第三章　痛经" class="reference-link">第三章　痛经

通之之法治痛经\哈荔田" class="reference-link">通之之法治痛经\哈荔田

哈荔田（1911—1989），中医妇科专家、教育家，天津中医学院教授。师承施今墨、周介儒等名医，主持功血、子宫肌瘤等疾病的研究课题。主编出版《哈荔田妇科医案医话选》《中医妇科验方》《扶正固本与临床》等近10部著作，发表40余篇学术论文。

痛经指每值经期或经行前后出现周期性小腹及腰骶部疼痛，甚则剧痛难忍，或伴头痛眩晕、恶心呕吐、汗出，甚则昏厥等全身症状者，中医学又称为“经行腹痛”“月水来腹痛”。本病有原发、继发之分。原发性痛经是指生殖器官无器质性病变者，继发性痛经是指由于生殖器官器质性病变而引起的痛经。痛经之机要为：“不通则痛”。或因虚而不“通”，或因实而不“通”，或因寒而不“通”，或因热而不“通”，故治疗当以“通之”为其大法，使病因得去，而“通则不痛”。

一、温清行补，通法不同

（一）温而通之

多适用于寒性痛经。寒性痛经分为实寒与虚寒，其中又以实寒证为多。实寒多由经期、产后过食生冷，或淋雨受寒，或践水涉水等致血因寒凝，瘀血阻于冲任，不通则痛。临床多见经前或经期小腹绞痛、冷痛、拧痛等特点，且痛处不移，得热则舒，遇寒加重，痛处不喜揉按，经期多延长，经色苍暗，量或多或少，多夹血块，伴有肢冷面白，或吐泻清稀，苔薄白，脉沉弦、沉紧或沉细等。虚寒者多因脾肾阳虚，寒从内生，以致经脉收缩拘急，滞碍气血流通。疼痛特点为腹痛拘急、喜温喜按，经量少、色淡，或伴见脾肾阳虚之腰膝冷痛、呕恶便溏等症，舌淡或胖大，苔滑，脉沉迟。实寒证用少腹逐瘀汤或温经汤，虚寒证常用理中汤、小温经汤。宗旨以温散活血为务。

（二）清而通之" class="reference-link">（二）清而通之

多用于热性痛经。热性痛经亦分为实热与虚热。实热多因肝郁化热、血热气实、肝络不通所致，亦有湿热内阻，气血运行不畅而发者。此外，尚有素禀痰湿壅盛，痰热互结，下干冲任而起病者。肝热者多见腹痛较剧，经前或经期腰腹胀痛拒按，或胁肋胀痛，月经周期短，量多有块，或伴心烦易怒、舌红苔黄、脉弦数等症。湿热者又可见带下量多、色黄，小便赤涩等症，痰热者每兼见呕吐涎沫、白带黏稠、苔白腻等症。肝热者治以清热凉血通经，方用丹栀逍遥散或陆九芝清热调经汤加减，湿热者治以清热除湿，并辅以滋阴凉血化瘀，方用龙胆泻肝汤或八正散加减。痰热者治以化痰清热，方用温胆汤加川楝子、延胡索等行气活血之品。虚热痛经多因久病耗损，或房劳不节，或素禀虚弱，致肝肾阴虚，水不涵木，相火不藏，肝络不能条达所致。临床症见腹痛不剧、腰酸膝软、头晕耳鸣等肝肾亏损之证。治疗上亦为“清而通之”，但不用苦寒辛燥药物，以免阴液益损，法宜滋阴涵阳，壮水制火，并佐活血通经，多用六味地黄丸或麦味地黄丸及知母、丹皮、生地、丹参、刘寄奴等化裁。

（三）行而通之

适用于气滞血瘀者。临床症见经前或经期腹痛剧烈，小腹拒按，或胀痛连及腰胁，经后或血块排出后痛减，经色暗夹块，伴有情绪激动或抑郁不舒，舌质正常或暗紫，脉弦细涩。辨证时分清气血，看其偏于气滞或偏于血瘀。一般胀甚于痛，得嗳噫矢气则舒，兼见乳胁作胀者多偏于气滞；痛甚于胀，小腹拒按，血块大或多者偏于血瘀。偏于气滞者应调气定痛，常用柴胡疏肝散合金铃子散加减；偏于血瘀者宜行瘀定痛，常用琥珀散或膈下逐瘀汤加减。

（四）补而通之

适于虚性痛经，此多因禀赋素弱，或大病久病伤损，或房事不节，产育过多等导致气血虚弱，运行迟滞引起。虚性痛经必因虚而夹滞，方能产生“疼痛”的症状。因为单纯的气虚或血虚一般不大表现为痛，而是表现以麻木不仁为主的症状。故治疗虚性痛经多从肝肾，兼予活血行滞，常用当归、白芍、杜仲、山茱萸、女贞子、桑寄生、刘寄奴、五灵脂、赤芍、延胡索等化裁。

二、经前经后，服药因时而异" class="reference-link">二、经前经后，服药因时而异

临床治疗痛经，服药方法有经前经后的不同。经前或经期腹痛者，多在经前1周连续服药，见经后即停药，以迎而夺之；经后腹痛者应在见经第1天起服药，经净停服，继予养血之方，连服3～5剂。平日可予丸剂缓调以接续药力。如此连续治疗3个月经周期，应能巩固疗效。

附：秘验方介绍

1．气滞血瘀痛经选方

【组成】秦当归15g　赤芍药12g　刘寄奴15g　广木香7g　川芎片8g　川荜茇7g　醋柴胡6g　川楝子12g　香附米9g

【功效】活血化瘀、理气止痛。

【主治】用于经期小腹疼痛，痛处拒按，胸胁或有胀痛不适，舌紫黯，有瘀点或瘀斑，脉弦涩等证属气滞血瘀之痛经。

【用法】水煎服，日1剂。于月经前1周开始服用，经见即止。

【方解】本方为治疗气滞血瘀型痛经常选药物组成。其中秦当归、赤芍、川芎片取“四物汤”活血养血之意；醋柴胡疏肝解郁；广木香、川荜茇、川楝子、香附理气行滞，行血中之气；刘寄奴活血祛瘀、全方共奏活血化瘀，理气止痛之功效。

【加减】根据伴症酌情加减。小腹冷痛、四肢不温者，加台乌药、淡吴茱萸各6g，小茴香3g以温中止痛；见心烦易怒，口苦便干者，加粉丹皮9g，川郁金、盐黄柏7g，龙胆草5g以清肝泻火；小腹刺痛拒按，经血块多者，加三棱、莪术各9g，桃仁12g以破血逐瘀。

【点评】痛经之机要乃“不通则痛”。故此治疗时应以“通之”为之大法。而气滞血瘀为痛经常见原因，因此治疗时每多应用理气活血之药物。使气顺血和，自然“通则不痛”。

【验案】朱某，女，29岁，已婚。1971年5月7日初诊。

12岁月经初潮，因惊惧泣啼，遂致经来腹痛，逐年加重。每病辄剧烈难耐，辗转床底。服一般止痛药无效，某院妇科诊为子宫后倾、子宫内膜异位症。询之月经周期尚准，量一般，色紫有块，块下痛可稍减。素日腰酸背楚，胁肋苦撑，乳房作胀，手心内热，带下黏稠，舌质偏紫，脉现弦细。证属气滞血瘀，冲任为病，周期将近，拟予疏肝理气、活血化瘀之治法。处方：秦当归15g，赤芍药12g，刘寄奴、三棱、莪术各10g，苏木12g，茜草、牛膝、红花各9g，醋香附9g，广木香7g，川芎片8g，川荜茇7g，醋柴胡6g。4剂，水煎服。

