第六章　不孕症" class="reference-link">第六章　不孕症

调补肝肾重调经，病证结合治不孕\班秀文" class="reference-link">调补肝肾重调经，病证结合治不孕\班秀文

不孕症历来被认为是难治之症，凡婚后未避孕，有正常性生活，夫妇同居两年以上而未曾受孕者，称为不孕症。不孕症的致病原因有多种，病程长，虚实夹杂，临床上常见的致病因素有输卵管阻塞、排卵障碍、子宫内膜异位症、免疫因素等，中医认为不孕症临床常见的不外乎肾虚、肝郁、血瘀、痰阻等证型。在不孕症的治疗上重调经，重视调补肝肾，掌握不同病因病机，辨证与辨病相结合，灵活化裁。

一、种子贵先调经，调经不忘治带

不孕症患者很多都具有月经不调的症状，所以种子贵先调经，调经不忘治带。临床上鲜有月经不调者能自然受孕。如万全《妇人秘科》所言：“女子无子，多因经候不调……调经为女人种子紧要也。”月经不调临床表现有月经先期、后期、先后不定期、月经量多或少、闭经或痛经等。经为血化，妇女以血为本，而经、孕、产、乳数伤于血，故常出现“有余于气，不足于血”的病证。因此，调经之法重点着眼在肝、脾、肾。《素问·上古天真论》所谓：“女子七岁，肾气盛……二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子。”明确指出了肾在月经的产生过程中起主导地位。肾主生殖，只有肾气充盛，月经才能按期而至，才能自然受孕。肝肾同源，经带胎产乳均与之相关，肝气疏泄有度，肝血旺盛，肝肾协调，则经候如期，胎孕乃成。调经还要健脾和胃，以助气血之生化，使经源充足。其次，经者血也，调经就是要治血，血足方可孕育胎元。根据血分的寒、热、虚、实而采用不同的方法治疗，重视血分的虚与瘀，选方用药补而不滞、温而不燥、寒而不凝、攻而不散的治则，常用四物汤加鸡血藤、丹参加减出入。血为气之母，气为血之帅，气行则血行，调经要养血，养血要顺气，顺气要疏肝，故在补血调经的基础上选用柴胡、合欢花、素馨花、玫瑰花等疏肝顺气之品，治疗不孕症疗效显著。再次，月经病和带下病都是妇女常见的疾病，两者往往同时并见，带下异常也可以影响妇女的孕育。在调经种子同时，也要考虑月经病和带下病的相互影响。若为经带同病者，不仅要治经，还要治带。经带并治之方常选用当归芍药散。

二、重视调补肝肾，固冲任以治本" class="reference-link">二、重视调补肝肾，固冲任以治本

肾藏精，主生殖，为先天之本；肝藏血，主升发，为女子之先天。肾藏精而主生殖，为阴阳气血之根源，肾气的强弱，直接与月经的通行藏泻及孕育有着密切的关系；肝藏血而主疏泄，体阴而用阳，肝气疏泄有度，则经血藏泻有期，经调而子嗣。肝肾同源，阴阳互根，因此调补肝肾，使阴阳气血调和，是孕育的关键。肝肾在生理上相互依赖，病理上相互影响，治疗上相互促进，五行上相互生克制约，形成不可分割的整体。调补肝肾应注意其特性，正如《素问·五常政大论》曰：“木曰敷和……水曰静顺。”《尚书·洪范》则有：“水曰润下，火曰炎上，木曰曲直”之说。在治疗用药上，《素问·藏气法时论》指出：“肝苦急，急食甘以缓之……肝欲散，急食辛以散之，用辛补之，酸泻之”；“肾苦燥，急食辛以润之，咸泻之”；“肾欲坚，急食苦以坚之，用苦补之，以咸泻之。”在临床运用上，肝病亦有虚实之分，但肝病虚证“虚则补其母”，从肾论治，故有“肝无补法”之说。其治多以疏肝为主。又因肝阴易亏，肝阳易亢，用疏肝之法，亦常用辛平芳香为宜，做到“疏中有养，养中有疏”。如柴胡疏肝散以疏为主，可酌加当归、黄精等以养血柔肝；一贯煎为“养中有疏”之方，也要加以辛散疏肝之品。肾虚者治当以“培其不足，不可伐其有余”为原则。即所谓“壮水之主，以制阳光，益火之源，以消阴翳”。阴虚者用甘润壮水之剂，忌用辛燥或苦寒之品。阳虚者则用甘温益气之品，忌用凉润或辛散，不论是滋补或温补，均要注意补阴要配阳，补阳要配阴，如阴阳俱虚，则精气两亏，宜阴阳并补。临证上所见性欲淡漠，无排卵者，多与肝虚不能生发，肾亏不能作强有关，治之当以调补肝肾为法；如患者多年不孕，盼子心切，常有肝郁，又要考虑疏肝理气。故在调补肝肾之时，应以平补阴阳为原则，使阴阳无偏颇，常用五子衍宗丸、归芍地黄汤出入治之。此外，因本病虚实夹杂，阴阳相兼，在调补肝肾气血的同时，还要注意佐加温化通滞之品，如巴戟天、红花、蛇床子等，气血以通行为贵，通则能生、能养、能化、能行。

三、辨证辨病结合，掌握病机助孕

大多数不孕症患者，多脉象平和，神色如常人，仅仅依靠四诊搜集的资料，运用八纲、脏腑、气血等辨证方法，并不能全面地认识不孕症，对其致病因素及病位甚至无法了解。因此，治疗不孕症既要辨证又要辨病。辨证与辨病相结合，病同证异之时，能把握病机，灵活化裁。

如对输卵管阻塞性不孕症，以活血通络，软坚散结为总原则。通过西医的检查手段，可了解病位之所在，阻塞的部位、阻塞程度均能清楚地掌握。但西医对不孕症的性质及邪正消长并不能认识得到。而中医则通过四诊收集临床资料，从整体认识疾病，辨证求因，对输卵管梗阻的致病因素以及病性的寒、热、虚、实，根据病因、病机的不同，辨证论治。并在辨证论治的基础上加以温养通行的药物。如气滞血瘀者，以柴胡疏肝散加当归、鸡血藤、刘寄奴、郁金、青皮、急性子等治之；气血虚弱者以十全大补汤加鸡血藤、肉苁蓉、路路通、小茴香等治之；寒湿凝滞者，以少腹逐瘀汤加桂枝、穿破石、王不留行、穿山甲、路路通等；湿热下注者则以四妙散加土茯苓、马鞭草、鸡血藤、丹参、赤芍、忍冬藤、猫爪草等治之；痰湿瘀阻者以苍附导痰丸加白芥子、皂角刺、浙贝、刘寄奴、路路通、穿破石等治之。

又如排卵障碍性不孕症，要根据患者具体的情况辨证论治。因患者阴阳消长情况各不相同，对经前经后用药无定方，有是证而用是药。排卵不佳多与肝不升发，肾不作强有关。多从肝肾着眼，针对不同证型用药，使肝肾阴阳平秘，精充血足，以助排卵。

若为子宫内膜异位症引起不孕或不孕症合并子宫肌瘤、卵巢囊肿等患者，每兼夹有血瘀，因此常在辨证的基础上加入活血化瘀之品，如莪术、益母草、苏木、泽兰、鸡血藤、丹皮、赤芍、刘寄奴等。

附：秘验方介绍

1．养血通脉汤

【组成】鸡血藤20g　桃仁10g　红花6g　赤芍10g　当归10g　川芎6g　丹参15g　皂角刺10g　路路通10g　香附6g　穿破石20g　甘草6g

【功效】养血活络、通脉破瘀。

【主治】冲任损伤，瘀血内停所致月经不调、痛经、闭经、血积癥瘕、不孕等。

【用法】水煎服，每日1剂。

【方解】全方由桃红四物汤加减而成。方中鸡血藤苦甘温，归肝肾，入血分而走经络。历代认为通中有补，以通为主，养血通脉，为治疗冲任损伤之常用药。当归补血活血，补中有活，修复冲任；川芎直入冲脉，行血中之气，能上能下；赤芍、丹参能补能行，散血中之积滞；桃仁、红花逐瘀行血，通行经脉，使瘀血得行，经脉得通；路路通以通行十二经脉而疏泄积滞；香附疏肝理气，使气调血畅；皂角刺、穿破石清瘀除热，破除陈积；甘草调和诸药。诸药合用，气得行，血得通，经得养，脉得复，共奏养血活络、通脉破瘀之功效。

【加减】带下量多、色黄稠者加马鞭草15g，土茯苓15g；小腹疼痛者加蒲黄6g，五灵脂6g；下腹有包块者加忍冬藤15g，莪术10g；经前性急易怒、情绪波动较大者加柴胡6g，白芍10g；肾虚腰痛者加菟丝子10g，川断10g；胃脘不适者去皂角刺，加白术10g。

【点评】冲为血海，任主胞胎。冲任损伤，瘀血内停，可出现经水不调、闭经、痛经、盆腔炎、附件炎等，甚或输卵管不通而致不孕。此方养血化瘀、软坚消积、宣导通络。临证根据患者体质之壮实羸弱，病邪之新起久潜，症状之虚实主次变通化裁而治之。是方辛开温运，苦降通行，可促进增生性病变、瘢痕组织的软化吸收，松解粘连，收效较佳。

2．安胎防漏汤

【组成】菟丝子20g　覆盆子10g　川杜仲10g　白芍6g　熟地黄15g　党参15g　白术10g　棉花根10g　炙甘草6g

【功效】温养气血、补肾固胎。

【主治】习惯性流产。

【用法】未孕之前，预先水煎服此方3～6个月；已孕之后，可用此方随证加减。

【方解】菟丝子辛甘平，固冲安胎，补益肝肾，覆盆子甘酸微温，酸甘化阴，入肝肾，二子同用，有补肾生精、强腰固胎之功；杜仲甘温，补而不腻，温而不燥，为肝肾之要药，能补肾安胎；当归、白芍、熟地黄俱是补血养肝之品，肝阴血足，则能促进胎元的发生；党参、白术、棉花根甘温微苦，能健脾益气、升阳除湿，既有利于气血的化生，更能升健安胎；甘草甘平，不仅能调和诸药，而且能益气和中，缓急止痛。全方有温养气血、补肾益精、固胎防漏之功效。

【加减】如腰脊连及少腹、小腹坠胀疼痛，加桑寄生12g，续断10g，砂仁壳3g，苏梗5g；阴道出血、量少色红、脉细数者，加荷叶蒂12g，苎麻根15g，黄芩10g，阿胶10g；如出血多色红，宜减去当归之辛温，再加鸡血藤20g，旱莲草20g，大叶紫珠10g；出血日久，淋漓暗淡，腹部不痛者，加桑螵蛸10g，鹿角霜20g，花生衣30g，党参加至30g。

【点评】“急则治其标，缓则治其本”，是一般的治疗法则，根据胎前病治疗的特点，既要治母又要安胎，以标本同治较好。因为只有标本同治，才能杜绝病邪的传变，促进气血阴阳的相对协调，从而达到母安胎固的目的。是方标本兼顾，母胎同治，故临床上取得较好的疗效。

（衣尚国　整理）

辨病治疗不孕症\陈慧侬" class="reference-link">辨病治疗不孕症\陈慧侬

陈慧侬（1940—），女，广西中医学院一附院中医妇科教授，主任医师，硕士研究生导师，第三批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从医40余年，主持及参与多项科研项目，尤其擅长治疗内异症、不孕症、更年期综合征、习惯性流产、盆腔炎等。曾出版著作2部，参与编写专业教材（出版的）多部，撰写专业论文30余篇。

不孕症是一个发病率逐年上升的世界性难题，它既是一种独立性疾病又常是许多疾病（尤其是妇科疾病）的结果。因此，要提高不孕症的疗效必须有较好的医学基础，特别需要精通妇科理论知识与临床知识。

一、无排卵及排卵功能障碍性不孕症

无排卵及排卵功能障碍性不孕症的病理在于肾阴不足，癸水不充，治疗以益阴补肾填精至要。无排卵及排卵功能障碍病理从中医角度为何重于考虑肾阴及癸水的不足？其一，卵为有形之物，靠有形之阴如水、精、血化生而成，也靠阴液之血、精、液之滋养发育成熟。自然，阳气在卵子生长过程尤其排出起着动力的作用，不能忽视。但卵子的生长成熟考虑物质基础为至关重要，肾阴癸水不足，既不能涵养子宫又不能滋养禾苗，自然也不能发育成熟结出稻谷。其二，无排卵或排卵障碍的临床表现多为月经后期、稀发、量少等之行经物质不足，阴亏水少的症状。所以认为“肾阴不足，癸水不充”是本病的主要病理。自然，由于肾阴的不足，癸水的不充还可以引起较复杂病理变化，在临证上不能忽视。

益阴补肾填精为治疗无排卵或排卵功能障碍的主要原则，方选自拟归肾丸加减。药用：熟地、山药、杞子、菟丝子、当归、牛膝、续断、益母草、鹿胶、龟板、阿胶、枣皮等。方中重用补肾益精之血肉有情之品，提高肾阴癸水的水平，奠定卵子产生、成长的物质基础，配用其他补肾养阴活血药，可达到促发排卵之目的。临床上用益阴补肾填精为法治疗无排卵或排卵功能障碍受孕率可达60%以上。

二、黄体功能不全性不孕症" class="reference-link">二、黄体功能不全性不孕症

目前认为黄体功能不全性不孕症以肾阳虚，宫寒不孕为主要病机，补肾益气壮阳助孕为治疗的基本法则。中医认为，阳气不仅有固护胞宫温养胞宫的作用，还有祛寒化阴浊之功，确保行经畅通和固摄胎儿的作用。在临床中，黄体功能不全往往出现行经不畅，淋漓不绝，行经期甚长，基础体温相高温期不高或过短或出现习惯性流产之常见症状，此均为阳气不足的表现。选用毓麟珠加减治疗本病，确有疗效。方药：鹿角霜、菟丝子、川椒、紫河车、人参、白术、茯苓、当归、川芎、熟地、白芍、杜仲。方中鹿角霜、紫河车、杜仲、菟丝子补肾壮阳益精髓，四君补气，四物益血，川椒温肾扶阳，全方有补肾益气，壮阳益精髓的作用。

三、免疫性不孕

免疫性不孕是现代医学的病名，指女性免疫系统引起免疫排斥反应而在血清中产生抗精子抗体（AsAb），抗精子抗体可使精子发生凝集，使之不能向前运动，致使精子难以通过宫颈管而致不孕。免疫性不孕的发生，主要与湿热瘀阻有关，多因经期、产后、术后胞脉空虚时，湿热之邪内侵，与余血相结，瘀阻冲任、胞宫，不能摄精成孕所致。证见婚久不孕，月经先期或后期，量多或少，色鲜红或黯红，或色暗有块，伴下腹疼痛，块下痛减，质黏稠，或带下量多，色黄，质稠，味臭，舌质红或有瘀点瘀斑，苔白或黄腻，脉滑数或涩。针对上述病因，采用清热除湿，活血化瘀的方法进行治疗并配合避孕套隔绝法，大大地缩短了疗程，提高了AsAb的转阴率，增加了受孕机会。根据四诊结果，若偏于湿热为主，治疗重于清热除湿。若偏于瘀血阻滞，则重于活血化瘀。临床实践证明，中医药治疗此病，其疗效确切，作用持久，安全，简便，一般无毒副作用，具有显著的优势。可作为治疗女性免疫性不孕症的首选。但据多年的随访结果，随着时间的推移，此类患者血清中抗精子抗体多在半年以后会再度重现阳性。故AsAb一旦转阴，若无合并其他不孕的因素，则嘱患者去除避孕套，尽快促使患者早日受孕，且孕后积极给予辨证保胎治疗，直到其顺利分娩。

附：秘验方介绍" class="reference-link">附：秘验方介绍

1．自拟归肾丸

【组成】鹿胶15g　龟板10g　白芍10g　山茱萸肉10g　熟地10g　茯苓10g　首乌10g　菟丝子10g　当归10g　益母草10g　川续断15g　甘草6g

【功效】滋阴养血、填精益髓。

【主治】无排卵及排卵功能障碍性不孕症，腰酸脚软，头晕耳鸣。

【用法】每日1剂，水煎服。

【方解】菟丝子、鹿胶、补益肾气；熟地、山茱萸肉、续断、何首乌、龟板、白芍滋肾养肝、补益精血；茯苓、甘草健脾和中；益母草活血调经。全方补肾兼顾肝脾，重在益精养血。

【加减】经中期加用丹参15g，皂角刺10g，黄芪15g，桃仁10g以破血化瘀促排卵；经后期加巴戟天10g，覆盆子10g以补养肝肾。

【点评】无排卵月经主要是卵泡发育不良，而卵子靠有形之阴如水、精、血化生而成，也靠阴液之血、精、液之滋养发育成熟。因此，这类患者应采用滋阴养血、填精益髓的方法，促进卵泡发育成熟而排卵。

【验案】患者，32岁，已婚。初诊于1999年6月。

患者因未避孕未孕3年就诊。患者3年前曾妊娠1次，在妊娠65天时出现阴道流血，B超发现胎停育行清宫术，术后未避孕未孕。已在多家医院行多种检查，发现基础体温无双相，于月经第9天B超监测卵泡发育过程，无成熟优势卵泡。平素月经后期，周期为40～50天，行经4～6天，量中，色黯淡，少许血块，无痛经，带下清稀，腰酸，面部黯斑，舌淡苔白，脉沉细。此乃肾虚精血亏少，冲任不足之象，治宜益阴、补肾、填精，方用：鹿胶15g，龟板10g，白芍10g，山茱萸肉10g，熟地10g，茯苓10g，首乌10g，菟丝子10g，当归10g，益母草10g，川续断15g，甘草6g。水煎服，每日1剂。经中期加用丹参15g，皂角刺10g，黄芪15g，桃仁10g以破血化瘀促排卵；经后期加巴戟天10g，覆盆子10g。经3个月经周期治疗，临床症状明显改善。基础体温呈双相，B超监测出现优势卵泡，月经周期缩短至30天一行，月经颜色转红，次年妊娠，足月产一女孩。

2．加减毓麟珠" class="reference-link">2．加减毓麟珠

【组成】鹿角霜15g　紫河车15g　菟丝子10g　续断15g　白术10g　茯苓10g　当归6g　川芎8g　白芍10g　杜仲10g　党参20g　艾叶10g

【功效】补肾益气、壮阳助孕。

【主治】黄体功能不全性不孕症。

【用法】每日1剂，水煎服。

【方解】方中鹿角霜、紫河车、杜仲、菟丝子补肾壮阳益精髓，取党参、白术、茯苓以补气，当归、川芎、白芍以益血，川椒温肾扶阳，艾叶温经散寒，全方有补肾益气、壮阳益精髓的作用。

【点评】有学者认为黄体功能不足，与肾阴虚火旺有关。陈教授认为，临床上出现阴虚火旺的黄体功能不全者不常见，有个例也是阴虚及阴虚病变后出现阴阳俱虚的患者。阳虚仍为黄体功能不足的主要病机。

