辨证求因治疗小儿肾脏疾病

董廷瑶

育儿诚难，医之治小儿病为尤难。以呱呱襁褓，啼哭无端，疾病疴恙，不能自白。且脏腑柔弱，易虚易实，易寒易热，用药一或不当，最易变起仓卒。余从医八十年，历经琢砺，总结证治九诀：明理、识病、辨证、求因、立法、选方、配伍、适量、知变。其应变有四：一是同一疾病，在不同个体、不同时节、不同环境、不同治疗阶段，都会有不同的转归，应因时、因地、因人而异，巧思灵变，区别对待，出入变化，随症施治。二是同一症状，都有不同病因，涉及不同脏腑，必须辨析症状，探求病因，明了病理机制，方能不流于见症治症之弊。三是症有虚实互夹，寒热兼见；更有真寒假热、真热假寒，疑似之间，辨之不真，危殆立至；尤于小儿稚阴稚阳之体，又不能自诉病苦，病中邪正消长，虚实互转，刻刻变化，更须细致辨析，明理识病，知常达变。四是小儿芽嫩之质，脏气清灵，随拨随转，药石治病，用量宜轻，中病即止，峻烈之剂不可轻投，毋犯胃气为戒。以此为据治疗小儿肾脏系疾病，以达良效。

一、辨治小儿急性肾炎

1．分析特点，知因识理　无论治疗何病，首先要剖析小儿的特点，而知因识理则更是其关键所在。急性肾炎亦是如此，从其归属来讲，当属古代“水肿”的“阳水”或“风水”范畴。如《灵枢·论疾诊尺篇》曰：“视人之目窠上微肿，如蚕新卧起状，其颈脉动，时时咳，按其手足上陷而不起者，风水。”《丹溪心法》中说：“若遍身水肿，烦渴，小便赤涩，大便闭，此属阳火”是也。从病因来分析，则多是感受风、湿、热之故。如《医宗金鉴》所说：“风水得之，内有水气，外感风邪；皮水得之，内有水气，皮受湿邪。”由于小儿五脏功能“成而未全”，腠疏卫弱，脾虚易滞、故每于风邪外袭；或涉水冒雨，水湿内浸，饮食不节；或疮毒感染，湿热内侵，使水液运化功能失常而发急性肾炎。而风、湿、热三者，既可单一致病、又多互为因果，如素体湿盛，复感风邪郁表，可致风湿相合，气阻湿滞而泛为水肿，湿郁化热，内外相合，则产生湿热之症候。《素问·阴阳别论》说：“三阴结，谓之水。”《医宗必读》指出水肿“其本在肾，其标在肺，其制在脾”。故三焦决渎作用与膀胱气化失常，使水湿停聚而为水肿。结合小儿之特点和临床多见三气犯肺等肺经先受邪的情况来看，小儿急性肾炎的病理机制，在一定程度上是肺经直接受邪或诱发引起所致。

2．证因分辨，兼以理肺　辨证要抓住主要之机制，适当地兼以理肺，往往可起到事半功倍之作用。故在分清证型的情况下，董老常巧妙地兼加肺经药物，如蝉蜕、苏叶、射干、沙参、黄芩之类，收效甚佳。在证型的辨治上，董老一般分为四大类型。

（1）风水郁表　可见畏寒恶风，发热或咳，目睑水肿，或继而四肢全身水肿（腰以上为甚），舌红苔薄白，咽红纳少，小便短少、大便尚调，脉紧或浮数。治则：祛风利水，越婢汤主之。若偏于热者，则以银翘散、桑菊饮、栀豉汤等辛凉疏散之剂加减施治；偏于寒者以桂枝麻黄各半汤温散主之。

