从肺论治小儿病毒性心肌炎

刘弼臣

刘弼臣（1925—2008），男，汉族，江苏扬州人。首批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。北京中医药大学终身教授，著名中医儿科专家、儿科教育家、研究生导师。享受国务院特殊津贴，国家教委确定的全国9位中医终身教授之一。曾任中医儿科学会名誉会长，全国中医药高等教育学会儿科分会理事长，全国中医儿科科研成果评审会主任，高等中医药院校教材编审委员会委员，主持国家“七五”攻关课题，并荣获科技进步三等奖。

小儿病毒性心肌炎是病毒侵犯心肌所致，以胸闷胸痛、体虚乏力、心悸不安、脉律不整等为特征。该病早期多由外感引发，外邪袭表犯肺，可迅速由肺袭心而出现胸闷憋气、悸动不安、脉律不整等症状，在恢复期由于体虚复感可使病情加重亦或反复，致使病情迁延。故治疗上，应从肺论治，心肺同调。

一、邪毒犯肺侵心是基本病机

病毒性心肌炎与中医“心悸”“怔忡”的证候相似，起病大多是由于体虚外感所致，而慢性阶段的患者，又常因抵抗力不足，极易再感受外邪，致使病情反复，迁延不愈。所以在治疗中从小儿生理、病理特点出发，从肺论治小儿病毒性心肌炎。肺居胸中，与大肠互为表里，外合皮毛，上连咽喉，司呼吸，主宣发与肃降，心亦居胸中，与小肠互为表里，心肺相邻，同居上焦，心主一身之血，肺主一身之气，百脉朝会于肺，肺气可以贯心脉。气为血之帅，气行则血行。气滞则血滞，血为气之母，血滞气亦滞，血虚气亦虚。肺气的输布，滋养五脏六腑，四肢百骸，有赖于心血的载送；心血的循行，如环无端，又赖肺气的助运，因此心肺之间关系极为密切。在病理上，小儿脏腑和卫外功能均差，不仅容易罹患疾病，而且病程中最易传变。因而特别强调：“幼儿娇肺易遭伤”，“天地之寒热伤人也，感则肺先受之”，故在病理上形成了“肺为娇脏，难调而易伤”的特点。肺与心的病理关系在本病主要表现为肺卫功能失调，邪毒袭肺侵心或肺失宣降，外邪扰心阻脉。在病程的急性阶段，一般都与六淫外邪有密切关系。邪毒从口鼻而入，邪入必损营卫气血。循经络由表入里，先损心之“体”，继损心之“用”。由阴血之伤而渐致阳气虚损，病情反复，经久难愈。病之初，病位在于肺，邪滞不去，损及心气心血，瘀阻脉络，气血失调，心律因而紊乱。初起具有风热外感、热毒壅盛等表现：发热、咳嗽、咽痛、腹痛、腹泻，并出现胸痛、心悸等症状，这正是病毒性心肌炎在这一阶段的最基本的特征，也即是中医所说的“邪热犯心”。因此，治疗上除从肺治疗外，还必须加用护心调脉的药物。慢性阶段由于病程日久，肺虚卫弱，极易外感而加重病情，或使病程迁延，治疗用药应从补益肺气，增强机体的抗病能力，以利气血化生而养心复脉。

二、早期祛邪扶正，顾护肺卫

病毒性心肌炎患儿早期都有外感症状，先有发热、咽痛、咳嗽而后出现心悸、脚闷或叹息、胸痛等症。大多数经常出现咽喉不利、鼻塞反复不愈，甚至盗汗、自汗等症状。多由感受风热或湿热邪毒所致。内因为正气不足，尤以心肺阴虚为主，瘀血、痰浊为病变过程的病理产物，疾病耗气伤阴为主要病理变化。该病病位在心，但仅从心治心，使用传统的炙甘草汤等方剂，以温通心阳之法治之，虽有一定疗效，但效果不完全满意。实应责之于肺，从肺卫着手进行辨治，心肺同调，方能取得较好效果。从肺论治以调肺窍，驱邪逐寇外出，不仅可以将疾病消灭在萌芽阶段，而且可以清除病源，避免滋生变证。同时还能强肺护卫，增强抵抗外邪的能力。肺气的宣发肃降，滋养五脏，有赖于心气的推动；而心血循环，有赖于肺气的推动。肺与心关系极为密切，主全身之气血，小儿“肺常不足”，不耐寒热，外邪极易从皮毛而入或从口鼻上受，肺首当其冲，初犯肺卫，肺失宣降，继则毒邪深入或从口鼻上受，侵犯心肌，影响气血的运行，扰动心神，出现胸闷、气短、脉结代。“肺为贮痰之器”，痰浊阻络，心脉失养，亦可发生心痛、心悸。小儿肺卫功能弱，极易感邪，又易传变，感邪急性期，邪毒侵袭，先犯肺卫，进而变生他证。故在治疗上急当祛除外邪，避免心脉进一步受损。如用银翘散以辛凉解表，升麻解毒汤以解毒疗痹，半夏泻心汤加栀子豉汤以化痰止咳，辛夷散以宣肺通窍等。

