消白汤治疗小儿急性肾炎

刘国安

刘国安,男,汉族,1940年出生,河南淮阳人,主任医师、教授、硕士生导师,擅长中西结合治疗儿科疾病。从医四十余年,博采众长,继承创新,形成一套有特色的中西医诊治方案,坚持以中医诊治为基础,中西医结合为重点的治疗原则,提出“中医辨证,西医诊病,中药为主,西药为辅,内调外治,扬长补短,提高疗效”的二十八字诊治方针。

小儿急性肾小球肾炎属中医“阳水”“风水”及“尿血”等范畴。本病的发生,外因为感受风邪、水湿或疮毒入侵;内因主要是肺、脾、肾三脏功能失调。小儿感受风热、风寒、乳蛾、烂喉痧或疮痍、疖、痈等病后,由于禀赋不足或素体差异,邪伏于内,约1~3周后可发生本病。若治疗调护失当,则易转成慢性,缠绵难愈,甚至出现肾功能不全或肾功能衰竭。

一、分期治疗

本病的治疗初期侧重在肺,以清热解毒为主,宣肺行水为辅;中期侧重在肾,以补肾利尿为主,清热养阴为辅;恢复期侧重在脾肾,以补益脾肾为主,滋阴宁络为辅。

(1)初期清热解毒,宣肺行水 从发病之时起两周左右,可视为初期。小儿急性肾炎病因以风热或湿毒内侵最为多见。因小儿五脏六腑成而未全,全而未壮,血少气弱,肌肤娇嫩,稚阳未充,稚阴未长,物质基础与生理功能均不完善,风热湿毒之邪常由鼻咽、肌肤入侵。风热之邪外侵,壅遏咽喉,发为乳蛾;湿毒之邪袭表,郁阻肌肤,发为疮疡,皆能内客于肺。故小儿急性肾炎初期,辨证施治侧重在肺。病因病机上主要是风热、湿毒侵袭,肺失宣降。常见发热咽痛,肌肤疮疡,面目水肿,小便短赤,舌质红、苔薄黄或黄腻,脉浮数或濡数。常用五味消毒饮合麻黄连翘赤小豆汤加白茅根、益母草清热解毒,宣肺行水。每日1剂,分4次服用,每日服3次,夜服1次,连续给药两周左右,辅以适当休息,低盐饮食。咽痛者加射干、桔梗解毒利咽;疮疡难愈者加僵蚕、蜈蚣解毒散肿;水肿较甚者,加猪苓、泽泻淡渗利水;咳嗽气促加紫苏子、葶苈子开通肺气;脘腹疼痛加赤芍、山楂活血定痛;流涕、喷嚏者加黄芪、防风补肺实卫;神昏惊厥者合安宫牛黄丸解毒开窍;气急心悸者合己椒苈黄丸攻逐水湿。

(2)中期清热养阴,补肾利尿 中期一般持续3周左右,辨证施治侧重在肾。湿邪为病留恋,热毒易伤阴络。故小儿急性肾炎中期,病因病机的主要矛盾是湿毒客肾、阴伤络损。这是小儿急性肾炎病程较长,不易治疗的原因所在,也是小儿急性肾炎尿蛋白与红细胞、白细胞持续存在的主要原因。常见轻度水肿时作时止,渴不欲饮,小便短赤,顽固性皮肤疾患、慢性咽喉疾患可以再现,舌质红、苔薄黄或苔少,脉浮数或沉缓。常用知柏地黄汤加白茅根、益母草清热养阴、补肾利尿。每日1剂,分4次服用,日服3次,夜服1次,连续给药3周左右。面目水肿加杏仁、防己宣肺行水;腰膝酸软加杜仲、牛膝补肾强筋;小便短赤加小蓟、蒲黄凉血止血;小便浑浊加女贞子、墨旱莲补肾摄精;面色少华合当归补血汤益气补血;腹满腹痛者,合四逆散疏肝理气;皮肤顽疮再发者,合玉屏风散补肺实表。

