滋肝肾阴、泻相火治疗儿童性早熟

时毓民

时毓民（1938—），男，安徽寿县人。复旦大学医学院附属儿科医院中医科教授、主任医师、博士研究生导师，享受国务院特殊津贴，第二批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。曾任中国中西医结合学会儿科分会副主任、上海市中西医结合学会儿科专业委员会主任委员等。师从著名中医顾文华教授，精通中西医儿科，擅长治疗小儿性早熟、哮喘、反复呼吸道感染等疾病。

性早熟是指以青春期特征在儿童时期提早出现为特征的儿童性器官发育及生长发育异常疾病，是小儿临床最常见的内分泌疾病。性早熟患儿由于发育提前，各种激素水平升高，性激素分泌增加，第二性征过早出现，导致体格过早发育，骨骼生长加速。如不加干预，相当部分患儿的骨龄增长速度超过身高增长速度，骨骺过早闭合，致使患儿预期身高及最终身高低于同年龄正常发育儿童。此外，由于过早进入性发育期，而患儿性心理发育严重滞后，会严重影响其学习及生活。时毓民教授运用中医药开展儿童性早熟的临床研究，积累了丰富的经验，现介绍如下。

一、肾阴亏损，相火妄动，天癸早至

性早熟主要涉及肾、肝二脏，包括内因和外因两方面。肾为先天之本，肾的精气盛衰，关系到生殖和生长及发育的能力。在机体正常状态下，“阴平阳秘”，肾阴阳平衡以维持体内环境的协调和稳定。性早熟的患儿可存在禀赋差异，体质异常，如部分患儿素禀阴虚内热体质，存在对相应致性早熟病邪的易感性；加之长期营养过剩，过食膏粱厚味等各种综合性致病因素的相互作用，进一步耗阴动火，导致阴阳失去相对平衡就会出现偏盛或偏衰，从而破坏正常的生理状态而发病。

肾的精气主要来源于父母的先天之精，得到脾胃运化水谷所产生的后天之精的不断补充。肾气充盈，儿童的生长发育健康正常。随着年龄的增长，肾气充盈至一定程度，开始性腺的发育，出现第二性征。小儿乃稚阴稚阳之体，阳常有余，阴常不足，具有“肝常有余，肾常虚”的特点，故在病理上易出现阴阳失调、肾阴亏损、阳火偏旺，表现为青春发育提前。加之营养失衡，平日饮食多以荤菜为主，缺少蔬菜摄入，或因家长过于溺爱而进食人参、龙眼肉、荔枝干、鸡鸭鱼肉、牛奶鸡蛋等肥甘厚腻及血肉有情之品，后天培补太过，使肾气过早充盈而亢盛，导致天癸早至。气有余便是火，火旺而肾阴相对不足，肾阴不足，无以制阳，导致肾的阴阳不平衡，造成性发育提前。乳房、阴部皆为足厥阴肝经循行部位，故人体正常的发育与性腺的成熟，还与肝的功能有关。病机为肾阴亏损，相火偏旺，阴阳平衡失调。病变主要责之肝肾，其发生多由肝郁化火或阴虚火旺、相火妄动所致。

中医认为“乳房属胃，乳络属肝”，在五脏六腑之气血津液的作用中，以肾的先天精气，脾胃的后天水谷之气，肝的藏血与疏调气机对乳房的生理病理影响最大。若肝肾不足，失于濡养，气机郁滞，冲任失调，乳房经络疏利不畅，乳络瘀阻，则乳房硬结，不通则痛。小儿“肝常有余”，部分小儿禀赋父母阳盛体质，若疾病或精神因素导致肝失疏泄，肾虚肝亢，肝肾阴虚，水不涵木，肝郁化火，肝火上炎，湿热熏蒸于上，出现烦躁易怒，面部痤疮；湿热下注，则带下增多。

二、性征早现，骨龄提前，阴虚内热明显

性早熟患儿除与遗传及体质因素有关外，大多与营养改变、环境污染及社会因素有较大关系。真性性早熟患儿由于下丘脑—垂体—性腺轴的提早启动，致使性征过早出现，骨骼生长加速，除了过早地出现第二性征外，女孩先有乳房发育，约在乳房发育1年后长出阴毛，多数是阴毛随外生殖器的发育而出现，白带增多，最后月经来潮和腋毛出现。男孩表现为过早的睾丸增大，阴囊皮肤皱褶增加，阴茎增长增粗，以后可有阴茎勃起，出现阴毛、痤疮和胡须生长，声音变低沉，可在五六岁时有夜间泄精，体力较一般同龄儿强壮。由于过早发育引起患儿近期骨骼生长加速，骨龄提前，可造成终生身高滞后，身材矮小。主要临床症状和体征有：口渴，颧红潮热，盗汗，五心烦热，怕热，急躁，夜卧不安，便秘，一侧或两侧乳房增大，有触痛，皮下脂肪增多，阴道分泌物增多，舌红少苔，脉滑数或细数；B超示卵巢增大，容积大于1ml，并有多个卵泡形成卵巢增大，子宫容积增大，骨龄较实际年龄提前，激素水平升高。

