辨治小儿肾病经验

丁　樱

一、扶正为主，兼顾祛邪治小儿难治性肾病

小儿难治性肾病迁延难愈的重要因素是，病变涉及肺、脾、肾、肝四脏，其病机变化常阴阳交错、虚实夹杂、本虚标实。因此在治疗上掌握调整阴阳失衡、本虚标实之主次，以及辨证与辨病的关系，是提高疗效的关键。本病初期多为阳虚，病久、尤其长期服大剂量应用皮质激素后则阳损及阴，出现阴虚或气阴两虚之证。激素不良反应所表现的库欣综合征如：满月脸、痤疮、口干、烦热、高血压等，表现上属阴虚阳亢，而实质是阴阳两亏。因此，应根据患儿的不同病程阶段，始终坚持调整阴阳平衡这一关键。在本病早期及水肿明显阶段以益气温阳为主，兼以养阴；在中期，尤其是用激素之后，则重在滋养肾阴兼以扶阳；恢复期则又以益气温阳兼以养阴，使阴平阳秘，脏腑功能得以相对平衡。常用的益气温阳药有：黄芪、刺五加、肉苁蓉、菟丝子、淫羊藿等；养阴药有：生地、太子参、山茱萸、五味子、知母等。就小儿难治性肾病而言，基本证型以气阴两虚型为多，其中又以肺脾气虚和肾阴阳两虚为核心，标证中则以外感、湿热及血瘀为突出。故治疗应以益气、健脾、滋补肾之阴阳为主要方法，同时必须标本兼顾、扶正祛邪，适时的予以宣肺、清热、活血化瘀，方能取得满意疗效。肾必宁冲剂即是根据这一原则而组方的，本方由黄芪、太子参、淫羊藿、刺五加、生地、知母、白花蛇舌草、丹参、川芎、郁金等组成。全方温阳与滋阴并举，扶正与祛邪兼顾，恰中难治性肾病本虚标实、寒热错杂之病机。为提高本病的缓解率，常须合理应用激素及细胞毒药物，因此如何运用中药配合治疗，最大限度地发挥激素及细胞毒药物的作用，防止其不良反应，临床应注意的问题。在激素诱导期及巩固期，中药多以益气养阴为主；维持治疗期则以益气温阳为主。近年研究证实，中药补阴药可拮抗外源性激素对肾上腺皮质功能的抑制作用，补阳药则有兴奋下丘脑—垂体—肾上腺皮质轴之作用。因此，适时的滋阴补阳，对防止激素的不良反应，巩固疗效有重要意义。

二、扶正祛邪多维序贯疗法辨治小儿单纯性肾病

肾病临床上表现分别为肺脾气虚、脾肾阳虚、肝肾阴虚、气阴两虚4个本证和外感、水湿、湿热、瘀血和湿浊5个标证，因其甚合临床实际和可操作性强，故对指导肾病治疗有极大实用价值。且本证和标证自身及相互之间皆遵循邪实兼正虚期、正虚邪实期、正虚兼邪实期3个临床分期进行有明显规律的多维序贯性演变。本病病机呈典型的虚实、三焦、脏腑、气血阴阳多维界面性。虚实此消彼长，演变有序；三焦以上、中、下序贯演变；脏腑表现为由肺及脾再至肝肾；气血阴阳以由气及阳、由阳及阴的序贯演变。可见，多维界面性的本、标证候呈典型的动态序贯性，故称多维动态序贯演变。当然，本病病机复杂，标本虚实之间不可机械理解，例如邪实兼正虚期之正虚以肺气虚为主要矛盾，但亦可兼夹脾和（或）肾虚，标实亦是如此，临床不可不察。在疾病过程中，正邪双方的主次关系不断发生变化，因此运用扶正祛邪治则时，要分析正邪双方的消长盛衰情况，并根据正邪在矛盾斗争的地位，掌握正虚与邪实孰多孰少，确定补虚及祛邪的比例，解决主要矛盾。而对于正虚邪实的病证，要扶正与祛邪相兼，根据正邪主次的矛盾演变情况，采用“祛邪兼扶正、扶正祛邪、扶正兼祛邪”3种治法，做到“扶正不留邪，祛邪不伤正”。本病病机演变的多维动态序贯性特点决定了其中医辨治方法的多维序贯性。也就是说中医辨治疾病必须紧扣病机、审机论治，尤其对于诸如肾病等病因病机演变复杂者，更是如此。若病证复杂多变，出现标本主次之异，特别是出现正气和邪气病机多维动态序贯演变时，就应采取扶正祛邪多维序贯疗法，唯此才能“谨守病机，各司其属”，从系统高度把握肾病复杂的病机演变，防其迁延，促病痊愈。小儿肾病的扶正祛邪多维序贯疗法就是依据本病多维动态序贯性病机演变规律而序贯应用扶正（益肺、健脾、补肾）和祛邪（宣肺、利水、清热、化湿降浊、活血化瘀等）的治疗方法，因其又同时是多维度序贯疗法的交织，故称多维序贯疗法。具体如下：