二诊（5月13日）：服未尽剂，经至量多，下紫黑块，虽仍有腹痛，但已能耐受。病势得戢，再予原法，制重其剂，以荡窠臼。处方：秦当归、赤芍药各15g，刘寄奴、紫丹参各18g，三棱、莪术、怀牛膝各10g，醋香附9g，粉甘草5g。3剂，水煎服。

三诊（5月16日）：药后腹痛渐减，精神渐振，纳谷渐增，唯经尚未净，腰背仍感酸楚，拟养血调经法。处方：秦当归15g，川续断、炒杜仲、赤芍药、醋香附、川楝子各9g，延胡索4g，五灵脂7g，柴胡6g，木香、川荜茇各6g，粉甘草6g。4剂，水煎服。

上方服后，月经已止，腰酸已除，带下淋漓。嘱口服加味逍遥丸1丸，连服10天。外用蛇床子9g，黄柏6g，吴茱萸3g，布包，泡水，坐浴熏洗，每日两次，连续10天。此后经前1周予三诊方服至经行，恪守不移，经后交替服用疏肝和营、养血调经之加味逍遥丸、坤顺丹等丸剂。调理旬月，痛经未发，复经妇检，宫骶韧带处结节消失。再两月竟已获娠。

2．脾虚痰湿痛经选方

【组成】云茯苓12g　福泽泻12g　炒白术9g　炮姜炭6g　香附、姜厚朴各9g　广陈皮6g

【功效】健脾化湿、化痰理气。

【主治】用于经期小腹疼痛，形体肥胖，神疲，头晕心悸，白带量多之脾虚痰湿痛经。

【用法】水煎服，日1剂。经前1周连续服用，经见即止。

【方解】虚证痛经按病机也责之为“不通则痛”。而治疗之法以“补而通之”。本方为健脾化湿，理气化痰之剂。其中茯苓、白术益气健脾以化湿；陈皮、厚朴理气化痰；泽泻助茯苓化湿，炮姜炭助白术温中健脾，香附行气以助化痰湿之功，全方配合，可使脾气得健，痰湿得化，经痛自然“通而不痛”。

【加减】根据伴症酌情加减。面浮肢肿，小便不利者，加车前子12g（布包）、桂枝6g，天仙藤、汉防己各9g以理气、化湿、消肿；小腹不温，腹胀便溏者，加台乌药6g，淡吴茱萸、制附片各4.5g以温中散寒；腹痛明显见瘀象者，加五灵脂、刘寄奴各12g，当归9g以活血化瘀、养血止痛。

【点评】痛经主要病因为“不通”，虚证亦以此为机要。而中焦脾胃为全身气血之枢纽，脾失健运则痰邪自生，痰湿又可夹气、夹血为患，使血脉滞涩不通，发为痛经。此方健脾化痰湿，从根本上应用“通之”之法，使病因得除，则痛经可愈也。

【验案】景某，女，29岁，已婚。1977年7月19日初诊。

据述7年前，因在风雪中践冰赶路，时值经水正行而停止，从此发现月事不调，每于经前数天，即发作小腹疼痛，并逐日加剧，常伴呕吐、腹泻、苦不可耐，俟月经既行始逐渐缓解。月经周期错后，量少有块，颜色紫黑。素常腹胀肠鸣，纳少便溏，肢体酸痛，四末欠温，间多白带，婚后4年迄未孕育。按脉沉缓，苔白略腻。此系寒湿搏于冲任，气血运行不畅所致，拟温化寒湿，兼通血脉。处方：云茯苓、福泽泻各12g，炒白术9g，藿香6g，车前子12g（布包），炮姜炭6g，桂枝6g，天仙藤、汉防己各9g，香附、姜厚朴各9g，广陈皮6g，砂仁1.5g（打粉两次冲）。5剂，水煎服。

二诊（7月25日）：药后溲利，带减，腹胀亦轻，纳食略增，肢痛未作。刻下经期将届，自觉腰酸、腹坠痛，先予温通经络，以为未雨绸缪之计。处方：秦当归12g，三棱、莪术、赤芍药、苏木各9g，牛膝、丹参、刘寄奴各12g，香附9g，醋柴胡、台乌药各6g，淡吴茱萸3g，桂枝6g。4剂，水煎服。

服上方后，于8月2日经潮，腹痛大减，吐泻未作，能够坚持工作。此次行经4天，量少有块。刻诊腹胀溲浊，带下绵绵，肢面水肿，此因脾阳不振，寒湿之邪，遂乘血去脉虚之隙，肆虐为患，故拟健脾利湿法。处方：炒白术12g，茯苓皮15g，福泽泻、萹蓄、大腹皮各9g，瞿麦穗12g，车前子、冬葵子（同布包）、天仙藤各12g，醋柴胡、姜厚朴、法半夏各9g，香附米、广陈皮各6g。4剂，水煎服。嘱服药后每日上午服妇科金丹1丸，下午服二陈丸1丸，连服20天。下次经潮前5天，服下方3～4剂。秦当归12g，三棱、莪术、泽兰叶、草红花、赤芍药、苏木、香附、炒枳壳各9g，刘寄奴、怀牛膝各12g，冬葵子、车前子各15g（同布包）。

四诊（12月29日）：上药服后，月经来潮3次，诸皆正常。现月事五旬未止，尺脉略滑，缕缕不绝，似为孕象，妊娠试验，果为阳性。嘱勿服药，善为调摄可也。

（刘志超　整理）

论痛经的证治\黄绳武" class="reference-link">论痛经的证治\黄绳武

黄绳武（1914—1989），我国著名的中医妇科专家。出生于世代业医之家，曾先后主编《中医妇科学》（全国高等医药院校四版教材）、《中国医学百科全书·中医妇科分卷》，撰写出版了《傅青主女科评注》一书。黄老于1989年去世，生前长期从事中医临床和教学工作，精于《黄帝内经》，擅长中医内、外、妇、儿、皮肤等科，特别是在中医内、妇两科方面造诣尤深，在妇科方面尤有独到之处。对不孕症、带下病尤为擅长。

临床辨证，痛经以实证居多，而虚证较少，亦有证情复杂，实中有虚，虚中有实，虚实夹杂者，需知常达变。根据临床实践，归纳为以下三型。

一、健脾补肾、调和气血治疗少女痛经

月经提前，色淡，量少，无血块，经行腹坠胀，伴泄泻，手足凉，出汗，疲乏无力，纳差舌淡，苔薄，脉细软。其病机为脾肾不足、气血不和。治宜健脾补肾、调和气血。常用药如炒白术、炙甘草、党参、枸杞子、川芎、陈皮等。以痛经基本方（自拟方）为常用方。

二、滋养精血、活血调经治疗虚实夹杂痛经

经前或经期小腹胀痛，经血量少，行而不畅，血色紫黯有块；乳房胀痛，胸闷不舒；舌质正常，苔白，脉弦细。其病因、病机为气滞血虚。治宜滋养精血、活血调经。常用药如当归、炒白术、香附、川芎、枸杞子、白芍、鸡血藤、益母草、甘草、吴茱萸等。以痛经基本方（自拟方）为常用方。