三、中期，调心复脉，宣肺通络

小儿毒性心肌炎属中医“心悸”“怔忡”或“胸痹”。故调心复脉为治本病之宗旨。肺朝百脉，肺气充，血脉通，心脉复。调心者，虚则补之，实则泻之；复脉者，亏则盈之，瘀则通之。

患病毒性心肌炎的中期，应切断邪毒入侵的途径，益气养阴，扶助正气与外邪抗争。益气养阴配以重楼、苦参清热解毒；阿胶、丹参等养心阴、益气活血；生姜、大枣调和营卫。从肺卫入手，有效保持肺窍的通利是治疗的关键。患儿经常出现咽喉不利、鼻塞流涕等肺气不宣的证候，常用药如辛夷、苍耳子等宣肺通鼻窍；玄参、升麻、桔梗、锦灯笼等清热解毒利咽喉。

气阴两虚证是病毒性心肌炎的常见证，常用方为生脉饮合炙甘草汤。针对病机而立法，加用丹参、赤芍、郁金等活血之品，防血脉之涩滞。刘老常用的配方为：党参10g（或太子参15g），麦冬10g，五味子10g，生地15g，桂枝3～10g，清阿胶10g（烊化），紫丹参30g，川郁金10g，赤芍10g，炙甘草5g，生姜2片，大枣6枚。丹参量要大，最多可用到30g。小儿体属纯阳，故而桂枝、生姜等温燥之品用量必小。

临床上若心血痹阻证明显，表现为心前区刺痛或钝痛，舌暗有瘀点或瘀斑，脉涩不畅。可选用血府逐瘀汤加减，药用当归10g，生地20g，桃仁10g，红花5g，炙甘草5g，枳壳10g，赤芍10g，紫丹参30g。虽然方中多用的是养血活血之品，但也有耗血破血之味，故不宜久用，瘀血证一旦减轻，中病即止，可改为益气养阴之品，血脉充养，血自流畅。

脉结代是小儿病毒性心肌炎中后期的主要表现，因此，对于脉结代的控制和治疗，成为本病治疗过程中的关键。热毒偏盛者，选用蚤休、大青叶、苦参、万年青；瘀血明显者，选用丹参、郁金、赤芍、当归；气阴两虚者，选用清阿胶、丹参、黄精、玉竹；心阳不振者，选用附子、淫羊藿、五加皮；脾胃虚弱者选用鸡内金、焦三仙、玉竹、黄精。

四、后期，调理脾胃，补益肺气

在病毒性心肌炎病程中，多种原因可导致小儿脾胃受损，小儿之体生机蓬勃，发育迅速，全赖后天气血充养，对水谷精微需求的迫切。而脾胃为后天之本，气血生化之源，小儿脾常不足，使得这种供求关系紧张，遇有其他病理因素的影响，就很易导致病理性的脾胃损伤。饮食不节，进食肥甘厚味能够损伤脾胃，治疗不当，过用大苦大寒的清热解毒之品，或滥用滋腻碍胃的补养之品，可导致脾胃受损；另外，心火的盛衰，也可影响脾土的功能。

患病初期，以邪毒热盛为主，多见心火炽盛之证，且小儿体属纯阳，心常有余，心火暴甚，久则母病及子，灼伤脾胃之阴，出现脾胃阴亏之证。症见心悸乏力、唇红纳呆、口干喜饮、睡眠不实或烦躁不安、舌红苔白少，脉细数无力或结代者，证属脾胃阴亏型，治用益胃汤加减：南沙参10g，生地10g，麦冬10g，玉竹10g，石斛10g，黄精10g，扁豆10g，淮山药15g，炒谷芽10g，香稻芽10g。

