活血化瘀法治疗小儿紫癜性肾炎

张士卿

小儿紫癜性肾炎是指过敏性紫癜引起的肾脏损害,其临床表现除有皮肤紫癜、关节肿痛、腹痛、便血外,主要为血尿和蛋白尿。本病多发生于皮肤紫癜后1月内,部分病例仅表现为无症状性尿异常,病情易迁延反复,严重影响了患儿生活质量。近年来发病率呈增长趋势,到目前为止仍缺乏特异性的药物治疗。西医治疗除了去除诱因外可加抗过敏措施,或加用免疫抑制剂,但疗效欠佳,不良反应多,复发率高。实践证明,中医药治疗本病有着独特的优势。

一、审病机,选主方

小儿脏腑娇嫩,为稚阴稚阳之体,腠理不密,卫外不固,不耐外邪入侵。张教授认为小儿紫癜性肾炎早期感受外邪,每易从阳化热,邪热与气血相搏,灼伤血络,迫血妄行,可外溢肌肤,甚则累及肾络,多表现为大量皮肤紫癜,同时伴有肾损害。风热邪毒和瘀血是主要病因病机,以实证为主。又因小儿之体阳常有余而阴常不足,疾病后期常因病情迁延,热盛津伤,或久病失调,肝肾阴虚,虚火内生,则血随火动。另外病情反复,气血耗损日久,亦致脾胃之气受损,摄血不足,常表现为皮肤紫癜消退后,仅留有肾脏损伤,持续或反复血尿、蛋白尿,此则以脾肾气阴两虚为主要病机,常兼瘀血、外邪,属本虚标实。临床观察,本病不论辨证如何,唯因“离经之血便为瘀”,故都有不同程度的血瘀。初因热扰血络,外溢内渗发为紫癜、尿血,日久则耗血伤气而成瘀。《血证论》云:“凡物有根者,逢时必发,失血何根,瘀血即其根也,故凡复发者,其中多伏瘀血。”故血瘀贯穿于紫癜性肾炎的始终。鉴于上述之病因病机,灵活加减治疗小儿紫癜性肾炎,常收满意疗效。常选用犀角地黄汤合二至丸(详见附:秘验方介绍)为主方加减,多能收效。

二、重活血,忌攻伐

由于本病初期多见热象,后期又多阴虚火旺,均可致热灼津血,血浓而滞形成瘀血。瘀血阻络,一则妨碍新血生成,二则瘀久化热,迫血妄行,从而加重紫癜、血尿,形成恶性循环,导致本病反复发作。同时,大量资料表明本病系免疫复合物性疾病,患者血清中可测得循环免疫复合物,皮肤小血管及肾小球肠系膜血管均呈过敏性血管炎病变。而且患儿大多有血液流变学异常,血液表现为“浓”“黏”,客观证实血瘀的存在。因此,治疗时运用活血化瘀是提高本病疗效的重要方法,应该贯穿于治疗的整个过程中。现代药理研究亦证明,活血化瘀药能扩张血管,改善血液循环,解除瘀血或供血不足状态,能提高机体的免疫机能。但活血化瘀法属中医治则八法中的消法。消法具有攻伐的特性,会损其正气,气血为脏腑功能活动的重要物质基础,在病理上两者也可相互影响,所以在应用活血化瘀药的基础上行气药也不可忽视。可选用郁金、乳香等行气之药,不伤正气,这对儿童气血未充是很适宜的。又因紫癜性肾炎的发病与正虚密切相关,且病情易反复,正气损失尤为严重,所以在用药时,更要注意顾护正气,勿用峻剂,慎用苦寒败胃、温燥之剂,以免伤阴耗津,损伤正气。

三、益脾肾,消蛋白

蛋白尿是紫癜性肾炎的一个常见临床表现。不但在短期内不易消失,且容易反复出现,即使一般症状和体征消失后,尿蛋白仍存在。更有部分患儿,以蛋白尿为突出表现,无任何自觉症状,治疗颇感棘手。现代医学所说的蛋白质是构成人体和维持生命活动的基本物质,与祖国医学所谓的“精气”“清气”“精微”的概念类似。中医理论认为,蛋白属人体的精微物质,来源于先天之本肾及后天之本脾不断化生和补充,“精气”等宜藏不宜泄,肾为“封藏之本,受五脏六腑之精而藏之”。肾虚则失其闭藏,精关不固,精气外泄。脾主统摄升清,脾虚则升摄失司,精微下陷而致蛋白尿。故蛋白的丢失与脾肾两脏密切相关。在治疗过程中,由于肾虚失去固涩,从而出现蛋白尿、血尿等精微物质直接流失的现象,精微物质的大量流失又造成正气虚日渐严重,所以能否有效固涩精微物质、控制蛋白尿是治疗紫癜性肾炎的重要环节,调理脾肾是治疗蛋白尿的重要方法。肾病蛋白尿的发病机制与微循环障碍以及中医“久病入络”有关,因此在健脾益肾的同时予以活血化瘀通络治疗切中病机,能明显提高疗效。在临床治疗中,选用山药、芡实、金樱子、黄芪、茯苓、白术、升麻、葛根等益肾、健脾、除湿,升摄下陷之精微。

