辨证论治小儿病毒性心肌炎

陈宝义

陈宝义，1940年生，天津人，第二批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。天津中医学院第一附属医院主任医师、教授，天津中医学会常务理事、副秘书长，儿科分会主任委员。主持研制的“益气养阴、活血化瘀法治疗小儿病毒性心肌炎的临床与实验研究”获国家中医管理局1992年度科技进步成果三等奖。是目前国内应用中医药治疗病毒性心肌炎首次获得成果奖者。在《中医杂志》《中医药学报》《浙江中医》《天津中医药》及中医药国际会议文集上发表有关治疗肾病、急性高热和病毒性心肌炎等方面论文二十余篇，并编著出版了《病因病机学说》《中医纲目·儿科分卷》。

病毒性心肌炎是儿科临床常见的心血管疾病。从病因病机上讲，本病系由疫毒内侵、毒热伤心所致。由于疫毒之邪易于化热化火，邪热损伤心气，销烁心阴，心之气阴虚损，则运血无力，心脉瘀阻，从而变生诸证。毒热内蕴、气阴虚损、心脉瘀阻之间彼此相互影响，最终形成以气阴虚损为本、心脉瘀阻为标的本虚标实之证，为心肌炎的重要特征。在治疗上必须遵循辨病与辨证相结合的总原则，既要明确诊断又要分析具体病情与临床见证，但不宜分证过繁。热毒是致病主因，气阴虚损是主要发病基础，心脉瘀阻是重要的继发性病理变化。在治疗原则上常用清热解毒、益气养阴和活血化瘀3个基本治则，同时还要依据变证的不同特点，立法选方，随证治疗。

一、心肌炎常证的治疗原则及方药应用

疫毒伤心、气阴虚损和心脉瘀阻既是心肌炎病因病理的基本特点，也是整个病程中出现概率最高的常见的3个证型。因此，清热解毒、益气养阴、活血化瘀是临床治疗最基本的3个常用治疗方法。

（1）清热解毒法　温邪疫毒内淫于心是心肌炎的主要发病因素。毒热炽盛或留恋日久不去，则必致耗气损阴、壅阻心脉，故清热即是维护气阴，解毒方能散瘀通脉，从而达到靖邪匡正的治疗目的。本法适用于疫毒留恋不解，内侵伤心的急性期，或因反复感染导致病情迁延者。临床常见低热不退或反复发热，常伴有咽痛、咳嗽、皮疹、肌痛、乏力、气短、心悸，舌红苔薄黄，脉滑数或细数无力。检查可见心音低钝，安静时心率快，心电图可见窦性心动过速、ST～T改变、早搏频发、Ⅰ°或Ⅱ°房室传导阻滞，心肌酶异常。病程多在1个月以内，一般不超过3个月。若病情迁延而伴有反复感染者可超过3个月。该法的治疗目的在于肃清余邪或控制反复感染，以期减轻对心肌的损害。在遣方用药时要适当配伍养阴益气和凉血化瘀之品。经验方清心解毒汤（银花、连翘、野菊花、大青叶、栀子、生地、玄参、赤芍、黄连、黄芪、甘草）为其代表方剂。

（2）益气养阴法　气阴损伤是贯穿心肌炎整个病程的病理变化。临床上所见心肌炎多数感染期已过，即使部分病者毒热留恋不尽，但也以气阴损伤为主，因此临床虽然见症不同，在治疗上均须顾及已伤之气阴，这也是温病学在治则上的不易之法。适用于以心气心阴虚损为主要表现的心肌炎急性期或恢复期。临床常见面色苍白，倦怠乏力，胸闷气短，心悸多汗，食欲不振，或有烦躁，舌红少苔，脉虚数或结代。检查可见心音低钝，心动过速，心电图以各种心动过速、频发早搏或联律、ST～T改变为主，或有房室传导阻滞。病程多数在3～6个月之间，部分病儿由于病情迁延其病程可在6个月以上。治疗上，自当重在补益心气、养阴复脉。此时由于“宗气不行，血为之涩”心搏无力，血运滞涩，亟须配伍活血化瘀之品以达到强心复脉的目的。临床常用经验方养心复脉饮（黄芪、沙参、麦冬、五味子、玉竹、黄连、丹参、赤芍、桂枝、炙甘草）和院内制剂心复康合剂（炙甘草、玉竹、五味子、山楂、大青叶、丹参、降香）。