（2）水湿浸渍　可见面目及遍身水肿，身重困倦，面白，畏寒肢冷，无热或微热，舌淡苔自腻，脉沉缓或浮而带濡，小溲短少。治则：通阳利水。主方：五苓散合五皮饮为主。

（3）湿热壅结　可见面目肢体水肿，发热口渴，或皮肤疮毒，便秘或溏骛，小溲短赤，舌红苔黄或腻，脉滑数或弦数。治则：清热解毒、利湿消肿。此型当分湿热之孰重孰轻，如湿偏重，可选用三仁汤合甘露消毒丹；如热偏重，症见舌红苔黄燥，烦渴或热，便秘溲赤，方可选用黄连解毒汤合五味消毒饮为主。复感外邪，则可选用银翘散合甘露消毒为主。若兼见皮肤疮毒湿疹，可选用苦参、地肤子、晚蚕沙、土茯苓、蝉蜕之类；局部红肿可选用丹皮、赤芍、白茅根之属。

（4）热盛损津　此亦即上盛下虚，多见于风热感冒、急性扁桃体炎、猩红热及皮肤疮疡肺热盛而劫伤肾津者。可见面目略水肿，咽红口渴，舌红唇朱，常伴低热，便干溲少、脉细数。治宜清上滋下，用清金滋水汤（经验方，由北沙参、黄芩、蝉蜕、板蓝根、石斛、麦冬、生地、黄柏、淮山药组成），此方之意重在清肺少佐滋阴，以达到金清则水清，水清则络宁之目的。若咽肿甚可加射干、葶苈子；伤津重可加玄参、女贞子；血尿明显可加三七、白茅根、羊蹄根之类。

3．异常指标统筹兼治　在治疗过程中，除辨证分型外，还须结合实验室检查指标，抓住各个时期的主要矛盾和症候群，采取有效的治疗措施，才能加快治愈的进程。

（1）血尿　在急性肾炎的发展与恢复过程中可反复出现，时间持久，其顽固者，颇感棘手。一般当从3方面考虑。

①热结下焦：症见舌红苔黄，微热口渴，小溲尿血，灼热鲜红，脉弦数，治以清热利湿、凉血止血，方选小蓟饮子，他药如生地、白茅根、车前草、大黄、黄柏等。

②血热致瘀：症见舌红无苔或舌淡红连带瘀，小溲短赤，脉来带涩。治当解毒活血，方可选用桃红四物汤为主，它药如夏枯草、板蓝根、参三七、琥珀、羊蹄根、仙鹤草等。值得一提的是，有时在诸法无效的情况下，施用此法，往往见效（包括退蛋白尿）。从现代医学角度看，解毒活血药物具有广谱的抗菌消炎作用，还有改善微循环障碍的功能，所以往往见效较好。

③热伤阴血：症见面色潮红，伴有低热，舌红无苔，口渴喜饮，脉细数。此常因余邪未清，而阴血耗损，好发于疾病中后期，故治当滋养阴血为主，方如六味地黄丸、知柏地黄丸、二至丸兼加凉血、养血药之类。

（2）蛋白尿　文献中属归“尿浊”范畴，多由脾气下陷，精微下注；或肾气虚弱，精关不固，不能制约所致。急性期多因水湿内停、气化失司所致，并未伤肾，故若能治疗得法，往往可随水肿消退，水液运行正常而消失，千万不可用补。若病至中后期，其虚证渐露，方可究其脾、肾之不足，适度参以调补，乃可获效。

（3）高血压　若于热毒炽盛，则常可导致肝阳火亢，其症可见面红耳赤，头晕口、舌红苔黄、脉带弦、便秘溲赤等，治当清泻肝火滋利湿，方可选龙胆泻肝汤之类，他药如夏枯草、草决明、钩藤、小蓟草。后期之阴虚阳亢，当以滋阴降火，知柏、六味之类可也。

二、辨治小儿肾病综合征

肾病综合征以大量蛋白尿、低蛋白血症、高胆固醇血症及不同程度的水肿为主要特征。其发病率较高，病程又长，部分患儿还会反复发作，严重影响其身体健康和生长发育。本病属中医水肿范畴，若将其归属为“阴水”“风湿肿”则更为确切，常因禀赋不足、久病体虚、外邪入里等而致，其病理变化在肺、脾、肾三脏，而重点在脾肾。辨证重在识别本证与标证，权衡孰轻孰重，辨证上基本将其分为如下3型：