(3)恢复期健脾益气,补肾宁络 小儿急性肾炎5周左右,可视为恢复期。恢复期一般持续3周左右,辨证施治侧重在脾肾。此期脾肾虚衰,则既病水肿,又见尿浊尿血;脾肾旺盛,则水湿畅行。湿毒邪气将去,正气亦必致虚;肾络受损过甚,短期很难康复。故小儿急性肾炎恢复期,病机证候的主要矛盾是脾肾两虚,阴虚络损。常见面色少华,神倦肢软,胃纳时差时佳,小便时清时黄,舌淡红、苔薄黄或苔少,脉浮缓或沉缓。常用大补元煎加白茅根、益母草,补益脾肾、滋阴宁络。每日1剂,分4次服用,日服3次,夜服1次,连续给药3周左右。畏寒神疲者,加附子、肉桂温补元阳;面色消白汤治疗小儿急性肾炎 刘国安 - 图1白者,加黄芪、白术健脾益气;目暗发青加川芎、赤芍活血行滞;泄泻加五味子、补骨脂温肾收涩;食欲不振加神曲、砂仁消食醒胃。

二、活血化瘀贯穿始终

从微观辨证来看,急性肾小球肾炎主要病理变化是肾小球基底膜及临近组织的炎症,肾小球局部血管内凝血和血小板凝集而形成微循环障碍。活血化瘀中药具有扩张血管,改善微循环,解除肾血管痉挛,增加肾血流量,抑制血小板凝集,增加纤维蛋白溶解活性,抗缺血缺氧,调整组织胺,减轻或抑制变态反应性损害,降低毛细血管通透性及抑制抗体产生等作用。因此,活血化瘀法应贯穿始终,早期可清热凉血、活血止血,后期因阴虚血热有血尿者,可用凉血活血解毒法。常用药物有当归、川芎、赤芍、生地黄、红花、桃仁、益母草、丹参、蒲黄、小蓟、五灵脂、白茅根、三七、鸡血藤等。

三、适时应用发汗法

发汗即为《黄帝内经》“开鬼门”之法,汉代张仲景在治疗水肿时亦主张“腰以上肿当发汗乃愈”。汗法是本病的主要治疗方法之一,临证常以发表与芳香化湿相结合,发表能驱邪外出,芳香化湿可宣通上焦,透渗于外,又可醒脾,有利于水湿的运化。经过发表及芳香化湿的治疗,小儿遍身出汗,自觉汗后周身松快,且水肿、胸闷、气喘减轻,血压下降,利尿较快。在使用麻黄发汗时,若血压高、头痛甚者可用浮萍代之。常用解表发汗药有麻黄、浮萍、荆芥、防风、紫苏、羌活、白芷、紫苏叶、葛根、蝉蜕、藿香、佩兰等。

四、辨证治疗蛋白尿

蛋白尿是小儿肾炎临床最常见的症状之一,持续或大量蛋白尿会引起肾小球基底膜增厚,系膜基质增加而致肾小球硬化,最终出现肾功能衰竭。因此,减少尿蛋白的泄漏,降低肾小球内压和滤过,对延缓肾功能衰竭的进程就显得十分重要。小儿肾炎蛋白尿的主要病机是本虚标实。脾虚失于统摄,肾虚失于封藏,以脾肾亏虚为本,以湿浊久滞,热毒瘀结为标。脾肾亏虚,水湿不化,阻滞气机,血行不畅,郁久为热成毒,造成瘀血形成,是蛋白尿持续存在的重要因素,治标应以活血化瘀为主。据此认为消除蛋门尿应“间者并行”,补脾肾助其脏用,以治其本;利湿化浊、清热解毒祛瘀浊,以治其标。根据临床经验,拟定治疗蛋白尿的有效方剂消白汤,消白汤中黄芪、白术、茯苓健脾益气;菟丝子、山茱萸、芡实补肾摄精;白花蛇舌草、车前子利湿化、清热解毒;益母草、丹参化瘀通脉,共成健脾固肾、利湿化浊、解毒祛瘀之剂。

附:秘验方介绍

1.解毒宣肺汤

【组成】金银花15g 野菊花10g 蒲公英10g 紫花地丁10g 紫背天葵子10g 麻黄5g 连翘10g 杏仁5g 赤小豆10g 大枣5g 桑白皮10g 生姜5g 甘草5g 白茅根10g 益母草10g 苏梗10g

【功效】清热解毒、宣肺利水。

【主治】小儿急性肾炎初期。症见水肿以头面部肿为著,皮色光亮,按之下凹,随手而起,尿少色赤,舌质淡,苔薄白,脉浮紧或浮数。

【用法】水煎服,每日1剂,分4次服用,每日服3次,夜服1次,连续给药两周左右。

【加减】根据病情,随证加减。咽痛加射干、桔梗;疮疡难愈者加僵蚕、蜈蚣;水肿较甚者,加猪苓、泽泻;咳嗽气促加紫苏子、葶苈子;脘腹疼痛加赤芍、山楂;流涕、喷嚏者加黄芪、防风;神昏惊厥者服安宫牛黄丸;气急心悸者服己椒苈黄丸。

