小儿肾病重健脾，滋阴润燥需相宜

李少川

李少川（1923—2006），男，河北束鹿人。出生于中医世家，四世业医，祖传外科，修业温病。自12岁开始随其父李冀川学习中医，阅读医籍。1939年受业于北京四大名医之一汪逢春门下，从师受业3年，深得其传。1944年悬壶于津门。1954年后历任天津市立中医医院儿科主任，天津中医学院教务处副处长、副院长、教授、硕士研究生导师，李氏从医六十余年，积累了丰富的医疗经验，是著名中医儿科专家，善治小儿腹泻、肾炎、癫痫等，是首批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。

小儿肾病综合征，属水肿范畴。本病多由正气不支，感受时邪而发，由肺、脾、肾三脏相互影响为患，但以脾的运化失常为其主要病机。脾的功能盛衰与小儿肾病发生与发展及其预后有着极为密切的关系。因此，如何促使脾的健运，维护其脏腑升降气化之运转，防止继发感染，成为小儿肾病治疗中的关键。

一、贵在健脾渗湿，切忌温阳壅补

小儿肾病水肿，虽与肺的肃降、肾的温煦开合有关，但主要由于脾气不运、脾受湿困、三焦气化失司所致。小儿肾病除在继发感染之时，暂时出现痰、火、风热之外，大多面色苍白，明显水肿，神疲纳呆（常服激素的病儿，饮食反增），舌淡有齿痕，一派脾失健运，气化不利之象。若按成人肾病为治，投以益火助阳之药，如真武汤之类，每易燥热伤阴，出现咽痛唇干、口舌生疮等症。若予以滋阴固肾之方如六味丸之类，每多腻膈伤胃，而致食欲减退、脘腹胀满等。因此，在临床多宗《丹溪心法》胃苓汤化裁。药用苏叶梗各5g，川厚朴、广陈皮各9g，炒白术6g，茯苓、六曲、枳壳各10g，葫芦、猪苓、泽泻各12g，甘草9g，以健脾渗湿佐以宣肺而奏效。古人治“水肿”有开鬼门、洁净府，去菀陈茧之训。开鬼门即发汗，方中苏叶梗能开腠疏表，以发其汗。洁净府即利小便，方中葫芦、猪苓、泽泻皆淡渗以利其小便。去菀陈茧即疏涤肠胃之郁结，方中朴，陈、术、枳，辛香苦燥以促其脾胃升降之枢机。

二、健脾渗湿要与滋阴润燥相互为用，防其燥利伤阴

脾为湿土之脏，容易为湿所困而病湿，胃为燥土之府，易为燥热所伤而病燥，所以在运用健脾渗湿之时，应注意与滋阴润燥结合运用。正如《医门法律》喻昌指出“脾胃者，土也。土（指脾而言）虽喜燥，然太燥则草木枯槁，土（指胃而言）虽喜润，然太润则草木湿烂”；基于这一指导思想，李氏运用健脾渗湿剂常配以沙参、麦冬、知母，一则滋阴润燥，二则防辛燥伤阴。久服激素者，往往出现面赤火升、唇裂舌燥之候，更应注意这一点。临床常以胃苓汤合沙参麦冬汤化裁。方用苏梗6g，川朴、陈皮各9g，沙参、麦冬、知母各9g，半夏、茯苓、葫芦、猪苓、泽泻各9g，甘草6g为治，以资达到润燥相济，脾胃两宜。

三、既要掌握健脾利湿的原则性，又要注意施治的灵活性

小儿肾病，虽以脾虚湿困者为多，但湿困时久，易于化热，或感受时邪之后，也易出现风热之兆，因此，在治疗中不可“胶柱鼓瑟，刻舟求剑”地一成不变，既要掌握健脾渗湿的原则性，又要注意灵活加减。若湿邪蕴久化热，湿热相合，阻于三焦，症见胸闷烦呕，便秘溲黄，舌红苔腻，常以甘露消毒丹化裁，药用藿香、佩兰各6g，大豆卷、炒黄芩各9g，连翘、川朴、茵陈、滑石各10g，赤苓、泽泻各9g为治。方中藿香、佩兰芳香逐秽，开泄气机；黄芩、连翘清热苦降；茵陈、滑石以利湿热；川朴、陈皮、赤苓、泽泻旨在不悖健脾渗湿之意。从而达到清热又不碍湿，利湿不致伤阴，湿热并治，气机通畅，诸证自除。其次是继发感染出现风热征象，此类病儿大都为阴虚阳亢之体，一旦感受时邪，每每出现微热鼻塞，咳嗽身倦等症，遇此用药切勿过辛过凉，而以微苦微辛以轻宣疏解为上。常以银翘四苓散化裁，常用药：薄荷6g，芥穗、豆豉各9g，银花、连翘各10g，杏仁6g，鲜芦根30g，赤苓、猪苓、泽泻各9g，甘草6g，随症化裁，每多奏效，待表邪一解，即复原意为治。

