从肺论治小儿病毒性心肌炎

刘弼臣

刘弼臣(1925—2008),男,汉族,江苏扬州人。首批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。北京中医药大学终身教授,著名中医儿科专家、儿科教育家、研究生导师。享受国务院特殊津贴,国家教委确定的全国9位中医终身教授之一。曾任中医儿科学会名誉会长,全国中医药高等教育学会儿科分会理事长,全国中医儿科科研成果评审会主任,高等中医药院校教材编审委员会委员,主持国家“七五”攻关课题,并荣获科技进步三等奖。

小儿病毒性心肌炎是病毒侵犯心肌所致,以胸闷胸痛、体虚乏力、心悸不安、脉律不整等为特征。该病早期多由外感引发,外邪袭表犯肺,可迅速由肺袭心而出现胸闷憋气、悸动不安、脉律不整等症状,在恢复期由于体虚复感可使病情加重亦或反复,致使病情迁延。故治疗上,应从肺论治,心肺同调。

一、邪毒犯肺侵心是基本病机

病毒性心肌炎与中医“心悸”“怔忡”的证候相似,起病大多是由于体虚外感所致,而慢性阶段的患者,又常因抵抗力不足,极易再感受外邪,致使病情反复,迁延不愈。所以在治疗中从小儿生理、病理特点出发,从肺论治小儿病毒性心肌炎。肺居胸中,与大肠互为表里,外合皮毛,上连咽喉,司呼吸,主宣发与肃降,心亦居胸中,与小肠互为表里,心肺相邻,同居上焦,心主一身之血,肺主一身之气,百脉朝会于肺,肺气可以贯心脉。气为血之帅,气行则血行。气滞则血滞,血为气之母,血滞气亦滞,血虚气亦虚。肺气的输布,滋养五脏六腑,四肢百骸,有赖于心血的载送;心血的循行,如环无端,又赖肺气的助运,因此心肺之间关系极为密切。在病理上,小儿脏腑和卫外功能均差,不仅容易罹患疾病,而且病程中最易传变。因而特别强调:“幼儿娇肺易遭伤”,“天地之寒热伤人也,感则肺先受之”,故在病理上形成了“肺为娇脏,难调而易伤”的特点。肺与心的病理关系在本病主要表现为肺卫功能失调,邪毒袭肺侵心或肺失宣降,外邪扰心阻脉。在病程的急性阶段,一般都与六淫外邪有密切关系。邪毒从口鼻而入,邪入必损营卫气血。循经络由表入里,先损心之“体”,继损心之“用”。由阴血之伤而渐致阳气虚损,病情反复,经久难愈。病之初,病位在于肺,邪滞不去,损及心气心血,瘀阻脉络,气血失调,心律因而紊乱。初起具有风热外感、热毒壅盛等表现:发热、咳嗽、咽痛、腹痛、腹泻,并出现胸痛、心悸等症状,这正是病毒性心肌炎在这一阶段的最基本的特征,也即是中医所说的“邪热犯心”。因此,治疗上除从肺治疗外,还必须加用护心调脉的药物。慢性阶段由于病程日久,肺虚卫弱,极易外感而加重病情,或使病程迁延,治疗用药应从补益肺气,增强机体的抗病能力,以利气血化生而养心复脉。

二、早期祛邪扶正,顾护肺卫

病毒性心肌炎患儿早期都有外感症状,先有发热、咽痛、咳嗽而后出现心悸、脚闷或叹息、胸痛等症。大多数经常出现咽喉不利、鼻塞反复不愈,甚至盗汗、自汗等症状。多由感受风热或湿热邪毒所致。内因为正气不足,尤以心肺阴虚为主,瘀血、痰浊为病变过程的病理产物,疾病耗气伤阴为主要病理变化。该病病位在心,但仅从心治心,使用传统的炙甘草汤等方剂,以温通心阳之法治之,虽有一定疗效,但效果不完全满意。实应责之于肺,从肺卫着手进行辨治,心肺同调,方能取得较好效果。从肺论治以调肺窍,驱邪逐寇外出,不仅可以将疾病消灭在萌芽阶段,而且可以清除病源,避免滋生变证。同时还能强肺护卫,增强抵抗外邪的能力。肺气的宣发肃降,滋养五脏,有赖于心气的推动;而心血循环,有赖于肺气的推动。肺与心关系极为密切,主全身之气血,小儿“肺常不足”,不耐寒热,外邪极易从皮毛而入或从口鼻上受,肺首当其冲,初犯肺卫,肺失宣降,继则毒邪深入或从口鼻上受,侵犯心肌,影响气血的运行,扰动心神,出现胸闷、气短、脉结代。“肺为贮痰之器”,痰浊阻络,心脉失养,亦可发生心痛、心悸。小儿肺卫功能弱,极易感邪,又易传变,感邪急性期,邪毒侵袭,先犯肺卫,进而变生他证。故在治疗上急当祛除外邪,避免心脉进一步受损。如用银翘散以辛凉解表,升麻解毒汤以解毒疗痹,半夏泻心汤加栀子豉汤以化痰止咳,辛夷散以宣肺通窍等。

