脏腑辨证疗遗溺

陈昭定

小儿遗尿症临床较为常见，在古代医籍中称之为“遗溺”，如《素问·宣明五气篇》曰：“膀胱不利为癃，不约为溺”，现指5岁以上小儿除外器质性病变，表现为不能自主控制排尿，经常于睡梦中小便自遗，醒后方觉的一种病症。患儿遗尿少则数夜1次，多则一夜数次，具有睡眠深沉、不易唤醒的特点。本病每年虽有15%的自愈率，但多数患儿病程长达数年之久，对小儿的自尊及身心发育造成不良影响。

1．病因病机　遗尿症主要为肾及脾的功能异常所致，同时与肺的功能密切相关。膀胱为津液之府、州都之官，小便的贮留和排泄为膀胱气化功能所司。肾主水，与膀胱相表里，膀胱气化功能有赖于肾阳的温煦、蒸腾以调节。如《幼幼集成·小便不利证治》所说：“睡中自出者，谓之尿床，此皆肾与膀胱虚寒也。”脾为中土，为水液上输下达之枢机，为水之制。肾阳不足虽为本病发生的根本，但水湿的运化有赖于气的推动和蒸散。肺有通调水道、下输膀胱之功，与肾互为母子之脏，《杂病源流犀烛》云：“缘肺主气，以下降生水，输于膀胱，肺不能为气化之主，故溺不禁也。”即《金匮要略》所谓“上虚不能制下”之说。故肺的气化功能在此不可小视。

2．组方特点　治疗小儿遗尿症以温肾健脾、宣肺益气为组方核心。益智仁、覆盆子、芡实等温肾祛寒、固脬缩尿；肾阳虚衰明显者，表现面色苍白、肢凉怕冷、智力较差者可加用补骨脂辛温以壮元阳、缩小便，加强温助肾阳之力；茯苓、鸡内金、木瓜等健脾运湿、消导助运；泽泻入肾与膀胱经，佐助茯苓利水渗湿，取通因通用之意；麻黄、银杏开宣肺气、肃肺缩尿。

在处方中多用麻黄，现代医学在针对本病排尿中枢及睡眠觉醒中枢发育不全的机制上，常采用中枢兴奋药治疗，而临床最常用的是麻黄素。药理研究表明，麻黄碱能兴奋大脑皮质和皮质下中枢，引起精神兴奋、失眠等症状；可使膀胱三角肌和括约肌的张力增加，使排尿次数减少，甚至产生尿潴留。一般将麻黄用至6～8g，剂量偏大，临床却未见其不良反应产生，而且发现麻黄兴奋中枢的作用对患儿睡眠觉醒能力的提高有一定帮助。《景岳全书》云：“凡治小便不禁者，古方多用固涩，此固宜然，然固涩之剂，不过固其门户。此亦治标之意，而非塞源之道也。盖小水虽利于肾，而肾上连肺，若肺气无权，则肾水终不能摄，故治水者必须治气，治肾者必须治肺……”正基于此，在遗尿的治疗中注重理肺之剂的应用，认为麻黄入肺及膀胱经，具有辛温发散、宣肺通阳化气之功，加之上述的药理作用，可谓一举两得。临床曾有以麻黄为主药治疗小儿咳喘，不料其遗尿证也随之痊愈的报道，在此也可佐证麻黄宣肺利气功用在遗尿治疗中的独特作用。再如银杏，专入肺经，《本草纲目》有“白果熟食温肺益气，定喘嗽，缩小便，止白浊”的记载。现代药理表明白果肉有收敛作用。理肺药在遗尿方中仅麻黄、银杏两味，但两药相配，一宣一敛，使水道通畅、膀胱开合有度，起到宣上通下、以上制下的作用。麻黄、银杏两药的选用是本处方有别于其他方剂一味温补脾肾的特点所在，也是“以气治水、以肺治肾”法在临床的具体运用。

附：秘验方介绍

止遗散

【组成】益智仁　覆盆子　芡实　茯苓　鸡内金　木瓜　泽泻　麻黄　银杏

【功效】温肾健脾、宣肺益气。

【主治】用于小儿遗尿症。

【用法】口服，每日1剂。

【加减】根据病情，随证加减。肾阳虚衰明显者，表现面色苍白、肢凉怕冷、智力较差者可加用补骨脂辛温以壮元阳、缩小便，加强温助肾阳之力；

【方解】益智仁、覆盆子、芡实等温肾祛寒、固脬缩尿；茯苓、鸡内金、木瓜等健脾运湿、消导助运；泽泻入肾与膀胱经，佐助茯苓利水渗湿，取通因通用之意；麻黄、银杏开宣肺气、肃肺缩尿。

【点评】本方在理肺基础上加入健脾益肾之品而成。肺、脾、肾三脏均与机体水液之运化有关，故一脏不振，则疗效不佳，故用药宜三脏兼顾，以达水道通调、气化有司之效。

（荆　薇　整理）