消白汤治疗小儿急性肾炎

刘国安

刘国安，男，汉族，1940年出生，河南淮阳人，主任医师、教授、硕士生导师，擅长中西结合治疗儿科疾病。从医四十余年，博采众长，继承创新，形成一套有特色的中西医诊治方案，坚持以中医诊治为基础，中西医结合为重点的治疗原则，提出“中医辨证，西医诊病，中药为主，西药为辅，内调外治，扬长补短，提高疗效”的二十八字诊治方针。

小儿急性肾小球肾炎属中医“阳水”“风水”及“尿血”等范畴。本病的发生，外因为感受风邪、水湿或疮毒入侵；内因主要是肺、脾、肾三脏功能失调。小儿感受风热、风寒、乳蛾、烂喉痧或疮痍、疖、痈等病后，由于禀赋不足或素体差异，邪伏于内，约1～3周后可发生本病。若治疗调护失当，则易转成慢性，缠绵难愈，甚至出现肾功能不全或肾功能衰竭。

一、分期治疗

本病的治疗初期侧重在肺，以清热解毒为主，宣肺行水为辅；中期侧重在肾，以补肾利尿为主，清热养阴为辅；恢复期侧重在脾肾，以补益脾肾为主，滋阴宁络为辅。

（1）初期清热解毒，宣肺行水　从发病之时起两周左右，可视为初期。小儿急性肾炎病因以风热或湿毒内侵最为多见。因小儿五脏六腑成而未全，全而未壮，血少气弱，肌肤娇嫩，稚阳未充，稚阴未长，物质基础与生理功能均不完善，风热湿毒之邪常由鼻咽、肌肤入侵。风热之邪外侵，壅遏咽喉，发为乳蛾；湿毒之邪袭表，郁阻肌肤，发为疮疡，皆能内客于肺。故小儿急性肾炎初期，辨证施治侧重在肺。病因病机上主要是风热、湿毒侵袭，肺失宣降。常见发热咽痛，肌肤疮疡，面目水肿，小便短赤，舌质红、苔薄黄或黄腻，脉浮数或濡数。常用五味消毒饮合麻黄连翘赤小豆汤加白茅根、益母草清热解毒，宣肺行水。每日1剂，分4次服用，每日服3次，夜服1次，连续给药两周左右，辅以适当休息，低盐饮食。咽痛者加射干、桔梗解毒利咽；疮疡难愈者加僵蚕、蜈蚣解毒散肿；水肿较甚者，加猪苓、泽泻淡渗利水；咳嗽气促加紫苏子、葶苈子开通肺气；脘腹疼痛加赤芍、山楂活血定痛；流涕、喷嚏者加黄芪、防风补肺实卫；神昏惊厥者合安宫牛黄丸解毒开窍；气急心悸者合己椒苈黄丸攻逐水湿。

（2）中期清热养阴，补肾利尿　中期一般持续3周左右，辨证施治侧重在肾。湿邪为病留恋，热毒易伤阴络。故小儿急性肾炎中期，病因病机的主要矛盾是湿毒客肾、阴伤络损。这是小儿急性肾炎病程较长，不易治疗的原因所在，也是小儿急性肾炎尿蛋白与红细胞、白细胞持续存在的主要原因。常见轻度水肿时作时止，渴不欲饮，小便短赤，顽固性皮肤疾患、慢性咽喉疾患可以再现，舌质红、苔薄黄或苔少，脉浮数或沉缓。常用知柏地黄汤加白茅根、益母草清热养阴、补肾利尿。每日1剂，分4次服用，日服3次，夜服1次，连续给药3周左右。面目水肿加杏仁、防己宣肺行水；腰膝酸软加杜仲、牛膝补肾强筋；小便短赤加小蓟、蒲黄凉血止血；小便浑浊加女贞子、墨旱莲补肾摄精；面色少华合当归补血汤益气补血；腹满腹痛者，合四逆散疏肝理气；皮肤顽疮再发者，合玉屏风散补肺实表。