附：秘验方介绍

小儿肾病合剂

【组成】嫩苏梗9g　制厚朴10g　广陈皮6g　炒白术6g　肥知母9g　云茯苓9g　抽心葫芦10g　炒枳壳9g　麦冬9g　猪苓9g　泽泻9g　甘草6g

【功效】健脾化湿、调理脾胃。

【主治】小儿肾病综合征，及脾虚不运者所致的肿胀。症见水肿，面色白，畏寒，食少腹胀，便溏，倦怠乏力，舌淡红苔薄白或白腻，脉沉弱。

【用法】将上药放入容器内，先用冷水浸泡20分钟，然后用微火煎30分钟，取1200～1500毫升分两次温服。

【方解】方以苏梗开腠疏表以发其汗，抽心葫芦、猪苓、泽泻甘淡利湿以消肿；朴、陈、术、壳，借其辛香苦燥，以调达脾胃之升降枢机，加知母、麦冬者，一则可佐白术之燥，二则又可顾胃之阴，诸药合用共奏健脾化湿、利水消肿之功。

【加减】感受风热，出现发热、咳嗽、咽痛时，可去方中苏梗、白术，加薄荷、芥穗、连翘、银花；感受风寒而见畏寒、身热肢冷时，可加羌活、防风、苏叶；正气偏虚，兼受时邪时，可加太子参、葛根、柴胡，仿人参败毒散意，以抉正祛邪；病久气阴两虚，或久服激素，出现面赤火升，阴虚阳亢时，可去白术、猪苓，重用知母、麦冬，或配生地以甘润滋阴。小儿肾病综合征所致水肿，临床颇为棘手，要在临证通权达变，不可拘泥一法一方，湿性黏腻，难获速效，医者亦不可不知。

【点评】李氏认为小儿“肾病”水肿的发生与肺、脾、肾三脏皆有关联，但以脾为主。其病机为“脾受湿困，三焦气化失宣”所致。他根据《黄帝内经》“诸湿肿满。皆属于脾”之论，提出了“肾病治脾”的观点，其理一是肾乃先天之根，脾为后天之本，皆赖后天的滋养；二是着眼于脾与其他脏腑的关系。所谓“脾受湿困”之理，李氏认为：一般分为外湿和内湿，外湿指久处雾露潮湿之地，为“六淫”所伤。内湿则多属脾虚不运，湿自内生。此方是在胃苓汤基础上加减而成。李氏临床多以此方随证化裁，效果较佳。

【验案】齐某，男，8岁。1987年6月10日初诊。

患儿于8个月前因全身散在紫癜伴水肿，查尿蛋白（+-～++）、红细胞（+～-），于外院诊为“紫癜性肾炎”。经治疗紫癜消失，尿检红细胞减少，而尿蛋白（++～+-）持续存在，又转他院，诊为“肾炎型肾病综合征”。先后用泼尼松、长春新碱等治疗半年，病情无明显改善，尿检蛋白（++～+-），血清胆固醇10.9mmol/L，故于1987年6月10日在我院住院治疗。症见面赤，烦躁纳呆，下肢水肿不温；舌红，苔黄腻。查体：库欣征明显，毛发脱落，体重36kg，腹围84cm，腹壁有妊娠纹。尿常规检查报告：尿蛋白（++++）、尿糖（++++）、红细胞8～10个/HP。诊其为水肿（肾炎型肾病）。此为脾虚湿困，湿郁化热所致。水湿内渍，脾为湿困，脾阳不振，三焦受阻，遂致脾胃升降枢机失司，气滞水停，肿胀难消。法当健脾利湿，方拟小儿肾病合剂加减治之：紫苏梗、紫苏叶各5，云茯苓、川芎、当归、猪苓、泽泻、抽心葫芦各10g，橘皮、半夏、白术、神曲各9g，太子参、麦门冬各10g，知母9g。激素暂维持原量。14剂，日1剂，水煎服。服用前方后尿量增多，水肿明显消退，烦躁减轻，胃纳增加。尿检蛋白（++++），红细胞（-），尿糖（+++）。上方加减继续服用，渐减激素用量。于中药治疗4个月后停用激素，尿蛋白转阴，血清胆固醇4.16mmol/L。免疫球蛋白正常，体重25.5kg。面色红润，舌红苔薄黄，胃纳正常，已复学。随访两年未见复发。

（李东辉　整理）