【验案】患者，28岁，已婚。2005年10月2日初诊。

该患者婚后有生育要求未避孕未孕5年，曾到多家医院检查及治疗。基础体温显示有双相，但排卵后体温升高时间短，一般为9天，余检查均无异常。末次月经为2005年9月19日，既往月经7～8/27天，经量稍少，色黯淡，质稀，时有足跟疼痛，腰膝酸软，夜尿2～3次/天，舌淡，脉沉细，孕0产0。根据患者的症状及体征，组方：鹿角霜15g，紫河车15g，菟丝子10g，续断15g，白术10g，茯苓10g，当归6g，川芎8g，白芍10g，杜仲10g，太子参15g，艾叶10g。7剂，水煎服，每日1剂。此后患者坚持就诊治疗，根据患者的月经周期在原方的基础上加减用药，经过4个月的调理及治疗，患者于2006年3月停经，经检查为妊娠。

3．自拟清热除湿活血化瘀方

【组成】穿心莲15g　山药15g　黄柏10g　苍术10g　薏苡仁20g　赤芍10g　丹参10g　桃仁10g　三七末1g（冲服）　茯苓12g　甘草5g

【功效】清热除湿、活血化瘀。

【主治】免疫性不孕。

【用法】每日1剂，水煎服，15天为1个疗程。

【方解】穿心莲清热解毒、凉血消肿；黄柏、苍术、薏苡仁、茯苓清热利湿；山药健脾除湿；赤芍、丹参、桃仁、三七活血化瘀；甘草调和诸药，健脾益气。

【加减】以湿热为主者，重在清热除湿，上方去桃仁，加黄芩；以血瘀为主者，重在活血化瘀，去茯苓、苍术，加鸡血藤、三棱；肾虚者加怀牛膝、菟丝子、女贞子；气血虚弱者，加当归、黄芪；肝郁化热者，加栀子、牡丹皮。

【点评】根据四诊结果，若偏于湿热为主，治疗重于清热除湿。若偏于瘀血阻滞，则重于活血化瘀。根据陈氏多年的随访结果，随着时间的推移，此类患者血清中抗精子抗体多在半年以后会再度重现阳性。故AsAb一旦转阴，若无合并其他不孕的因素，则嘱患者去除避孕套，尽快促使患者早日受孕，且孕后积极给予辨证保胎治疗，直到其顺利分娩。陈教授认为，免疫性不孕与湿热、瘀阻有关，据此拟运此方，用于临床，多收显效。

【验案】患者，女，28岁。1999年5月10日初诊。

结婚两年余未避孕而不孕，丈夫体健，精液常规检查无异常。患者14岁月经初潮，平素月经正常，5～6天/28～32天，经量中等，色暗红，有块，偶有痛经，舌质红，苔黄腻，脉滑数。妇科检查无明显异常。盆腔B超示：子宫、附件未见明显异常。基础体温测定示双相。输卵管通畅试验显示双输卵管通畅，无明显阻力；性激素6项检查未见明显异常。血清抗精子抗体及抗子宫内膜抗体均阳性。诊断：原发性不孕症（免疫性不孕）。中医辨证属湿热瘀阻证。予自拟清热除湿化瘀汤中药内服，日1剂，水煎服，连服半个月，同时嘱患者采用避孕套同房。1个疗程后，复查血清抗精子抗体，结果已转阴。嘱其下个月排卵期停用避孕套同房，并节房事。1个月后患者月经未如期而至，查尿HCG阳性，B超示宫内见孕囊，证实患者已妊娠。嘱其禁房事。并予中药（黄柏10g，黄芩10g，白芍10g，续断10g，生地黄10g，甘草5g，白术10g，菟丝子15g，山药15g）保胎治疗至妊娠3个月。

（刘丽敏　整理）

论不孕症的证治\韩百灵" class="reference-link">论不孕症的证治\韩百灵

韩百灵（1909—2010），吉林农安人。首批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，也是我国首批享受国务院特殊津贴的中医专家。韩老行医80载，一直致力于中医的临床、教学、科研工作。他在学术上创立了“肝肾学说”，发展了“同因异病、异病同治”的理论，自创经验方50余首，运用于临床，有的已被全国统编教材《中医妇科学》录用，影响甚远，被同行专家称赞为“杏林医柱”。擅长治疗妇科疾病，兼及内科、儿科，尤长于治疗崩漏、滑胎、不孕等症。著有《百灵妇科》，主编有《中医妇产科学》等。

不孕原因不外先天肾气亏损和后天脾胃虚弱，阴血不足，或房事不节，阴精暗耗，或忧郁忿怒，肝失疏泄，而影响阴阳失调，气血不充则不孕。通过辨证尚可治愈，唯有先天性生理缺陷，确属难医，如古书记载：螺、纹、鼓、角、脉5种畸形，古人又称“五不女”。此非药物所奏效，多属终身不孕。

一、肝郁不孕

婚久不孕，月经先后不定期，经量不多或不畅，色紫暗有血块，经前乳房胀痛，胸胁胀满，善太息，少腹坠胀，精神抑郁，面色暗滞，舌暗红，苔薄或微黄，脉弦。其病多由情志不畅，肝气郁结疏泄失常，血气不和，冲任不能相资而致。常用百灵调肝汤（经验方）或开郁种玉汤（《傅青主女科》）加减。

二、肾虚不孕

（一）肾阴虚不孕

婚久不孕，月经量少，色鲜红，甚至闭经不行或漏下不止，头晕耳鸣，腰膝酸软，手足心热，潮热盗汗，足跟痛，舌干红，少苔或无苔，脉沉细而数。其病多由素体阴血不足，或久病伤阴损血，或早婚、过贪房事，阴精暗耗，精亏血少，冲任亏虚，胞脉失养所致，或阴虚生内热，热扰冲任、胞宫，亦不能摄精成孕。常用百灵育阴汤（经验方）或养精种玉汤（傅青主女科）加减。

（二）肾阳虚不孕

婚久不孕，月经量少，色淡，质清稀，腰酸腿软，四肢不温，白带绵绵，大便溏薄，头眩健忘，面色晦暗，舌质淡润，苔白滑，脉沉弱。其病多由先天禀赋不足，命火虚衰，或阴寒内滞于冲任、胞宫，或久病损伤肾阳，而致冲任虚寒，不能摄精成孕。常用毓麟珠（景岳全书）或温胞饮（傅青主女科）加减。

（三）肾气虚不孕

婚久不孕，月经量或多或少，腰酸腿软，头眩健忘，气短，白带量多，舌质淡，苔薄白，脉沉细或弱。其病多由先天禀赋不足，或早婚房事不节损伤肾气，冲任虚损胞脉失养而致。常用加味补肾安胎饮（经验方）加减。

三、痰湿不孕

形体肥胖，婚久不孕，月经后期，稀发或闭经，头晕，少言懒动，带下量多，面色白，舌淡体胖质嫩，苔白厚腻，脉濡或弦滑。其病多由素体肥胖或过失膏粱厚味，躯脂满溢阻塞气机，痰湿内盛闭塞胞宫；或饮食不节，脾失健运，湿痰内生，流注下焦，壅塞胞脉，不能摄精成孕。常用启宫丸或苍附导痰汤（《叶天士女科诊治秘方》）加减。

四、血瘀不孕

婚久不孕，月经后期或正常，经来腹痛，量多少不定，经色紫暗有块，块下痛减，舌紫暗，边尖有瘀斑，脉沉弦涩。其病多由经期产后，余血未尽，或涉水感寒，或不禁房事，邪与血结，瘀阻胞脉，不能摄精成孕。常用少腹逐瘀汤或血府逐瘀汤（《医林改错》）加减。

附：秘验方介绍" class="reference-link">附：秘验方介绍

1．百灵调肝汤

【组成】当归15g　白芍20g　青皮10g　王不留行15g　通草15g　皂角刺5g　枳实15g　栝楼15g　川楝子15g　怀牛膝15g　甘草5g

【功效】疏肝解郁、理血调经。

【主治】用于肝郁不孕。

【用法】水煎服，每日1剂，日两次口服。

【方解】方中当归补血活血，调经止痛，经云：“补中有动，动中有补，诚血中之气药，亦血中之圣药也”；白芍养血调经，平肝止痛，主入肝经，既可养肝血以补阴之不足，又可柔肝止痛以泻肝之余；川楝子归肝经，行气止痛；枳实破气除热；王不留行性行而不止，走而不守，以活血调经，行血脉；通草清热通气，通利血脉；皂角刺通气开闭，除乳胀；牛膝补肝肾，活血调经，引血下行。其中当归、白芍、牛膝三药合用，养血活血以和血，通络调经；川楝子、枳实疏肝理气；王不留行、通草、皂角刺三药下达血海，走而不守，通郁散结，效果颇佳。全方共奏疏肝解郁、理血调经。

【加减】盆腔积液或输卵管积水者，加甘草补脾益气，调和诸药。加蜈蚣、二丑以通经络，而除积水；腹痛灼热者加土茯苓、鱼腥草、延胡索以清热解毒、行气止痛；腹胀痛者加乌药；腹部刺痛或有包块者加三棱、莪术以行气活血消癥；患有盆腔结核者，加夏枯草、金银花、连翘以清热解毒、软坚散结，现在药理研究证实以上药物具有抗结核作用。

【点评】种子先调经，调经必先疏肝，肝气条达，诸经通畅，胎孕乃成。此亦遵“妇人……天癸既行，皆从厥阴论之”之意。纵观调肝汤全方，看似调经所设，却达助孕之功，此即“调经种子”之意。盖调畅周身之气机，疏通脏腑经络，血液运行流利，冲任气血条达，胎孕可成。古云：“求子之心愈切，而得之愈难……乃不期然而然之事。”调节情志，放松心情，并施以药物调理，得子并非难事。

2．百灵育阴汤

【组成】熟地20g　白芍20g　山茱萸20g　山药20g　续断20g　桑寄生20g　阿胶15g（烊化）　杜仲20g　怀牛膝20g　海螵蛸20g　龟甲15g（先煎）　牡蛎20g（先煎）　生甘草5g

【功效】滋补肝肾、养血育阴。

【主治】用于肾阴虚不孕。

【用法】水煎服，每日1剂，日两次口服。

【方解】方中熟地、山茱萸、山药滋补肝肾、填精益髓。其中熟地入肝能补血，入肾能滋阴，且质润多液，补而不燥，为补血滋阴之要药，《珍珠囊》言：“主补血气，滋肾水，益真阴。”山药既能健脾以补先天，又能益肾而助后天。《药性论》中言山药“止月水不定，补肾气……添精髓”。续断、桑寄生、杜仲、怀牛膝补益肝肾，强筋骨。龟甲、牡蛎、海螵蛸为血肉有情之品，补益精血。《本草备要》载：龟板“补心益肾，滋阴资智，治阴血不足……”阿胶源于血肉，化于精血而养血补血。白芍养血敛阴，主女人一切病。生甘草补虚，并调和诸药。全方共奏滋补肝肾、养血育阴之功效。

【加减】偏于气虚者加人参、黄芪；阳虚者加附子、肉桂、巴戟天、菟丝子、肉苁蓉；阴虚甚症见五心烦热、口渴、便干者，加地骨皮、石斛、沙参。

【点评】韩老在临床实践中发现肾虚不孕的患者，大部分存在着排卵功能障碍，临证中主要运用该方加减。百灵育阴汤还可用于治疗因肾阴虚而致的诸多妇科疾病，其理论根据是肾藏精，主生殖，为先天之本。

【验案】张某，女，27岁。1997年4月1日初诊。

自诉已婚3年未孕。月经15岁初潮，经期5～7天，周期20～60天，现已停经3月未行。近两年来，周期2～6个月，经血量少，色淡有小块，经行小腹胀痛，发凉，腰骶痛。平素手足心热，入夜多梦，食纳欠佳，口干不欲饮，大便干，带下量多。查体：营养发育一般，神态正常，两颧潮红，舌红绛，前部无苔，根部苔薄黄，脉弦滑较大而数，水肿明显，脉沉细弱。妇检，外阴已婚未产型，宫颈光滑，宫体稍小，普硬，活动良，附件（-），分泌物少量。证属肝肾阴虚、冲任失调。治宜滋补肝肾、调理冲任。①方用百灵育阴汤加减：熟地20g，白芍20g，山茱萸20g，山药20g，川续断20g，桑寄生20g，阿胶15g（烊化），杜仲20g，怀牛膝20g，海螵蛸20g，龟板15g（先煎），牡蛎20g（先煎），生甘草5g。5剂，日1剂。②E.P人工周期。

1997年8月20日复诊：经两个月人工周期后，停用E. P，单用百灵育阴汤加减。6月25日自然经行，现又停经两月。舌体淡红，苔薄白，脉弦滑。尿SSS（+），B超报告，宫腔内胎囊22mm×20mm大小，胎芽（+），胎心（+）。诊断：早孕。（王艳萍　田娜　整理）

病证结合治疗不孕\黄绳武" class="reference-link">病证结合治疗不孕\黄绳武

治疗不孕，根据《素问·上古天真论》“女子七岁，肾气盛……二七天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子……”的论述，重点在肾，首重调经。除此以外特别注重精血与氤氲之气，常言只有精充血足才能摄精成孕；只有氤氲之气，才有生身之机。对于子宫发育不良引起的不孕，认为先天发育欠佳。虽言妇人所重在血，血能构精受胎成孕，欲治其病唯于阴分调之，使无亏欠乃可成胎，但水为造化之源，火为万物之先，阳为发育之首，要有生发之机，畅达生活功能，非少火生气不足为功。拟温润添精之法，临床加味八珍汤加枸杞子、菟丝子、川椒、香附、鹿角霜、紫河车、仙灵脾等，功能养精血，温阳气，肝、脾、肾三脏同补，如脾虚症状不明显可少用健脾药，然养肝血、温肾气则在所必须。对性欲减退，认为其生理功能低下，加仙茅温补命门暖精；如大便干结则用肉苁蓉温阳通便；其温肾阳之巴戟天、仙灵脾、肉苁蓉、鹿角霜、艾叶等温不燥血、温而能润之药，每酌情选用。对身瘦不孕，认为多由精亏血少所致，每以傅青主养精种玉汤为基本方，又因瘦人多火，对阴虚火旺者，酌加枸杞子、龟甲、牡丹皮等味，则滋水制火之力更强，受孕之机尤易。对于附件炎引起的不孕，又不能泥于治肾及温润添精之法，而以治肝、治气、治血，或清热解毒利湿为主，重在调经，俟经调而子嗣。

附：秘验方介绍

1．加味八珍汤

【组成】党参12g　白术15g　茯苓10g　当归10g　川芎10g　熟地黄20g　枸杞子15g　菟丝子15g　鹿角霜15g　龟甲20g　仙灵脾10g　川椒4.5g　香附10g　白芍12g　甘草10g

【功效】养精血、温阳气，疏肝健脾、补肾调经。

【主治】肾气不足引起子宫发育不良而致不孕症。

【用法】水煎服，每日1剂。

【方解】本方党参、白术、茯苓健脾益气补后天以养先天；熟地黄、枸杞子、菟丝子补肾益精，熟地黄大补精血，枸杞子甘平体柔多汁，平补精血，菟丝子辛平，润养之中兼具通调之性，阴中有阳，守而能走，既补肾阳又益肾精，枸杞子、菟丝子二药同用具有温润添精之功效；当归配白芍养血柔肝；鹿角霜、龟甲、紫河车养任督，鹿角霜咸温通督脉之气舍，补督脉即补一身之阳，龟甲咸平，得阴气最足，峻补阴血，善补阴脉，补任脉既补一身之阴，龟鹿相配，一阴一阳均为血肉有情之品，正为经之所曰“精不足者，补之以味”是也；仙灵脾、川椒温肾助阳；熟地、当归、白芍、川芎为四物汤，补血活血调经。香附理气调经，甘草调和诸药。全方肝脾肾同治，以填精补肾见长，而调经种子。

【加减】对性欲减退，认为其生理功能低下，加淫羊藿、肉苁蓉、仙茅温补命门暖精；如大便干结则用肉苁蓉温阳通便；其温肾阳之巴戟天、仙灵脾、肉苁蓉、鹿角霜、艾叶等温不燥血、温而能润之药，每酌情选用。

【点评】全方重在养精血，温肾益气，阳回阴生，有如春风化雨，万物滋生，即所谓“天地氤氲，万物化醇”。

【验案】栾某，女，24岁。初诊：1983年9月11日。

已婚拟生育3年未孕，既往月经周期、量、色均正常，唯夏季推后。近几个月月经推后10余天，量少，色红，有小血块，无腹痛，每经前一天水肿，见红后水肿消失。素头昏，纳差，较一般人怕冷，带下正常，二便尚可。妇检：子宫核桃大小，附件（-）。末次月经8月15日。舌质淡，苔薄白，脉沉细两尺弱。此属子宫发育不良而致不孕，治拟“温润添精”法，主方加味八珍汤加减，党参12g，白术15g，当归10g，熟地黄20g，枸杞子15g，菟丝子15g，鹿角霜15g，龟甲20g，仙灵脾10g，川椒4.5g，香附10g，白芍12g。每日1剂，共服20剂。

1983年10月6日　二诊：服药后，一般感觉尚好，末次月经9月22日，延后一周，怕冷明显减轻，舌质淡红，苔薄白，脉细。继服上方加紫河车30g。

1983年12月12日　三诊：末次月经10月25日，现停经48天，无不适。妇检：宫颈着色，子宫近鸭蛋大，质软，妊娠试验（+），诊断为早孕。停止服药。

随访，1984年7月顺产一胖男婴。

2．加味养精种玉汤

【组成】熟地黄20g　当归10g　山茱萸肉10g　山药10g　枸杞子10g　白芍12g　牡丹皮12g　沙参12g　龟甲30g

【功效】滋补肝肾、养血调经。

【主治】身瘦精亏血少而致不孕症。

【用法】水煎服，每日1剂。

【方解】本方重用熟地黄滋养肾精为君，山茱萸肉滋肝肾为臣；当归、白芍补血养肝调经为佐使。此方熟地黄甘平，当归辛苦温，白芍酸平，山茱萸肉酸温。其中熟地黄、白芍性平，当归、山茱萸肉性温，综合起来，平而偏温，养肾中氤氲之气即温润添精之意。又加龟甲、枸杞子养任脉，任主胞胎；综观上药有壅而火动之嫌，故加牡丹皮一味泻火又制其壅；山药、沙参养肺阴，肾乃肺之子，肾不足子盗母气，故养肺阴滋水之上源。

【加减】对阴虚火旺者，酌加二至丸、白芍、知母等味；若肾虚肝郁，宜加柴胡、郁金、合欢皮等疏肝解郁。

【点评】全方共奏滋肾养血、调补冲任之功效。《傅青主女科》认为：养精种玉汤之用，不特补血，而纯于添精，精满则子宫易于摄精，血足则子宫易于容物，皆有子之道也。

（王晓双　整理）

补肾治不孕\李衡友" class="reference-link">补肾治不孕\李衡友

卵巢功能失调或子宫发育不全的不孕症，皆属于肾虚，而肾虚又有偏阳虚、偏阴虚的不同，以及在肾虚的基础上兼挟其他见证者。在治疗上则采用模拟妇女月经周期的生理改变而于不同阶段选用不同的方药即中药人工周期疗法，同时立足于中医辨证论治。根据辨证临床常采用以补肾为主（中周1号）、以活血化瘀为主（中周2号）、以温肾暖宫为主（中周3号）的3种中药人工周期疗法。具体辨证施治如下。