三、和血行气、杀虫止痛治疗虫积痛经

月经量多，经前满腹疼痛，以小腹为剧，呈阵发性绞痛；口腔轻度糜烂，舌上有虫斑；舌质稍红，苔白，脉滑数。其病因病机为虫积气滞，气滞虫行受阻，气血不和而致腹痛。治宜和血行气、杀虫止痛。常用药如当归、白芍、川楝子、甘草、麦冬、槟榔、枸杞子、枳壳，桑葚子等。常用痛经基本方（自拟方）加杀虫药。

四、活血化瘀治疗术后粘连痛经

有手术病史，术后经行腹痛加重，经前少腹冷痛，经色黯红，有血块，喜温喜按，腰胀乏力，烦躁不安，恶心欲吐；经后腹胀痛不减，平时口干口苦。但不欲饮，大便溏，纳差，舌质红，苔根部微黄，脉细滑。证属寒热虚实夹杂，又恐术后粘连。辨证与辨病结合，治以活血化瘀为主。常用药如当归、川芎、赤白芍、益母草、蒲黄、香附、延胡索、小茴香、甘草等。以活血调经方为常用方。

通过长期临床观察，痛经多见于年轻未婚女子，或继发多产房劳以后。根据痛经伴随月经周期性出现，且经期耗血伤精的特点，认为痛经发生，除冲任气血郁滞外，精伤血耗亦应是主要病理，因而临床上以虚实夹杂为主。治以养血活血为基本大法，自拟“痛经基本方”。虽有基本方，不能拘泥于此方，贵在辨证论治。子宫内膜异位症，痛经日久且寒热虚实夹杂，治以活血化瘀为主，并兼养血调经。至于虫积痛经，又全在于识证，但终不离治气治血之法。总之万变不离其宗，抓住痛经与耗血伤精关系密切的特点，治疗上处处照顾精血，气血充足，冲任流通，自无疼痛之忧。

附：秘验方介绍

1．痛经基本方

【组成】当归10g　川芎10g　白芍20g　甘草6g　香附12g　枸杞子15g

【功效】养血活血。

【主治】虚实夹杂所致痛经，症见经前小腹胀满，经行腰酸腹痛。

【用法】水煎服，每日1剂，经前服用，至月经后4天停服。

【方解】当归、川芎为血中动药，具温养流动之机，养血之中兼行血之妙；枸杞子、白芍养肝肾精血，而无壅滞碍血之嫌；痛经乃气血为病，故加香附以补四物汤治气之不足；甘草健脾补中，调和诸药。

【加减】根据辨证酌情加减，若痛以少腹为甚，加柴胡、川楝子、延胡索等，疏肝理气止痛；若经行大便泄泻，加炒白术、茯苓健脾止泻；若伴恶心、呕吐，偏热者加竹茹，偏寒者加吴茱萸；血滞成瘀，寒瘀者加泽兰、鸡血藤、炒蒲黄，热瘀者加丹参、益母草、赤芍等。

【点评】痛经基本方乃四物汤以熟地易枸杞子，补肾而不呆滞；加香附以加强理气调经之功；甘草以调和诸药。四物乃血证第一方，功能生血之源，导血之流。以其治疗痛经，临证常加乌药、艾叶、川楝子、延胡索等行气药，以缓其补血有余、行气不足之弊。

【验案】易某，女，25岁。

每月经来潮第一天始腹痛、腹胀，痛甚时面色发白，出冷汗，恶心欲吐，严重影响学习和生活。曾口服中药治疗，症状稍有缓解。近3个月，由于精神紧张痛经症状加重，经量偏多，经色红，无血块，经5～6天净。末次月经4月16日来潮，已干净，但仍感腰腹痛，身体发胀。现症：身体困倦，大、小便正常，舌尖红，苔薄白，脉细。证属气血不和。治宜养血调气。用痛经基本方：当归10g，白芍20g，川芎9g，香附10g，甘草6g，续断12g，吴茱萸4.5g，枸杞子15g，泽兰10g，柏子仁10g，每日1剂，经前服用，至月经后4天停服。

二诊：1984年5月18日：服药10剂，月经来潮5月12日，经行3天，量减少，腹痛消失。仅经前腹部隐痛1天，未影响工作，无恶心呕吐，大便正常。

后续服上方观察几个周期，月经周期正常，无痛经症状。

2．活血调经方

【组成】当归12g　川芎10g　赤白芍各10g　益母草15g　生、炒蒲黄各10g　生、炒五灵脂各10g　香附10g　延胡索10g　小茴香6g　甘草6g　九香虫10g

【功效】活血化瘀。

【主治】术后粘连所致痛经。

【用法】水煎服，每日1剂，经期停服。

【方解】本方是以当归、川芎养血活血，静中有动；调经白芍养肝血柔肝；延胡索、赤药、益母草、蒲黄、五灵脂活血化瘀、调经止痛；小茴香、香附、九香虫理气散寒止痛；甘草调和诸药。

【加减】根据辨证酌情加减，如偏虚者加熟地黄、阿胶、山茱萸肉等；偏滞者加鸡血藤、益母草、泽兰等；有实质性结节加血竭化瘀止痛。

【点评】自拟活血调经方是治疗术后粘连所致痛经主方，患者可间断服用，不会导致月经过多而伤正气。治疗对象以术后粘连所致痛经效果疗效较好，疼痛可以缓解。

【验案】张某，女，27岁。初诊：1981年10月13日。

患者因痛经10年余，加重8个月来就诊。

8个月前，患者右侧卵巢囊肿切除术，术后经行腹痛加重，经前少腹冷痛，经色黯红，有血块，喜温喜按，腰胀乏力，烦躁不安，恶心欲吐；经后腹胀痛不减，平时口干口苦。但不欲饮，大便溏，纳差，舌质红，苔根部微黄，脉细滑。末次月经10月18日。妇科检查：外阴已婚型，宫体前位，稍偏右，质中，活动，两侧附件增粗，压痛（+）。输卵管碘油造影，结果：宫颈炎及双侧输卵管炎可能。证属寒热虚实夹杂，又恐术后粘连。辨证与辨病结合，治以活血化瘀为主。泽兰10g，益母草12g，血竭9g，生炒蒲黄12g，九香虫6g，丹参15g，白术15g，川楝子10g，延胡索10g，竹茹12g，白薇10g，白芍30g，甘草6g。每日1剂，共服5剂。

二诊（1981年11月19日）：服药后经行腹痛减轻，经色转红，有小血块。经后仍感腰腹坠胀痛，痛处有手掌大小处，畏寒，四肢发凉，口干苦，苔黄腻，脉细滑。末次月经10月21日。继服上方加桂枝4.5g，牡丹皮10g，5剂。

三诊（1981年11月29日）：服药后经行无明显腹痛，色红，有少许小血块，余症亦减轻。舌偏红，苔薄黄，脉细滑。服活血调经方，当归12g，川芎10g，赤白芍各10g，益母草15g，生、炒蒲黄各10g，生、炒五灵脂各10g，香附10g，延胡索10g，小茴香6g，甘草6g，九香虫10g，以资巩固。

