活血化瘀法治疗小儿紫癜性肾炎

张士卿

小儿紫癜性肾炎是指过敏性紫癜引起的肾脏损害，其临床表现除有皮肤紫癜、关节肿痛、腹痛、便血外，主要为血尿和蛋白尿。本病多发生于皮肤紫癜后1月内，部分病例仅表现为无症状性尿异常，病情易迁延反复，严重影响了患儿生活质量。近年来发病率呈增长趋势，到目前为止仍缺乏特异性的药物治疗。西医治疗除了去除诱因外可加抗过敏措施，或加用免疫抑制剂，但疗效欠佳，不良反应多，复发率高。实践证明，中医药治疗本病有着独特的优势。

一、审病机，选主方

小儿脏腑娇嫩，为稚阴稚阳之体，腠理不密，卫外不固，不耐外邪入侵。张教授认为小儿紫癜性肾炎早期感受外邪，每易从阳化热，邪热与气血相搏，灼伤血络，迫血妄行，可外溢肌肤，甚则累及肾络，多表现为大量皮肤紫癜，同时伴有肾损害。风热邪毒和瘀血是主要病因病机，以实证为主。又因小儿之体阳常有余而阴常不足，疾病后期常因病情迁延，热盛津伤，或久病失调，肝肾阴虚，虚火内生，则血随火动。另外病情反复，气血耗损日久，亦致脾胃之气受损，摄血不足，常表现为皮肤紫癜消退后，仅留有肾脏损伤，持续或反复血尿、蛋白尿，此则以脾肾气阴两虚为主要病机，常兼瘀血、外邪，属本虚标实。临床观察，本病不论辨证如何，唯因“离经之血便为瘀”，故都有不同程度的血瘀。初因热扰血络，外溢内渗发为紫癜、尿血，日久则耗血伤气而成瘀。《血证论》云：“凡物有根者，逢时必发，失血何根，瘀血即其根也，故凡复发者，其中多伏瘀血。”故血瘀贯穿于紫癜性肾炎的始终。鉴于上述之病因病机，灵活加减治疗小儿紫癜性肾炎，常收满意疗效。常选用犀角地黄汤合二至丸（详见附：秘验方介绍）为主方加减，多能收效。

二、重活血，忌攻伐

由于本病初期多见热象，后期又多阴虚火旺，均可致热灼津血，血浓而滞形成瘀血。瘀血阻络，一则妨碍新血生成，二则瘀久化热，迫血妄行，从而加重紫癜、血尿，形成恶性循环，导致本病反复发作。同时，大量资料表明本病系免疫复合物性疾病，患者血清中可测得循环免疫复合物，皮肤小血管及肾小球肠系膜血管均呈过敏性血管炎病变。而且患儿大多有血液流变学异常，血液表现为“浓”“黏”，客观证实血瘀的存在。因此，治疗时运用活血化瘀是提高本病疗效的重要方法，应该贯穿于治疗的整个过程中。现代药理研究亦证明，活血化瘀药能扩张血管，改善血液循环，解除瘀血或供血不足状态，能提高机体的免疫机能。但活血化瘀法属中医治则八法中的消法。消法具有攻伐的特性，会损其正气，气血为脏腑功能活动的重要物质基础，在病理上两者也可相互影响，所以在应用活血化瘀药的基础上行气药也不可忽视。可选用郁金、乳香等行气之药，不伤正气，这对儿童气血未充是很适宜的。又因紫癜性肾炎的发病与正虚密切相关，且病情易反复，正气损失尤为严重，所以在用药时，更要注意顾护正气，勿用峻剂，慎用苦寒败胃、温燥之剂，以免伤阴耗津，损伤正气。

三、益脾肾，消蛋白

蛋白尿是紫癜性肾炎的一个常见临床表现。不但在短期内不易消失，且容易反复出现，即使一般症状和体征消失后，尿蛋白仍存在。更有部分患儿，以蛋白尿为突出表现，无任何自觉症状，治疗颇感棘手。现代医学所说的蛋白质是构成人体和维持生命活动的基本物质，与祖国医学所谓的“精气”“清气”“精微”的概念类似。中医理论认为，蛋白属人体的精微物质，来源于先天之本肾及后天之本脾不断化生和补充，“精气”等宜藏不宜泄，肾为“封藏之本，受五脏六腑之精而藏之”。肾虚则失其闭藏，精关不固，精气外泄。脾主统摄升清，脾虚则升摄失司，精微下陷而致蛋白尿。故蛋白的丢失与脾肾两脏密切相关。在治疗过程中，由于肾虚失去固涩，从而出现蛋白尿、血尿等精微物质直接流失的现象，精微物质的大量流失又造成正气虚日渐严重，所以能否有效固涩精微物质、控制蛋白尿是治疗紫癜性肾炎的重要环节，调理脾肾是治疗蛋白尿的重要方法。肾病蛋白尿的发病机制与微循环障碍以及中医“久病入络”有关，因此在健脾益肾的同时予以活血化瘀通络治疗切中病机，能明显提高疗效。在临床治疗中，选用山药、芡实、金樱子、黄芪、茯苓、白术、升麻、葛根等益肾、健脾、除湿，升摄下陷之精微。