一、肾虚不孕证

多为无排卵月经或黄体功能不足或子宫发育不全者，须辨偏阳虚、偏阴虚施治。

偏阳虚者见月经迟发或后期，色淡暗量少，甚至闭经，膝软怯寒，性欲淡漠等；舌质淡，苔薄白而润，脉沉细或沉弱。其病机为阳虚气弱，肾失温煦，不能触发氤氲之气以摄精成孕。治以温补肾阳。偏于阴虚者见月经常先期，色红质稠，手足心热，心烦失眠，头晕耳鸣；舌质红或有裂纹，苔少，脉细或弦细。其病机为肾阴亏虚，冲任血海匮乏，或生内热，冲任胞宫蕴热，不能摄精成孕。治以滋养肾阴。

对于该证型以中周1号为治疗方案：经后期（经净后1～5天）以滋肾养血，补冲任为主，为排卵打好基础，常用药如紫河车、乌骨鸡、人参、黄芪、丹参、当归、白芍、川芎、熟地黄、鹿角胶等，常用乌鸡白凤丸。排卵前期及排卵期（周期第11～16天）以滋肾助阳为主，促进卵泡发育、排卵，常用药如菟丝子、肉苁蓉、怀山药、熟地黄、枸杞子、续断、当归、淫羊藿、人参、白术、川芎、杜仲、香附等，菟蓉合剂（自拟方）为常用方，如偏于阳虚者加鹿角霜、巴戟天、艾叶等；偏于阴虚者加女贞子、旱莲草、龟板等。经前期及经期（经前3～5天及经期）以活血化瘀调经为主，常用药如当归、赤芍、泽兰、茯苓、川芎、香附、茺蔚子、桃仁、红花、山楂、牛膝、益母草等，调经活血合剂（自拟方）为常用方，治不孕症经前期不用药，如偏虚寒者，经期可服温经汤。

二、肾虚肝郁不孕证" class="reference-link">二、肾虚肝郁不孕证

除见有肾虚证候外，常见月经或先或后，多少不定，兼见经前乳房胀痛或胁肋、少腹痛，心烦易怒，精神抑郁，善太息；舌质黯红或舌边有瘀斑，苔薄白，脉弦细。其病机为肾虚，冲任虚衰，肝气郁结，气血失调，冲任不能相资。治宜补肾疏肝。应用中周1号在菟蓉合剂中加合欢皮、橘核、怀牛膝等，或间服逍遥散加减。

三、肾虚挟瘀不孕证

症见月经推后或周期正常，经来腹痛，少腹胀或有刺痛，经量多少不一，经色紫暗或有血块，腰膝酸软；舌质紫黯或有紫斑，苔薄白，脉细涩，或属于多囊卵巢综合征者。其病机为肾虚挟瘀，瘀血阻滞冲任胞宫。治宜活血化瘀兼补肾。

应用中周2号为治疗方案：经后期以补肾气，养冲任为主，促进卵泡发育。常用药如怀山药、熟地黄、何首乌、菟丝子、当归、续断等，促卵泡汤为常用方，如偏阳虚者加仙茅、淫羊藿等；偏于阴虚者加女贞子、旱莲草等。排卵前期或排卵期以活血化瘀为主，使已成熟的卵子突破卵巢表层而排出。常用药如当归、赤芍、泽兰叶、熟地黄、茺蔚子、香附、川芎、柴胡、红花、桃仁、山楂等，排卵汤为常用方，如偏于阳虚者加桂枝、鸡血藤等；偏于阴虚者加丹参、枸杞子等。排卵后期（周期第17～25天）以调肝肾、养冲任为主，使黄体功能健全，为孕卵着床创造条件。常用药为怀山药、熟地黄、何首乌、续断、阿胶、龟板、枸杞子、肉苁蓉等，促黄体汤为常用方，如偏于阳虚者加菟丝子、当归；偏于阴虚者加女贞子、丹参、旱莲草。经前期及经期以活血调经为主，使子宫内膜坏死脱落，经血来潮。调经活血合剂为常用方，如偏于阳虚者加桂枝、鸡血藤等；如偏于阴虚者加丹参。治疗不孕症经行服药，经前期不用药。

四、肾虚宫寒不孕证

临床上除具有肾虚偏阳虚证外，并有明显的下腹部冷感。其病机为肾阳亏虚，命火虚衰，胞宫冲任虚寒不能摄精成孕。治宜温肾暖宫。

应用中周3号为治疗方案：经后期以补脾肾、养冲任为主，为排卵创造条件。常用药如当归、白术、人参、黄芪、茯苓、远志、酸枣仁、木香、桂圆肉、紫河车等，常用归脾丸。排卵前期或排卵期以温肾暖宫为主，以促排卵。常用药如熟地黄、当归、白芍、桑寄生、续断、肉苁蓉、川芎、杜仲、艾叶、桂枝、牛膝、草豆蔻等，温肾暖宫合剂（自拟方）为常用方。经前期及经期以活血调经为主，促使月经来潮。常用调经活血合剂加桂枝、鸡血藤。治疗不孕症经前期不用药，经行才服药。

肾为先天之本，元气之根，主藏精气，具有促进人体生长、发育和生殖的功能。经有关不孕症的一系列检查，排除了器质性变化，对于诊断为卵巢功能失调（无排卵及黄体功能不全）或子宫发育不全者，皆属于肾虚。因而治疗不孕症的关键是补肾，而补肾须辨肾阴虚、肾阳虚，并有肾虚肝郁、肾虚挟瘀、肾虚宫寒等不同证型。治疗不孕症过程中，模拟正常月经周期变化（卵泡期、排卵期、黄体期、行经期），中药周期性给药，使“肾—天癸—冲任—胞宫”之间的功能平衡，而达到调经种子的目的。但注意应采用辨证与辨病相结合，使中药人工周期疗法立足于辨证论治，使病、证、药更加合拍。属于肾虚不孕症，多系卵巢功能低下的无排卵或黄体功能差及子宫发育不全者，用补肾为主的中周1号治疗；属于肾虚兼肝郁不孕者，在用中周1号补肾的同时，必须间服逍遥散加减以疏肝解郁，使肝气条达，才能达到排卵受孕的目的；属于肾虚挟瘀不孕者，如多囊卵巢综合征或兼血瘀征象者，用以活血化瘀为主的中周2号治疗；属于肾虚宫寒不孕者，用温肾暖宫为主的中周3号治疗。值得一提的是患者患上不孕症后，往往精神压力过重，情绪郁闷，因“冲为血海，任主胞胎”，“冲任起于胞宫，隶属于肝肾”，故不孕症与肝的关系亦很密切，治疗上应注重肝，尤其疏肝。临证治疗上，以补肾为主的中药人工周期应用最多，其方药简便，疗效良好，适于门诊广泛使用。

附：秘验方介绍

1．菟蓉合剂

【组成】菟丝子15g　肉苁蓉10g　山药、熟地黄、枸杞子各15g　续断、当归、淫羊藿各10g　香附6g

【功效】滋肾助阳，促进卵泡发育、排卵。

【主治】肾虚不孕包括无排卵、黄体功能不足或子宫发育不全的原发性不孕症；肾虚闭经及月经过少等。

【用法】水煎服，每日1剂，月经周期第11天始服，连服5～10剂。

【方解】本方系根据阴阳互根原理而成。方中菟丝子既补肾阳又补肾阴；肉苁蓉甘咸温，养命门真火，补肾阳益精血，二者共为主药，以使阴精充实，阳气内动。山药益气养阴、脾肾双补；熟地黄补血滋阴、益精填髓；枸杞子甘平，补益肝肾；续断补肝肾，调冲任；当归补血活血配香附疏肝理气，使冲任气血流动，诱导排卵；淫羊藿辛甘温，温肾壮阳。全方配伍滋而不腻，温而不燥，共奏滋肾助阳、行气活血，以促使重阴转阳，卵子顺利排出。

【加减】根据辨证酌情加减，如偏阴虚者加女贞子、旱莲草、龟板等；偏阳虚者加鹿角霜、巴戟天、艾叶等。

【点评】菟蓉合剂为补肾促排卵之主方。方中配伍平和，滋阴而不腻，温阳而不燥。排卵前期服用此方，可促使卵泡成熟而达到排卵，对无排卵月经及黄体功能低下者均有良好的效果，对子宫发育不全者，也有促进发育的作用。

2．调经活血合剂

【组成】当归、茺蔚子各12g　赤芍药、泽兰、茯苓各10g　川芎、香附各6g

【功效】活血、化瘀、调经。

【主治】肾虚不孕症；血瘀之月经过少，闭经等月经病。

【用法】水煎服，每日1剂，经前3～5天及经期服，连服5～7剂，不孕症患者经前期不服药。

【方解】本方针对经前期（经前3～5天）及经期的特点而设，此期血海满盈，在肾气的功能作用下应定时排出，为新的周期奠定基础。但经血能否顺利排出关键在于通，方中当归补血活血调经；茺蔚子活血调经；赤芍活血通经；泽兰苦辛微温，活血化瘀通经，药性平和不峻；川芎行气活血，下调经水，为妇科活血调经之要药；香附疏肝理气调经；茯苓健脾，参于一派活血化瘀调经之药中，以免伤及正气。全方共奏活血调经之功效，以使经血畅利。

【加减】根据辨证酌情加减，如偏阳虚者加桂枝6g，鸡血藤10g；偏阴虚者加丹参12g。

【点评】自拟方调经活血合剂是经前期及经期常用方，能使子宫内膜坏死脱落，月经来潮，为新的月经周期奠定基础。在应用人工周期疗法治疗不孕症及月经病的过程中常用此方，临床疗效较好。

3．温肾暖宫合剂

【组成】熟地黄、当归各12g　白芍药、桑寄生、续断、肉苁蓉各10g　川芎、杜仲、炒艾叶、桂枝、牛膝各6g　草豆蔻3g

【功效】温肾暖宫，促进排卵。

【主治】肾虚宫寒不孕症包括无排卵、黄体功能不足或子宫发育不全的原发性不孕症；肾虚宫寒闭经及月经过少、痛经。

【用法】水煎服，每日1剂，月经周期第11天始服，连服5～10剂。

【方解】方中熟地黄补血滋阴、益精填髓；白芍养血敛阴；当归、川芎活血祛瘀、养血调经；肉苁蓉补肾助阳、益精血；杜仲补益肝肾；桑寄生养血补肝肾；川续断补肝肾调冲任；桂枝温经散寒通利血脉；炒艾叶温经散寒；草豆蔻温中散寒；怀牛膝补肝肾通血脉。诸药合用使肾虚得补，宫寒得温，冲任血脉通畅，卵子能顺利排出。

【加减】一般不作加减，坚持服用全方。必要时可根据辨证酌情加药。如兼血瘀者加桃仁、红花、山楂等。

【点评】本方主要针对肾虚宫寒不孕而设，除具有肾虚偏阳虚证外，常具有明显下腹冷感。对于辨证为肾虚宫寒的月经病亦适宜应用。

（潘群玉　整理）

调理肝肾气血治疗不孕症\李丽芸" class="reference-link">调理肝肾气血治疗不孕症\李丽芸

李丽芸（1934—），广东鹤山人，现为广州中医药大学附属第二临床医学院妇科教授、主任医师、硕士研究生导师，广东省名中医。第二批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。李老从医50余载，治疗妇科疑难病积累了丰富的经验，尤擅长治疗不孕症。

诊治不孕症，应辨病与辨证相结合，分清主症、次症、兼症，有针对性地治疗，才会收到较好的疗效。

一、辨治以肾为本，调经以种子

妇女有经、带、胎、产、乳等特殊生理，胞宫、胞脉、胞络均系于肾，肾气充盛，天癸泌至，冲任二脉功能协调是妇女生理活动正常的根本。妇女在生长和发育过程中，肾气充盛，天癸泌至，冲任通盛，月经始能来潮。肾精气的盛衰决定了人的生殖功能，肾气盛则生殖之精成熟，女精降至则阴阳和，两精相搏孕育乃成。若先天禀赋不足，或多产房劳，或手术损伤，使肾气虚弱、肾阳亏虚，或肾阴不足，冲任虚衰，则经乱无期，不能孕育。人体是有机整体，肾与心、肺、肝、脾关系密切，与气血相互关联。肾的生理功能广泛，肾引起的病症复杂多变，因此，要辨疾病本质和现象，做出正确诊治。女性生理以肾为本，总治则为培肾不足，临床应用治肾有八法：滋养肾阴、补肾壮阳、补肾健脾、滋肾养肝疏肝、补肾活血、补肾壮骨、补肾化湿除痰、补肾调经种子。

《妇科要旨》云：“妇人无子，缘由经水不调。种子之法，即在于调经之中。”在诊治不孕症时，首询月事，针对月经周期予以辨证分型治疗。影响月经失调之不孕，常见病有功能性子宫出血、多囊卵巢综合征、卵巢发育不全、卵巢早衰、高泌乳素血症、幼稚型子宫、子宫腺肌症、子宫内膜异位症等，调经种子之法，主要是调理肾、肝、脾，而以肾为本，同时注意调理气血。常用治法有补肾益精、调冲疏肝、养肝健脾、调理气血、温化痰湿。

治疗不孕症除根据不同证型辨治外，还需根据妇人不同的生理状态，按月经周期的4个不同阶段，提出了“调治月经周期法”，从而进行用药治疗不孕症。具体应用方法是：经后至排卵期前为冲任、胞宫气血复常之时，是肾中阴阳由阴转阳时期，治宜滋养肾阴为主，稍佐温肾补气之品，肾阴充实则能发挥肾阳功能。常用经验方滋肾种子汤（由山茱萸、生地黄、女贞子、旱莲草、紫河车、当归、白芍等组成），或用左归丸（由熟地黄、山药、山茱萸、枸杞子、川牛膝、菟丝子、鹿角胶、龟板胶等组成），使天癸充盛，促使卵泡发育成熟。排卵期体内阴阳气血增长到一定程度，具有孕育的能力，此期治疗宜在补养阴血的基础上，佐以行气活血之品，如丹参、当归、乌药等，促卵泡破裂排卵。排卵期后至月经前期，此期由阳入阴，阳消阴长，子宫内膜充血增厚，此阶段宜平补阴阳，常用归肾丸（由熟地黄、山药、山茱萸、茯苓、当归、枸杞子、杜仲、菟丝子等组成）治疗。使肾得封藏，黄体功能健全，有利于受精卵着床孕育。肾功能充盛，肾精充盈，则易受孕且胎壮而安。此期胞宫行使“藏”的功能，特点是使其满，此时阳气易于浮越，病态由此易出，故一般不宜过于辛温燥动之药，切勿滥用通经活血之品。同时发挥中西医结合治疗不孕症的优势，取长补短。例如对无排卵不孕，应用氯底酚治疗，排卵率虽高，但妊娠率较低，由于氯底酚的抗雌激素作用，可改变宫颈黏液，阻碍精子的穿透，用该药时部分患者用药以后经量逐渐减少。而中药的“调经种子”，是补肾药物，尤其是补肾阳药物，经临床实践证明，能诱发排卵，无明显不良反应，对体质素弱、神疲、月经失调、性功能减退患者，服药后症状都得到不同程度的改善。若加服氯底酚，可提高妊娠率，减少流产率。

二、病机当调肝郁，怡情才易孕

女子以血为本、为用。肝主藏血，主疏泄，喜条达，恶抑郁。脏腑所化生之气血，除营养周身外，则储藏于肝，其有余部分，在女子则下注血海为月经。肝藏血与疏泄功能相互协调，肝气条达则血脉流畅，经候正常；肝气郁结则血脉失畅，月经失调则影响孕育；若情志不畅，肝气郁结，疏泄失常，气血不和，冲任不能相资，可致不孕。肝体阴而用阳，肝气郁结，肝失条达而不孕者常有之。在治疗不孕症时重视肝郁病机，强调宜疏肝气，解肝郁，养肝阴。对肝气郁结型不孕，治宜疏肝解郁，调冲种子，方用开郁种子汤（由当归、白芍、郁金、青皮、香附、柴胡、丹参等组成）。治疗不孕症，还应注意心理治疗。不孕不育的患者常顾虑不能受孕，精神压力大，夜寐不佳，焦虑、紧张、抑郁、恐惧，这些不良情绪均可通过神经内分泌系统影响卵巢功能，造成排卵障碍导致不孕。医者须加强与患者沟通和交流，努力让其保持精神心境舒畅愉快，增强治疗的信心，才能够提高临床疗效。正如《妇人秘科》说：“种子者，女贵平心定气……忧则气结，思则气郁，怒则气上，怨则气阻，血随气行，气逆血亦逆。此平心定气，为女子第一紧要也。”

三、湿浊可致不孕，助孕必治带

湿邪是妇科常见致病因素，主要侵入途径为泌尿生殖道，直犯胞宫、胞络。湿为阴邪，其性重浊黏滞，易阻遏气机，损伤阳气，使病情缠绵，迁延难愈，湿邪可单独致病，或合并其他病邪致病。湿从热化则为湿热；从寒化为寒湿；湿邪久郁可成痰湿；湿瘀互结为湿瘀，均可致不孕症。临床上将其分为湿浊、湿热、湿毒、寒湿、痰湿、湿瘀等，其中最常见为湿毒、痰湿、湿瘀。《傅青主女科》云：“带下俱是湿证”，常见带下异常不孕多与湿邪有关。房事不节或不洁交合，或洗具、经垫不净，或堕胎、小产、宫腔手术等，感染致病菌，白带色、质、量即发生变化，或伴气臭，而成异常带下。如炎症发生在阴道、宫颈、子宫内膜，可见黄浊带下，或血性带下，影响精子在阴道生存与活动。盆腔炎症可使盆腔内环境改变，或炎症渗出物被包裹形成包块，压迫或牵拉输卵管，不利于输卵管蠕动。此外，生殖器官肿瘤、子宫内膜异位症或内分泌失调致异常带下，亦可影响孕育。因此，助孕必治带。根据湿邪转化寒热虚实之不同，临床应用化湿、燥湿、渗湿、利湿和升阳温通或豁痰逐瘀等，调补脏腑、冲任，健固督带，而达妊娠目的。常用治带八法：化湿除浊、化湿解毒、化湿祛寒、化湿豁痰、化湿逐瘀、清热利湿、升阳除湿、温阳化湿。常选用茵陈四苓汤、止带方、五味消毒饮、健固汤、完带汤、内补丸、苍附导痰丸、大黄牡丹汤等。

临床上应以多途径综合疗法治疗阴道炎、宫颈炎、盆腔炎、输卵管阻塞等，如药物保留灌肠、下腹部外敷药（药散水蜜调敷，或药包蒸热外敷），下腹部及腰骶部通过电离子导入药液、子宫腔输卵管注药、对外阴、阴道、宫颈疾病的外阴熏洗、坐盆、纳药、宫颈上药等；配合穴位挑治、埋线、针刺、艾灸、耳针、梅花针等，均获得良好疗效。多种治疗方法经临床验证均取得良好的临床疗效，可起到事半功倍的作用。而多种治疗方法的选择和应用，亦为病因病机复杂的不孕症治疗提供了灵活的治疗方法和良好的治疗基础。