（1）祛邪佐扶正　此法适用于邪实兼正虚期。本期属于疾病初起，以全身水肿、面目为著为主。正虚表现为肺气虚，标实则为外感、皮水、上焦湿热、水瘀。此期标实为主，本虚次之，故遵“急则治其标，缓则治其本”的原则，故治疗以治标为主。此为疾病初期，标实主要是外感或水湿，上焦湿热（以皮肤疮毒为特征），至于瘀则主要由于水邪所致，故治疗应宣肺利水，清热解毒活血，佐以健脾。具体治法与方药：皮水者，宣肺利水（佐以健脾），用防己黄芪汤合五苓散加减；外感者，辛温宣肺祛风，用麻黄汤加减，辛凉宣肺祛风，用银翘散加减；上焦湿热者，清热解毒，五味消毒饮加减；血瘀者，因主要由水邪所致，故在利水基础上选益母草、泽兰等利水活血中药为主。

（2）扶正祛邪　本法适用于正虚邪实期。以全身明显水肿、四肢腰腹肿为主。正虚表现为脾阳虚，标实则为外感、脾水、中焦湿热、虚瘀。此期正邪相当，故治疗当扶正与祛邪并重。治疗应健脾温阳、解表散邪、化浊利湿、益气活血。具体治法与方药：脾阳虚，实脾饮加减（脾气虚为主者用参苓白术散）；外感者，辛温宣肺祛风，用麻黄汤加减，辛凉宣肺祛风，用银翘散加减；中焦湿热，清热解毒，化浊利湿，用甘露消毒丹加减；血瘀者：因主要由阳气虚所致，故在补脾阳气的基础上加血中气药川芎。

（3）扶正佐祛邪　此法适用于正虚兼邪实期。以全身水肿或轻或重、乏力或低热为主。正虚由阳及阴，由脾及肾肝，表现为肾阳虚、肝肾阴虚、气阴两虚，标实则为外感、肾水、下焦湿热、虚瘀、湿浊。此期病情稳定，正虚为主，标实次之，故治疗以扶正为主，兼以祛邪。故治疗应宣肺利水，清热解毒活血，佐以健脾。具体治法与方药：肾阳虚者，温肾阳，化气行水，以真武汤加减；肝肾阴虚者，滋阴补肾，平肝潜阳，知柏地黄丸加减；气阴两虚者，益气养阴，化湿清热，六味地黄丸加黄芪；外感者，辛温宣肺祛风，用麻黄汤加减，辛凉宣肺祛风，用银翘散加减；下焦湿热者，清热利湿，以八正散加减；血瘀者，因主要由阴亏内热血枯所致，故在养阴清热基础上选当归、鸡血藤等养血活血药。

综上所述，小儿肾病本证候和标证候的多维动态序贯性病机演变规律和扶正祛邪多维序贯疗法可从系统高度把握小儿肾病复杂的中医辨治，提高临床疗效，为医者提供一种全新的诊疗思路和借鉴。但本病病机复杂，序贯演变为多维度性，且主次证候亦多相互兼夹，如邪实兼正虚期之正虚以肺气虚为主要矛盾，但亦可兼夹脾和（或）肾虚，标实亦是如此，故临床上应明辨标本虚实，随证治之，不可胶柱鼓瑟，致病迁延。