1．肾虚湿滞型　因肾主水，肾虚气不化水，湿邪内滞，以致水溢肌肤而发病。症见患儿肢体水肿，尿少便溏，面色萎黄，神倦乏力，纳呆，舌质淡，苔白滑，脉濡细。

2．脾肾阳虚型　肾为水脏，主气化而利小便，脾属土，为制水之脏，素体脾肾不足或久病损伤脾肾阳气，则气不化水，水湿泛滥而起水肿。症见患儿明显水肿，按之凹陷不起，可伴胸水、腹水，形寒肢冷，面色白或灰晦，时有恶心呕吐，便溏，舌体胖边有齿印，质淡，苔白，脉沉细无力。

3．肾阴虚亏型　小儿属稚阴稚阳之体，肾精未充，久病后，肾阴亏耗，肾失其养，则肾气渐弱，气化失司，发生水肿。症见患儿水肿，头痛头晕，五心烦热，面色潮红，腰酸腿软，舌质红，少苔或剥苔，脉细数。

在治疗上，应紧扣“本元虚怯，脾肾两亏，而水湿泛滥之本虚标实”的病机，以扶正培本为主，重在益气健脾补肾，同时配合祛邪之法以治其标。治疗本病的关键在于应据虚实及标本缓急，确定扶正与祛邪的多寡。

附：秘验方介绍

1．五皮饮加减

【组成】陈皮9g　茯苓皮15g　生姜皮6g　桑白皮9g　大腹皮9g　仙灵脾9g半夏9g　薏苡仁根30g　地骷髅12g　瘪竹12g　炒谷芽15g

【功效】行气化湿、利水消肿。

【主治】本方适用于小儿肾病综合征水肿明显者。症见全身水肿，皮肤光亮，可有腹胀水臌，或见胸闷气短，心下痞满，小便短少，舌淡，苔腻，脉沉或濡细。

【用法】两日1剂，水煎服。（6岁以内儿童）

【方解】方中以茯苓皮利水渗湿，兼以补脾助运化；桑白皮肃降肺气，通调水道；大腹皮行水气，消胀满；陈皮和胃气，化湿浊；五加皮利水消肿，佐用半夏燥湿化浊；苡仁根清利湿浊；仙灵脾祛风除湿；地骷髅、瘪竹利水消肿；谷芽消食开胃。

【加减】若外邪已去，水肿渐消，病程日久者，可加熟地。若后期出现气虚乏力，面色白，畏寒肢冷，心悸怔忡者，可加肉桂、附子等，如后期出现潮热、盗汗、五心烦热、颧红盗汗者，可加入六味地黄丸，以调合阴阳。

【点评】此方以古方五皮饮加减而成，顺古而不泥，加减灵活，随证调用，虽药味加减，但主旨不变，即行一身之气机，化凝滞之湿浊。

【验案】李某，男，7岁。

1993年7月22日初诊：少尿5个月，全身水肿，住院检查尿蛋白（++++），应用泼尼松12.5mg，一日3次，合用抗生素及利尿剂，水肿减退尿量增加，尿蛋白转阴。现泼尼松用量5mg，一日3次，近日又患感冒，病情反复，尿蛋白（++），目睑水肿，小溲欠畅，胃纳不香，大便干结，舌红苔淡黄，脉濡细。证属肾虚水泛，湿邪内滞，先以利水消肿为主，五皮饮加味，先治其标。处方：桑白皮9g，茯苓皮12g，大腹皮12g，陈皮3g，五加皮9g，仙灵脾9g，半夏9g，薏苡仁根30g，地骷髅12g，瘪竹12g，炒谷芽15g。7剂。

二诊（7月29日）：面浮稍减，感冒已愈，二便尚通，纳谷一般，尿检好转，上方加熟地9g，继服7剂。

三诊（8月5日）：面浮渐消，纳可，尿检蛋白转阴，舌转淡而苔薄，证属湿滞略化，已见阳虚，故温阳利水以治本。处方：淡附片6g，内桂1.5g（后入），仙灵脾9g，熟地9g，赤苓皮12g，地骷髅12g，瘪竹12g，苡仁根30g，车前草15g。3剂。