四、重视气血理论，调气血助孕" class="reference-link">四、重视气血理论，调气血助孕

妇女生理特点是经、孕、产、乳，均以血为用。凡感受外邪，或因七情内伤，体质因素，生活所伤，致病因素易于侵入机体，致脏腑功能失和，血气不利，冲、任二脉损伤而致病。“任脉冲脉皆奇经脉也，肾气充盛，冲任流通，经血渐盈，应时而下”，“冲为血海”，“任主胞胎”，血脉流通，病不得生，血气不和，百病乃变化而生。气机郁滞，气血不和，冲任不能相资，以致不孕；气虚推动无力，可致津液凝聚，痰湿内生，复致气机不畅，胞脉受阻，不能摄精成孕；邪气入血，与血相搏结，血瘀胞脉阻滞，两精不能相合，亦致不孕。证属气滞血瘀者，治宜理气活血、化瘀种子，方用行滞化瘀种子方（由当归、川芎、赤芍、桃仁、红花、丹参、香附、郁金等组成）；证属寒凝血瘀者，治宜温经通络、化瘀种子，方用化瘀种子方（由小茴香、干姜、当归、川芎、肉桂、延胡索、蒲黄、艾叶、吴茱萸等组成）；证属气虚血瘀者，治宜活血化瘀、益气种子，方用益气化瘀种子方（由党参、黄芪、白术、当归、川芎、鸡血藤、丹参、赤芍等组成）。气血调和，孕育乃成。

附：秘验方介绍

1．滋肾种子汤

【组成】山茱萸9g　生地黄20g　女贞子20g　旱莲草15g　紫河车9g　当归9g　白芍9g　枸杞子12g

【功效】滋养肾阴。

【主治】适用于不孕症调整月经周期，在经后至排卵期前使用。

【用法】水煎服，每日1剂，连服3～6个月。

【方解】生地黄、枸杞子滋肾填精，二至丸补益肝肾、滋阴养血。四物汤养血，辅以山茱萸养肝涩精，紫河车温肾补精、益气养血。全方共奏滋阴养血，益肾填精之功效。

【加减】对纳差便溏者可加用健脾益气之品，如茯苓、山药等，以奏后天培补先天之功；对气虚明显、声低懒言、倦怠乏力者可适当加用党参、黄芪、白术等，以达补气生血、填精益肾之功效。排卵期宜在补养阴血的基础上，佐以行气活血之品，如丹参、当归、乌药等，促卵泡破裂排卵。

【点评】若患者未能受孕，经血来潮，行经期胞宫经血外泄，既不可一味攻伐，也不可滥用滋腻之品，治疗上则宜补肾、活血、通经，以防虚虚实实之弊。可在滋肾种子汤的基础上去紫河车，酌情加用益母草、川牛膝、鸡血藤、丹参等。

2．五味消毒饮加减

【组成】蒲公英、忍冬藤各20g　白花蛇舌草、败酱草、鱼腥草各15g　紫花地丁、大黄、黄芩、佩兰、厚朴各9g

【功效】清热、利湿、解毒。

【主治】适用于湿热蕴结之不孕症、阴道炎、宫颈炎、子宫内膜炎、盆腔炎等。

【用法】水煎服，每日1剂。

【方解】蒲公英、忍冬藤、白花蛇舌草、败酱草清热利湿；紫花地丁、鱼腥草清热解毒；大黄化湿泄下；黄芩燥湿；佩兰、厚朴芳香化浊。

【点评】湿邪与热邪合并，或湿郁化热，湿毒壅盛而引起的不孕症，多由于各种致病菌感染，在临床上较为多见，可引起输卵管阻塞，精卵不能结合而不孕，临床上应重视各种生殖系统炎症性疾病的治疗。

【验案】陈某，24岁。1998年1月7日初诊。

已婚3年余，孕2人流2加放环，1995年取环后无避孕至今未孕。诊见：平素白带多，色黄，质稠，自觉腰腹痛，伴经行发热（T37.5℃～38℃），经净热退。月经周期基本正常，经量偏多，经色暗红，小便黄，时有尿频急感，大便正常，舌质红，苔黄白厚腻，脉濡数。末次月经为1997年12月22日。体检未见异常，妇科检查：外阴、阴道潮红，黄带如脓，量多，质稠，宫颈糜烂Ⅲ度，子宫体后位，大小正常，欠活动，压痛，双侧附件增厚，压痛。白带常规检查：清洁度Ⅳ度，白细胞（+++），PCR-UU-DNA（+），尿常规：蛋白（±），白细胞（++）。西医诊断：盆腔炎，子宫颈糜烂Ⅲ度、颗粒型，不孕症。中医诊断：带下病，不孕症，经行发热。证属湿毒炽盛型，治宜清热、利湿、解毒，方用五味消毒饮加减。处方：蒲公英、忍冬藤各20g，白花蛇舌草、败酱草、鱼腥草各15g，紫花地丁、大黄、黄芩、佩兰、厚朴各9g，每天1剂，水煎服。外用阴道灌洗加冰硼散涂于子宫颈糜烂面上，隔天1次；另用双柏散100g，水蜜调，热敷下腹部，每天1次。

1月23日二诊：治疗两周后，腹痛明显减轻，带下量已减少，仍色黄，月经于1月20日来潮，量中，仍有经行发热（T37.5℃左右），舌红，苔黄厚，脉数。此以血热为主，治宜清热凉血为主。处方：蒲公英、忍冬藤、白花蛇舌草各20g，牡丹皮、赤芍各12g，茯苓15g，黄柏、大黄各9g。外治法同上。

2月24日三诊：月经来潮第1天，量中，无腹痛，T37.5℃，舌边红，苔黄，脉濡略数。以二诊方去蒲公英、赤芍、大黄，加益母草30g，黄芩9g，地榆10g，停用外治法。

4月6日四诊：月经逾期未行，胸闷，无腹痛，舌红，苔薄白，脉细滑，妊娠试验阳性。妇检仅见宫颈轻度炎症，子宫稍胀。4月20日B超示：宫内活胎。

（刘丽敏　整理）

论免疫性不孕的证治\李祥云" class="reference-link">论免疫性不孕的证治\李祥云

李祥云，男，教授，主任医师，博士生导师，第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。国内外杂志上发表论文100余篇，著有《不孕与不育的中西医治疗》《女性性器官出血》等5部著作，主编《奇难怪病治愈集》《李祥云治疗妇科病精华》等6部，任副主编及参加编写的著作有《中国医籍大词典·妇产科分册》《中国大百科全书·中国传统医学》等30余部。尤擅长治疗不孕症，被病家誉为“送子公公”。

免疫性不孕于1922年首次提出，但直至20世纪50年代从男性不育症和女性不孕症患者的血清中发现精子凝集素后，其在不孕（育）症中的地位才受到关注。本病约占不孕症的20%，且其发病率呈逐年上升趋势。现代医学治疗方法有隔绝疗法、免疫抑制疗法、人工授精等，但疗效不佳、副反应较多，且费用高，不宜于推广。本人经过多年临床实践证明，中医药治疗本病疗效显著。

一、肾阴虚为本，湿热为标，本虚标实

肾为先天之本，肾中所藏先天之精，禀受于父母，是胚胎发育的原始物质，决定着人体先天禀赋的强弱。肾主骨、生髓，其中“髓”包括现代医学的脊髓和骨髓。现代医学认为，骨髓是免疫系统的中枢器官，是免疫活性细胞的发源地及分化成熟的内环境，在免疫应答及免疫调节过程中起重要作用。所以肾在维持免疫功能的稳定性方面有重要作用。只有在肾中先天之精的滋养下，免疫系统才不至于成为无源之水，才能发挥正常免疫功能，因此肾不仅具有“主生殖”的功能，还有调整免疫系统的功能。《黄帝内经》云：“阴平阳秘，精神乃治，阴阳离决，精气乃绝。”故阴阳平衡是维持机体内环境稳定的必要条件。肾阴有滋润机体、濡养胞脉的作用；肾阳有温煦气化、温养胞宫的功能。肾之阴阳平衡，则胞宫得温，胞脉得养，冲盛任通，而能摄精成孕。免疫性不孕的发病与肾阴亏虚、湿热瘀阻有关。若素体阴血不足、或房劳伤肾、或久病耗伤阴血，常致肾阴亏虚，日久易生内热，热扰冲任，虚火灼精，使胞脉失养；或经期、产后、人流术后，耗伤肾气，损伤阴精，湿热邪毒趁虚内侵，与瘀血相结，瘀血湿浊阻冲任、胞宫，不能摄精成孕，或者深入子宫胞络，在精卵结合后阻止胚胎发育。因此，本病为本虚标实之证，以肾阴不足为本，湿热邪毒为标。

二、滋肾清解，循周治疗，标本兼顾

根据肾阴虚为本、湿热邪毒为标的基本病机，提出滋阴补肾、清热解毒的治法，并拟定经验方抗免助孕汤，循月经周期加减治疗。该方主要药物为生地黄、熟地黄、菟丝子、淫羊藿、黄芪、泽泻、牡丹皮、知母、黄柏、茯苓、红藤、生甘草、忍冬藤。以此方为基础方，根据月经周期阴阳消长规律加减用药。如行经期配合温经活血、行气止痛，予抗免助孕汤去生地黄、淫羊藿、黄芪、牡丹皮、知母、黄柏、茯苓，加桂枝、白芍、川芍等；卵泡期健脾、补肾、养血，抗免助孕汤加当归、怀山药、鸡血藤等；排卵期补肾活血，促进排卵，予抗免助孕汤加枸杞子、肉苁蓉、鸡血藤、当归等；黄体期补肾健脾，顺应月经阴阳规律调经，抗免助孕汤加赤芍、怀山药、巴戟天、仙茅等。如此加减，调经助孕，多能提高妊娠率。此外，在治疗期间必须采用避孕套避孕。在治疗女方的同时，也需对男方进行检查，如果男方抗体阳性，需同时治疗。由于本病有反弹性，故在抗体转阴后必须抓住有利时机受孕。

附：秘验方介绍

抗免助孕汤（经验方）

【组成】生地黄12g　熟地黄12g　菟丝子12g　淫羊藿15g　黄芪12g　泽泻12g　牡丹皮12g　知母12g　黄柏12g　茯苓12g　红藤30g　生甘草6g　忍冬藤30g

【功效】滋阴补肾、清解湿热。

【主治】用于肾阴虚为本，湿热为标，本虚标实之免疫性不孕症。

【用法】水煎服，每日1剂。服至月经来潮。

【方解】方中熟地黄补血滋润、益精填髓，生地黄补肾、凉血生津。《本草汇言》指出：“生地，为补肾要药，益阴上品，故凉血补血有功，血得补，则筋受荣，肾得之而骨强力壮。”菟丝子滋肾阴、益精血，淫羊霍补肾阳、填精血，二药于阳中求阴，补肾促排卵。黄芪补脾肺气，气行则水湿化；泽泻利水渗湿、泄热通淋；牡丹皮清热、活血散瘀。《本草求真》言：“丹皮能泻阴中之火，使火退而阴生，所以入足少阴而佐滋补之用。”知母清热泻火、滋阴润燥，黄柏清热燥湿、泻火解毒，二药常相须为用。《本草纲目》言：“肾苦燥，宜食辛以润之；肺苦逆，宜食苦以泻之。”知母之辛苦寒凉，下则润肾燥而滋阴，上则清肺金泻火，乃二经气分药也；黄柏则是肾经血分药，故二药必相须而行。”红藤、茯苓清热解毒、除湿通络。此外，用忍冬藤、金银花、生甘草，这些药物能清热解毒，可抑制免疫反应。其中忍冬藤清热而不伤阴，苦寒而不损气，《医学真传》云：“银花之藤，乃宣通经脉之药也，通经脉而调气血。”黄芪既补正气之不足，又助忍冬藤活血解毒；甘草生用清热解毒，又能调和药性。综上所述，全方共奏滋阴补肾、清热解毒之功效。

【加减】根据月经周期阴阳消长规律加减用药。

【点评】本方是李祥云教授的自拟经验方用于治疗免疫性不孕。本方由知柏地黄丸加减而成，本方滋补肾阴以治本，清解湿热以治标，在临床中取得较好效果。

【验案】王某，女，32岁。初诊日期：2008年4月6日。

患者于2003年结婚，婚后即孕，行人流术，至今逾4年而未孕。曾先后前往多家医院治疗，效果不佳，遂来我院求治。就诊时见：腰酸，带下量多，色淡黄，质稠；偶有耳鸣盗汗，面部痤疮，口干欲饮，大便干结；舌红，苔薄黄，脉沉细。妇科检查无异常。月经初潮17岁；周期4～5天/28～30天；量中，色红，有细小血块，无痛经，经行畏寒；末次月经2008年3月21日。于2007年12月某医院子宫输卵管碘造影（HSG）显示：双侧输卵管通畅，抗子宫内膜抗体阳性，抗精子抗体阳性，男方精液常规及性功能正常。西医诊断：免疫性不孕；中医诊断：不孕；辨证属肾阴亏虚、湿热蕴结；治法：滋补肾阴、清解湿热。处方：生地黄12g，熟地黄12g，菟丝子12g，淫羊藿15g，黄芪12g，泽泻12g，牡丹皮12g，知母12g，黄柏12g，茯苓12g，红藤30g，生甘草6g，忍冬藤30g，赤芍药9g，山药15g，巴戟天12g、鸡血藤15g，生大黄（后下）3g。服至月经来潮，并嘱患者测基础体温。

二诊（4月20日）：于4月19日月经来潮，时腰酸，腹胀，余无明显不适；舌红，苔薄，脉弦。治法：行气活血、补肾清解调经。处方：桃仁9g、红花9g、香附12g，当归9g，川芍6g，白芍药12g，熟地黄12g，桂枝6g，泽兰9g，泽泻9g、菟丝子15g、红藤30g。

三诊（4月27日）：刻下月经已净，面部痤疮较前减少，口干，眠差，二便调，无明显不适；舌红，苔薄，脉濡。治法：健脾补肾养血、清解湿热。处方：生地黄12g，熟地黄12g，菟丝子12g，淫羊藿15g，黄芪12g，泽泻12g，牡丹皮12g，知母12g，黄柏12g，茯苓12g，红藤30g，生甘草6g，忍冬藤30g，当归9g，山药15g，鸡血藤12g。

循上述规律加减服用3个月后，复查血清抗子宫内膜抗体、抗精子抗体均转阴性。停服中药，根据基础体温指导其在排卵期同房。2008年9月1日患者月经过期未行，基础体温上升20天，尿HCG阳性，诊为妊娠，嘱其注意休息，禁剧烈活动，禁房事。2009年随访顺产生一男孩，母子健康。

（安艳红　整理）

补肾通络治疗不孕症\梁文珍" class="reference-link">补肾通络治疗不孕症\梁文珍

一、免疫性不孕症的证治

免疫性不孕是指精子作为一种独特抗原，当女方生殖道缺乏某种酶或有炎症、创伤等因素存在时，与女方机体免疫系统接触，引起免疫反应，产生抗体，导致精子在女性生殖道内的代谢、活力下降引起的不孕。导致免疫性不孕的因素很多，其免疫反应可分为同种免疫、局部免疫与自身免疫3种。临床患者可表现为婚久不孕、月经失调、腰腹疼痛、带下量多等症状，实验室检查存在抗精子抗体等免疫性抗体阳性；舌质淡黯或舌边有瘀点，苔白或腻，脉沉细涩或细滑。病因病机多为肾虚、瘀滞、湿热，治宜益肾化瘀、清热利湿。临床自拟补肾泄浊汤，据患者舌苔、脉象加减用药。

二、输卵管炎性阻塞性不孕症的证治

输卵管炎症引起输卵管阻塞是女性不孕症的重要原因之一，占女性不孕因素的1/3以上。多因盆腔慢性炎症导致输卵管粘连、积水、扭曲等，使输卵管丧失其输送功能，或扭曲而致结合障碍，属中医学气滞血瘀之证。临床多表现为婚久不孕，下腹疼痛，痛连腰骶，带下量多，输卵管通畅试验阳性，即输卵管不通或通而不畅，妇科检查宫体一侧或两侧附件增厚，压痛，甚至触及炎性肿块；舌质黯红或瘀点，苔白或黄，脉弦涩。《女科经纶》指出：“夫痃癖癥瘕，不外气之所聚，血之所凝，故治法不过破血行气”，治宜活血祛瘀、行气通络。临床采用自拟化瘀通络汤口服、下腹热敷、中药保留灌肠及子宫—输卵管药液注射的中西医结合疗法。

受孕是个复杂而又协调的生理过程，任何一个环节异常，便会导致不孕，因此辨明病因、明确病位对于治疗本病至关重要。免疫性不孕症为免疫缺陷，按中医辨证属正气不足，先天之肾气不足，后天失养，肾虚血瘀所致；其病位首在肾；病因之本在肾虚，病因之标在湿热、血瘀；病机为正虚邪恋，日久化湿积瘀；故治疗应以益肾为先，肾气足则生殖之本得固，正气充足，同时化瘀、清热利湿亦是治疗本病的关键。输卵管阻塞性不孕症多为慢性盆腔炎症引起的瘀滞不通，故治疗上以化瘀通络助孕为主，配合凉血、祛风胜湿之法，防病久瘀热互结，并结合西医输卵管通液术以消炎、疏通粘连。常用的经验方有补肾泄浊汤、化瘀通络汤、外敷方、保留灌肠方等，临床疗效确切。

附：秘验方介绍

1．补肾泄浊汤

【组成】菟丝子、枸杞子、淫羊藿、金银花、紫花地丁、车前子、牡丹皮、泽泻、川牛膝、怀牛膝各10g　薏苡仁20g　黄柏5g　生甘草9g

【功效】益肾化瘀、清热利湿。

【主治】适用于免疫性不孕，病因病机为肾虚、瘀滞、湿热者。

【用法】水煎服，每日1剂，早晚分服，连服两个月。

【方解】菟丝子、枸杞子、淫羊藿甘润补肾而不燥，泽泻、黄柏泄浊燥湿而坚阴。金银花、紫花地丁清热解毒。车前子且寓阳中求阴之意，清热利水。薏苡仁清热利湿，丹皮为血中气药，清热活血散瘀；配怀牛膝疏利冲任，活血化瘀引药下行；甘草调和诸药，缓急止痛。全方消补共济、清利结合，共奏补肾、泻浊、化瘀之功效。