三、中期,调心复脉,宣肺通络

小儿毒性心肌炎属中医“心悸”“怔忡”或“胸痹”。故调心复脉为治本病之宗旨。肺朝百脉,肺气充,血脉通,心脉复。调心者,虚则补之,实则泻之;复脉者,亏则盈之,瘀则通之。

患病毒性心肌炎的中期,应切断邪毒入侵的途径,益气养阴,扶助正气与外邪抗争。益气养阴配以重楼、苦参清热解毒;阿胶、丹参等养心阴、益气活血;生姜、大枣调和营卫。从肺卫入手,有效保持肺窍的通利是治疗的关键。患儿经常出现咽喉不利、鼻塞流涕等肺气不宣的证候,常用药如辛夷、苍耳子等宣肺通鼻窍;玄参、升麻、桔梗、锦灯笼等清热解毒利咽喉。

气阴两虚证是病毒性心肌炎的常见证,常用方为生脉饮合炙甘草汤。针对病机而立法,加用丹参、赤芍、郁金等活血之品,防血脉之涩滞。刘老常用的配方为:党参10g(或太子参15g),麦冬10g,五味子10g,生地15g,桂枝3~10g,清阿胶10g(烊化),紫丹参30g,川郁金10g,赤芍10g,炙甘草5g,生姜2片,大枣6枚。丹参量要大,最多可用到30g。小儿体属纯阳,故而桂枝、生姜等温燥之品用量必小。

临床上若心血痹阻证明显,表现为心前区刺痛或钝痛,舌暗有瘀点或瘀斑,脉涩不畅。可选用血府逐瘀汤加减,药用当归10g,生地20g,桃仁10g,红花5g,炙甘草5g,枳壳10g,赤芍10g,紫丹参30g。虽然方中多用的是养血活血之品,但也有耗血破血之味,故不宜久用,瘀血证一旦减轻,中病即止,可改为益气养阴之品,血脉充养,血自流畅。

脉结代是小儿病毒性心肌炎中后期的主要表现,因此,对于脉结代的控制和治疗,成为本病治疗过程中的关键。热毒偏盛者,选用蚤休、大青叶、苦参、万年青;瘀血明显者,选用丹参、郁金、赤芍、当归;气阴两虚者,选用清阿胶、丹参、黄精、玉竹;心阳不振者,选用附子、淫羊藿、五加皮;脾胃虚弱者选用鸡内金、焦三仙、玉竹、黄精。

四、后期,调理脾胃,补益肺气

在病毒性心肌炎病程中,多种原因可导致小儿脾胃受损,小儿之体生机蓬勃,发育迅速,全赖后天气血充养,对水谷精微需求的迫切。而脾胃为后天之本,气血生化之源,小儿脾常不足,使得这种供求关系紧张,遇有其他病理因素的影响,就很易导致病理性的脾胃损伤。饮食不节,进食肥甘厚味能够损伤脾胃,治疗不当,过用大苦大寒的清热解毒之品,或滥用滋腻碍胃的补养之品,可导致脾胃受损;另外,心火的盛衰,也可影响脾土的功能。

患病初期,以邪毒热盛为主,多见心火炽盛之证,且小儿体属纯阳,心常有余,心火暴甚,久则母病及子,灼伤脾胃之阴,出现脾胃阴亏之证。症见心悸乏力、唇红纳呆、口干喜饮、睡眠不实或烦躁不安、舌红苔白少,脉细数无力或结代者,证属脾胃阴亏型,治用益胃汤加减:南沙参10g,生地10g,麦冬10g,玉竹10g,石斛10g,黄精10g,扁豆10g,淮山药15g,炒谷芽10g,香稻芽10g。