四诊（8月12日）：水肿已平，纳食亦香，二便尚调，但脉细，舌红苔薄白。病久肾虚，兼损阴分，根据病情转化拟六味地黄丸加味，滋养肾阴以利余水。

五诊（8月19日）：尿检已正常。小溲通长，胃纳渐旺，大便稍干，舌净略红。宜调补脾胃，以固本元。处方：生地30g，淮山药12g，山茱萸肉9g，茯苓9g，清甘草3g，丹皮9g，泽泻9g，白术9g，仙灵脾9g，黄芪9g。7剂。

以后，尿检蛋白连续阴性，激素减量，乃以上方继服，加党参9g，以熟地易生地，病情稳定，泼尼松用量减至20mg，隔日1次。再以六味地黄丸出入调扶，半年后激素停用，继服中药调补，症情无反复。

2．济生肾气汤加减

【组成】熟地9g　淮山药9g　山茱萸4.5g　茯苓9g　淡附片2.4g　丹皮6g泽泻9g　肉桂1.5g（后入）淮牛膝9g　车前子9g（包煎）

【功效】温阳扶肾。

【主治】症见全身水肿明显，按久下陷难起，下肢尤甚，面白无华，畏寒肢冷，小便短少不利，可伴有腹水，纳少便溏，舌淡胖或有齿痕，苔白滑，脉沉细无力。

【用法】两日1剂，水煎服。（6岁以内儿童）

【方解】此方为济生肾气丸的加减方，张景岳释“济生肾气丸”云“地黄山药丹皮以养阴中之真水，山萸桂附以壮阴中之真气，茯苓泽泻牛膝车前以利阴中之滞。能使气化于精，即所以治肺也；补火生土，即所以治脾也；壮水利窍，即所以治肾也。补而不滞，利而不伐，治虚水方，无出其右者”。

【加减】若水肿已消，尿中仍有蛋白，小便频数，汗多者，可加仙灵脾、陈皮、生白术、菟丝子；若尿蛋白消失，神疲乏力，倦怠嗜睡，小便清长，可加太子参、薏苡仁；后期病情稳定，舌红苔白厚腻者可加焦白术、砂仁。

【点评】济生肾气丸为补肾温阳、利水退肿之经典方剂，在此基础上随证加减，灵活运用，但无论如何加减，其温肾健脾之原则从始至终。

【验案】王某，男，3岁。

1992年5月13日初诊：患儿于今年3月因眼睑水肿而初次住院，当时尿蛋白（+++），血胆固醇378mg%，诊断为肾病综合征。经西药治疗后好转出院。后又出现尿少，水肿，尿蛋白（+++），予泼尼松治疗后，尿量仍较少，小便日1～2次，发热咳嗽，再次入院治疗，给地塞米松、环磷酰胺、克霉唑等治疗，现小便量小，眼睑水肿，面色白，神色萎靡，胃纳不佳，大便尚通，两脉沉弱，舌淡红，苔心薄腻，尿检蛋白（++），证属肾阳虚弱，气化失司。治拟温阳扶肾，济生肾气丸加味。处方：熟地9g，淮山药9g，山茱萸4.5g，茯苓9g，淡附片2.4g，丹皮6g，泽泻9g，肉桂1.5g（后入），淮牛膝9g，车前子9g（包煎）。7剂。后又连续服14剂。

二诊（6月3日）：病情尚不稳定，尿检蛋白时少时多，睑肿已消，小溲频数，纳差汗多，舌苔白腻。久病肾虚，当宜温固，兼扶脾土。处方：仙灵脾9g，山茱萸肉6g，肉桂1.5g（后入），茯苓9g，生白术9g，陈皮6g，覆盆子9g，菟丝子9g，清甘草3g，车前子9g（包煎）。7剂。

三诊（6月10日）；近日尿检蛋白（－），白细胞少量，尿频已和，小溲转长，大便尚调，神色稍振，舌淡，苔心薄腻，脾肾不足，治宜兼顾。处方：太子参9g，焦白术9g，茯苓9g，清甘草3g，苡仁12g，菟丝子9g，山茱萸肉6g，淮山药9g，仙灵脾9g，陈皮3g。7剂。