【加减】热甚者加黄芩；郁甚者加郁金；瘀甚者加桃仁；湿甚者加茯苓；阳虚者加鹿角胶；阴虚者加北沙参；脾虚者加炒白术。

【点评】妇女生殖器官有感染或创伤因素存在时，皆可促使抗精子抗体的产生，梁教授据症辨证，自拟补肾泻浊汤，并验证于临床，为临床提供了一种行之有效的治疗方案。

【验案】王某，26岁。1993年12月6日初诊。

婚后两年，同居未避孕，未孕。月经初潮14岁，周期28～30天，经期6～7天，末次月经为1994年11月23日，量中等，质黏稠，色暗红，伴小腹隐痛。现带下量多，色淡黄，腰骶酸痛；舌淡红、苔薄黄微腻，脉细滑。妇科检查：双侧附件增厚，压痛（+），宫颈肥大。实验室检查：抗精子抗体（+）。配偶生殖功能正常。属肾气虚湿热瘀滞证，治宜益肾化瘀、清热利湿。于补肾泻浊汤去枸杞子，加茯苓、茵陈各10g，每月10剂，连服两个月。

1994年3月10日二诊：服药后，腰骶酸痛减轻，白带正常，复查抗精子抗体（-），嘱停药观察。

1994年5月8日三诊：已早孕43天。

2．化瘀通络汤

【组成】当归、赤芍、川芎、桃仁、三棱、莪术、制香附、白芥子各10g　威灵仙、透骨草、忍冬藤各20g　木通、炙甘草各6g

【功效】活血化瘀、通络助孕。

【主治】用于慢性盆腔炎性疾病所致的输卵管阻塞性不孕症。

【用法】水煎服，早晚分服，月经第16天至经期每日1剂。

【方解】本方为通络汤的变通方剂。方中透骨草配忍冬藤、白芥子配木通，一温一凉，寒热并用，既行滞通络又能防诸药合用药性过温，内助瘀热之弊。另方中透骨草、威灵仙、白芥子3药相伍，功能祛风胜湿、内剔湿滞。且对真菌有抑制作用，可防久用抗生素后，菌群失调。此外，桃仁、三棱、莪术、赤芍、川芍等药化瘀消癥，具有良好的消肿散结、活血化瘀、利气通络之功效。全方与抗生素相辅相成，对加速病变组织的炎症吸收及粘连松解有相得益彰之功。

【加减】据辨证加减，平时带下黏腻者加薏苡仁30g；小腹胀楚加炒积壳10g；两侧少腹牵扯阴中疼痛者加红藤、白头翁各10g；腰骶酸楚加川、怀牛膝各10g；病程长者加炙黄芪、土鳖虫各10g；经期加败酱草、丹皮各10g。

【点评】输卵管阻塞性不孕症若以温经通络为主，瘀血虽得温则化，但临床常因患者病程迁延，屡用温药而致瘀热互结，湿浊内蕴，虚实夹杂，出现带下色黄黏腻、小腹灼痛、腰骶酸楚等症状。故用药当在活血化瘀的基础上佐以凉血通络、祛风胜湿之品，令互结之湿热得散、瘀血得去、胞宫胞脉得通，共奏种子之功。

【验案】赵某，女，29岁，已婚。2008年1月16日初诊。

结婚两年，同居未避孕，未孕。月经初潮13岁，经期7天，周期30～50天，量中等，色红，痛经（-）。末次月经2007年12月2日。2007年3月13日在某医院行子宫输卵管造影术显示：双侧输卵管梗阻。既往两次IVF-ET均失败，配偶生殖功能正常。妇科检查：双侧附件略增厚，质软，无压痛。舌淡红边稍暗苔白，脉细滑。中医证属痰湿瘀阻冲任、胞宫，冲任不畅，治宜活血化瘀、通络调经。方用化瘀通络汤加减，药用当归10g，川芎6g，赤芍10g，三棱10g，莪术10g，薏苡仁20g，桂枝6g，透骨草15g，皂角刺15g，刘寄奴15g，王不留行10g，川牛膝10g，姜半夏10g，泽兰10g，15剂，水煎服，每日1剂。

2008年2月13日二诊：末次月经1月19日，（2次IVF-ET停黄体酮后），量中等，色暗红，7天净，值月经25天，阴道彩超示：子宫47mm×27mm×39mm，内膜7mm，舌淡红，苔薄白，脉滑。上方加菟丝子10g，山药10g，陈皮10g，白芥子10g。7剂，水煎服，每日1剂。同时予野菊花通络颗粒保留灌肠，每晚1次。

2008年2月27日三诊：末次月经2月23日，量少，色暗，5天净。2月26日查性激素：PRL39.17ng/ml，其余正常。舌脉同前。拟方通络汤加生麦芽20g，泽兰10g，川牛膝10g，陈皮10g，清半夏10g，胆南星5g。继续野菊花通络颗粒保留灌肠，并嘱病人每月经后行下腹部理疗（选择中频加超短波）10天。

2009年7月20日四诊：末次月经2009年5月16日，停经后于7月15日某市人民医院B超示：宫内妊娠囊18mm×10mm×23mm，囊内见胚胎及原始心管搏动。诊断为早孕。

随访：2010年3月1日剖宫产分娩一女婴，母女健康。

3．外敷方

【组成】大青盐500g　加生姜10片　葱白1把　花椒20g　艾叶20g

【功效】化瘀通络、暖宫助孕。

【主治】慢性盆腔炎、输卵管阻塞性不孕症。

【用法】共炒热后置于袋内，晚上睡前平铺下腹部敷之，待冷后除去，每晚1次，经期停止。

【方解】大青盐性寒味咸，入肾经，直达病所（胞宫、胞脉属肾），配以辛温发散之葱白、生姜、花椒、艾叶，一则制大青盐之过寒，一则以助窜透之力。

【加减】一般不作加减，使用原方。

【点评】本方采用下腹部温热外敷的方法，亦属利用热效应使局部血液循环增强，代谢加快，促进炎性吸收。

4．保留灌肠方

【组成】红藤、败酱草、赤芍、丹参、威灵仙、土茯苓、野菊花、千里光各30g

【功效】活血、化瘀、解毒。

【主治】本方不仅适用于慢性盆腔炎，也适用陈旧性异位妊娠等稳定型盆腔包块、输卵管阻塞性不孕症等疾病的治疗。

【用法】浓煎取汁100ml，温度保持在39℃～40℃，便后灌肠，保留35～40min，月经干净后第3天起，每日1次，经期停用，每月连续12～15次。

【方解】红藤、败酱清热解毒活血化瘀；赤芍、丹参凉血活血、化瘀通络；威灵仙祛风除湿、通络止痛；土茯苓解毒除湿；千里光、野菊花清热解毒。全方以清热解毒、燥湿通络为主，用以保留灌肠，可消除瘀滞，促进炎性粘连吸收。经期盆腔充血加重，患者抵抗力下降，易感染，故于经期停用。

【加减】一般不作加减，使用原方。

【点评】本方采用直肠给药，减少药物消耗，使药力直达病所，且无峻猛攻逐之品，药性平和，能很好地达到助孕种子的目的。

（梅雪靖　整理）

辨病结合辨证治疗不孕症\夏桂成" class="reference-link">辨病结合辨证治疗不孕症\夏桂成

临床治疗不孕症，我们多根据病变部位，按卵巢、子宫、输卵管等辨证处方加减治疗。

一、调周法治疗卵巢性不孕

女子以血为主，血藏于肝，生化于脾胃，汇聚于血海，为冲任所主，排泄即为月经。所以女性正常排泄月经，必须具备生殖系统协调且呈周期性变化。最显著的特征表现在卵巢产生排卵，月经如期而至，并周而复始。而其中阴精是物质基础，其源于先天之癸水，亦出于肾。因此，肾藏精，为生殖之本。血、阴虽与之同源，又要不断充实阴精，可见精（卵）在阴长的基础上发育成熟，阴长通过血以养精，促精之成熟，为排卵奠定基础。血、阴、精（卵）对于生殖至关重要，在演变滋长的运动过程中，与心—肾—子宫生殖轴、任督循环圈，以及肝脾血气等调节功能有关。故当这些环节发生功能紊乱时，就会影响卵泡的生成以及顺利地排卵。

肾为先天之本，主藏精。先天之精，禀受于父母，是繁衍后代、构成胚胎的原始物质，为生殖之精。妇女的生长发育，妊娠及衰老，肾起主导作用。肾阴亦为元阴。在卵巢性不孕中，肾阴不足为病之根本。精藏于肾，血藏于肝，精能生血，精血亦同源，精血充足则冲任旺盛，血海满盈，疏泄有度，胞宫满盈适时，月经按期排泄，因而肾主生殖必赖肝的配合。若因禀赋不足、发育较差或多产房劳、长期失血等原因，暗耗营阴以致水不涵木，耗损肝肾之阴，酿生肝肾不足、阴血亏虚之证，影响精卵的发育成熟。脾为后天之本，气血生化之源，气血充足，方可养先天之精，并使肝血充盛，血海满盈。若素体脾胃不强，或饮食不周，或劳累过度，或缺乏活动等，以致脾失健运，出现纳差，腹胀，便溏等。脾胃者，后天生化之源，气血阴阳赖水谷以滋养。肾阴充足，可以上承以济心火，使心火不亢；心气（阳）下降，以煦元阳，使之不断蒸腾肾阴（精）上承。如此配合协调，广义来说是平衡女性体内的阴阳气血，使之不断达到阴阳新的平衡。如此周而复始，阴阳消长转化，从不平衡到平衡，或达到新的平衡的月节律变化，必须要在心—肾—子宫生殖轴包括任督循环圈的协调下，才有可能正常进行。尤其是心肾交济，对调节阴阳消长转化极为重要，所以要保证心肾的交济。若心火偏旺，或者肝火扰之，必然使心肾不得交济。心肾不交，心肝火旺，不仅使阴阳失衡，而且耗损阴精，使卵泡的生成和排出出现异常。

同时在月经周期当中，卵泡的生成和排出在时间上虽与经后期关系最为密切，但由于月经周期是一个循环往复的整体，故其他各期的异常，也将会使阴阳消长失衡而出现排卵缺陷，导致不孕症。

（一）养阴活血健脾调治经后期

经后期是阴长阳消的时期，阴长奠定物质基础，推动月经周期演变。在此期因行经期的排泄，较易出现由于血、阴、精的不足而影响卵子卵泡发育成熟的病理变化，所以对于该期的治疗，以补养阴精为主，具体治疗方法有：

从行经之末期开始至经后期即以补益阴血之法，为卵泡发育生长奠定物质基础。经后阴血不足，补阴结合补血，更适合妇女的生理特点。临证拟用归芍地黄汤为主方加减治疗。并在滋阴方药中加入少量的助阳药物。张景岳云：“善补阴者，必于阳中求阴。”所以在滋阴方药中加入助阳之品，使阴得阳的支持，更易生长、转化，目的为了更有效地补阴。临证常选用归芍地黄汤合菟蓉散加减，于经后中期服用，较单纯补阴药的疗效提高了一步。

以活血化瘀与滋阴养血的药物组成方剂，针对血滞或血瘀所引起的精卵发育欠佳或排卵功能不良者，方选自制的活血生精汤，药用炒当归、赤白芍、山药、山茱萸肉、炙鳖甲、五灵脂、红花、益母草等，以清化扶正、滋阴活血，双相调节精卵的发育。

此期注重阴血化精，但时刻不忘脾胃为生化之源。若有脾胃虚弱的病理状态存在，则欲养阴而每每难以奏效。因此对脾胃功能不足的患者，先用健脾养阴的药物奠定后天之基础，多用于脾胃虚弱、运化失常的阴血虚，精失所养的不孕症。临床常用参苓白术散、资生健脾丸加减，药如太子参、白术、山药、山茱萸肉、广木香等。健脾滋阴重在健脾，以后天水谷之精养先天之阴精，脾运健旺，不补阴而阴自复耳。

临床以心肾观为阴阳平衡之关键。若心（脑）失宁，必下及肾水，以致肾阴不复。故用宁心安神、收敛阴精的药物，如炒酸枣仁、柏子仁、青龙齿、合欢皮、钩藤，甚至交泰丸等方意加以治疗，或在大量养阴之品中配伍清心肝、宁神复阴之品，治疗由于心神妄动所致阴精耗损的不孕症。

（二）活血化瘀、补肾滋阴调治经间期" class="reference-link">（二）活血化瘀、补肾滋阴调治经间期

经间期的阴阳转化特点为重阴必阳，是一次月经周期中极为重要的转化阶段。当阴长至重，卵子欲将排泄，这一关键时刻要借助于阳气的推动，因此当重阴已成，应由静转动，促进其转化，才能诱导排卵。具体方法有活血化瘀、滋阴宁心稍佐活血、养血补肾佐以活血等。

根据经间期的生理特点，为使氤氲乐育之气能够顺畅活动，常以活血化瘀药促进气血活动，达到转化之目的，临床拟有排卵汤，药用当归、丹参、赤芍、泽兰叶、茺蔚子等。因这一时期除排卵之外，一旦卵泡排出，即由阴分为主的经后期过渡到排卵而转入经前期，此时阳分首当其冲，因此在促排卵同时，参入阳药，其意不仅在助气阳之动，促排卵，而且更在于使“重阴必阳”的转化顺利地过渡到经前期阶段。临床常加入续断、仙灵脾、紫石英等调补肾阴肾阳之品。

中国女性的阴精水平大多偏低，因此重阴常有不足，在活血的同时，务必要加入滋肾养阴之品，而阴精的不足，常与心肾交济不佳有关。而心神在一定程度上又驾驭肾精，故滋阴宁心、调达心气不仅可提高肾阴水平，而且有助于血气活动。临床常用益肾通经汤。同时，在经间期使用滋阴药，必须考虑到这一时期重阴的动态性，而静止的补阴方法在一定程度上会牵制活血化瘀方药的流动性，故主张运用动态的补阴法，选择补阴而有流动性者，如柏子仁、鳖甲等。

因为阴阳互根，所以阴分难以“重”，达不到一定的水平，大多数又与阳的不足有关。因此临床上较为常用的方法为补肾活血，方选补肾促排卵汤，方内不仅有滋养阴血的药物，提高重阴水平，而且含有一定量的活血化瘀药，促进血气活动，达到具有创造生殖环境水平上的阴阳平衡，促使顺利排卵。

（三）补阳扶阳、调治心肝治疗经前期

经间期后完成了重阴必阳的转化，就进入了阳长至重的经前期。此期最大的生理特点在于阳长为主。阳与阴有着不可分割的关系，所谓阴阳互根，即是在阴长精卵发育成熟，排出卵子，继而卵巢产生黄体，分泌孕激素，此时相当于开始阳长，阳分占主要地位。若卵精相合受孕，则黄体即以助孕为任；若未受孕即可达到一定水平后，转为白体，以这一排卵周期结束并排泄经水，达到重阳必阴之转化。所以在阳长至重过程中，亦依赖于阴分的基础。必须充分认识阴阳的关系，在经前期把握以补肾助阳为主的治疗，具体方法是阴中求阳，即水中补火的方法，亦即张景岳所称：“善补阳者，当阴中求阳。”临床多仿右归丸加减，药用熟地、当归、赤白芍、山药、山茱萸肉、丹皮、茯苓、续断、菟丝子、鹿角片等，其中当归、熟地对脾胃运化较弱者易致大便溏稀，腹胀不适，故常以丹参易当归，或当归炒后应用，均能改善此弊。而鹿角片对促BBT上升及维持高温相有重要意义，是治疗功能性不孕症的有效药物。但由于价格较贵，临床亦可根据病家经济条件，或以紫石英代之。

女子以血为主，子宫冲任以血为用。临床常用毓麟珠，以四物汤为基础，加入温润助阳之品，达到暖宫种子的目的。一般在此基础上，加入宁神之品。制成助孕汤，疗效甚佳。此外在经前末期，重阳延续波动之时，有部分患者心肝郁火明显，表现为烦躁、胸闷、失眠，此时用调经种玉丸，药如当归、白芍、熟地、续断、白术、茯苓、制香附，并适当加入钩藤、丹皮、炒酸枣仁、合欢皮、炒荆芥等。

脾胃虚弱在经前期的一些不孕症患者中颇为常见，临床见有腹胀矢气、大便偏溏、行经期腰酸等症状。临床常选用健固汤、温土毓麟汤加减，药用党参、炒白术、淮山药、神曲、茯苓、巴戟天、覆盆子、菟丝子、鹿角片等。而对于不孕症而言，脾肾不足，治在于肾，重在温补肾阳，暖宫种子。所以方中重用巴戟天、覆盆子，并加入鹿角片等，正是此意。

根据经前期阳气高涨的特点，应结合调治心肝。经前心肝气火上扰，出现一系列胸闷、烦躁、乳胀等症状，影响周期的顺利转化，故予以清降镇泄的治疗，以保证生理阳分的持续增长而达至重的水平。

（四）理气活血调经调治行经期

行经期既是排泄经血之期，更是阳气下泄、让位于阴的时期，以达到祛旧生新的目的。除旧要彻底，留得一分瘀就影响一分新生；新生要扶植，以奠定好下一周期的基础。如若排经失常，“重阳必阴”的转化受妨碍，势必影响下一个月经周期的规律活动。

经行期采用的调经法，多用理气活血之品。具体分为初、中、末三期。行经之初治以理气调血，偏于理气，方选四制或七制香附丸加减，药用制香附、青陈皮、乌药、当归、赤芍等。行经中期则治宜活血调经为主，以五味调经散加减，药用当归、赤芍、丹参、山楂、益母草等。行经后期则偏于滋阴化瘀，以向经后期过渡，方选归芍地黄汤加减，药用当归、赤白芍、淮山药、山茱萸肉、熟地、丹皮、茯苓等。在一般调经法的基础上，临证根据不同证型，还常配用特殊调经法：

1．逐瘀破膜法　适用于有膜样痛经的患者。选用逐瘀力强的药物，以及助阳利浊的药物，如逐瘀脱膜汤，在行经初中期服用，行将净则停服。

2．温经止痛法　指温经化瘀与和络止痛的药物组成的方剂，代表方为痛经汤，如行经末期仍有腹痛者，可续服。

3．清肝调经法　指运用清热调肝、化瘀止血的药物组成的方剂。代表方为丹栀逍遥散或固经丸合加味失笑散，一般用于行经中末期，如初期量即多者亦可服。

4．补气调经法　指运用补气健脾、养血调经的药物组成，方选归脾丸或香砂六君汤合失笑散加减，行经早中期服用为主，末期亦可服。

5．化痰利湿法　运用化痰利湿活血的药物组成方剂，多用于肥胖型月经失调者，方选越鞠二陈汤合泽兰叶汤加减，以推动行经期的转化。

6．清降逐瘀法　以清心降火、行血逐瘀的药物为主，拟用益肾通经汤，药用柏子仁、丹参、钩藤、黄连、泽兰叶、牛膝等，以使经血顺畅排出，建立新一轮的排卵周期。

二、中西合参调治子宫性不孕

临床对不孕症治疗中发现无论是原发性不孕还是继发性不孕都与子宫有很大关系。子宫虽然与肾（包括天癸）、心及肝脾诸脏有关，但不可否认其在孕育过程中自身的存在意义，因而对子宫性不孕的调治除了结合调补气血、补肾调周等基本大法，而且还要根据子宫本身的病变加入具有特异性的方药。有关子宫对孕育的影响，分以下两大类：