（王晓双　杨正乔　整理）

原发性痛经的辨证论治\金季玲" class="reference-link">原发性痛经的辨证论治\金季玲

根据临床所见原发性痛经患者多表现为经期小腹冷痛，拒按，得温痛缓，有血块，经前乳房胀痛，舌黯苔白，脉弦紧。可知此病多见寒凝气滞血瘀型。

《傅青主女科》即有“寒湿乃邪气也，妇人有冲任之脉居于下焦……经水由二经而外出，而寒湿满二经而内乱，两相争而作疼痛”之论。此类患者多因经期贪凉饮冷，或冒雨涉水等，或平素过于贪凉，或久居寒冷湿地，致寒凝客于胞脉，血遇寒则凝，胞脉不畅，寒凝血瘀，不通则痛。

治疗痛经的关键在于止痛，而止痛之法，莫过于“疏通气血”，所谓“通则不痛”。临床根据原发性痛经“瘀”而作痛的病因病机，故治疗本病首重“活血化瘀”。且根据患者临床表现，辨证与辨病相结合，提出兼以“温经散寒，行气止痛”的治疗大法。故选用药物，其一宜温，因血得温则行，得寒则凝，欲其通也，必须温之；其二为止痛，凡活血化瘀药，皆有疏通气血之效，故可选择一些既能疏通气血又有止痛作用的药物。在治疗痛经时，常选药物：五灵脂、生蒲黄、延胡索、川楝子、细辛、白芷、没药、乌药、小茴香、土鳖虫、吴茱萸、香附、益母草、白芍、当归等。其中五灵脂、生蒲黄、没药、土鳖虫可活血化瘀止痛；益母草为调经要药；延胡索辛散温通，能行血中气滞，气中血滞，故专治一身上下诸痛；香附、川楝子入肝经，为疏肝解郁，行气止痛之妙药；白芍柔肝缓急止痛；吴茱萸、细辛、白芷与乌药、小茴香配伍，温经散寒止痛；当归补血调经，活血止痛。临证治疗时再随症加减，自可使气行血活，寒散痛止，痛经诸症自除。

附：秘验方介绍

1．痛经宁

【组成】五灵脂、蒲黄、制没药、乌药、白芍、香附、延胡索、沉香各10g　当归15g　木香、川芎、肉桂各6g　吴茱萸、细辛各3g

【功效】养血活血、理气温通、缓急止痛。

【主治】用于气滞血瘀型痛经。症见经期小腹疼痛，甚则拒按，经期胸乳作胀，心烦易怒。舌红，苔薄白，脉弦涩。

【用法】水煎服，日1剂，于经前1周开始服药，至经净停药。

【方解】方中五灵脂、蒲黄、没药、延胡索活血行气止痛；乌药、木香、沉香、香附理气行滞止痛；当归、川芎、白芍养血活血、行瘀止痛；白芍缓急止痛；吴茱萸、肉桂、细辛温经散寒止痛。全方有养血活血、理气温通、缓急止痛之功效。

【加减】一般不作加减，坚持服用全方。

【点评】治疗痛经的关键在于止痛，而止痛之法，莫过于“疏通气血”。痛经宁一方，于理气活血中寓有养血调经，全方使气血和顺，气帅血行，气血通畅，血脉通行，通则不痛，痛经自可消除。

2．寒凝气滞为主痛经选方（经验方）

【组成】五灵脂10g　生蒲黄10g（包煎）　延胡索10g　川楝子10g　细辛3g　白芷6g　没药6g　乌药10g　小茴香6g　土鳖虫10g　吴茱萸3g　香附10g　益母草15g　白芍12g　当归10g

【功效】温经散寒祛瘀、行气止痛。

【主治】用于寒凝气滞型痛经。症见经期小腹疼痛拒按，得温痛减，或有恶心呕吐，四肢不温。舌紫黯，苔薄白，脉弦紧。

【用法】经前3～7天服药，服至经后5天，3个月经周期为1疗程。

【方解】方中五灵脂、生蒲黄、没药、土鳖虫活血化瘀止痛；益母草为调经要药；延胡索辛散温通，能行血中气滞，气中血滞，故专治一身上下诸痛；香附、川楝子入肝经，为疏肝解郁，行气止痛之妙药；白芍柔肝缓急止痛；吴茱萸、细辛、白芷与乌药、小茴香配伍，温经散寒止痛；当归补血调经、活血止痛。纵观全方，活血化瘀，行气散寒止痛，实为调理冲任气血阴阳之良方。

【加减】一般不作加减，坚持服用全方。

【点评】血遇寒则凝，气滞则不行，气滞、血瘀、寒凝致使胞脉不畅，不通则痛而致痛经，故提出“温经散寒，行气止痛”的治疗大法以治疗寒凝气滞型痛经。选用药物多宜温，因血得温则行，欲其通也，必须温之。本方既温经祛寒又理气化瘀，全方可疏通气血，消气滞血瘀，散寒凝，使血脉温通畅达，则经痛自止。

【验案】刘某，女，26岁，未婚。2007年5月16日初诊。

患者经行腹痛10年，初潮16岁，末次月经2007年4月19日，血量正常，色黯红，夹血块，经前乳胀痛，经期第1日小腹坠痛，呈坠胀感，得温则疼痛有所减轻，痛甚时四末不温，大汗淋漓。平素喜冷饮，性格内向。舌黯苔白，脉弦细。彩超提示：子宫附件未见异常。中医诊断：痛经；证属寒凝气滞血瘀型。患者平素过于贪凉，风冷寒邪客于冲任胞中，导致经血凝滞不畅，故经行小腹疼痛，血色暗红，夹血块，四末不温。性格内向，易于肝郁气滞，肝经过乳房，故经前乳房胀痛。舌黯苔白，脉弦细均为寒凝气滞血瘀之象。拟于活血化瘀、温经散寒、行气止痛。方药：五灵脂10g，生蒲黄10g（包煎），延胡索10g，川楝子10g，细辛3g，白芷6g，没药6g，乌药10g，小茴香6g，土鳖虫10g，吴茱萸3g，香附10g，益母草15g，白芍12g，当归10g，柴胡10g，路路通15g。全方达疏肝、通络、止痛之效。7剂，水煎服，1剂/日。经前3～7日始服，至经净后5日。仍宗上方化裁治疗3个月经周期，经期腹痛症状消失，随访3个月未复发。

（刘志超　整理）

论膜样痛经的证治\朱小南" class="reference-link">论膜样痛经的证治\朱小南

朱小南（1901—1974），原名鹤鸣，江苏南通人，是名医朱南山长子。少年随父朱南山习医，其后助其父于上海创办新中国医学院，先任副院长，后继其父任院长，早年主治内、外、妇、儿各科；中年以擅治妇科而著称，其论治注重调气血，疏肝健脾补肾。临证用药慎重而辨证，对中药配方有独到的见解和心得。主要著作有《冲任探讨》《奇经八脉在妇科临证间的具体应用》《朱小南医案医话医论》等。

膜样痛经，是行经时，在经血中夹有大片子宫内膜（甚至整块子宫内膜）排出，同时伴有小腹剧痛和月经过多，直至内膜脱尽后，腹痛始缓，经血渐净。中医书籍中对膜样痛经记述较少。《萧山竹林寺女科全书》中有“经来如牛膜片，乃血气结聚”的记载，与本症较相似。膜样痛经的主要病机，乃由肝郁气滞、失于舒畅而造成冲任瘀阻。其剧烈腹痛乃由瘀滞所引起，瘀滞愈甚，则内膜难脱，腹痛愈剧。临床虽见经血较多，然仍需以行瘀破滞为治疗原则。缘因瘀血不去，则血难归经，只有瘀化滞行，内膜呈碎片状脱落，则痛能缓解，出血亦止。临床治疗，主要以阻断瘀块的形成为主，化散已经形成的瘀块为辅，是治疗本病的关键。此类患者可分为3种类型。