（3）恢复期健脾益气，补肾宁络　小儿急性肾炎5周左右，可视为恢复期。恢复期一般持续3周左右，辨证施治侧重在脾肾。此期脾肾虚衰，则既病水肿，又见尿浊尿血；脾肾旺盛，则水湿畅行。湿毒邪气将去，正气亦必致虚；肾络受损过甚，短期很难康复。故小儿急性肾炎恢复期，病机证候的主要矛盾是脾肾两虚，阴虚络损。常见面色少华，神倦肢软，胃纳时差时佳，小便时清时黄，舌淡红、苔薄黄或苔少，脉浮缓或沉缓。常用大补元煎加白茅根、益母草，补益脾肾、滋阴宁络。每日1剂，分4次服用，日服3次，夜服1次，连续给药3周左右。畏寒神疲者，加附子、肉桂温补元阳；面色白者，加黄芪、白术健脾益气；目暗发青加川芎、赤芍活血行滞；泄泻加五味子、补骨脂温肾收涩；食欲不振加神曲、砂仁消食醒胃。

二、活血化瘀贯穿始终

从微观辨证来看，急性肾小球肾炎主要病理变化是肾小球基底膜及临近组织的炎症，肾小球局部血管内凝血和血小板凝集而形成微循环障碍。活血化瘀中药具有扩张血管，改善微循环，解除肾血管痉挛，增加肾血流量，抑制血小板凝集，增加纤维蛋白溶解活性，抗缺血缺氧，调整组织胺，减轻或抑制变态反应性损害，降低毛细血管通透性及抑制抗体产生等作用。因此，活血化瘀法应贯穿始终，早期可清热凉血、活血止血，后期因阴虚血热有血尿者，可用凉血活血解毒法。常用药物有当归、川芎、赤芍、生地黄、红花、桃仁、益母草、丹参、蒲黄、小蓟、五灵脂、白茅根、三七、鸡血藤等。

三、适时应用发汗法

发汗即为《黄帝内经》“开鬼门”之法，汉代张仲景在治疗水肿时亦主张“腰以上肿当发汗乃愈”。汗法是本病的主要治疗方法之一，临证常以发表与芳香化湿相结合，发表能驱邪外出，芳香化湿可宣通上焦，透渗于外，又可醒脾，有利于水湿的运化。经过发表及芳香化湿的治疗，小儿遍身出汗，自觉汗后周身松快，且水肿、胸闷、气喘减轻，血压下降，利尿较快。在使用麻黄发汗时，若血压高、头痛甚者可用浮萍代之。常用解表发汗药有麻黄、浮萍、荆芥、防风、紫苏、羌活、白芷、紫苏叶、葛根、蝉蜕、藿香、佩兰等。

四、辨证治疗蛋白尿

蛋白尿是小儿肾炎临床最常见的症状之一，持续或大量蛋白尿会引起肾小球基底膜增厚，系膜基质增加而致肾小球硬化，最终出现肾功能衰竭。因此，减少尿蛋白的泄漏，降低肾小球内压和滤过，对延缓肾功能衰竭的进程就显得十分重要。小儿肾炎蛋白尿的主要病机是本虚标实。脾虚失于统摄，肾虚失于封藏，以脾肾亏虚为本，以湿浊久滞，热毒瘀结为标。脾肾亏虚，水湿不化，阻滞气机，血行不畅，郁久为热成毒，造成瘀血形成，是蛋白尿持续存在的重要因素，治标应以活血化瘀为主。据此认为消除蛋门尿应“间者并行”，补脾肾助其脏用，以治其本；利湿化浊、清热解毒祛瘀浊，以治其标。根据临床经验，拟定治疗蛋白尿的有效方剂消白汤，消白汤中黄芪、白术、茯苓健脾益气；菟丝子、山茱萸、芡实补肾摄精；白花蛇舌草、车前子利湿化、清热解毒；益母草、丹参化瘀通脉，共成健脾固肾、利湿化浊、解毒祛瘀之剂。

附：秘验方介绍

1．解毒宣肺汤

【组成】金银花15g　野菊花10g　蒲公英10g　紫花地丁10g　紫背天葵子10g　麻黄5g　连翘10g　杏仁5g　赤小豆10g　大枣5g　桑白皮10g　生姜5g　甘草5g　白茅根10g　益母草10g　苏梗10g

【功效】清热解毒、宣肺利水。

【主治】小儿急性肾炎初期。症见水肿以头面部肿为著，皮色光亮，按之下凹，随手而起，尿少色赤，舌质淡，苔薄白，脉浮紧或浮数。

【用法】水煎服，每日1剂，分4次服用，每日服3次，夜服1次，连续给药两周左右。

【加减】根据病情，随证加减。咽痛加射干、桔梗；疮疡难愈者加僵蚕、蜈蚣；水肿较甚者，加猪苓、泽泻；咳嗽气促加紫苏子、葶苈子；脘腹疼痛加赤芍、山楂；流涕、喷嚏者加黄芪、防风；神昏惊厥者服安宫牛黄丸；气急心悸者服己椒苈黄丸。