（一）补肾固摄升提法治疗子宫形态位置的异常

子宫的形态及其位置失常，首先应排除先天生理缺陷非药物所能治者。临床上对属于子宫发育不良、子宫偏小，表现为月经量少或稀发月经者，可在补肾调周的前提下，针对性地使用促进子宫发育的药物，如育宫汤，药用当归10g，川芎6g，茺蔚子15g，淮山药10g，干地黄10g，菟丝子10g，肉苁蓉10g。其偏于阴虚者可加入炙龟板15g，炙鳖甲15g，女贞子10g，玄参10g等养阴之品；偏于阳虚者则可加入雀卵2枚，仙灵脾10g，鹿胎膏等血肉有情之品。若是由于子宫松软或宫颈口松弛，导致开合失职者，则在补益肾气的前提下，加入收缩固摄子宫之品，构成束宫汤。药用人参10g，鹿角胶10g（炖烊冲服）、淮山药10g，熟地10g，白芍10g，巴戟天10g，菟丝子10g，五味子6g，金樱子10g，茧壳7枚等药，并配合外用川乌白及散栓剂塞于阴道，促进子宫及宫颈口的收缩。

如子宫位置降低，子宫下垂者，可在补肾益气的前提下，加入升举子宫的药物，组成举宫汤，药用黄芪15～30g，党参15g，白术、陈皮各10g，菟丝子15g，金樱子10g，升麻5g，柴胡6g等，同时亦可配合川乌白及散栓剂阴道塞药，收缩宫体，疗效更佳。

如子宫前后倾屈过度而招致不孕，除去先天因素外，多因炎症或粘连所致，这种慢性的盆腔炎症，根深蒂固。常常虚实夹杂。为了增强子宫局部的抗病能力，制成定宫汤，药用当归、白芍各10g，茧壳7枚，紫河车10g，淮山药15g，干地黄10g，川断、菟丝子各10g，巴戟天8g，蛇床子10g，黄芪10g，人参10g等，并合红藤败酱散、四妙丸等治疗盆腔炎症，常内服与外治灌肠相结合，结合子宫内膜周期演变的特点予以调治常能获效。

如因刮宫术搔刮过度，损及子宫内膜基底层而致内膜增生不良者，治在补肾养精的前提下，加入滋养子宫的血肉有情之品，制成养宫汤。药用当归、白芍各10g，茺蔚子15g，紫河车、淮山药、干地黄、菟丝子、肉苁蓉各10g，龟板、鳖甲、茜草各15g，山楂10g，亦可合生化汤同服，缓缓调治，始能生效。

（二）辨明虚实寒热治疗子宫藏泄功能失调

子宫为奇恒之府，生理状态下，平素及妊育阶段藏精气而不泄，而在行经期或分娩时刻又以泄而不藏为首任。子宫藏泄失常，病变又呈寒热虚实之变。

偏于阳虚者，关合失司，则泄多藏少。临证常有月经先期、量多、流产等，治以温阳益气、固涩子宫，选用束宫汤加减；偏于阴虚者，血海蕴热，子宫干涩而致藏多泻少，甚则有藏无泻，治以补肾养精，佐以滋补子宫之品，选用养宫汤加减。若阴阳两竭，表现为月经过早闭止，则必须大补阴阳气血。前人有治从奇经论，夏老认为奇经中主要经脉皆始于子宫，直接补养子宫远较补益奇经收效甚速，临床常选用八珍汤加入紫河车、杜仲、菟丝子、仙灵脾、阿胶、龟板胶、炙鳖甲等，补养子宫。

排除子宫占位性病变，如肿瘤、息肉等，而后再细辨其血瘀、湿热、痰浊。因于血瘀者，瘀阻胞宫，势必碍及其藏泄功能，治当祛瘀调冲为法，治疗上轻者用五味调经散加减，或桃仁承气汤，药如丹参、赤芍、制香附、艾叶、益母草、五灵脂、桃仁、红花等药；重者则用逐瘀脱膜汤，药用肉桂、五灵脂、三棱、莪术、当归、赤芍、炒枳壳、益母草等药。因于湿热者，又有湿重热重之别。湿重于热者，湿邪稽留，与热胶结，阻于子宫及胞脉胞络；而热重于湿者则热灼下焦，损伤胞宫络脉，治疗用清宫除湿汤，药用马鞭草、鹿衔草、茜草、制苍术、薏苡仁、晚蚕沙、益母草等。因于痰湿者，脂膜壅塞，胞脉胞络失畅，常以启宫丸治之。

热驻血海，子宫失宁，甚则泄而不藏，治疗宜养阴清热凉血，方用凉血清宫汤，药用炙龟板、黄芪、椿根白皮、紫草、败酱草等。

寒凝胞宫，胞脉胞络收引凝滞，逐致痛经性不孕证，宜温润暖宫、祛寒活血，方用艾附暖宫丸加蛇床子、紫石英等。实寒证也可取《良方》温经汤，虚寒证则可取《金匮要略》温经汤。

临证对子宫性不孕症的治疗，笔者的立足点在辨病与辨证相结合，凡子宫局部器官性病理改变存在时，当中西合参以调治，每速能奏效。对于子宫功能性病变，则以补肾调周、调节心—肾—子宫生殖轴为之根本。

三、结合调周顺应月经周期演变调治输卵管性不孕

输卵管对妊娠有重要意义，其组织结构、生理生化等方面在性激素和神经系统的调控下，发生着周期性变化。当输卵管的功能稍有紊乱和缺陷，就会影响孕育功能。而其中由于各种生殖道感染、子宫内膜异位症等导致的输卵管梗阻更是女性最常见的不孕因素之一。

输卵管梗阻性不孕虽与痰、瘀、湿、气等病理因素有关，但其本还是在肾，并与肝、脾密切相关。肾元亏损，阴阳消长失调，内环境发生紊乱；或肝郁气结，气滞则血行不畅，水失所布，均是产生痰、瘀、湿、气这些病理因素的根本原因。腰为肾之府，少腹为肝经循行之处，故临床上输卵管阻塞性不孕症患者均有腰酸、少腹痛等表现。肾气亏虚或肝气郁滞，易出现血瘀、痰浊、湿热等阻遏，阴阳精血失于敷布，相搏结合而难以成孕。由此可见本病的病理特点为虚实夹杂，导致不孕的根本因素为脏腑功能失调，瘀、痰、湿浊等病理产物为患。

临证时，根据中医辨治原则，将输卵管阻塞性不孕分为肾虚肝郁型、肾虚夹瘀型、肾虚夹痰湿型、肾虚夹湿热型4类证型。其中肾虚肝郁型除多年不孕、输卵管梗阻外，还可伴有情志抑郁或焦虑、经前乳胀、少腹胀痛等症；肾虚夹瘀型则可伴有经来血块较多或见痛经、少腹刺痛等症；肾虚夹痰湿者可伴见形体肥胖，或闭经，带下量多，质地黏腻；肾虚夹湿热者则伴见带下量多，色白或黄，质黏，有异味等。把握虚实夹杂为关键。本病脏腑功能不足其根本在肾，以致病理产物兼合为患。临床上以补肾通络为本，再根据兼夹不同证型加减。其中补肾通络的基本方由当归、赤芍、淮山药、桑寄生、续断、牛膝、丝瓜络、穿山甲片等组成。肾虚肝郁者选加柴胡、金铃子、广郁金等；肾虚夹瘀型选加鹿角片、丹参、苏木、石打穿、三棱、莪术等；肾虚夹痰湿型加用陈胆星、制苍术、制香附等；肾虚夹湿热型则加入红藤、败酱草、碧玉散、薏苡仁等。

临证对于上述病证除采用相应辨治外，笔者创立了专治本病的通管汤活血化瘀、通畅脉络。

四、治疗主证兼顾次症辨治免疫性不孕

由于西医治疗免疫性不孕方法较少，目前采用中药治疗该病受到临床关注。中医学文献介绍该病的研究起步较晚，直至近年才将其专门列出加以讨论，而所制活血化瘀、行气利水、清热解毒、益肾健脾等方法，临床均取得了较好的疗效。临床上该类患者甚多，对于该病的发病机制，夏老认为主要是由于肝肾失调，阴阳气血消长转化异常，加上湿热、瘀血、邪毒等诱因而致，其中以肾虚肝旺为最基本的原因。

肾主藏精生髓，奠定生殖之基础，与免疫功能密切相关，并可通过调节生长激素、皮质激素等来调节免疫功能。现代医学研究发现，该病属于肝肾阴虚火旺型占大多数，伴炎症性的，多兼湿热血瘀；伴功能性的，多兼郁火及气血不畅，以致冲任子宫不能相资，难以成孕。少数属于阳虚痰浊者，又与禀赋体质因素有关。因而免疫性不孕主要与阴阳气血失调及消长转化节律有关，湿热、瘀血、邪毒仅是诱因，诱发免疫因子，使与生殖相关联的因素出现特异性的免疫状态。肾虚具有不同程度的下丘脑—垂体—肾上腺—胸腺轴功能的低下。该轴是神经内分泌免疫网络的重要部分，其免疫细胞分泌的细胞因子可以影响生殖神经内分泌、卵巢功能、胚胎的着床和发育以及胎盘功能等。反之，生殖系统中的一些细胞成分及胚胎本身也可调节免疫细胞合成和分泌细胞因子。上述诸环节均与肾相关联，所以肾虚为免疫性不孕发病之本。而在免疫性不孕中，伴有生殖道慢性炎症的患者占了较大比例，辨证多见肾虚肝郁或肾虚肝旺的症状，故可以推论这种易发生局部免疫反应的敏感体质大多属于肾虚肝经病变者，所以肝经病损如肝旺、肝经湿热下注等与免疫不孕也有着密切的关系。对于免疫性不孕的治疗，有以下的几个特点：

（一）酸甘化阴治疗阴虚火旺型

阴虚火旺证，主要表现为月经先期或周期正常，量偏少或多，色红有小血块，头晕耳鸣、心悸失眠、腰腿酸软、烦躁内热、口干、舌质红、苔黄腻，脉细弦数。治疗上虽以补养肝肾为主，但必须与降火或清心肝之火相结合，在归芍地黄汤的基础上加以苎麻根、丹皮、钩藤、合欢皮、青龙齿等药，制成滋阴抑抗汤而应用。对于抗精子抗体弱阳性者（AsAb1：100～1：200）排卵期可以不需配用避孕套。此外，阴虚证可用酸甘化阴，药用山茱萸肉、赤白芍、当归、甘草，使抗精子抗体转阴而达种玉之目的。

（二）化痰浊调气血治疗阳虚瘀浊型

阳虚瘀浊证，表现为月经后期或基本正常，量、色、质一般，但有腰腿酸软、小腹冷感。大便易溏、神疲乏力、小便清长或频数，基础体温高温相偏低或欠稳定，舌质淡红，苔白。治疗上从温土毓麟汤或健固汤的基础上进退，把化痰浊调气血结合起来，治以补肾健脾、温阳化瘀之法，制成助阳抑亢汤。

该病治疗以3个月为一个疗程较宜。依据月经周期中阴长阳长及其转化的规律，在辨治的基础上，提高阴阳消长转化水平，使之在高水平上行其消长转化，从而增强免疫功能的调节能力。即所谓“正气存内，邪不可干”。其中经后期为阴长阶段，滋阴养血是重要方面，滋阴抑抗汤多需在此时服用。排卵期，滋阴药加入助阳药中，尚须加入行气调血之品，促进受孕。经前期，基础体温上升，阳长开始，逐渐至重，是运用助阳抑抗汤的重要时期。

除以上治疗方法外，夏老还强调调复阴阳，结合利湿、清化或着重清化、清利，均需从血分为基点，才能达到病所。对于抗子宫内膜抗体阳性者，在调复阴阳的方药上着重清热化瘀药物的选择应用，具有针对性，以达内膜；而对于抗弓形体抗体阳性者，在调复阴阳的方药中，着重清利湿热，同时，避免接触猫、犬等家畜动物，以避免直接的感染源。

附：秘验方介绍

1．滋阴活血生精汤

【组成】炒当归、赤白芍、山药、山茱萸肉各10g　熟地黄12g　炙鳖甲（先煎）12g　红花6g　川芎5g　山楂10g　续断5g　丹皮10g　茯苓12g

【功效】滋阴养血、活血化瘀。

【主治】阴虚血瘀性排卵功能障碍，以致不孕不育。可见月经后期，经行量少，色紫黑，有血块，小腹或少腹作痛，经间期锦丝状带下偏少，B超探查，卵泡发育较差，脉象细涩，舌质边紫等病证。

【用法】经后期经间排卵期服，每日1剂，水煎分两次服。

【方解】本方药以归芍地黄汤的基础，所以方中用归芍地黄、山药、山茱萸肉等为要药，期望奠定阴长运动的物质基础。但由于内有血瘀，或者血滞，影响阴长，是以需要加入当归、赤芍、川芎、红花、丹皮、山楂品活血化瘀，动态反应，以促进阴长，特别是卵巢卵泡区有血瘀痰湿蕴阻者，通过活血化瘀，穿经入络，将阴血输入卵泡之内，促进生长，故名之曰生精，鳖甲一药，原为滋阴要药，但鳖甲又有活络软坚的作用，故入乎肝经，既补且化，具有滋阴活血的两重性，故是本方药的要药耳。加续断补肝肾，行血脉；茯苓健脾利湿，以为佐。

【加减】若胃脘不舒，或有胀痛，以往有胃病史者，当加广陈皮6g，佛手片5g，甘松9g；若腹胀矢气，大便偏溏者，本方药去当归、熟地，加煨木香9g，砂仁（后下）5g；若胸闷烦躁、头昏头痛者，加钩藤15g，广郁金9g，绿梅花3g；若形体肥胖，口腻痰多者，本方药去熟地黄，加制苍术10g，制半夏6g，制南星5g。

【点评】阴虚血少、夹有血瘀者，临床上亦颇为多见，本方滋阴养血与活血化瘀合而用之，使滋阴不至凝滞血液，而活血化瘀又不至耗损阴血，也即是求得对立统一之意。

2．补肾促排卵汤

【组成】炒当归、赤白芍、淮山药、熟地、丹皮、茯苓各10g　山茱萸肉6～9g　续断、菟丝子、鹿角片（先煎）各10g　五灵脂10g　红花5g

【功效】补肾助阳、活血促排卵。

【主治】排卵功能不良、月经失调、闭经崩漏、不孕症等。

【用法】每天1剂，水煎两次分服，经间期服用。

【方解】方中以归芍地黄汤为基础，归芍者，乃血药也，血中养阴，乃是妇科之特点，之所以又当加入续断、菟丝子、鹿角片者，为温补肾阳也，温补肾阳在本方药中有两个目的：其一是阳中扶阴，此乃阴阳互根之意也，特别当阴长至重的必须要有阳的扶助；其二是为阳长服务，因为当重阴转阳时，还应考虑到转阳后的阳长着想。鹿角片，不仅有温阳助阳的作用，而且还有一定的通利作用，协助活血化瘀药力促动排卵，但临床上使用时，有时常用紫石英代替之，紫石英温阳暖宫，对不孕不育而言，似为较好，复用当归、赤芍、五灵脂、红花活血化瘀，以促排卵，实际上是促顺利转化，使重阴转阳的顺利，从而也保证排卵的顺利。

【加减】大便易溏者，可去当归，加丹参以代之；若胸闷烦躁明显、头痛寐不安者，可去鹿角片，加紫石英以代之；若胸闷烦躁、乳房胀痛较剧者，需加炒柴胡、广郁金、制香附等药。如经间排卵期常有漏红者，需去红花、当归，加黑当归、荆芥等品。必要时尚需加地鳖虫、水蛭、虻虫等。

【点评】补肾促排卵汤，重在补肾，通过补肾结合调理气血以促进排卵，这是一服极为常用的有效方剂。

【验案】许某，女，30岁。

结婚3年未孕（未避孕），经多方检查，排除器质性、免疫性、生理畸形等方面的因素。月经或有后期量少病史。初经14岁，3～5天/30～50天，量一般，色紫红，有血块，腹不痛，据述经间排卵期锦丝状带下偏少。BBT虽呈双温相，但高温相上升时呈缓慢状，B超监测卵泡发育基本成熟，我们予以经后期滋阴养血，方以归芍地黄汤（滋阴活血生精汤），服药7剂进入经间排卵期，锦丝状带有所增加，故重用补肾促排卵汤，BBT高温相上升较快，第二个月经来潮之后，再用归芍地黄汤以滋阴，接着在经间排卵期，仍以补肾促排卵汤，其中以紫石英先煎10g代鹿角片，BBT高温相恢复正常，再予补肾助孕汤，当月受孕，足月产一男。

3．滋阴抑亢汤" class="reference-link">3．滋阴抑亢汤

【组成】炒当归、赤白芍、怀山药、炒丹皮、茯苓各10g　干地黄9～12g　山茱萸肉10～12g　甘草5g　钩藤10～15g　炒柴胡5g　苎麻根15g　蒲黄6g　白花蛇舌草12g

【功效】滋阴降火、清热利湿。

【主治】免疫性不孕属阴虚火旺证者。

【用法】月经干净后，开始服药，每日1剂，水煎分两次服，午后夜晚服。

【方解】方中归芍地黄汤以养血滋阴，加入苎麻根、蒲黄、白花蛇舌草清利以抑亢。其中苎麻根清热以扶正，原为保胎之药，合白芍、山茱萸肉，有助提高免疫功能，蒲黄、白花蛇舌草有清利湿热的作用，合茯苓，其清利湿热之功更强，湿热亦是导致抗体产生的因素，故清利湿热亦有助于抑亢的作用，之所以又加入钩藤者，主要在于降火，降火者，亦才能抑亢也。合柴胡以疏理气机。

【加减】兼湿热明显，带下较多，色黄，质黏稠，或有臭气者，可加炒黄柏10g，败酱草15g，荔枝草9g；兼血瘀者，少腹刺痛，舌质边紫者，可加五灵脂10g，山楂9g，延胡索10g；兼肝脾失调者，可见胸闷叹气，乳房作胀，心情忧郁，腹胀矢气，大便或偏溏等等者，可加煨木香6～9g，炒白术10g，青皮、陈皮各6g，玫瑰花5g，佛手片6g，徐长卿10g。

【点评】免疫性不孕，抗精抗体呈阳性反应者，必须应用抑亢的方药。本方药是从滋肾生肝饮的方剂中加减而来。滋肾生肝饮由六味地黄汤合逍遥散而成。全方虽然在于滋阴，但重点亦在于调肝、清肝，养阴者也以肝阴为重点，肝阴复，肝火平，湿热已，才能达到真正的调节免疫功能，抑制过亢，并有促进受孕的作用。

4．助阳抑亢汤

【组成】黄芪、党参各12～30g　鹿角片（先煎）6～10g　炙甘草6g　怀山药、丹参、赤自芍、五灵脂、山楂各10g　续断5g　茯苓12g

【功效】补肾健脾、温阳化瘀。

【主治】免疫性不孕，属阳虚瘀浊证者。

【用法】一般于经前期服，每日1剂，水煎两次服。

【方解】黄芪、党参益气健脾为要药，黄芪、党参是扶正补气的重要药物，其中黄芪就免疫而言，亦为重要的药物。续断、鹿角是助阳补肾不可缺少的药物，且续断、鹿角不仅有助阳补肾的作用，而且还有通利血脉、分化湿浊的作用。炙甘草健脾和中，茯苓健脾利湿，丹参、赤芍、五灵脂、山楂、茯苓等品，可以活血化瘀。