（3）化瘀通脉法　本法是针对心脉瘀阻的病理特点而设。中医学认为，宗气积于胸中而行血脉，“宗气不行，血为之泣”，故可认为宗气实质上是心脏泵血功能的主要体现。疫毒伤心之后，耗气损阴，宗气不足以行血通脉而营养全身，以致血行滞涩，心脉不畅，从而出现胸闷憋气、心中窒痛、心悸不宁澹澹而动、脉结代和心脏扩大等表现。这与现代医学所说的心肌收缩无力，心脏有效排血量下降，以致发生充血性心力衰竭、心脏扩大的理论认识颇相一致。心脉瘀阻是心肌炎病理中不可忽视的重要特点，特别是慢性迁延性心肌炎所表现的心肌供血不足、心脏扩大和顽固性心律失常，根据中医学“久病入络”的观点，也理应活血化瘀而通心脉。本法适用于以心脉瘀阻、阴血亏虚为主要病机的心肌炎各期和后遗症。临床常见面色苍白或黯滞，口周青黯，胸闷憋气，心前区不适或疼痛，心悸乏力，舌紫黯或有瘀斑，脉弦细或结代。检查可见心音低钝，心律不齐，心界扩大，心电图以ST～T改变、频发早搏或联律、重度房室传导阻滞及或窦房阻滞，X线示心影扩大，超声心动图可见心腔扩大。病程多数在6个月以上，常为迁延型心肌炎，或为慢性阶段，或为后遗症，有明显心脏扩大或心律失常者病情多数较重。活血化瘀对于改善心肌供血，提高心脏泵血功能，使扩大的心脏回缩，都有较好的疗效。对于重度心律失常，化瘀通脉法也显示了一定的治疗作用。临床常用通脉逐瘀汤（黄芪、丹参、赤芍、当归、桂枝、生地、枳壳、柴胡、栝楼、降香、甘草）和院内制剂通脉合剂（姜黄、三七、当归、赤芍、山楂、降香）。

二、心肌炎常见变证的治疗原则及方药应用

心肌炎的临床表现轻重悬殊，个体差异明显，导致临床证候变化多端。在正确把握清热解毒、益气养阴和化瘀通脉3个基本治则的基础上，还要依据变证的不同特点，立法选方，随证治疗。

（1）理气化痰、宽胸宣痹　部分心肌炎患儿常有比较明显的“喘大气”症状，或面色黄白，或胸闷气短，或胸部刺痛，舌黯苔腻，脉见弦滑，多由于心脉阻滞，肺气不宣，宗气运行不利，气郁生痰，内阻心肺，致成痰气互结胸痹不宣。临床常用经验方舒心通脉饮（苏叶、厚朴、栝楼、半夏、茯苓、陈皮、降香、丹参、川芎、甘草）治疗，亦可依照半夏厚朴汤、栝楼薤白半夏汤化裁。临床之际可适当配伍柴胡、砂仁、薤白、沉香等理气之品，胸痛明显或脉律慢而不整可配伍桂枝、太子参温阳益气复脉。

（2）益气复脉、育阴潜阳　安静下心率加快是心肌炎常见而重要的体征，因此快速性心律失常在心肌炎的临床上多所易见。可表现为室性早搏频发或联律，窦性心动过速，阵发性室上性心动过速，房性早搏频发、心房扑动或紊乱性房性心动过速等，其主要原因多由于心之气阴损伤、心火亢动所致。临床常用经验方益气生脉饮（太子参、麦冬、五味子、生地、白芍、桂枝、丹参、黄连、炙鳖甲、甘草）或加味复脉汤（炙鳖甲、生牡蛎、紫石英、生地、玄参、麦冬、丹参、白芍、桂枝、苦参、甘草）。临床应用要注意协调心阳与心阴、心阳与肾阴之间的平衡，所谓“心火之下，肾水承之，亢则害，承制”，肾阴亏损是导致心阳亢动失其制约从而引发心律失常的重要病理基础。相关脏器彼此影响，相互关系失其和谐，常常是重症阶段导致病情复杂、缠绵难愈的重要原因。