【方解】此方中金银花为君药,其性甘寒芳香,善清热解毒兼可透散表邪。配伍连翘、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵子以加强清热解毒之功力,并能凉血散结;麻黄、杏仁、生姜意在辛温宣发,解表散邪;桑白皮、赤小豆利水消肿,共为臣药,而为使;苏梗理气宽中,益母草活血调经,利水消肿,清热解毒,而为佐。诸药合用,共奏清热解毒、宣肺利水之效。

【点评】刘老认为,小儿急性肾炎初期应从肺论治,其病因病机主要是风热、湿毒侵袭,肺失宣降,其治疗既要清解热毒又要宣肺疏表、利水消肿。本方由五味消毒饮加麻黄连翘赤小豆方加益母草、苏梗而成。恰合小儿急性肾炎病因证治,临证应用,多能获效。

2.益肾滋阴汤

【组成】知母15g 黄柏10g 熟地10g 山茱萸10g 丹皮10g 山药5g 茯苓10g 泽泻5g 白茅根10g 益母草10g

【功效】清热养阴、补肾利尿。

【主治】小儿急性肾炎中期。症见头面肢体水肿较重,小便黄赤而少,尿血,舌质红,苔黄腻,脉滑数。

【用法】每日1剂,分4次服用,日服3次,夜服1次,连续给药3周左右。

【加减】根据病情,随证加减。面目水肿加杏仁、防己;腰膝酸软加杜仲、牛膝;小便短赤加小蓟、蒲黄;小便混浊加女贞子、墨旱莲;面色少华合当归补血汤;腹满腹痛者,合四逆散;皮肤顽疮再发者,合玉屏风散。

【方解】急性肾炎中期,主要病机为湿毒客肾,黄柏清热燥湿,以清下焦湿热为佳,入足少阴肾经,“泻膀胱龙火,利结小便,下焦湿肿……补肾水不足”,故为本方中主药。知母清热泻火,滋阴润燥,白茅根清热利湿,茯苓、泽泻健脾益肾、利水渗湿,共为之臣。熟地、山茱萸平补肝肾,丹皮活血化瘀,益母草活血化瘀、利尿解毒,共为佐使。

【点评】刘老认为,小儿急性肾炎中期侧重在肾,以补肾利尿为主,清热养阴为辅,本方由知柏地黄汤加益母草、苏梗而成。滋阴清热、利水渗湿之品与补肾之品相合,共奏清热养阴、补肾利尿之效。

3.健脾益肾汤

【组成】人参15g 山药10g 熟地10g 杜仲10g 当归10g 山茱萸5g 枸杞子10g 甘草5g 白茅根10g 益母草10g

【功效】健脾益气、补肾宁络。

【主治】小儿急性肾炎恢复期。症见身倦乏力,面色萎黄,纳少便溏,自汗出,舌淡红,苔白,脉缓弱。

【用法】每日1剂,分4次服用,日服3次,夜服1次,连续给药3周左右。

【方解】本方由大补元煎加减而成,方中人参大补元气,熟地、当归滋阴补血,人参与熟地相配,即是景岳之两仪膏,善治精气大耗之证,枸杞子、山茱萸补肝肾,杜仲温肾阳,甘草助补益而和诸药。诸药合用功能大补真元,益气养血,故景岳曾称此方为“救本培元第一要方”。而益母草活血调经、利水消肿,白茅根凉血止血、清热解毒,使补中有泻,补而不腻。诸药合用,共奏益气补肾之功。

【加减】根据病情,随证加减。畏寒神疲者,加附子、肉桂温补元阳;面色消白汤治疗小儿急性肾炎 刘国安 - 图2白者,加黄芪、白术健脾益气;目暗发青者加川芎、赤芍活血行滞;泄泻者加五味子、补骨脂温肾收涩;食欲不振者加神曲、砂仁消食醒胃。每日1剂,分4次服用,日服3次,夜服1次,连续给药3周左右。

【点评】刘老认为,小儿急性肾炎恢复期重在调理脾肾,以补益脾肾为主,滋阴宁络为辅,本方由大补元煎加益母草、白茅根而成。清热凉血之品与益气补肾之品相合,共奏益气健脾、补肾宁络之效。

(荆 薇 整理)