一、气滞血瘀型

周期性行经腹痛不移，拒按，伴肉眼见瘀块随经血自阴道排出而痛缓，伴有经前乳房胀痛，舌黯苔薄白，脉细弦。查生殖系统无明显器质性病变，瘀块经病理检查为子宫内膜组织。肝司血海，又主疏泄，肝气调达，则血海通调。因情志不畅，肝失调达，加之经前、行经期气实血盛，而致冲任气血不利，胞脉瘀阻，内膜难脱，腹痛剧烈。症属气滞血瘀，治宜活血化瘀、行气止痛。基本方药为血竭末、生蒲黄、五灵脂、延胡索、柴胡、青皮、山楂、川楝子、刘寄奴等。如经量过多者，可去柴胡、川楝子，酌加炮姜炭、大黄炭、三七末（吞服）等；若月经量少者，可去青皮、山楂，酌加三棱、莪术、炙乳香、炙没药等。

二、热灼瘀结型" class="reference-link">二、热灼瘀结型

周期性行经腹痛不移，拒按，伴肉眼见瘀块随经血自阴道排出而痛缓，兼有面色红赤，腹痛得凉则减，口干喜冷饮，大便干结，经量偏多，经色鲜红，舌体红赤或红紫，苔黄。症属热灼瘀结型，治以清热化瘀止痛，基本药物组成为血竭末、生蒲黄、五灵脂、延胡索、柴胡、青皮、当归、赤芍等。

三、寒凝血瘀型

除具有周期性行经腹痛不移，拒按，伴肉眼见瘀块随经血自阴道排出而痛缓等症状外，复有受寒史，面色白，腹痛得温则减，经色紫黯，舌色淡或晦暗。症属寒凝血瘀型，治宜温经扶阳、暖宫止痛。阳气虚衰，虚寒内生，冲任、胞宫失于温煦，血为寒凝，胞脉气血运行不畅，若阳虚与瘀浊交结，则经下膜块而剧痛。基本药物组成为血竭末、生蒲黄、五灵脂、山楂、青皮、肉桂、阿胶、小茴香、干姜、延胡索等。

祖国医学关于膜样痛经的记载，见《萧山竹林寺女科全书》。《妇科秘方》十四症有“经来如牛膜片”的记载，云：“此症经来不止，兼如牛膜片色样，昏倒在地，乃气结成也。其症虽惊，其人无事，用朱雄丸立效。朱砂二钱，茯苓一两，共为末，水和为丸如梧桐子大，姜汤送下五十丸。”（《叶天士女科》有相同记载）此条所载经行伴有膜状物排出，甚至痛厥，与现代医学的描述诸多相似，也可能是世界医学史有关膜样痛经的最早文献。

膜样痛经的诊断，现代医学认为有三大特征。即：①行经腹痛剧烈；②经血中夹有子宫内膜样块状物自阴道排出；③块状物排出后痛经立刻缓解，并经病理检查其膜状物系子宫内膜，膜样痛经的诊断即可成立。膜样痛经产生的原因，有人认为由于雌激素和孕酮分泌过量而引起增厚的子宫内膜分解不全，以致较大的坏死块膜在排出子宫腔时反射性地刺激高度敏感的子宫而引起疝痛样收缩所致，唯这种说法目前尚无定论。临床根据痛经夹有大片膜状物排出，认为系肝郁气滞，冲任失畅，临床应用大量化膜行滞、散瘀定痛之品，撷失笑散、血竭散、通瘀煎中诸药而取舍成一首屡见效验的“化膜汤”治疗本症，获得比较满意的疗效。其化膜止痛机制尚待今后的临床实践和实验研究给以充分的论证。

附：秘验方介绍" class="reference-link">附：秘验方介绍

化膜汤

【组成】血竭末（另吞）3g　生蒲黄（包煎）15g　五灵脂10g　生山楂9g　刘寄奴12g　青皮6g　赤芍9g　大黄炭、炮姜炭各4.5g　参三七末（分吞）3g

【功效】化膜行滞、散瘀止痛。

【主治】用于气滞血瘀型膜样痛经，症见经行腹痛剧烈，经血夹有大片膜状物。

【用法】经前水煎服，每月服7～10剂，一般服用3个月到半年左右。

【方解】仿《金鉴》夺命散（血竭、没药）治胞衣不下立意，以血竭散瘀化膜、消积定痛为君；失笑散（蒲黄、五灵脂）活血散瘀止痛为臣；生山楂、刘寄奴、赤芍善能散瘀行滞；青皮疏肝破气，又可化积；尤妙在方中大黄炭、炮姜两药，一寒一热。大黄炭推陈致新，引血归经；炮姜炭去恶生新，温经止血，两者相伍，行中有止，攻补兼施；参三七为化瘀、止血、定痛之佳品；方中后三味药物的应用，能防止瘀下过度，堤决成崩，共为佐。全方诸药相互配合，既能化膜行滞又能散瘀止痛。

【加减】经前乳胀者加柴胡、罗子、路路通、丝瓜络；癖结块者加炙山甲、昆布、王不留行、芋艿丸；经期泄泻者加焦白术、怀山药、芡实；经少欠爽者加三棱、莪术、丹参；痛经甚者加炙乳香、炙没药；情志抑郁、胸闷不舒者加越鞠丸、沉香曲、四制香附丸；口干便燥者加生地、丹皮、当归、桃仁、月季花，或用栝楼仁、火麻仁；腹部有冷感者加炒小茴、制香附、淡吴茱萸、艾叶；腰脊酸楚者加金狗脊、川续断、桑寄生。

【点评】集破气行滞、活血化瘀于一身的化膜汤，主要通过调整患者整体的气血，完全或不完全地阻断瘀块的形成，且直接化散已形成的瘀块，从而促进子宫内经血的通畅，使患者获得膜化痛止或接近向愈的结果。多年临床实践证明，应用于以气滞血瘀为主症的膜样痛经患者，疗效堪称满意。

【验案】成某，女，30岁。1982年元月14日初诊。

痛经十余载，每逢经行小腹剧痛，逐年加剧，量多如冲。患者自述每当膜样物排出后痛经始缓。月经史：13岁初潮，周期30天，经量偏多，每次行经5天净。末次月经：1981年12月19日。诊脉弦细，舌暗红，苔薄。证属瘀阻气滞、冲任不畅。治拟化瘀散膜、调理冲任。药用：生蒲黄（包煎）15g，五灵脂12g，血竭（研末吞服）3g，山楂、青皮各9g，炙乳、没各3g，炮姜、广木香各4.5g，延胡索6g，参三七（吞服）1.5g。嘱服5剂。

1月20日复诊：前天月经来潮，痛经明显减轻，经量中等，未见明显大片膜样物排出。药用：当归、生山楂各9g，川芎4.5g，青皮6g，续断、桑寄生、菟丝子、金狗脊、失笑散（包煎）各12g。续服5剂。

此后，以“化膜汤”随症加减调治3个月经周期，患者经期未见膜状物排出，痛经明显减轻，病遂告愈。

（程巍　整理）

分期化瘀治疗子宫内膜异位症\蔡小荪" class="reference-link">分期化瘀治疗子宫内膜异位症\蔡小荪

蔡小荪（1923—），男，上海人。第三批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。1939年毕业于上海中国医学院，秉承庭训光绍轩岐，深得先祖蔡小香，父香荪公之传。学术上强调妇人以气血为本，肝肾为纲；推崇辨病辨证相结合；倡导审时度势论治方法；注重补肝肾、健脾胃、调冲任，理气活血化痰诸法；擅长活用古方、小方，并因病寻药，创制专方、套方；用药以简、轻、廉、验为特色。临床擅长治疗妇科疑难杂症。

