”，用抗生素及中药无数，肉眼血尿消失，但镜下血尿持续。1个月前再次出现肉眼血尿至今，始终无少尿、水肿、尿频、尿痛等症。现常感乏力，头晕，纳好、二便调。

一诊：形体适中，面黄少华，咽红，心肺无异征。舌红，苔黄厚腻，脉细沉。尿检PRO（-），RBC（+++）。中医辨证属湿热内蕴，以实热论治，拟清热利湿法，予“金水清”口服并合泻黄散加味，后易“茵陈五等散”，药用月余，诸症消失，面色好转，腻苔减轻，而尿检RBC（+）至RBC（++）。期间做相关检查，结果肝功能、免疫全套、双肾B超及肾磁共振等检查均正常，仅同位素、肾图血尿B2-MG轻度异常，而尿钙/尿肌酐>0.21，24小时尿钙明显高于正常。即做钙负荷试验，确诊为高钙尿症（肾漏型），但患儿无任何不适，舌红，苔薄黄，根稍腻，脉滑。改用六金汤加味：金钱草20g，海金沙8g，郁金10g，金银花、茵陈、茯苓、仙鹤草、土茯苓、泽泻各15g，内金、车前草各20g，白茅根、益母草、生蒲黄各30g，清热利湿，活血止血。用方12剂。

二诊：尿检RBC少许。再进10剂。

三诊：尿检正常，艾迪计数正常。继续增减此方至今，尿血未现。

（冯金花　整理）