三、谨守病机，中医辨治IgA肾病

IgA肾病没有直接对应的中医病名，据其临床表现，有反复发作的肉眼血尿，或持续性镜下血尿时，归于“尿血”范畴；在以水肿为主要临床表现时，又归于“水肿”范畴；在以腰酸、腰痛为主要临床表现时，归于“腰痛”范畴；而免疫复合物的沉积、系膜细胞增生、基质增多，归属于中医学“瘀血”范畴。IgA肾病与肺、脾、肾、三焦的功能失调有密切关系。从IgA肾病的发病因素、病程及证候特点考虑，分为急性期和慢性期。急性发作期，多与外邪侵袭有关，主要有风热、湿热等，病机主要为邪实；慢性迁延期，亦以脏腑功能失调为主，如气阴两虚、肝肾阴虚、脾肾亏虚等，病机重点为正虚，以气阴两虚的证候为多。急性发作期，多为风热壅盛、迫血下行证，常在外感病后出现。如外感咳嗽发热之后，所见尿色鲜红、咽红、咽干痛、心烦口渴、舌质红、苔黄、脉数或沉，治疗以疏散风热、解毒利咽、凉血止血为主，常选银翘散与小蓟饮子化裁。临床常用药物：赤芍、牡丹皮、大蓟、小蓟、茜草、生地黄、白茅根、黄芩、金银花、连翘、仙鹤草、三七粉。下焦湿热型治以清热利湿、助运化湿、凉血止血为主，方用藿香正气散合小蓟饮子加减。慢性迁延期分为脾肾气虚、肝肾阴虚、气阴两虚、脾肾阳虚4型。脾肺气虚以面浮肢肿、面色微黄、少气乏力、易感冒、纳差腹胀为主症，舌质淡红、舌苔薄白、脉沉细弱，方以玉屏风散加减；肝肾阴虚以目睛干涩、头晕耳鸣、五心烦热、口干咽燥、梦遗或月经失调为主症，舌质红少苔、脉弦细数，方用知柏地黄丸合二至丸；气阴两虚以面色无华、午后低热、咽痛咽红、腰膝酸软、神疲乏力为主症，舌质偏红或薄白少津、少苔、脉细或弱，方用六味地黄丸加减；脾肾阳虚以面色白、畏寒肢冷、腰酸腿软、足跟痛、神疲纳呆、小便清长、大便溏、夜尿频多、性功能减退或月经失调为主症，舌质淡胖、有齿痕、脉沉细或沉迟无力，方以右归丸加减。慢性迁延期以脾肾气阴两虚多见，采用滋补肾阴、补益脾气为主要治法，常选用参芪地黄汤加减，临床常用药：生黄芪、太子参、白术、山药、女贞子、生地黄、旱莲草、小蓟、菟丝子。在临床上治疗时可随症加减。纳差者，加砂仁、鸡内金；热毒盛者，加蒲公英、紫花地丁、板蓝根；咽喉疼痛者，加冬凌草、射干、桔梗；咳嗽有痰者，加桑白皮、川贝母、海蛤粉；盗汗明显者，加煅牡蛎、五味子；心烦失眠者，加夜交藤、酸枣仁；热盛者，加栀子、白茅根；尿血者，加大蓟、小蓟、茜草、白茅根；腰酸痛者，加川续断、杜仲、牛膝；手足欠温、舌淡苔白者，加淫羊藿、巴戟天；形寒肢冷、便稀溏或易泄泻者，加煨豆蔻、砂仁。治疗时应控制诱因，在辅助正气的同时兼顾祛邪，常酌加金银花、连翘、板蓝根。治疗中应重视瘀血，对于血尿，不可见血止血，寓止血于活血中，切忌止血留瘀，从而印证了瘀血不去，新血不归、祛瘀止血的中医基础理论。在辨证的基础上酌情加入养血化瘀止血之品，常选用鸡血藤、忍冬藤等藤类植物药。鸡血藤能养血活血，而舒筋活络；忍冬藤即有活血之功，又能疏风通络；并加用益母草、泽兰、三七粉、丹参、当归、牡丹皮、水蛭等药，辨证地运用于IgA肾病的各个阶段，从而促进水肿、血尿、蛋白尿的消退。综合治疗，善用雷公藤多苷（gTW）在临床中根据病理分级采用中医辨证加GTW治疗。Ⅰ～Ⅱ级病变中医辨证加GTW治疗；Ⅲ～Ⅳ级病变中医辨证加GTW及血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）治疗。表现为急性肾炎者配合甲泼尼龙及环磷酰胺冲击疗法；表现为肾病综合征者配合激素治疗，此可分为3个阶段治疗：