子宫内膜异位症是指具有生长功能的子宫内膜，在子宫被覆面及宫体肌层以外的地方生长繁殖而形成的一种妇科疾病。据统计，约70%的子宫内膜异位症患者有典型的继发痛经、性交不快或性交痛、不育及月经改变。大多数子宫内膜异位症患者的主要症状是继发性痛经，伴下腹部和背部进行性疼痛，常可放射至腿部。疼痛常于月经前1～2天开始。

子宫内膜异位症病机主要是肝郁气滞、瘀血阻络。治宜活血化瘀、疏肝散结。遵循经行期需控制症状，经净后以消除病灶的原则，方能取得较好疗效。

一、基本病机

子宫内膜异位症的周期性出血即“体内出血”，属中医学离经之血，此血及脱落之内膜不能排出体外或及时吸收化解，即成瘀血，故瘀血是本病发生和发展的病理基础。造成血瘀的原因及血瘀形成的病理变化比较复杂。本病致病有三大原因：一是经期产后房事不节，败精浊血混为一体；二是人流、剖宫产术后，损伤冲任及胞宫，瘀血留滞胞络、胞宫；三是邪毒侵袭稽留不去，致寒热湿瘀阻。血瘀能与多种病理机制发生相互影响、相互转化，临证必须随症应变。

二、治疗原则

子宫内膜异位症辨证以肝郁气滞、瘀血阻络者为多数，正如《血证论》中指出“瘀之为病，总是气与血交结而成，须破血行气以推除之。”治疗宜活血祛瘀、疏肝散结，可以使瘀血得化，癥瘕缩小；气血流畅，痛经减轻，冲任调和，摄精成孕；能改善子宫微循环，促进血肿、包块吸收，促进异位内膜病灶周围的血液循环，抑制异位内膜的增生、分泌和出血，吸收和消散异位内膜及结节粘连，修复因组织纤维化而引起的瘢痕，从而改善和消除临床症状和体征。治则遵循经行期间须控制症状，经净以后以消除病灶之原则。

子宫内膜异位症往往与盆腔及内生殖器各种炎症掺杂互见，炎症可加重子宫内膜异位症及其临床表现，而子宫内膜异位症能使周围组织发生局部脓肿、粘连，以致炎症加重。因此，治疗不应局限于痛经、崩漏、癥瘕等范畴，对兼有湿热或热结患者，加用大剂清热解毒、利湿导滞之品。人体的内分泌功能活动具有较强的季节倾向，气候剧变常可出现症状反复。痛经者对寒冷敏感，冬季症状发作频而剧，血崩者对热的反应明显，每至夏季则症状加重，这正是中医学所谓“寒则凝滞”“热则流散”之故。因此在治疗上不能墨守成规，必须“同中辨异”“动中应变”，才能提高疗效。

三、临证经验

依据历代医家治疗血腹、癥结的经验，笔者主张“求因为主，止血为辅”，“治病必求于本”。以通因通用，化瘀散结为大法，并注意到整体辨证，结合病因治疗，以调整脏腑、气血、阴阳的生理功能。在自创内异方基础上，需按照患者禀赋差异、受邪性质、病机转归、症状特点进行辨证施治。对体虚邪实者，如气虚阴亏者，可以攻补兼施，扶正散结，加以滋阴和补气之剂，以宗前人“养正积自除”之法；寒凝血瘀者，临床特征常表现为剧烈腹痛，用经痛方加重温经散寒之剂，痛势多能缓解。

秘验方介绍

1．内异I方

【组成】炒当归、川牛膝、赤芍、制香附、五灵脂各10g　川芎、制没药各6g　丹参、延胡索、蒲黄（包煎）各12g　血竭3g

【功效】化瘀止痛。

【主治】用于子宫内膜异位症经前、经期痛经型患者。

【用法】经前7天，每日1剂，早晚分服。连服3～6个月。

【方解】当归、川芎辛香走散，养血调经止痛；赤芍清瘀活血止痛；丹参祛瘀生新；川牛膝引血下行；制香附理气调经止痛；延胡索、制没药活血散瘀、理气止痛；蒲黄、五灵脂通利血脉、行瘀止痛；血竭散瘀生新、活血止痛。

【加减】随症加减，必要时可根据辨证酌情增减。

【点评】子宫内膜异位症痛经，多由气血不调、气机郁滞、血行不畅致小腹疼痛难忍。以四物汤加减，重在理气化瘀止痛，故临床屡屡收功，而被医家所推崇。

【验案】徐某，女，31岁。

2003年8月14日初诊。主诉：经量过多1年。结婚6年，2002年行双侧卵巢巧克力囊肿剥离术。月经7～15天或21～25天，末次月经8月13日。曾服丹那唑。此次经痛较剧，量多如注，舌质嫩红，脉细略数。证属宿瘀未清，治拟化瘀调经。处方：炒当归、生地黄、制香附、赤芍、白芍各15g，延胡索12g，丹参、川芍各6g，生蒲黄（包）20g，败酱草30g，桂枝2.5g，血竭3g。5剂，每天1剂，水煎，早晚分服。

2003年8月18日二诊，腹痛较剧，月经量多，近日略减，舌质嫩红、中根腻微黄，脉细略数。处方：炒党参、黄芪、炒怀牛膝、花蕊石各12g，炒当归、赤芍、白芍、制香附、大黄炭各10g，蒲黄（包）20g，三七2g。3剂，每天1剂，水煎，早晚分服。

药后经净，再拟化瘀散结。循环调治3周期，月事准期，经量正常，腹痛减轻。

2．内异Ⅱ方

【组成】炒当归、生地黄、制香附、大黄炭、丹参、白芍各10g　蒲黄（包煎）30g　花蕊石20g　震灵丹12g　三七2g

【功效】化瘀调摄。

【主治】用于子宫内膜异位症崩漏型患者。

【用法】经期服用，每日1剂，早晚分服。连服3～6个月。

【方解】当归、丹参祛瘀生新；香附理气调经，以助化瘀；蒲黄、花蕊石化瘀止血；大黄炭凉血泻火、祛瘀止血；三七化瘀定痛止血；生地黄、白芍凉血养血；震灵丹化瘀定痛、震慑止血。

【加减】随症加减，必要时可根据辨证酌情增减。

【点评】子宫内膜异位症常合并月经过多，经行日久不止。本方以化瘀止痛、调经止血见长。

3．内异Ⅲ方

【组成】茯苓、莪术各12g　桂枝3g　赤芍、牡丹皮、桃仁各10g　皂角刺30g　石见穿20g　穿山甲（炮）9g　水蛭6g

【功效】化瘀散结。

【主治】用于子宫内膜异位症经后至经前期。

【用法】经后服用，每日1剂，早晚分服。连服3～6个月。

【方解】本方为桂枝茯苓丸加味。桃仁、赤芍、牡丹皮活血化瘀；桂枝通血脉下癥块；皂角刺溃肿散结；石见穿活血消肿；穿山甲散血通络、消肿排脓；莪术行气破血、消积散结；水蛭祛恶血，破瘀散结；茯苓安正气，引邪外达。全方有活血化瘀、散结止痛之功。