【加减】若兼夹湿热者，可加败酱草15g，荔枝草、五灵脂各10g，薏苡仁15～30g；若兼夹热毒者，可加金银花10g，甘草6g，丹皮10g；若兼有脾虚泄泻、腹鸣响者，应加炮姜5g，煨木香9g，砂仁（后下）5g；若小腹冷痛明显者，尚可加肉桂（后下）5g，延胡索10g；若腰俞酸楚明显、小便频数者，需加杜仲10g，覆盆子9g。必要时需加仙灵脾、仙茅各9g。

【点评】本方整体、局部均有所照顾，既能补气助阳，又能化瘀利湿抑亢，是治疗以阳虚为主的免疫性不孕的有效方剂。

【验案】陆某，女，35岁。继发不孕已5年。

月经量较多，初经15岁，5～7/30±日，量一般，色淡红，有小血块，无痛经，近两年来月经逐渐增多，夹有膜样血块。29岁结婚，流产两次，平时白带或多，经间排卵期锦丝状带下偏少，B超探查：未见异常，子宫输卵管碘油造影：通畅，测量BBT示高温相偏低，子宫内膜病检示内膜分泌反应欠佳，伴有头昏腰酸，形体作寒，经行大便溏泄，经前胸闷烦躁，查血清抗体（ASAb）阳性，子宫内膜（EMAb）阳性，脉象细弦，舌质淡红，边有紫点，治当健脾补肾、助阳抑亢，予以助阳抑亢汤治之。自经间期后开始服药，至行经期加入五灵脂、益母草、炒蒲黄等化瘀止血之品，前后服药3个月经周期，不仅抗体转阴，而且BBT高温相恢复正常，诸证亦渐消失，停药后4个月受孕，翌年分娩一男婴。

5．通管汤

【组成】山甲片10g　天仙藤15g　苏木9g　炒当归、赤白芍各12g　鸡血藤15g　路路通6g　丝瓜络6g　干地龙10g　川续断12g　炒柴胡5g

【功效】活血化瘀、通畅脉络。

【主治】输卵管阻塞性不孕症、慢性盆腔炎、包括附件积水、盆腔粘连等。

【用法】每日1剂，水煎两次服，经期停服。

【方解】山甲片、天仙藤为主活血通络，佐苏木、炒当归、赤白芍、鸡血藤化瘀通络；路路通、丝瓜络重于通络，是通络之妙品；川续断与活血药相伍既能化瘀和络又具补肾之功；干地龙利湿化浊通络。柴胡有疏肝解郁的作用，且柴胡是肝胆厥少经的药物，附件主要指输卵管，位处于少腹部，系厥少经络所在地，因此柴胡一药还有引诸活血通络药物入于附件部位，达到疏通的作用。

【加减】经后期加女贞子、枸杞子、干地黄、白芍等，以补肾养阴为主；经间期加入红花、茺蔚子等药，以活动气血为主；经前期加鹿角片、仙灵脾、补骨脂等药，以补肾助阳为主；行经期则以活血调经为主，加泽兰叶、益母草、茜草等。如有明显的肝郁气滞症状者，可加广郁金、橘叶、橘核等品；少腹刺痛明显，舌质边紫明显者，加桃仁、红花、五灵脂等品；腰膝酸楚明显者，可加桑寄生、杜仲、制狗脊等品。

【点评】本方活血化瘀、通畅脉络，促进瘀浊利化之力较强。临证还可用本方药液的1/3进行保留灌肠，内外合治，使通络之功更为卓著。

（刘丽敏　张颖　整理）

诊病辨证治不孕\杨宗孟" class="reference-link">诊病辨证治不孕\杨宗孟

不孕是生殖障碍，是生殖系统组织器官的解剖形态，或生理功能异常的结果，可以说受孕生殖是一复杂的生理过程。男女精卵强健是受孕的先决条件，《医学六要》曰“广嗣在男女精血，男精壮，而女经调，有子之道也”，故临证应重视女性月经的通调，卵巢功能的正常。每月有规律地排卵、精卵运行通道畅通无阻，以及适合孕卵着床生长发育的子宫内环境，这些都是女性生殖的基本条件。上述功能异常都将导致不孕不育。

一、卵巢性不孕

卵巢性不孕的治疗对象大多为卵巢功能性不孕，主要见于多囊卵巢综合征，无排卵型功血，排卵型功血（包括黄体功能不全、黄体萎缩不全）。此类疾病导致的不孕、不育，诊断主要根据临床表现、基础体温测定、子宫内膜活检、血清性激素测定、阴道脱落细胞激素水平检测、宫颈黏液结晶检查等。临床主要表现为月经失调，包括月经稀发、闭经、月经先期、经期延长、月经过多等。治疗卵巢性不孕，首先予常规支持疗法，一般皆投与维生素E、维生素C、维生素B、维生素A。多囊卵巢者，大多给予克罗米酚诱发排卵。无排卵月经，无排卵型功血者，纠正贫血给予铁剂、叶酸等，诱导排卵用克罗米酚、绒毛膜促性腺激素，止血以己烯雌酚，或黄体酮，或联合应用雌、孕激素人工周期治疗，以达到控制月经周期，恢复全身营养状态，为成功诱发排卵奠定基础。黄体功能不足者，治以甲状腺素、绒毛膜促性腺激素、黄体酮等。

以上治疗目的，在于恢复卵巢功能。卵巢功能影响月经，月经所以表现为有规律的周期性来潮，现代医学认为主要是由于下丘脑—垂体—卵巢轴之间的相互依存、相互制约，协调统一的结果。当然，下丘脑—垂体—卵巢轴的活动又是在大脑皮层控制下进行的，并受外界环境，精神情绪，全身健康状态以及其他内分泌腺功能活动等因素的影响。女子一生的发育过程可以归纳为下列两种情况：肾气盛—天癸至—任通冲盛—经调，孕子；肾气衰—天癸竭—任虚冲少—经绝、无子。肾气—天癸—冲任间亦构成了一个轴，相当于现代医学中的丘脑—垂体—卵巢轴。丘脑—垂体—卵巢轴以反馈、负反馈的相互依存、相互制约关系，成为性周期调节的核心，而肾气—天癸—冲任轴则以肾中的阴阳消长盈亏，生克制化关系，成为其间的调节核心。肾的阴阳消长盈亏，生克制化规律不断地表现为如月廓空、月廓满的周期性变化。《素问·八正神明论》曰：“月始生则血气始精，卫气始行，月廓满则血气实，肌肉坚；月廓空，则肌肉减，经络虚，卫气去，形独居。”由此作用于天癸、冲任，进而影响胞宫，使胞宫蓄藏之精气亦不断地表现为有规律的“三旬一见”，以像“月盈则亏”的周期性来潮，据此总结为：肾藏精，主生殖，“肾气盛，天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下”是有子的先决条件。肾气不足，则天癸匮乏，冲任亏损，血海欠盈，故月经不调而难以摄精成孕。故种子之法，莫先调经；调经之法，必先补肾。我们遵“天人合一”“人身一小天地”的原理，按太极阴阳运转规律，将一月经周期划分为月经后期、氤氲期、月经前期、行经期4期。治疗用药，常常在补肾的基础上，根据月经周期的生理改变分别予以不同的治疗，以调整“肾—天癸—冲任—胞宫”之间的动态平衡，以改善神经内分泌调节功能，诱发排卵或健全黄体，名为中药人工周期，从而达到调经种子目的。临床结合中医辨证论治原则，以毓麟胶囊或女宝补肾为主，辅以疏肝、健脾、化痰除湿及养肝益肾等法。

（一）肾虚不孕

治法：经后期（卵泡期，约月经周期第5～11天），以补肾阴为主，佐以温阳，用乌鸡白凤丸或定坤丹与毓麟胶囊同服，日3次，1次3～4粒。排卵前期及排卵期（月经周期第11～16天之间）以补肾为主，佐以活血调经，以桃红四物汤为主送服毓麟胶囊。经前期（月经周期第16～28天，相当于黄体期）以温肾助孕为主，佐以养阴，用毓麟胶囊或女宝，日3次，1次6粒。月经期（月经周期第1～4天）不用药。如偏虚寒者，用温经汤以温经暖宫，调经种子。

（二）肾虚肝郁不孕

同于上述治疗，间服逍遥散加减。

（三）肝肾不足不孕

治法：经后期（月经周期第5～11天）以养肝益肾补冲任为主，促进卵泡发育。药用女贞子50g，旱莲草25g，制何首乌30g，枸杞子25g，鸡血藤50g，水煎调服毓麟胶囊3粒，日3次。排卵前期或排卵期（周期第11～16天），兼以活血化瘀，诱发排卵。药用当归、赤芍、牛膝、泽兰各15g，川芎、桃仁、红花、香附各10g。日1剂，连服3～5剂。月经前期（黄体期，相当于月经周期第16～28天）以调肝肾养冲任为主，药用熟地、山药各25g，山茱萸肉15g，水煎送服毓麟胶囊6粒，日3次。月经期不用药。

（四）肾虚痰湿不孕

治法：温肾健脾、燥湿除痰。药用茯苓20g，陈皮15g，清半夏10g，苍术10g，香附15g，甘草10g，川芎10g。水煎调服毓麟胶囊5～6粒，日3次。经期及经前期加桂枝15g，鸡血藤50g（如欲妊娠者，经前期仅用毓麟胶囊）。

（五）脾虚有湿不孕

脾阳不振，湿气不化，阳不升浊不分流，水湿内停，除月经不调，还表现有肢体面目虚浮，大便溏泄，带下量多，舌体胖大，苔白厚等。治以升阳除湿，调经种子之法。方以调经升阳除湿汤，药用黄芪、甘草、升麻、荆芥、柴胡、当归、苍术、羌活、独活、藁本、蔓荆子、防风。本方出自李杲《兰室秘藏》，《医宗金鉴·妇科心法》以其治疗夹水水泻崩漏。今人先后有报告，临床疗效卓著。方中所用诸药，羌活、独活、防风、藁本、蔓荆子等辛苦温祛风，有升阳除湿之效。虽风药较多，但用量不多，取其辛散升浮作用，因扶脾胃，升阳气，不宜厚重，总宜轻浮，引清气上行，使清气升而浊气降，湿气亦随之宣化。即用风药以升清阳，用风药以胜其湿。李杲曾说：“苍术别有雄壮上行之气，能除湿，下安太阴，使邪气不传入脾”，故湿气困脾，苍术是必用之药。升麻合柴胡，一引阳明清气上行，一引少阳清气上行，则清阳升发生长之气旺盛。《黄帝内经》云：“形不足者，温之以气”，黄芪、炙甘草味甘补气，配伍升麻、柴胡升引阳明和少阳的清气上行，共达补中升阳之功。黄芪与当归益气生血，即当归补血汤之意。治疗月经不调大失血，止血乃当务之急，然单纯止涩，如抽刀断水，塞而不止。气为血帅，有形之血不能速生，无形之气所当急固。故选用调经升阳除湿汤补气升阳除湿，使血随气升，统摄有权而血止。此方乃标本兼顾，塞流澄源复旧之法，然所用药物品种及剂量应随病势进退加减。

另外，卵巢性月经不调，表现为月经稀发、闭经者，多从精血亏乏，肾虚痰湿，土壅木郁，冲任不足，血滞胞络论治，治以养血生精、补肾化痰、通络催经诸法，方以脱花煎、桂枝茯苓丸、泽兰汤、柏子仁丸加减化裁。

脱花煎（《景岳全书》），药用当归、川芎、肉桂、车前子、牛膝、红花。张介宾以其临产催生，或产难经日，或死胎不下。用其温经行气，养血祛瘀，引血催经之功治疗月经稀发、闭经。方中当归、川芎活血养血，川芎又能行血中之气，肉桂温通血脉，红花祛瘀，牛膝引血下行，治疗血虚血瘀不行经闭。

闭经者虚证多，实者少，故常选用泽兰汤、柏子仁丸。

泽兰汤（《妇人大全良方》），药用泽兰、当归、甘草、芍药。

柏子仁丸（《妇人大全良方》），药用柏仁、熟地、泽兰、牛膝、续断、卷柏。

上二方以养血行血、补肾调经见长，且作用和缓，无伤血竭泽而鱼之嫌。

二、子宫性不孕

子宫是胚胎种植，生长发育的生殖器官，其异常将影响生育，子宫的异常，包括先天和后天性病变。

先天性病变主要为子宫发育幼稚，或畸形。子宫幼稚者，宫体过小，难以受孕，临床表现月经量少、稀发等。子宫畸形者，包括双角子宫、单角子宫、鞍状子宫等，其易致孕后流产。

后天性病变，影响生育的，主要有宫腔粘连、闭塞、内膜息肉、黏膜下肌瘤、内膜增生、内膜炎，甚至子宫肌瘤、子宫腺肌病等。

以上子宫病变，因病因机制、临床表现不同，治疗方法各异，预后亦殊。

子宫过小者，治疗以假妊娠疗法，联合应用雌、孕激素、甲状腺素等，宫腔粘连者予以分离疏通，内膜息肉者予以切割、刮宫，内膜炎者给予抗生素治疗感染。

因子宫性不孕，主要表现有月经的异常，包括月经过少，或月经过多，甚至崩漏不止。中医治疗主要根据其临床表现，或止血调经，或养血催经。治疗表现为月经过多崩漏者，辨证多以肝郁化火，肾虚阴血亏乏，脾虚气陷，瘀热内阻入手，分别予以不同的方药。此类患者非期经行或经血下注不止，治以止血调经，对先有将息失宜，起居失节，或情志不遂，抑郁不伸，引动包络阳气内动，耗损心营肾水，以致心肾阴虚，不能镇守胞络命门之火，导致肝郁肾虚，肝郁化热，疏泄于下，肾阴不足，封藏失职，热迫血海，损伤冲任，病为经血过多，甚为崩漏不止。治以清肝补肾，滋水涵木，方用调经汤。调经汤是从二至丸、固经丸、惜红煎、四生丸等方加减化裁而来。方中重用女贞子、旱莲草、生地、山药、侧柏叶等滋肾养阴，封藏肾精；白芍、乌梅等酸敛肝阳；黄芩、地榆炭等苦寒清泄肝火。针对肝郁疏泄于下，少佐以芥穗炭或桑叶等以升发肝阳，发散郁火。方中虽不止血而血止，火清水足则肝自疏，病自瘥。

对子宫内膜增生，增生过长，息肉样增生者，其中如素本劳倦伤脾，或思虑饥饱伤脾，或肝肾阴虚日久不愈，血下量多，致血脱气陷，阳气郁遏内闭，又可转为脾肾气虚，气虚不摄，则血走如崩，此时又当益气升阳，大补奇经，以大剂参芪益气健脾、固脱止血。以补中益气汤为基本方，用以益气升提，加熟地、山药、白芍配当归以养血滋阴、固护阴精，更增入大剂血肉有情之品，如阿胶、鹿角胶、龟板胶，以大补奇经，固冲任，或少佐以棕榈炭、艾叶炭、龙骨、牡蛎等固涩止血，以达益气固脱、升阳举陷、固涩冲任之功效。

若病者素有停瘀，或经期余血未净，复感外邪，余血停滞，结而成瘀，瘀久化热，瘀热互结，阻滞胞络，血不循经，相搏而下，致月经过多，经期延长，甚至崩中漏下，尤其是西医诊为子宫内膜异位症，子宫肌腺病、盆腔瘀血者，当本《黄帝内经》通因通用之法，予活血祛瘀，凉营清热，方用生地大黄汤加味。此方虽仅地黄汁、生大黄末两味，但药简意深，配伍精当。地黄甘寒育阴，凭凉营以止血；大黄苦寒直行，借涤荡以祛瘀。地黄补其虚，大黄泻其实，地黄守而不走，大黄走而不守，两者相伍，则动静相合，开合相济，有补有泻，亦填亦削。地黄得大黄，则养阴而不腻滞，止血而无留瘀之弊。大黄得地黄，则清泻而不伤阴，逐瘀而少耗血之虑。相反而实相成，乃本方之特色。在此方基础上，增入佛手散、失笑散、桂枝茯苓丸及四乌贼骨—芦茹丸。用治子宫肌瘤、子宫内膜异位、宫腔粘连与不孕症屡屡获效。

此类患者，在经后期，为蓄精生血之际，主以潜藏。多以二至丸、四物汤、六味丸组合为二四六合方加减，以养肾补血生精，从根本上治疗。月经至期不行者，又以行血通经，引血下注冲任之方药施治，常以脱花煎、泽兰汤、柏子仁丸、桂枝茯苓丸诸方化裁，灵活加减，或分或合，依证处方。

三、阴道及宫颈性不孕

阴道及宫颈是生殖的通道，其异常将影响受孕。临床较常见的影响生殖的疾病主要为阴道及宫颈炎症性病变。生育年龄妇女常见滴虫性阴道炎及非特异性阴道炎、宫颈糜烂、宫颈内膜炎。此类病变阴道分泌物增多，pH值异常，炎细胞渗出，不利于精子的生存和上行运动，而不易受孕。

滴虫性阴道炎者，常用甲硝唑栓剂或片剂，每晚阴道坐药，连用10天为1个疗程。或甲硝唑0.2g，日3次，口服，连用7～10天。另可每晚以0.5%～1.0%乳酸或醋酸液坐浴，冲洗阴道，改善阴道的内环境及pH值，有利于早日康复。

非特异性阴道炎，多选用喹诺酮类抗生素，或广谱抗生素，配合甲硝唑治疗。

重度宫颈糜烂者，多以激光/电熨等物理疗法，破坏腐蚀宫颈糜烂组织，使其修复，恢复正常，带下则不再增多。

解脲支原体检测阳性者，给予抗支原体治疗。解脲支原体在不孕夫妇中检出率较高。其对生育的影响虽未得到肯定一致的评价，但其作为致病微生物寄生感染的指标，应得到重视，并进一步深入研究。临床将其作为治疗阴道/宫颈、子宫内膜炎症的观测指标，已成为治疗不孕症的常规检测项目，治疗多投予利君沙、强力霉素、美满霉素等，经1～2个月的治疗，多数夫妇检测结果转阴或好转。

曾对支原体感染影响生育的机制和治疗进行深入的观测和研究，结果表明支原体泌尿生殖道感染的发病机制以“湿热蕴积于内为本，邪毒侵蚀于阴器为标”，临床治疗以利湿通络、清热解毒为治疗原则，通过改善调理内环境，从而达到标本兼治，扶正祛邪之目的。根据多年的临床经验，自拟了消支系列药物，其中消支Ⅱ号胶囊，由白花蛇舌草、鸡血藤、丹参、丹皮、青黛、黄柏、牛膝、车前子组成。方中以白花蛇舌草、鸡血藤利下焦之湿而通络，清湿热而祛浊毒，辅以丹参、丹皮、青黛清热泻火，入气分以清热毒，入血分以散郁火，入肝经以清泻肝经湿热，配黄柏加强除下焦湿、热泻火解毒之效。佐以牛膝、车前子既可佐诸药清热利湿，活血通络而祛邪，又可引之下行直达病所。全方有较好的利湿通络、清热解毒之功效。