（1）激素起效时因大剂量激素会出现阴虚火旺的证候，如五心烦热、口干、潮热、出汗、舌质红、少苔、脉弦细，甚至出现痤疮，加养阴清热、滋阴降火的中药，方以知柏地黄丸、二至丸加减。汗出多者，加煅牡蛎、五味子以敛汗滋阴。

（2）病久，尤其长期应用皮质激素后则阳损及阴，患儿常出现面色无华、神疲乏力、汗出、纳少、腰膝酸软、腹胀、舌质稍红、苔少、脉细弱等症，多表现为脾肾虚弱、气阴两虚之象，加补肾益气养阴中药，如黄芪、生地黄、太子参、五味子、枸杞子、女贞子等。治疗以益气养阴，给予生脉饮或六味地黄丸加减。

（3）激素维持量及停药以后多数患儿病情稳定，仅少数患儿因大量外源性激素对下丘脑—垂体—肾上腺皮质轴的长期反馈性抑制，致使肾上腺处于抑制性萎缩状态，皮质醇分泌减少甚至停止，一旦激素减少或停用，极易引起肾病复发，此时可见患儿面色无华、乏力怕冷、舌淡胖、脉象沉弱等脾肾阳亏之证，当以温补肾阳为主，兼以养阴，并酌情加补气药，如黄芪、太子参等。常用的温阳药如菟丝子、肉苁蓉、淫羊藿、巴戟天等，其无燥热耗阴之弊。丁老较少用附子。因小儿为稚阴稚阳之体，用药不可峻猛，易选用药性平和之品。常用养阴药有枸杞子、女贞子、生地黄、太子参、五味子、知母等。通过临床观察证明，GTW能显著改善病情，延缓疾病的进展。并且在使用GTW的同时辨证地加用补肾中药，能明显的对抗其不良反应。重视发病诱因对于IgAN病程发生与发展的影响。预防和减少抗原进入体内，积极预防和控制感染，以及低抗原含量饮食：如限酪蛋白、卵蛋白、大豆、稻米蛋白等。对于保护肾功能，减慢病情进展有着重要的作用。

附：秘验方介绍

肾必宁冲剂

【组成】黄芪30g　太子参12g　淫羊藿12g　刺五加10g　生地12g　知母12g　白花蛇舌草10g　丹参12g　川芎10g　郁金10g

【功效】滋阴补肾、健脾益气。

【主治】小儿难治性肾病，气阴两虚型。症见面浮肢肿，面色无华、午后低热、咽痛咽红、腰膝酸软、神疲乏力，舌质偏红或薄白少津、少苔、脉细或弱。

【用法】水煎服每日1剂。

【加减】阴虚甚者加五味子、玄参、石决明；阳虚偏重去知母加肉苁蓉、菟丝子；兼外感加金银花、连翘；兼湿热加黄柏、黄芩；血瘀突出加水蛭等。

【方解】方中参、芪、淫羊藿、刺五加益气、健脾、补肾以固其本；且太子参气阴双补，配生地、知母滋补肾阴兼以清热；白花蛇舌草清热解毒；丹参、川芎养血活血；郁金开郁行气以增强活血化瘀之功。

【点评】本方为治疗小儿难治性肾病气阴两虚证。病程长，病情复杂，以气阴两虚为主，兼杂湿热、瘀血等。治疗以益气健脾，滋阴补阳为主，佐以清热解毒、活血行气之法。全方温阳与滋阴并举，扶正为主与兼顾祛邪，恰中难治性肾病阴阳交错、本虚标实、虚实夹杂之病机，丁老多年临床应用本方，获得较好疗效。

（马　琳　整理）