本病的发生主要是反复感冒或饮食不节或因药物过敏以致本虚标实,初则热毒乘虚而入,久则内侵肾脏而致尿血、蛋白不止,属久病入络。临床以脾肾气阴两虚为本,热、毒、瘀为标的本虚标实证多见,而血瘀一直贯穿始终。故其治疗既注重清热解毒、凉血消瘀,又注重气血阴阳并调,在抓主症的同时重视调理整体功能,免用苦寒攻伐太甚之剂,时时顾护阴液,步步培本固元,使邪祛而正不伤,正旺邪自退,从而达到治疗目的。此外,在整个治疗过程中还要嘱其家长让患儿多休息,去除或远离过敏原,忌食辛辣、香燥刺激物及海鲜发物,饮食宜富于营养,易于消化,多食新鲜蔬菜、水果,保持心情舒畅,积极配合治疗,才能取得满意疗效。

附:秘验方介绍

1.犀角地黄汤合二至丸

【组成】水牛角30g 地黄炭30g 牡丹皮10g 赤芍10g 仙鹤草30g 紫草10g 茜草10g 小蓟炭15g 白茅根30g 炒山药30g 女贞子15g 旱莲草15g

【功效】清热止血、解毒散瘀、固本涩精、滋阴。

【主治】紫癜性肾炎。

【用法】水煎服,每两日1剂。连服5天。

【方解】方中水牛角清热解毒、凉血消斑;生地黄、牡丹皮、赤芍滋肾阴,清阴分伏热,凉血活血;且生地黄炭,又可止血;紫草、茜草、仙鹤草、白茅根、小蓟炭凉血止血、祛瘀生新;女贞子、旱莲草滋阴益肾。紫癜迁延日久,损伤肾络,精微不能摄纳,气血耗损,伤肾及脾胃。山药补脾、肺、肾三脏,不但补脾养胃,亦可补肾涩精,为补脾肾之要药。故与诸药相合可防上药过于苦寒伤及脾胃,且可健脾,使气血生化有源,促进疾病恢复。

【加减】若见紫癜反复发作、尿血时轻时重、口干等阴虚血热者,加炒黄柏、盐知母;乏力倦怠加玄参、白芍、当归;若见紫癜散在、斑色暗淡、心悸气短、纳呆等气不摄血者,加太子参、茯神、炒白术;内火炽盛加黄芩、焦栀子;蛋白尿明显者加芡实、金樱子。

【点评】本方集清热解毒、化瘀止血、凉血消斑、益气滋阴、固本涩精于一方,有助于蛋白尿的改善,还可以延缓肾功的损害,达到了祛邪不伤正、止血不留瘀的效果,使瘀血除,新血生,邪去正复,阴平阳秘,则紫癜性肾炎可愈。

【验案】隋某,女,8岁,2006年6月8日初诊。

半年前双下肢出现紫红色出血点,对称分布,压之不退色,曾于某医院住院治疗,症状缓解,但双下肢紫癜反复发作。查尿常规示:蛋白(++),潜血(++),诊为紫癜性肾炎,应用西药治疗未见好转。刻诊:满月脸,口干,咽痒,手足心热,腰困,大便干,舌红,苔薄黄,舌底脉络暗红,脉细数。平素易感冒。尿常规:蛋白(++),潜血(++)。西医诊断:过敏性紫癜性肾炎。中医诊断:血证(肌衄、尿血)。辨证属热毒内蕴,迫血妄行,阴虚挟瘀。治法:清热解毒、滋阴凉血。药用:水牛角30g(先煎),地黄炭30g,牡丹皮10g,赤芍10g,仙鹤草30g,紫草10g,茜草10g,小蓟炭15g,白茅根30g,葛根10g,升麻6g,炒山药30g,女贞子15g,旱莲草15g,芡实10g,知母6g,黄柏6g,每日1剂,水煎服。嘱忌食鱼、虾,预防感冒。

6月16日二诊:下肢皮疹消退,余证悉减,舌脉同前。尿常规示:蛋白(+),潜血(+)。上方加当归6g,炒山药更为生山药。

6月23日三诊:无自觉症状,舌红苔薄,复查尿常规:蛋白(-),潜血(+)。上方去小蓟炭、地黄炭,加桔梗6g,麦冬10g,玄参15g,乌梅10g,生地黄30g。

6月30日四诊:病情稳定,舌淡红、苔薄黄,脉滑数。守法以上方略作加减,共服药三十余剂,诸症消除,尿检持续阴性而告愈。随访1年无复发。

2.消白饮

【组成】山药10g 芡实5g 金樱子5g 黄芪10g 茯苓10g 白术10g 升麻5g 葛根10g

【功效】补益脾肾、利湿化浊。

【主治】紫癜性肾炎出现蛋白尿。

【用法】水煎服,每两日1剂。

【加减】根据病情,随症加减。

【方解】山药平补脾肺肾,益气生津。芡实、金樱子性味甘涩平,固肾涩精。黄芪、白术益气健脾,茯苓健脾燥湿化浊。升麻、葛根升举阳气。诸药合用,以祛邪而不伤正,扶正而不留邪。

【点评】本方在健脾固肾的同时佐以升提阳气之品。盖蛋白尿皆因病久损伤脾肾,固摄无权,中气下陷,而至精微漏出所至,本方在补虚固涩之时不忘升举清阳,目的在于恢复机体的气机升降平衡。

(荆 薇 整理)