带下量多，外阴瘙痒者，以苦参汤熏洗外阴，药用苦参、白鲜皮、黄柏、艾叶、甘草。滴虫性阴道炎加雄黄；霉菌性阴道炎加冰片、百部水煎，熏洗坐浴，每晚1次，每次10～15分钟。

四、输卵管性不孕

输卵管是精子、卵子运行的通道，是卵子受精之所。输卵管的病损，尤其是管腔的闭锁、粘连将阻碍精卵的运行，而难以受孕。

治疗输卵管性不孕，常以消炎通管为主，以恢复输卵管的生殖功能，既有全身用药，亦常常采用输卵管通水，保留通液。选用庆大等抗生素，以及蛋白溶解酶，地塞米松加入注射用水，通过双腔管注入宫腔以疏通输卵管的粘连、闭塞。

中医辨证可见湿热、热毒、血瘀、痰湿等证，亦常常湿、热、痰、瘀并存，而各有轻重主次，治疗分别予以清热、利湿、化瘀、软坚、散结等法。

治疗热毒炽盛，湿热不去，患者热势不减，或低热起伏，腹痛，带下量多，大便溏，小便黄赤，舌红，苔黄腻，脉弦数，治以清热解毒为主，方用五味消毒饮加味，药用金银花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、天葵子。往来寒热加柴胡、黄芩，带下量多加白花蛇舌草、椿皮，腹满加槟榔、厚朴，腹痛加白芍、生甘草，便结加大黄。

气滞血瘀者，经前情志抑郁，乳房胀痛，经行腰腹疼痛加重，经血量多有块，瘀块排出痛减。舌体紫黯，有瘀斑点，脉弦涩。治宜活血化瘀、理气散结，方以桂枝茯苓丸加减化裁。药用桂枝、茯苓、桃仁、赤芍、丹皮、槟榔、雷丸、皂角刺、海藻、蛇蜕、石见穿、细辛等。

对于病程日久，正气耗损，邪毒未去者，多以理冲汤加减化裁治疗。慢性盆腔炎性不孕多为肝肾阴虚，木郁不达，脾胃气弱，脾虚则蕴湿化浊，木郁则气滞血瘀，阴虚则虚阳浮动。郁遏不达，封藏不固，疏泄于下，则多表现为经来量多，经后带下淋漓，小便频数而淋痛，气虚湿浊下注冲任，经脉阻滞，气机不畅，则小腹及腰骶绵绵作痛，治宜健脾益气、理气化瘀，兼以利水除湿。药用理冲汤加减。原方为党参、生黄芪、白术、生山药、天花粉、知母、三棱、莪术、生鸡内金。临床应用随证加减。瘀结者加桂枝茯苓丸，湿热者加败酱草、薏苡仁、茵陈、通草、防己、百部，气郁结者加香附、乌药。软坚化痰散结加海藻、石见穿、皂刺，化积消癥加三虫、雷丸，通经止痛加王不留行、甲珠、细辛。

五、免疫性不孕

在已婚夫妇的不孕者中，约20%～30%的不孕原因不明，随着近年来生殖免疫学研究的进展，认为此类不明原因不孕大多为免疫性异常所致，是由于生殖系统抗原的自身免疫或同种免疫所引起。女性自身免疫是不孕妇女血清中存在的透明带自身抗体，这种自身抗体，与卵细胞透明带起反应后，可阻止精子穿透卵子而不能受精。同种免疫是精子、精液或受精后的受精卵作为一种抗原物质，被阴道及子宫上皮吸收后，通过免疫反应，在女方血液中产生抗体，使精子凝集，或使精子失去其活动能力，使精卵不能结合，或受精卵不能种植。

临床治疗免疫性不孕，坚持中西药并用，西药给予地塞米松，或泼尼松口服，或嘱其夫妇使用避孕套6个月，以期降低女性体内的抗精子抗体滴定度。中医辨证大多属肾阴虚，精血不足，或肾阳虚。故治疗肾阴虚、精血不足者，以二四六合方为主，加减用药治本调经，意在补血添精，滋阴种子。二四六合方包括二至丸，四物汤，六味丸。肾阳虚者，药用毓麟珠，意在补气养血、温肾种子。亦有心血不足、心脾两虚者，以归脾汤加减，补心健脾，养血种子。

附：秘验方介绍

1．毓麟胶囊

【组成】熟地　山药　淫羊藿　紫石英　牡丹皮　墨旱莲　女贞子　山茱萸　肉桂　鹿茸　红参　菟丝子　当归　杜仲

【功效】补肾健脾、填精助阳、养血调经。

【主治】用于脾肾阳虚引起的月经过多、崩漏、痛经、带下、胎漏、胎动不安、习惯性流产、产后小便异常、腰痛、阴挺、不孕症等。

【用法】每次6粒，每日3次。

【方解】方中熟地、山药、山茱萸、菟丝子、女贞子、旱莲草丹皮滋阴补肾；鹿茸、淫羊藿、肉桂、紫石英填精助阳；红参补后天，助先天，加强诸药补肾之功；当归补血调经，全方合用，既养先天肾气以生精又补后天脾气化生气血，使精充血足，胎孕有成。

【点评】本方以补肾壮阳见长，不仅适用于脾肾阳虚不孕症，亦可用于先兆流产保胎治疗。

【验案】王某，29岁。初诊1998年3月25日。

主诉婚后4年未孕。自觉形体渐胖，腰酸腿软，性欲淡漠，带下量少、无味。月经16岁初潮，多后期而至、量少，色淡红。半年来经前有点滴出血，经期延长。查体：精神倦怠，面色晦暗，人中沟浅平。舌淡、苔白，脉沉细。妇科检查：宫颈狭长，宫体前位，稍小、活动良，双侧附件未触及异常。子宫输卵管通液无阻力。经行6小时诊断刮宫，病理报告子宫内膜腺体呈早期分泌反应。诊断：原发性不孕症，黄体功能不足。辨证为肾虚。治宜补肾调经种子。方用毓麟珠加减，药用熟地20g，当归10g，白芍15g，菟丝子20g，人参15g，白术20g，茯苓15g，鹿角霜20g，杜仲15g，紫石英25g，6剂，水煎服。

1998年4月10日二诊：药后月经血量较前增多，持续时间缩短，基础体温呈不典型双相，高温相阶梯型上升。继服原方6剂，嘱其口服女宝、维生素E、维生素C。

半年后患者复来就诊，停经50天，自觉疲乏无力，晨起恶心。查尿HCG（＋）。盆腔超声报告宫腔内见胎囊。翌年顺产一女孩，健康。

2．二仙汤加减方

【组成】仙茅　仙灵脾　熟地　山药　茯苓　丹皮　巴戟天　鹿角霜　当归　益母草　党参　白术　砂仁　甘草

【功效】补肾健脾、滋阴壮阳、调经种子。

【主治】用于月经过少、月经后期、卵巢性不孕。

【用法】水煎服，每日1剂，连用3～6月。

【方解】熟地、山药、茯苓、丹皮滋阴补肾，仙茅、仙灵脾、巴戟天、鹿角霜补肾壮阳，党参、白术、砂仁、甘草健脾益气，益母草养血调经。全方补肾健脾、调经种子。

【点评】全方以六味丸、四君子汤、二仙汤合方加减，治疗脾肾虚衰型不孕及月经后期、月经过少等月经不调病症。

【验案】周某，27岁。1997年4月1日初诊。

自诉已婚3年未孕。月经15岁初潮，经期5～7天，周期20～60天，现已停经3月未行。近两年来，周期2～6个月，经血量少，色淡有小块，经行小腹胀痛，发凉，腰骶痛。平素手足心热，入夜多梦，食纳欠佳，口干不欲饮，大便干，带下量多。两颧潮红，舌红绛，前部无苔，根部苔薄黄，脉弦滑较大而数，水肿明显，脉沉细弱。妇检，外阴已婚未产型，宫颈光滑，宫体稍小，普硬，活动良，附件（-），分泌物少量。此为素体肝肾阴虚，脾胃气弱，营血不足，冲任虚损，血海不能按时满盈，故月经闭止不行，婚后久不孕育。临床诊断：月经不调，原发性不孕症。处方：柏子仁丸合泽兰汤加减。柏子仁15g，熟地25g，生地25g，牛膝15g，泽兰15g，卷柏15g，当归15g，白芍25g，丹皮15g，骨皮15g，甘草10g。日1剂，水煎服。配合E. P人工周期。

复诊：1997年8月20日。经两个月人工周期后，停用E. P，单用柏子仁丸合泽兰汤加减。6月25日自然经行，现又停经两月。舌体淡红，苔薄白，脉弦滑。尿HCG（+），B超报告，宫腔内胎囊22mm×20mm大小，胎芽（+），胎心（+）。诊断：早孕。

（陈立怀　马正涛　整理）

分期辨治女子不孕\朱南孙" class="reference-link">分期辨治女子不孕\朱南孙

朱南孙（1921—），女，江苏南通人，上海中医药大学附属岳阳医院教授、主任医师，朱氏妇科第三代传人。首批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。朱老学有渊源，临诊圆机活法在握；辨证论治进退有序，至晚年医术更为精湛。总结和发表了不少具有真知灼见的经验，还担任《妇科手册》（星火计划丛书）、《中医妇科临床手册》的主编和副主编。

女子不孕分虚实，虚证者调补肝肾、填补精血为要，实证者清热理湿、疏肝通滞、化瘀散结为法。前者要注意肝肾阴虚、脾肾阳虚之别，求源而治之。后者应辨证与辨病结合，除病调经而治之，方能有胎孕之机。

一、肝肾精血，调经种子之本

临床在排除男女双方生理缺陷的前提下，是否能受孕，取决于双方肾气、精血的充盛与否，并认为肾精是受孕的重要物质基础，肝血充足是血海充盛、月事如期而下的必要条件。所以在临床上凡因精血不足所致的不孕症患者，一般均采用滋补肝肾、健脾养血为大法，此类患者可分为两种类型：

（1）阳虚型　症见初潮推迟，或有闭经，腰膝酸软，形寒肢冷，腹部有寒凉感，平素便溏，性感淡漠，脉沉迟缓，尺脉弱，舌淡、苔薄腻有齿痕。基础体温呈单相或爬行双相，此型辨证多属精气不足，命门火衰。治法第一阶段采用健脾和胃、益气养血调经法，方以香砂六君合四物汤为主，在治疗过程中辅以十全大补丸、人参养荣丸或归脾丸内服。第二阶段采用温阳充任、填精益髓法，并在排卵期加温肾助孕之品，方以圣愈汤加菟丝子、覆盆子、紫河车、鹿角片、巴戟天、肉苁蓉，排卵期可加仙灵脾、蛇床子、石楠叶、仙茅等品。

（2）阴虚型　症见初潮推迟，或有闭经，经期延后。经量过少，色深紫黯，伴有头晕，少寐，心悸，便结，行经前口干咽痛，舌干碎裂，腰酸肢软，脉弦细，尺脉细弱，舌暗红少苔，基础体温大多为高水平单相或双相。此型辨证多属隐血耗损、肝肾不足。治疗第一阶段采用滋补肝肾，养血调经法为主，方用傅氏调肝汤加丹参、生熟地、川芎、玄参、沙参、麦冬、肉苁蓉等滋养之品，使冲任得润，胞宫充盛，为受孕打好基础。第二阶段应用自拟补肾助孕方，系在傅氏养精种玉汤基础上加枸杞子、覆盆子、怀山药、桑葚子、制黄精、石楠叶、巴戟天、仙灵脾、紫石英。

二、贯通中西，病证结合

朱老在数十年的医学教育和临床工作中，不断吸取现代医学研究成果，坚持贯通中西医学，在临床工作中则强调西医辨病和中医辨证相结合。

（1）邪伤冲任，湿热内蕴　多见于慢性盆腔炎、慢性宫颈炎或有输卵管不通者。

临床症状：小腹或少腹疼痛拒按，经前乳胀，经来量少或多，色紫质稠，带多，大便秘结，小便短赤，舌质红、苔薄黄腻，脉弦数或细，基础体温双相或单相。

治法：清热利湿、疏肝调经。药用：柴胡、郁金、生地、丹皮、蒲公英、败酱草、地丁、延胡索、刘寄奴、知母、黄柏。若经前乳胀加川楝子、香附；月经少加赤芍；伴尿道感染加碧玉散、车前草；月经后期加当归、丹参；输卵管通而欠畅加路路通、广地龙、留行子。

（2）胞脉闭塞，肝郁气滞　多见于输卵管阻塞。

临床症状：患者常有经前乳胀，心烦易怒，下腹疼痛，带下量多，腰背酸楚，脉弦细或细迟，舌苔薄黄。子宫输卵管造影或腹腔镜检查提示一侧或双侧输卵管不通。

治法：理气、通滞、疏络。药用：丹参、丹皮、赤芍、香附、柴胡、川楝子、留行子、裟罗子、路路通、地龙、石菖蒲。

（3）癥瘕积聚，瘀血内阻　多见于子宫内膜异位症、子宫肌瘤。

临床症状：继发性痛经，进行性加重，或月经量多，下腹部可触及包块，白带增多，基础体温呈双相。妇检在后穹隆多可触及黄豆大小结节，触痛。B超检查提示巧克力囊肿，子宫内膜异位症或子宫肌瘤。

治法：祛瘀破结/调理冲任。药用：丹参、赤芍、柴胡、延胡索、蒲黄、川楝子、石打穿、血竭、刘寄奴、丹皮、三棱、莪术、乳香、没药、地龙等，一般服至经前停药。

三、制方识病，自出机杼" class="reference-link">三、制方识病，自出机杼

学习先人对不孕症的论述，尊古而不泥古，制方识病，既不失古人准绳，又要结合现代医学理论和家传经验，自出机杼。如临床所见不孕症属脾气虚弱，肝血不足者，临床以八珍汤为主方，且在排卵期加入肉苁蓉、仙灵脾、枸杞子、肉桂、紫石英、石楠叶等品；临床所见很多基础体温高水平单相或不典型双相的患者，常有肾水亏乏、肝血不足、肝火较旺等症，肝旺灼伤肾阴又引起月经偏少、色泽不荣等症。鉴于此类患者多为肾亏肝旺型，故喜用知柏地黄丸加何首乌、枸杞子、桑葚子、白芍、黄精等柔肝养血之品，肝肾同治，精血互生，使冲任得养，经水调和，并促使基础体温由高水平单相转为典型双相。再如所见痰湿不孕者，认为以脾虚为多，患者往往形体丰腴，而气血均有不足，究其原因，多因肝气郁滞、疏泄失常，导致脾失健运、聚湿生痰，痰湿滞于冲任，胞脉闭塞，而月经量少、经闭和不孕。此型患者病程较长，治疗缓慢，根据月经周期分为3个阶段制方用药：其一，经前以疏肝理气法为主，方用逍遥散加裟罗子、路路通、制香附、川楝子等品；其二，经期投以滋补肝肾之品，偏阳虚者以右归饮加白芍、肉苁蓉、首乌、黄精等品，偏阴虚者以左归饮加当归、阿胶、紫河车；其三，经期中温肾助阳为主，方以圣愈汤加鹿角片、巴戟天、仙茅、仙灵脾、石楠叶等，再佐以四制香附丸、川楝子、路路通等理气通滞之品。

附：秘验方介绍

1．补肾助孕方

【组成】大熟地30g　当归15g　白芍15g　山茱萸肉15g　枸杞子20g　覆盆子15g　怀山药15g　桑葚子15g　制黄精10g　石楠叶15g　巴戟天15g　仙灵脾15g　紫石英10g

【功效】滋养肝肾、温宫助孕。

【主治】用于阴虚型不孕症的治疗，尤以肝肾不足、冲任失调者为佳。

【用法】水煎服，每日1剂。连服2～3个月。

【方解】本方在养精种玉汤基础上加减而成，针对本病患者肝肾亏虚而设。方中用当归补血调经；白芍、熟地为肝肾阴虚型必选之品，静守纯养、肝肾平补、滋水涵木、滋阴补血之功显著；山药、山茱萸肉为肝肾阴虚常用之品，功能益肾涩精，不热不燥，补而不滞，能补能涩为其特点；制黄精归肾经，有补诸虚、填精髓之功效；枸杞子归肝、肾经，有补肝肾、益精血之效，为滋补肝肾、养血补精之良药，常配伍黄精以增效，如二精丸，或入复方效果更佳；覆盆子、紫石英常用于虚证不孕，温而不燥，阳中有阴之品，暖宫补肾而益精血；桑葚滋补阴血；巴戟天脾肾阳虚之要药，乃血肉有情之品，入冲、任、督三脉，温补冲任，益肾助阳；石楠叶、仙灵脾温肾助阳，为排卵期助孕、促排卵之要药。

【加减】一般不作加减，坚持服用全方。

【点评】对于此型患者，临床采用滋补肝肾，温阳冲任法。经多年临床经验积累，辨证准确，用药法度井然，提出了“经调自有孕”一语，诚可信然。

2．加味没竭汤

【组成】生蒲黄（包煎）24g　炒五灵脂（包煎）15g　三棱12g　莪术12g　炙乳香3g　炙没药3g　生山楂12g　青皮6g　血竭粉（冲服）2g　赤芍12g

【功效】祛瘀破结、调理冲任。

【主治】本方适用于患有子宫内膜异位症而致不孕的患者。同时也适用于子宫内膜异位症及子宫肌腺病所致的痛经。

【用法】水煎服，每日1剂，连服2～3个月。坚持用药，疗程愈长，效果愈佳。

【方解】蒲黄、五灵脂以活血凉血散瘀为主；三棱、莪术功能活血散瘀、理气止痛，因属破血消伐之品，有损伤元气之虞，故虚证慎用，适用于妇科慢性盆腔炎或兼有输卵管不通者；乳香、没药气血并治，且止痛效果显著；青皮既能健脾理气又可疏肝破气；赤芍清热凉血、祛瘀止痛；山楂归脾胃肝经，能消食化积、行气散瘀用于气滞血瘀造成的多种疼痛，血竭为治疗伴有痛经之不孕症首选药，通涩并用，有止血、行瘀、止痛三大功效，且有止血不留瘀的特点。

【点评】本方以通为主，治疗伴有重症痛经所致不孕者，疗效显著。需加以注意的是，此类患者，经治愈而受孕者，孕后应补肾安胎，否则或有堕胎、滑胎之虞。

【验案】李某，31岁。1984年12月26日初诊。

患者结婚6年，继发性不孕3年。以后月经后期，量少，基础体温呈爬行双相，本月7日经来，5天净。舌暗、苔薄腻，经前基础体温呈不典型双相。证属肝肾不足，冲任失调，治宜滋养肝肾、温宫助孕。药用：当归、熟地、仙灵脾各12g，枸杞子、茯苓、石楠叶各9g，制黄精15g，陈皮、白术、白芍、炙甘草各6g。服14剂后，查尿妊娠试验阳性而诊为早孕。

（程巍　整理）