四诊（6月17日）：尿检已基本正常，病情稳定，小溲通长，胃纳一般，大便调匀，舌红苔心腻。肾气初复，而脾运尚弱，故仍以健脾为主，兼以温肾，前方出入调理。尿检正常且稳定，舌苔转薄，唯纳食尚不香，续以调理脾胃。停用激素多年后，症情未见反复。

3．补肾滋阴汤

【组成】熟地9g　淮山药9g　山茱萸6g　茯苓9g　炒白术9g　薏苡仁9g续断5g　白花蛇舌草15g　半边莲10g　炒谷芽9g

【功效】滋阴补肾。

【主治】本方适用于患病日久，损伤肾阴者。症见水肿或轻或重，面色无华，心烦燥扰，口干咽燥，手足心热，或面色潮红，目睛干涩或视物不清，腰膝酸软，失眠盗汗，舌红苔少，脉细数。

【用法】两日1剂，水煎服。（6岁以内儿童）

【方解】方中先以熟地、山药、山茱萸滋补肾阴，茯苓、白术、薏苡仁、炒谷芽健脾益气，合白花蛇舌草、半边莲清热利湿，续断补肝肾，行血脉。

【加减】阴虚火旺者主用地黄、知母、黄柏，有水肿明显者，加车前子等，如伤及肝阴，出现头晕、头痛者，加沙参、菊花、夏枯草等，阴损及阳，阴阳两亏者，加淫羊藿、肉苁蓉、菟丝子、巴戟天等。

【点评】本方为六味地黄丸的加减方，取该方之者以补肾阴，加健脾之味以健忘后天，少佐化瘀解毒清热之味以防闭门留寇。

【验案】张某，男，6岁。

1992年5月2日初诊：1年前，突然目睑水肿，尿少，继而全身肢体浮肿，外院尿检蛋白（++++），诊断为肾病综合征，住院治疗，用泼尼松（12.5mg口服，一日3次）等，病情得到控制后出院，以后蛋白尿时有出现。现尿检蛋白（+），泼尼松用量40mg，隔日1次，诊面目水肿，面色潮红，腰酸腿软，小便尚通，纳可，大便通畅，夜寐欠安，舌红苔薄，脉细数。其病已久，必已损伤肾阴，治疗上以滋补肾阴为先。处方：熟地9g，淮山药9g，山茱萸肉6g，茯苓9g，炒白术9g，薏苡仁9g，续断5g，白花蛇舌草15g，半边莲10g，炒谷芽9g。7剂。

二诊（5月28日）：今日尿检，只显蛋白痕迹，胃纳一般，汗出淋多，体质虚耗，舌苔薄润，脉细弱。久病脾气亦伤，法用健脾益气四君子汤加味。处方：炒黄芪6g，白术9g，党参6g，茯苓9g，甘草3g，半边莲10g，山茱萸肉6g，川断15g，熟地10g，淮山药9g，白花蛇舌草15g。7剂。以后症情稳定，药味稍作加减，连服21剂。

三诊（8月6日）：激素已减至25mg，隔日1次，尿检蛋白微量，小溲通长，舌淡苔白。治用济生肾气丸加味，温补肾阳，利水消肿。

四诊（8月13日）：稍有感冒，咽红，乳蛾肿大，目睑水肿，小溲通，舌红苔薄白，尿蛋白（+），此为风水郁表，治用祛风利水之法。处方：炙麻黄3g，银翘各9g，赤小豆9g，桔梗4.5g，射干5g，车前子9g（包煎），桑叶6g，泡米仁9g，茯苓9g，生甘草3g。7剂。

五诊（8月20日）：尿检有蛋白痕迹，目睑肿消退，病情稳定，舌红苔薄白，再以四君子汤益气健脾，佐用白花蛇舌草、半边莲、续断等调治。1个月后尿检正常，泼尼松用量减至15mg，隔日1次，主以异功散合薏苡仁、赤小豆、淮山药等治疗，3个月后激素停用，病情稳定。

（荆　薇　段晓征　整理）