病变后期，以心气心阴亏损为主，心气不足，火不生土，则脾阳不振，失于健运。又可见脾虚气弱之证，症见胸闷气短、面黄形瘦、纳少便溏、反复感冒者，证属脾气虚，脾阳不振，治用六君子汤加减。党参10g，白术10g，茯苓10g，炙甘草5g，陈皮5g，半夏5g，生姜2片，大枣5枚，焦三仙各10g、丹参30g等，方中陈皮，半夏用量宜小，防止化燥伤阴。

此外，对于体弱久病者，在用药上忌用大补或滋腻碍胃之品。应以小量平补通利之品，缓缓调之，一般服药两个月左右，方可见效。另外，饮食调节和生活护理也是调理脾胃法的一部分。

患病日久，抵抗力差，肺气虚，经常出现自汗、盗汗、心悸不宁等症状。“汗多则损于心，心液为汗故也”如果不及时止汗，可致心脉更亏。治疗上，常常以桂枝汤加减治营卫失调之自汗，玉屏风散合牡蛎散加减治疗肺虚卫外不固多汗，生脉饮加减治疗心气心阴不足自汗盗汗，以补中益气汤加减治疗肺虚气弱自汗，当归六黄汤治疗阴虚热扰盗汗。

附：秘验方介绍

调肺养心汤

【组成】玄参10～15g　板蓝根10～15g　山豆根5g　黄芪15～30g　麦冬10～15g　五味子5～10g　丹参5～10g　苦参5～10g　蚤休5～10g　阿胶10～15g

【功效】益气养阴、解毒调肺。

【主治】用于病毒性心肌炎早期，症见发热、咽痛、咳嗽，继而出现心悸、胸闷或叹息、胸痛等。

【用法】水煎服，两日1剂。

【方解】黄芪、麦冬、阿胶、丹参、五味子等养心阴、益气活血；苦参、蚤休解毒。玄参、板蓝根、山豆根热解毒利咽喉，有效保持肺窍的通利。

【加减】发热者加紫草、柴胡以清热解毒；咳嗽者加川贝母、杏仁以止咳；便秘者加火麻仁、栝楼以润肠通便。

【点评】本方是刘弼臣教授多年临床经验总结出的临床有效方剂，体现了“从肺论治、肺心同调”治疗病毒性心肌炎的学术思想。外邪初伤及肺卫，肺失宣降，继而邪毒深入，侵犯心脉，扰动心神，耗伤气阴，则出现心悸、胸痛、脉结代等。故治疗上，从肺卫着手进行辨治，从肺论治，切断病邪入侵及传变的途径，以利于病毒性心肌炎的康复。

【验案】张某，男，4.5岁，初诊日期1993年9月13日。

患心肌炎一年余，曾住院治疗两个月，病情痊愈出院。于1周前感冒、发热、咳嗽、胸闷而来就诊。查体咽部充血，扁桃体Ⅱ度肿大，双肺清，心率100次/分，有早搏，10次/分。心电图检查：窦性心率，窦性期前收缩，舌尖红，苔薄，脉细。辨证：病毒性心肌炎（余热未消，邪郁咽喉），治以益气养阴，解毒调肺利咽。选方为调肺养心汤加减。药用淡豆豉10g，黄芩10g，桔梗3g，山豆根3g，蚤休10g，山栀子3g，枳壳10g，丹参、苦参各15g，灸枇杷叶10g，生龙牡各20g（先下），7剂。药后热已退，唯自汗，盗汗、烦躁。查咽红，扁桃体Ⅰ度肿大，心率100次/分，早搏5次/分，证属气阴两虚，余邪留恋。治宜清热祛邪、养阴敛汗、宁心安神。药用太子参10g，麦冬10g，五味子10g，灸甘草6g，阿胶10g（化服），黄芩10g，丹参、苦参各15g，生龙牡各20g（先下），山豆根3g，山栀子3g。服药7剂，诸症已愈，但身感乏力，易疲劳，即以益气复脉，以加强补气。玄参10g，板蓝根10g，山豆根3g，黄芪10g，麦冬10g，五味子10g，丹参、苦参各15g，阿胶10g（化服），当归10g，山栀子3g，黄精15g，7剂。随后又以上方加减巩固疗效，病情得解，佐以养心复脉散调之。再次复诊，无明显不适，心电图检查：正常；心肌酶检查：正常范围。

（丁利忠　整理）