小儿肾病重健脾,滋阴润燥需相宜

李少川

李少川(1923—2006),男,河北束鹿人。出生于中医世家,四世业医,祖传外科,修业温病。自12岁开始随其父李冀川学习中医,阅读医籍。1939年受业于北京四大名医之一汪逢春门下,从师受业3年,深得其传。1944年悬壶于津门。1954年后历任天津市立中医医院儿科主任,天津中医学院教务处副处长、副院长、教授、硕士研究生导师,李氏从医六十余年,积累了丰富的医疗经验,是著名中医儿科专家,善治小儿腹泻、肾炎、癫痫等,是首批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。

小儿肾病综合征,属水肿范畴。本病多由正气不支,感受时邪而发,由肺、脾、肾三脏相互影响为患,但以脾的运化失常为其主要病机。脾的功能盛衰与小儿肾病发生与发展及其预后有着极为密切的关系。因此,如何促使脾的健运,维护其脏腑升降气化之运转,防止继发感染,成为小儿肾病治疗中的关键。

一、贵在健脾渗湿,切忌温阳壅补

小儿肾病水肿,虽与肺的肃降、肾的温煦开合有关,但主要由于脾气不运、脾受湿困、三焦气化失司所致。小儿肾病除在继发感染之时,暂时出现痰、火、风热之外,大多面色苍白,明显水肿,神疲纳呆(常服激素的病儿,饮食反增),舌淡有齿痕,一派脾失健运,气化不利之象。若按成人肾病为治,投以益火助阳之药,如真武汤之类,每易燥热伤阴,出现咽痛唇干、口舌生疮等症。若予以滋阴固肾之方如六味丸之类,每多腻膈伤胃,而致食欲减退、脘腹胀满等。因此,在临床多宗《丹溪心法》胃苓汤化裁。药用苏叶梗各5g,川厚朴、广陈皮各9g,炒白术6g,茯苓、六曲、枳壳各10g,葫芦、猪苓、泽泻各12g,甘草9g,以健脾渗湿佐以宣肺而奏效。古人治“水肿”有开鬼门、洁净府,去菀陈茧之训。开鬼门即发汗,方中苏叶梗能开腠疏表,以发其汗。洁净府即利小便,方中葫芦、猪苓、泽泻皆淡渗以利其小便。去菀陈茧即疏涤肠胃之郁结,方中朴,陈、术、枳,辛香苦燥以促其脾胃升降之枢机。

二、健脾渗湿要与滋阴润燥相互为用,防其燥利伤阴

脾为湿土之脏,容易为湿所困而病湿,胃为燥土之府,易为燥热所伤而病燥,所以在运用健脾渗湿之时,应注意与滋阴润燥结合运用。正如《医门法律》喻昌指出“脾胃者,土也。土(指脾而言)虽喜燥,然太燥则草木枯槁,土(指胃而言)虽喜润,然太润则草木湿烂”;基于这一指导思想,李氏运用健脾渗湿剂常配以沙参、麦冬、知母,一则滋阴润燥,二则防辛燥伤阴。久服激素者,往往出现面赤火升、唇裂舌燥之候,更应注意这一点。临床常以胃苓汤合沙参麦冬汤化裁。方用苏梗6g,川朴、陈皮各9g,沙参、麦冬、知母各9g,半夏、茯苓、葫芦、猪苓、泽泻各9g,甘草6g为治,以资达到润燥相济,脾胃两宜。

三、既要掌握健脾利湿的原则性,又要注意施治的灵活性

小儿肾病,虽以脾虚湿困者为多,但湿困时久,易于化热,或感受时邪之后,也易出现风热之兆,因此,在治疗中不可“胶柱鼓瑟,刻舟求剑”地一成不变,既要掌握健脾渗湿的原则性,又要注意灵活加减。若湿邪蕴久化热,湿热相合,阻于三焦,症见胸闷烦呕,便秘溲黄,舌红苔腻,常以甘露消毒丹化裁,药用藿香、佩兰各6g,大豆卷、炒黄芩各9g,连翘、川朴、茵陈、滑石各10g,赤苓、泽泻各9g为治。方中藿香、佩兰芳香逐秽,开泄气机;黄芩、连翘清热苦降;茵陈、滑石以利湿热;川朴、陈皮、赤苓、泽泻旨在不悖健脾渗湿之意。从而达到清热又不碍湿,利湿不致伤阴,湿热并治,气机通畅,诸证自除。其次是继发感染出现风热征象,此类病儿大都为阴虚阳亢之体,一旦感受时邪,每每出现微热鼻塞,咳嗽身倦等症,遇此用药切勿过辛过凉,而以微苦微辛以轻宣疏解为上。常以银翘四苓散化裁,常用药:薄荷6g,芥穗、豆豉各9g,银花、连翘各10g,杏仁6g,鲜芦根30g,赤苓、猪苓、泽泻各9g,甘草6g,随症化裁,每多奏效,待表邪一解,即复原意为治。