本病的发生主要是反复感冒或饮食不节或因药物过敏以致本虚标实，初则热毒乘虚而入，久则内侵肾脏而致尿血、蛋白不止，属久病入络。临床以脾肾气阴两虚为本，热、毒、瘀为标的本虚标实证多见，而血瘀一直贯穿始终。故其治疗既注重清热解毒、凉血消瘀，又注重气血阴阳并调，在抓主症的同时重视调理整体功能，免用苦寒攻伐太甚之剂，时时顾护阴液，步步培本固元，使邪祛而正不伤，正旺邪自退，从而达到治疗目的。此外，在整个治疗过程中还要嘱其家长让患儿多休息，去除或远离过敏原，忌食辛辣、香燥刺激物及海鲜发物，饮食宜富于营养，易于消化，多食新鲜蔬菜、水果，保持心情舒畅，积极配合治疗，才能取得满意疗效。

附：秘验方介绍

1．犀角地黄汤合二至丸

【组成】水牛角30g　地黄炭30g　牡丹皮10g　赤芍10g　仙鹤草30g　紫草10g　茜草10g　小蓟炭15g　白茅根30g　炒山药30g　女贞子15g　旱莲草15g

【功效】清热止血、解毒散瘀、固本涩精、滋阴。

【主治】紫癜性肾炎。

【用法】水煎服，每两日1剂。连服5天。

【方解】方中水牛角清热解毒、凉血消斑；生地黄、牡丹皮、赤芍滋肾阴，清阴分伏热，凉血活血；且生地黄炭，又可止血；紫草、茜草、仙鹤草、白茅根、小蓟炭凉血止血、祛瘀生新；女贞子、旱莲草滋阴益肾。紫癜迁延日久，损伤肾络，精微不能摄纳，气血耗损，伤肾及脾胃。山药补脾、肺、肾三脏，不但补脾养胃，亦可补肾涩精，为补脾肾之要药。故与诸药相合可防上药过于苦寒伤及脾胃，且可健脾，使气血生化有源，促进疾病恢复。

【加减】若见紫癜反复发作、尿血时轻时重、口干等阴虚血热者，加炒黄柏、盐知母；乏力倦怠加玄参、白芍、当归；若见紫癜散在、斑色暗淡、心悸气短、纳呆等气不摄血者，加太子参、茯神、炒白术；内火炽盛加黄芩、焦栀子；蛋白尿明显者加芡实、金樱子。

【点评】本方集清热解毒、化瘀止血、凉血消斑、益气滋阴、固本涩精于一方，有助于蛋白尿的改善，还可以延缓肾功的损害，达到了祛邪不伤正、止血不留瘀的效果，使瘀血除，新血生，邪去正复，阴平阳秘，则紫癜性肾炎可愈。

【验案】隋某，女，8岁，2006年6月8日初诊。

半年前双下肢出现紫红色出血点，对称分布，压之不退色，曾于某医院住院治疗，症状缓解，但双下肢紫癜反复发作。查尿常规示：蛋白（++），潜血（++），诊为紫癜性肾炎，应用西药治疗未见好转。刻诊：满月脸，口干，咽痒，手足心热，腰困，大便干，舌红，苔薄黄，舌底脉络暗红，脉细数。平素易感冒。尿常规：蛋白（++），潜血（++）。西医诊断：过敏性紫癜性肾炎。中医诊断：血证（肌衄、尿血）。辨证属热毒内蕴，迫血妄行，阴虚挟瘀。治法：清热解毒、滋阴凉血。药用：水牛角30g（先煎），地黄炭30g，牡丹皮10g，赤芍10g，仙鹤草30g，紫草10g，茜草10g，小蓟炭15g，白茅根30g，葛根10g，升麻6g，炒山药30g，女贞子15g，旱莲草15g，芡实10g，知母6g，黄柏6g，每日1剂，水煎服。嘱忌食鱼、虾，预防感冒。

6月16日二诊：下肢皮疹消退，余证悉减，舌脉同前。尿常规示：蛋白（+），潜血（+）。上方加当归6g，炒山药更为生山药。

6月23日三诊：无自觉症状，舌红苔薄，复查尿常规：蛋白（-），潜血（+）。上方去小蓟炭、地黄炭，加桔梗6g，麦冬10g，玄参15g，乌梅10g，生地黄30g。

6月30日四诊：病情稳定，舌淡红、苔薄黄，脉滑数。守法以上方略作加减，共服药三十余剂，诸症消除，尿检持续阴性而告愈。随访1年无复发。

2．消白饮

【组成】山药10g　芡实5g　金樱子5g　黄芪10g　茯苓10g　白术10g　升麻5g　葛根10g

【功效】补益脾肾、利湿化浊。

【主治】紫癜性肾炎出现蛋白尿。

【用法】水煎服，每两日1剂。

【加减】根据病情，随症加减。

【方解】山药平补脾肺肾，益气生津。芡实、金樱子性味甘涩平，固肾涩精。黄芪、白术益气健脾，茯苓健脾燥湿化浊。升麻、葛根升举阳气。诸药合用，以祛邪而不伤正，扶正而不留邪。

【点评】本方在健脾固肾的同时佐以升提阳气之品。盖蛋白尿皆因病久损伤脾肾，固摄无权，中气下陷，而至精微漏出所至，本方在补虚固涩之时不忘升举清阳，目的在于恢复机体的气机升降平衡。

（荆　薇　整理）