【方解】此方中金银花为君药，其性甘寒芳香，善清热解毒兼可透散表邪。配伍连翘、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵子以加强清热解毒之功力，并能凉血散结；麻黄、杏仁、生姜意在辛温宣发，解表散邪；桑白皮、赤小豆利水消肿，共为臣药，而为使；苏梗理气宽中，益母草活血调经，利水消肿，清热解毒，而为佐。诸药合用，共奏清热解毒、宣肺利水之效。

【点评】刘老认为，小儿急性肾炎初期应从肺论治，其病因病机主要是风热、湿毒侵袭，肺失宣降，其治疗既要清解热毒又要宣肺疏表、利水消肿。本方由五味消毒饮加麻黄连翘赤小豆方加益母草、苏梗而成。恰合小儿急性肾炎病因证治，临证应用，多能获效。

2．益肾滋阴汤

【组成】知母15g　黄柏10g　熟地10g　山茱萸10g　丹皮10g　山药5g　茯苓10g　泽泻5g　白茅根10g　益母草10g

【功效】清热养阴、补肾利尿。

【主治】小儿急性肾炎中期。症见头面肢体水肿较重，小便黄赤而少，尿血，舌质红，苔黄腻，脉滑数。

【用法】每日1剂，分4次服用，日服3次，夜服1次，连续给药3周左右。

【加减】根据病情，随证加减。面目水肿加杏仁、防己；腰膝酸软加杜仲、牛膝；小便短赤加小蓟、蒲黄；小便混浊加女贞子、墨旱莲；面色少华合当归补血汤；腹满腹痛者，合四逆散；皮肤顽疮再发者，合玉屏风散。

【方解】急性肾炎中期，主要病机为湿毒客肾，黄柏清热燥湿，以清下焦湿热为佳，入足少阴肾经，“泻膀胱龙火，利结小便，下焦湿肿……补肾水不足”，故为本方中主药。知母清热泻火，滋阴润燥，白茅根清热利湿，茯苓、泽泻健脾益肾、利水渗湿，共为之臣。熟地、山茱萸平补肝肾，丹皮活血化瘀，益母草活血化瘀、利尿解毒，共为佐使。

【点评】刘老认为，小儿急性肾炎中期侧重在肾，以补肾利尿为主，清热养阴为辅，本方由知柏地黄汤加益母草、苏梗而成。滋阴清热、利水渗湿之品与补肾之品相合，共奏清热养阴、补肾利尿之效。

3．健脾益肾汤

【组成】人参15g　山药10g　熟地10g　杜仲10g　当归10g　山茱萸5g　枸杞子10g　甘草5g　白茅根10g　益母草10g

【功效】健脾益气、补肾宁络。

【主治】小儿急性肾炎恢复期。症见身倦乏力，面色萎黄，纳少便溏，自汗出，舌淡红，苔白，脉缓弱。

【用法】每日1剂，分4次服用，日服3次，夜服1次，连续给药3周左右。

【方解】本方由大补元煎加减而成，方中人参大补元气，熟地、当归滋阴补血，人参与熟地相配，即是景岳之两仪膏，善治精气大耗之证，枸杞子、山茱萸补肝肾，杜仲温肾阳，甘草助补益而和诸药。诸药合用功能大补真元，益气养血，故景岳曾称此方为“救本培元第一要方”。而益母草活血调经、利水消肿，白茅根凉血止血、清热解毒，使补中有泻，补而不腻。诸药合用，共奏益气补肾之功。

【加减】根据病情，随证加减。畏寒神疲者，加附子、肉桂温补元阳；面色白者，加黄芪、白术健脾益气；目暗发青者加川芎、赤芍活血行滞；泄泻者加五味子、补骨脂温肾收涩；食欲不振者加神曲、砂仁消食醒胃。每日1剂，分4次服用，日服3次，夜服1次，连续给药3周左右。

【点评】刘老认为，小儿急性肾炎恢复期重在调理脾肾，以补益脾肾为主，滋阴宁络为辅，本方由大补元煎加益母草、白茅根而成。清热凉血之品与益气补肾之品相合，共奏益气健脾、补肾宁络之效。

（荆　薇　整理）