病变后期,以心气心阴亏损为主,心气不足,火不生土,则脾阳不振,失于健运。又可见脾虚气弱之证,症见胸闷气短、面黄形瘦、纳少便溏、反复感冒者,证属脾气虚,脾阳不振,治用六君子汤加减。党参10g,白术10g,茯苓10g,炙甘草5g,陈皮5g,半夏5g,生姜2片,大枣5枚,焦三仙各10g、丹参30g等,方中陈皮,半夏用量宜小,防止化燥伤阴。

此外,对于体弱久病者,在用药上忌用大补或滋腻碍胃之品。应以小量平补通利之品,缓缓调之,一般服药两个月左右,方可见效。另外,饮食调节和生活护理也是调理脾胃法的一部分。

患病日久,抵抗力差,肺气虚,经常出现自汗、盗汗、心悸不宁等症状。“汗多则损于心,心液为汗故也”如果不及时止汗,可致心脉更亏。治疗上,常常以桂枝汤加减治营卫失调之自汗,玉屏风散合牡蛎散加减治疗肺虚卫外不固多汗,生脉饮加减治疗心气心阴不足自汗盗汗,以补中益气汤加减治疗肺虚气弱自汗,当归六黄汤治疗阴虚热扰盗汗。

附:秘验方介绍

调肺养心汤

【组成】玄参10~15g 板蓝根10~15g 山豆根5g 黄芪15~30g 麦冬10~15g 五味子5~10g 丹参5~10g 苦参5~10g 蚤休5~10g 阿胶10~15g

【功效】益气养阴、解毒调肺。

【主治】用于病毒性心肌炎早期,症见发热、咽痛、咳嗽,继而出现心悸、胸闷或叹息、胸痛等。

【用法】水煎服,两日1剂。

【方解】黄芪、麦冬、阿胶、丹参、五味子等养心阴、益气活血;苦参、蚤休解毒。玄参、板蓝根、山豆根热解毒利咽喉,有效保持肺窍的通利。

【加减】发热者加紫草、柴胡以清热解毒;咳嗽者加川贝母、杏仁以止咳;便秘者加火麻仁、栝楼以润肠通便。

【点评】本方是刘弼臣教授多年临床经验总结出的临床有效方剂,体现了“从肺论治、肺心同调”治疗病毒性心肌炎的学术思想。外邪初伤及肺卫,肺失宣降,继而邪毒深入,侵犯心脉,扰动心神,耗伤气阴,则出现心悸、胸痛、脉结代等。故治疗上,从肺卫着手进行辨治,从肺论治,切断病邪入侵及传变的途径,以利于病毒性心肌炎的康复。

【验案】张某,男,4.5岁,初诊日期1993年9月13日。

患心肌炎一年余,曾住院治疗两个月,病情痊愈出院。于1周前感冒、发热、咳嗽、胸闷而来就诊。查体咽部充血,扁桃体Ⅱ度肿大,双肺清,心率100次/分,有早搏,10次/分。心电图检查:窦性心率,窦性期前收缩,舌尖红,苔薄,脉细。辨证:病毒性心肌炎(余热未消,邪郁咽喉),治以益气养阴,解毒调肺利咽。选方为调肺养心汤加减。药用淡豆豉10g,黄芩10g,桔梗3g,山豆根3g,蚤休10g,山栀子3g,枳壳10g,丹参、苦参各15g,灸枇杷叶10g,生龙牡各20g(先下),7剂。药后热已退,唯自汗,盗汗、烦躁。查咽红,扁桃体Ⅰ度肿大,心率100次/分,早搏5次/分,证属气阴两虚,余邪留恋。治宜清热祛邪、养阴敛汗、宁心安神。药用太子参10g,麦冬10g,五味子10g,灸甘草6g,阿胶10g(化服),黄芩10g,丹参、苦参各15g,生龙牡各20g(先下),山豆根3g,山栀子3g。服药7剂,诸症已愈,但身感乏力,易疲劳,即以益气复脉,以加强补气。玄参10g,板蓝根10g,山豆根3g,黄芪10g,麦冬10g,五味子10g,丹参、苦参各15g,阿胶10g(化服),当归10g,山栀子3g,黄精15g,7剂。随后又以上方加减巩固疗效,病情得解,佐以养心复脉散调之。再次复诊,无明显不适,心电图检查:正常;心肌酶检查:正常范围。

(丁利忠 整理)