附:秘验方介绍

小儿肾病合剂

【组成】嫩苏梗9g 制厚朴10g 广陈皮6g 炒白术6g 肥知母9g 云茯苓9g 抽心葫芦10g 炒枳壳9g 麦冬9g 猪苓9g 泽泻9g 甘草6g

【功效】健脾化湿、调理脾胃。

【主治】小儿肾病综合征,及脾虚不运者所致的肿胀。症见水肿,面色小儿肾病重健脾,滋阴润燥需相宜 李少川 - 图1白,畏寒,食少腹胀,便溏,倦怠乏力,舌淡红苔薄白或白腻,脉沉弱。

【用法】将上药放入容器内,先用冷水浸泡20分钟,然后用微火煎30分钟,取1200~1500毫升分两次温服。

【方解】方以苏梗开腠疏表以发其汗,抽心葫芦、猪苓、泽泻甘淡利湿以消肿;朴、陈、术、壳,借其辛香苦燥,以调达脾胃之升降枢机,加知母、麦冬者,一则可佐白术之燥,二则又可顾胃之阴,诸药合用共奏健脾化湿、利水消肿之功。

【加减】感受风热,出现发热、咳嗽、咽痛时,可去方中苏梗、白术,加薄荷、芥穗、连翘、银花;感受风寒而见畏寒、身热肢冷时,可加羌活、防风、苏叶;正气偏虚,兼受时邪时,可加太子参、葛根、柴胡,仿人参败毒散意,以抉正祛邪;病久气阴两虚,或久服激素,出现面赤火升,阴虚阳亢时,可去白术、猪苓,重用知母、麦冬,或配生地以甘润滋阴。小儿肾病综合征所致水肿,临床颇为棘手,要在临证通权达变,不可拘泥一法一方,湿性黏腻,难获速效,医者亦不可不知。

【点评】李氏认为小儿“肾病”水肿的发生与肺、脾、肾三脏皆有关联,但以脾为主。其病机为“脾受湿困,三焦气化失宣”所致。他根据《黄帝内经》“诸湿肿满。皆属于脾”之论,提出了“肾病治脾”的观点,其理一是肾乃先天之根,脾为后天之本,皆赖后天的滋养;二是着眼于脾与其他脏腑的关系。所谓“脾受湿困”之理,李氏认为:一般分为外湿和内湿,外湿指久处雾露潮湿之地,为“六淫”所伤。内湿则多属脾虚不运,湿自内生。此方是在胃苓汤基础上加减而成。李氏临床多以此方随证化裁,效果较佳。

【验案】齐某,男,8岁。1987年6月10日初诊。

患儿于8个月前因全身散在紫癜伴水肿,查尿蛋白(+-~++)、红细胞(+~-),于外院诊为“紫癜性肾炎”。经治疗紫癜消失,尿检红细胞减少,而尿蛋白(++~+-)持续存在,又转他院,诊为“肾炎型肾病综合征”。先后用泼尼松、长春新碱等治疗半年,病情无明显改善,尿检蛋白(++~+-),血清胆固醇10.9mmol/L,故于1987年6月10日在我院住院治疗。症见面赤,烦躁纳呆,下肢水肿不温;舌红,苔黄腻。查体:库欣征明显,毛发脱落,体重36kg,腹围84cm,腹壁有妊娠纹。尿常规检查报告:尿蛋白(++++)、尿糖(++++)、红细胞8~10个/HP。诊其为水肿(肾炎型肾病)。此为脾虚湿困,湿郁化热所致。水湿内渍,脾为湿困,脾阳不振,三焦受阻,遂致脾胃升降枢机失司,气滞水停,肿胀难消。法当健脾利湿,方拟小儿肾病合剂加减治之:紫苏梗、紫苏叶各5,云茯苓、川芎、当归、猪苓、泽泻、抽心葫芦各10g,橘皮、半夏、白术、神曲各9g,太子参、麦门冬各10g,知母9g。激素暂维持原量。14剂,日1剂,水煎服。服用前方后尿量增多,水肿明显消退,烦躁减轻,胃纳增加。尿检蛋白(++++),红细胞(-),尿糖(+++)。上方加减继续服用,渐减激素用量。于中药治疗4个月后停用激素,尿蛋白转阴,血清胆固醇4.16mmol/L。免疫球蛋白正常,体重25.5kg。面色红润,舌红苔薄黄,胃纳正常,已复学。随访两年未见复发。

(李东辉 整理)