【加减】随症加减，必要时可根据辨证酌情增减。

【点评】经蔡老多年临床经验积累，在具体治疗过程中，将四期生理和妇科诸病的病理特点有机结合，制定出不同的周期调制法，并创立了一系列自拟方剂，包括治疗子宫内膜异位症之“化瘀散结周期调制法”，即经前一周及经期，痛经型患者用化瘀止痛之“内异I方”加减治疗，崩漏型用化瘀调摄之“内异II方”加减治疗，经后至经前期用化瘀散结之“内异III方”加减治疗，取得较好临床疗效。其中，生蒲黄常需据症情超量用之，多则30～60g。蒲黄本入血分，以清香之气，兼行气血，故能导瘀结而治气血凝滞之痛，且善化瘀止血，对本症经量多兼痛经者配合花蕊石尤为适宜。《景岳全书》云“当归气辛而动，味辛温，故欲其静者，当避之”，“川芎味辛温，活血行气”，临床上遇经量多者，此二药一般多弃之不用。蔡老则反其道而行之，当归常量，川芎减量，取其祛瘀生新之功，体现了正治反治法则的灵活运用。

（程巍　整理）

子宫内膜异位症合并不孕的治疗\司徒仪" class="reference-link">子宫内膜异位症合并不孕的治疗\司徒仪

司徒仪（1946—），广州市人。主任医师、博士生导师。第四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。曾承担各级科研课题15项，获得各项科研成果4项。尤擅长子宫内膜异位症的中医药治疗，出版《妇科专病中医临床诊治》《现代疑难病治疗精粹》等学术著作。

子宫内膜异位症的病因主要归究于血瘀，诸种因素使离经之血当行不行，当泻不泻，蓄积而有瘀，阻碍气机，瘀阻冲任导致一系列病证。同时肾主生殖，为先天之本，肾虚封藏失司，致使血离经，或肾虚运血无力亦致血瘀。故出现“痛经”“癥瘕”“不孕”等病证，与子宫内膜异位症的一系列临床表现相吻合。

一、理气活血　散结消癥

子宫内膜异位症的发病机制在于血瘀，而血瘀中又以气滞血瘀为最多见，异位的子宫内膜受到性周期的作用同样产生周期性出血，这部分“离经之血”进一步形成血瘀蓄于局部，形成异位的结节、包块，即中医所称之“癥瘕”。以活血理气、化瘀消癥散结为法，拟方莪棱合剂治疗，其组成为三棱、莪术、赤芍、丹参、鸡内金等。三棱、莪术破血行气、化瘀消癥；丹参化瘀活血、调经止痛；赤芍活血凉血、通调血脉，祛瘀滞而散结；鸡内金软坚散结消癥。

二、循气血盈亏　分期调经止痛

子宫内膜异位症的患者，痛经是一个主要症状。内膜异位症之痛经多为血瘀所产生，即“不通则痛”，以实证痛经为多，治疗固当遵“通则不痛”之治则，以行气化瘀活血为主。因循月经周期有气血盈亏的周期性生理变化，故治疗中也要顺应这一动态变化分析气血盈亏变通用药。月经期胞宫“泻而不藏”，所以在瘀血内阻的情况下，月经后由于气血随经血的外排，瘀血的状态当有相对性的改善，故对于子宫内膜异位症患者的治疗，在月经后应乘胜追击，应用活血化瘀消癥之品以加速血液黏稠度、凝聚状态的进一步改善；随着月经周期的进展，气血的长盛，壅塞经隧之瘀血阻碍了气血的运行，逐渐加重气滞血瘀的状态，治疗当以抑制瘀血的形成为目标，治疗大法仍以活血化瘀消癥散结为主，可适当增加化瘀之力；经来之时气血倾泻，但异位内膜所倾泻之离经之血，无脉道可循，故不能排出胞外，瘀积腹内，不通则痛。此时治疗方向应为控制离经之血的发生，以防经后的进一步蓄瘀。因此，此时应采用化瘀止血止痛之法（往往针对经量中等与偏多者）。治疗均以莪棱合剂为基础方，针对月经周期的不同时期加减用药。平素以莪棱合剂为基础针对不同证候求因并斟酌药力以改善血瘀状态，月经前3～5天开始以莪棱合剂为基础加减，去鸡内金等。辨寒热虚实化瘀调经止痛，常用香附、延胡索、益母草等以加强行气活血之效。经期加服蒲田胶囊（由经验方蒲田合剂研制而成，主要成分蒲黄、田七等），以蒲黄、田七等药物活血化瘀、止血止痛。其中，又要分清气滞与血瘀的主次关系，而斟酌方中药物剂量比，亦不乏有久病伤气或药过伤正而致虚者，对此类患者扶正即是行血，补气方能气行血行。

现代药理研究发现：当归、香附、白芍、甘草等药物缓解平滑肌痉挛，可解痉止痛。益母草、赤芍、川芎、生山楂等药物可收缩子宫，调整子宫收缩幅度及频率，从而促进经血排出，缓解痛经。以上药物均为气分或血分药，临床中辨证气血虚实结合药理酌情选用效果会更佳。

三、补肾活血　调周助孕

子宫内膜异位症导致不孕的根本原因在于瘀血阻塞胞脉及脉络，两精不能结合，以致不孕。然肾是先天之本，藏精之脏，既藏先天之精又藏后天之精，为生殖发育之源，肾在主宰人体生殖功能方面起决定作用。因此，对内膜异位症不孕者必须采取攻补兼施治疗，并应按月经周期不同时期来调治。在经期采用活血化瘀、止血止痛法，以蒲田合剂或胶囊为主。在经净至排卵期应以活血理气、化瘀消癥散结法改善血瘀的病机，以莪棱合剂或胶囊为主，并需配合外治法协同治疗，令盆腔血流改善，有利于粘连松解，以及结节、癥瘕的吸收。并可调整患者的免疫功能。尤其需指出的是子宫内膜异位症不孕的病人尚存在排卵功能的障碍，形成黄素化不破裂卵泡综合征。如何促使排卵的发生是治疗内异症不孕的要素之一，此时强调破血活血利气之法，在莪棱合剂的基础之上适当选择当归、川芎、红花、泽兰等，同时加补肾益气之品。如补骨脂、菟丝子、续断之类，以利于排卵的发生。排卵后采取补肾活血法，既有利于血瘀病机的改善，又有利于孕卵的着床、发育。近年来陆续可见子宫内膜异位症患者存在黄体功能不健的报道，是子宫内膜异位症不孕的一个重要病因，临床主要表现为月经先期、经期延长等。补肾药物桑寄生、菟丝子等均有明显促进黄体功能的作用，故临证时常应用补肾活血方，药物组成为桑寄生、菟丝子、续断、当归、丹参等，每日1剂，水煎服。此时当以活血为治疗方向，而不应采取破瘀消坚散结之法，丹参苦主降泄，寒能清热，苦泄寒清之性，有活血祛瘀之功。故方中丹参用量宜轻不宜重，可选10～12g，并与当归等合用，和血活血以改善血瘀状态，补肾以利于孕卵着床与发育。回顾分析内异症不孕经治疗后受孕者在治疗前、治疗期间的月经情况，发现受孕者在最初治疗的3个月经周期后均有明显月经情况及BBT的好转。治疗中若本次月经周期患者双相体温下降，或伴经前征兆者，即采用痛经治疗的经前方调治，下一月经周期重复该周期治疗方案。