（3）益气养血、温阳复脉　病程迁延或病情急重，心气暴损或心血久耗，以致心阳不振，心脉瘀阻，每易出现慢律性心律失常。临床之际多表现为窦性心动过缓、窦房阻滞、窦性停搏、重度房室传导阻滞，严重时可表现为心力衰竭或心源性休克，频现心阳暴脱的危急重证。临床常用加味归脾汤（炙黄芪、太子参、茯苓、白术、丹参、当归、川芎、降香、桂枝、淫羊藿、甘草）或经验方温阳复脉饮（炙黄芪、太子参、丹参、生地、白芍、桂枝、淫羊藿、细辛、制附子、麻黄、甘草）。病势急者，还可用参附龙牡救逆汤（西洋参、麦冬、五味子、山茱萸肉、白芍、制附子、丹参、生龙牡、甘草）中西医结合救治。温阳复脉法辨证要点在于心阳衰弱，脉律缓慢迟涩，部分病儿常需较长时间的治疗调整方能获效。因此，处方用药时要协调好阴阳之间的关系，加入麦冬、玉竹、山茱萸肉、枸杞等品，意在“补阴以配阳”，亦可免其化燥。

附：秘验方介绍

养心复脉饮

【组成】黄芪15g　沙参15g　麦冬15g　五味子5g　玉竹15g　黄连5g　丹参10g　赤芍10g　桂枝10g　炙甘草15g（本方用量为6岁孩子1日用量）

【功效】补益心气、养阴复脉。

【主治】适用于以心气心阴虚损为主要表现的心肌炎急性期或恢复期。临床常见面色苍白，倦怠乏力，胸闷气短，心悸多汗，食欲不振，或有烦躁，舌红少苔，脉虚数或结代。检查可见心音低钝，心动过速，心电图以各种心动过速、频发早搏或联律、ST～T改变为主，或有房室传导阻滞。病程多数在3～6个月之间，部分病儿由于病情迁延其病程可在6个月以上。

【用法】水煎服，每日1剂。连服1～3个月。

【加减】酌加连翘、大青叶以清毒热，气虚偏重者加党参，阴伤为主时加生地。恢复期症状体征几近消失而心肌炎相关检查尚未恢复正常者，可选用陈氏自拟心复康汤（炙甘草、五味子、玉竹、山楂、大青叶、丹参、赤芍等）为主治疗，直至恢复正常。

【方解】本方为生脉散、复脉汤或沙参麦冬汤化裁。针对本病患者心气心阴虚损而设。方中用黄芪补气固表；沙参、麦冬滋心阴，养心血，充血脉，治疗心阴不足之心悸多汗等症状；五味子酸温，敛阴止汗，益气生津，补肾宁心，玉竹具有补益五脏，滋养气血，平补而润，兼除风热之功，有强心的作用。适用于心悸。桂枝通阳，丹参、赤芍化瘀，现代医学研究丹参还能加强心肌收缩力、改善心脏功能，不增加心肌耗氧量的作用。黄连泻心火，炙甘草益气复脉，治疗心动悸、脉结代。诸药合用，共奏补益心气、养阴复脉之效。

【点评】陈老养心复脉饮一补三润一敛，化瘀、通阳、泻火，益气养阴，生津止渴，敛阴止汗，泻心火，益心气，使气复津生，汗止阴存，气充脉复。治疗心气心阴虚损为主要表现的心肌炎疗效显著。

【验案】患儿，男，6岁。

1992年4月30日因胸闷憋气、乏力、心前不适3个月入院。

患儿有上呼吸道感染病史。入院时，体温正常，精神可，咽稍红，双肺（-），心音略低，心率92次/分，可闻及早搏，每分钟10～14次，腹软，舌质淡红，苔薄，脉结代。查心电图示频发结性早搏，心肌酶（HBDH234单位）增高，超声心动图室间隔运动幅度减低，综合心电图示心肌损伤、心律失常。诊为病毒性心肌炎。中医辨证属气阴虚损，运血无力，心脉涩滞。治以益气养阴复脉为主，方用心复康汤化裁：炙甘草15g，玉竹15g，五味子5g，山楂10g，赤芍10g，丹参10g，苦参10g，大青叶10g，水煎服，每日1剂。

二诊：服药14剂，患儿症状消失，心电图示偶发结性早搏，继以心复康口服液治疗4周。患儿早搏消失，复查心肌酶、超声心动图、综合心电图等均恢复正常。

（冯金花　整理）