三、滋肝肾阴、泻相火，临证化裁

性早熟患儿多存在着不同程度的阴虚火旺征象，尤以火旺为明显，兼有肝郁化火、瘀血、痰核等。故治疗上以肾阴亏虚、阴虚火旺为基本病机，确立滋肝肾阴、泻相火为基本治则。基本方药：生地黄、炙龟甲、黄柏、知母、玄参、夏枯草、牡丹皮、龙胆草等。加水浓煎，每剂约60ml，早晚分两次服用。3个月为1个疗程，若症状没有彻底改善，应坚持服用第2个疗程。生地黄、龟甲、玄参等滋阴益肾；知母、黄柏、牡丹皮泻相火、坚肾阴；夏枯草疏肝清热；肝经郁热者，加柴胡、郁金引药入肝经，疏肝清热；肝气郁结化火者，加栀子、柴胡、薄荷；湿邪偏盛而见阴道分泌物增多者，加泽泻、茯苓健脾渗湿止带，或加椿根皮、芡实；阴道流血者，加墨旱莲、仙鹤草；乳房压痛、易怒者，加逍遥丸9g包煎；痰邪明显者，加半夏、陈皮、甘草燥湿化痰、健脾行气；乳房硬结明显者，加三棱、莪术、海藻、昆布、山慈姑化痰软坚、泻热散结；有瘀血征象者，加当归、赤芍活血化瘀。

在治疗上，临证遣方用药滋阴泻火组合占十分重要的地位，如生地、知母、黄柏、玄参组合滋阴降火作用显著，临床应重点考虑。知柏地黄丸和大补阴丸都是“滋阴降火”名方，但熟地养血填精，过于滋腻，适用于成年人过劳或衰老引起的阴虚火旺证，与儿童稚阴稚阳，发育未充，但生机勃勃，容易受外界影响的阴虚火旺证病机有所不同，故更熟地为生地，更切合儿童性早熟阴阳失衡，相火妄动的病机。

由于性早熟治疗需要长期用药，特别是特发性真性性早熟患儿，一般用药需维持到正常青春期开始的年龄。特发性性早熟中部分患儿由于过食肥甘厚味，特别受饮食环境中摄入环境类激素干扰物的影响，存在肝胆湿热的表现，而龙胆草、夏枯草泻肝肾火效佳，可以考虑使用，但此类中药苦寒较甚，长期大量应用恐有损伤脾胃功能之虑，故应小剂量使用，及时加减，减少大苦大寒中药的副反应。

附：秘验方介绍

早熟Ⅱ号方

【组成】黄柏9g　知母10g　生地12g　玄参9g　夏枯草10g　龙胆草5g　炙龟板7g等

【功效】滋肝肾阴、泻相火。

【主治】阴虚火旺、相火妄动所致的儿童性早熟。症见女孩乳房发育及内外生殖器发育，月经提前来潮；男孩生殖器增大，声音变低，有阴茎勃起。伴形体消瘦，面红潮热，盗汗，五心烦热，舌红少苔，脉细数。

【用法】浓煎成水剂，每剂60ml，分早晚两次服用。3个月为1个疗程，如果显效而未痊愈者，继续第2疗程治疗。

【加减】肝气郁结化火者，加栀子、柴胡、薄荷；湿邪偏盛而见阴道分泌物增多者，加泽泻、茯苓健脾渗湿止带，或加椿根皮、芡实；阴道流血者，加墨旱莲、仙鹤草；乳房压痛、易怒者，加逍遥丸9g包煎；痰邪明显者，加半夏、陈皮、甘草燥湿化痰、健脾行气；乳房硬结明显者，加三棱、莪术、海藻、昆布、山慈姑化痰软坚、泻热散结；有瘀血征象者，加当归、赤芍活血化瘀。

【方解】方中生地黄、龟板、玄参等滋阴益肾；知母、黄柏、牡丹皮泻相火、坚肾阴；夏枯草疏肝清热；肝经郁热者，加柴胡、郁金引药入肝经，疏肝清热。

【点评】早熟Ⅱ号方为时毓民教授多年治疗儿童性早熟总结出的有效方剂。本证患儿多形体消瘦，临床除第二性征提前出现外，面红潮热，盗汗，五心烦热，舌红少苔，脉细数等阴虚火旺证候为辨证要点。该方重用滋阴益肾之品，平肝抑阳，能使患儿体内阴阳趋于平衡，性发育的速度明显减慢，过早出现的性发育得到控制。

【验案】殷某，女，7岁。

患者述双侧乳房明显增大约半个月。近日怕热、急躁、盗汗、口臭。体格检查示：双侧乳头略突出，乳腺组织2.5cm×2.5cm，有触痛，舌尖红，外生殖器大小阴唇未增大，有色素沉着，阴道有白色分泌物。Tanner分型为Ⅲ期。手部X线摄片提示骨龄9岁，盆腔B超检查示子宫、卵巢轻度增大，卵泡直径0.4cm。诊断：性早熟。滋肝肾阴、泻相火，佐以清利湿热。早熟Ⅱ号方加减，方药：生地黄9g，炙龟甲9g，黄柏9g，知母9g，玄参9g，夏枯草9g，牡丹皮9g，龙胆草12g，加水浓煎60ml，分早晚两次服。治疗6个月，患儿症状消失，右乳腺未扪及，左乳腺直径0.5cm×0.5cm。手部X线摄片提示骨龄10岁，盆腔B超检查示子宫、卵巢均有缩小。后改用知柏地黄丸长期服用而愈。

（丁利忠　整理）