附：秘验方介绍

1．莪棱合剂

【组成】三棱6g　莪术6g　赤芍15g　丹参15g　鸡内金10g　浙贝母15g　当归10g　枳壳12g　鳖甲15g　水蛭15g

【功效】活血理气、化瘀消癥、散结止痛。

【主治】适用于子宫内膜异位症经行腹痛者。

【用法】月经干净2～3天开始服用，每日1剂，连续服至下次月经前1天，经期停服。疗程最短3月。

【加减】临床虚实相间者加黄芪、太子参、白术益气止血；兼热证加贯众炭，凉血止血；兼寒证加艾叶炭温经止血；经期延长加蒲黄、益母草、枳壳、鱼骨。

【方解】三棱入血破瘀，可升可降，长于破血通经而行气消积；莪术辛苦开泄，芳烈破散，能破血祛瘀行气止痛；丹参、当归化瘀活血、调经止痛；赤芍活血凉血、通调血脉，祛瘀滞而散结；枳壳理气止痛；鸡内金、浙贝母、鳖甲、水蛭软坚散结消癥。全方理气化瘀、散结止痛。

【点评】莪棱合剂以破血散结、化瘀止痛见长。以其作为治疗子宫内膜异位症的基本方，随证加减用药，进退便捷，临床实用有效。

2．补肾活血方" class="reference-link">2．补肾活血方

【组成】菟丝子15g　桑寄生15g　续断15g　当归12g　丹参12g

【功效】补肾活血、止痛调经。

【主治】适用于子宫内膜异位症致月经失调而不孕者。

【用法】月经前3～5天开始，以本方为基本方加减，水煎服，每日1剂。

【加减】补肾温阳加淫羊藿、补骨脂；破血活血加川芎、红花、泽兰；促排卵加皂角刺、路路通。体虚寒者多用当归温血行血；体盛者重用丹参活血行血。

【方解】菟丝子补火助阳，长于补肾益精，可阴阳并补，既温补肾阳、健脾胃、助运化，又善走肝肾阴分，能滋水以涵木，兼补先后天于一体。桑寄生性缓气和，可升可降，专入肝肾，既能补肝肾，又能养气血。二药相须为用，阴阳并补。续断补肝肾、调血脉，行血而能和血。当归、丹参补血行血而能祛瘀生新，为调血顺经之要药。全方补肾活血、祛瘀调经止痛。

【点评】子宫内膜异位者常合并月经量多、经期延长，甚至不孕。补肾活血方补肾调经、活血化瘀，不仅消除异位内膜组织，并有促进孕育之功效。

（刘丽敏　杨正乔　整理）

内外合治子宫内膜异位症\俞瑾" class="reference-link">内外合治子宫内膜异位症\俞瑾

俞瑾（1933—），复旦大学附属妇产科医院教授、博士生导师。享受国务院特殊津贴，首批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。研究项目共获上海市及部级科技奖17次，在国内外核心期刊及重要杂志发表论文130余篇，获奖论文9篇，在中国大陆及台湾、美国、法国、德国等出版专著26部，20余次应邀赴欧美、日等国讲学。从事生殖内分泌学、中西医结合妇产科学的医、教、研工作近50年，尤其擅长运用中医、针灸、中西医结合法治疗妇女各期各类疾病和疑难杂症，如多囊卵巢综合征、子宫内膜异位症、更年期综合征等。

子宫内膜异位症临床上主要表现为渐进性痛经、经期少腹及腰骶部不适、周期性直肠刺激症状，盆腔包块（经行前后，未经抗炎治疗，包块大小有明显变化）；舌质紫暗或舌体瘀斑、瘀点，舌下脉曲张瘀血，脉涩或结。

附：秘验方介绍

1．俞氏内异方

【组成】黄芪12g　蒲黄15g　桃仁12g　水蛭9g　仙灵脾12g

【功效】益气、化瘀、补肾。

【主治】用于痛经、子宫内膜异位症及伴不孕者。

【用法】水煎服，每日1剂，早晚分服。连续治疗3个月为1个疗程。

【方解】水蛭味咸，咸能软坚，归肝经，入血分，能破血逐瘀，消癥瘕祛积聚；桃仁活血祛瘀止痛，通调经脉；蒲黄祛瘀止血、敛涩止痛；气为血之帅，气行则血行不瘀，黄芪扶正祛邪，益气温阳，鼓动血脉；仙灵脾味辛甘，性温，辛能散结以润肾，甘温缓中、通气行血益阳气，乃入命门、补真阳者是也。扶正补益之品配合攻伐逐瘀之药，祛邪兼顾本，化瘀不伤正，共奏益气化瘀补肾之功效。

【点评】补肾药能够正向调节卵巢—垂体—性腺轴，提高卵巢内分泌功能；活血化瘀药能促进瘀血吸收、松解结缔组织，改善局部粘连，俞氏内异方充分发挥了中医辨证论治与现代医学辨病论治的特点，临床值得推广。

2．俞氏灌肠方

【组成】黄芪9g　蒲黄9g　五灵脂9g　乳香3g　没药3g

【功效】活血祛瘀、消癥止痛。

【主治】用于内异症、痛经、盆腔炎等盆腔瘀血阻滞性疾病。

【用法】1剂浓煎100ml，温度为37℃～39℃，于非月经期每日睡前保留灌肠，患者可侧卧位，肛管插入深约200mm，5～6min内缓慢灌完，保留至次日清晨便出。

【方解】五灵脂气燥而散血，生蒲黄性滑而行血，灵脂得蒲黄，活血兼以调气，气血兼顾，二者相须为用，皆能入厥阴而活血止痛、祛瘀散结。乳香、没药同为疮家圣药，虽为开通之品，但不耗伤气血，张锡纯认为：“乳香，气香窜，味淡，故善透窍以理气。没药气则淡薄，味则辛而微酸，故善化瘀以理血。其性皆微温，二药并用为宣通脏腑流通经络之要药。”黄芪扶正、益气、温阳，与上药合用，免攻伐之过，增宣通之功效。全方加热后保留灌肠更能促进局部血液循环，有利于包块的吸收。经期盆腔充血加重，患者抵抗力下降，易感染，故于经期停用。

【加减】一般不作加减。

【点评】本方攻伐之力仍稍强，通过更改给药途径——采用直肠给药，更能增加血液循环，增强局部代谢，促进包块吸收。

3．外敷方

【组成】乌头9g　艾叶9g　鸡血藤30g　红花15g　防风20g

【功效】活血祛瘀、消癥止痛。

【主治】用于内异症、痛经、盆腔炎等盆腔瘀血阻滞性疾病。

【用法】用纱布包好，蒸热敷下腹部，每次30～45min，每日1次，经期停用。

【方解】红花活血通经，祛瘀止痛，善通利经脉，为血中气药，气顺血调则疼痛自止；鸡血藤祛瘀血，生新血，补血活血而通络缓痛；艾叶温经暖宫，子宫、冲任得以濡煦则疼痛自止；乌头祛风除湿，温经止痛；防风治一身尽痛，随所引而至，乃风药中润剂也，并能杀乌头之毒。

【加减】一般不作加减。

【点评】全方活血止痛之力较强，通过热敷之法，局部加热，使血液循环加快，毛细血管扩张，药力更易渗达下焦病所，提高疗效。

（梅雪靖　整理）