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肝炎的治疗贵在“善乎明辨”
关幼波
关幼波（1913—2005），男，北京人，16岁始师从其父关月波学习中医，27岁独立行医，首批、第二批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。曾任北京中医医院副院长、全国中医药学会常务理事、北京中医药学会名誉会长、中华医学会内科分会理事、中国中医研究院学术委员会委员。关幼波不仅擅长治疗肝胆疾病，被誉为“肝病大师”，而且对内科、儿科、外科、妇科、五官科等都有很深的造诣，又被誉为“疑难杂病的克星”。主要著作有《关幼波临床经验选》《关幼波肝病百问答》《关幼波肝病杂病论》等书，发表论文数十篇。率先把中医学与电子计算机技术相结合，开启了运用人机对话形式完成老中医辨证论治诊疗过程的先河。
一、明辨邪正关系，急则治标，缓则治本
任何疾病的发生，不外是“邪”“正”相争的过程，邪属标，是外因，是条件；正是根本。在肝炎的治疗中，急性肝炎多为正气未虚，以祛邪为主，祛邪即扶正。因为急性肝炎致病的主要外因有二：一是外感湿热之邪，阻滞气机，肝失疏泄，蕴结在里，困遏脾胃；二是饮食失节，损伤脾胃，湿热内生，郁蒸肝胆。发病的内因多为脾胃虚弱，气血不足，或肝气郁结，或久病大病后正气受损，是引起外邪入侵的主要原因。故湿热合邪是急性肝炎的主要致病因素，为本。临证时首先应辨湿热孰轻孰重，热重于湿，当以清热为主兼以利湿，可用茵陈蒿汤加减；若湿重于热，则当以利湿为主兼以清热，可用茵陈五苓散加减；若湿热并重，当以清热利湿，可用茵陈栀子银花汤加减（茵陈、金银花各30g，虫蒌、杏仁、橘红、六一散、赤芍、泽兰、藿香、蒲公英、栀子各10g，金钱草15g，生甘草6g。日服1剂）。在肝炎恢复期仍须注意调理，以巩固治疗。即使临床上无明显自觉症状，肝功能已恢复正常，也不宜过早停药，应配以丸剂继续服用一段时间，可服健脾舒肝丸（见秘验方5）或滋补肝肾丸（见秘验方2），以求“缓则治其本”，重点在于扶正。
临床上治疗肝炎常因攻伐太过，屡犯虚虚实实之戒，而致正不胜邪，迁延复发，长期不愈。故祛邪不利、忽视扶正是导致发展成慢性肝炎的主要病因病机。据此，治疗要点应为：扶正祛邪，调理气血；调理肝脾肾，中州要当先；扶正需解毒，湿热勿残留。归纳出10种辨证（肝胆湿热证、肝胃不和证、肝郁脾虚证、脾失健运证、脾肾两虚证、气血两虚证、肝郁血滞证、气虚血滞证、痰瘀互结证、肝肾阴虚证）和治肝十法（清利湿热、平肝和胃、健脾舒肝、健脾和中、健脾补肾、滋补肝肾、补气养血、行气活血、补气活血、活血化瘀）。临床辨证论治时应注意，以上10种辨证可以单独出现，或兼夹、前后交错，或互相转化，故要抓住疾病各阶段的主要矛盾，以确定其治法，既要掌握原则性，又要考虑一定的灵活性。
治疗乙型肝炎时，有些医者效仿西医，把通过体外实验对乙肝病毒有抑制作用的诸多中药罗列在一起，应用大量清热解毒药物进行治疗，这是不科学的，不但不能取效，常因大量久服苦寒之品而败胃伤正，引起患者正气更虚，邪气更盛，不利于病情的恢复。中医治疗疾病强调整体治疗，不是只靠某一种药物，而是通过调整人体脏腑气血的平衡，以达到扶正祛邪的目的。治疗乙肝及乙肝病毒携带者亦如此，治宜扶正为主，祛邪（病毒）为辅。治疗乙肝病毒携带者常用中药有：生黄芪、当归、生地、白芍、川芎、香附、夏枯草、白茅根、党参、白术、石榴皮、生甘草、白鲜皮等，根据病情加减化裁用药。
二、整体观念、辨证论治
整体观念、辨证论治原则贯穿整个中医诊疗过程。中医治疗肝病效果明确，前提是要有正确的辨证，辨证施治在于“善乎明辨”，那么怎样在纷繁复杂的症状体征中做出取舍，或舍证取脉，或舍脉取证，摒弃假象，找到主要矛盾，就显得尤为重要。脏腑辨证在指导临床上有着不可替代的地位，卫气营血辨证、气血辨证与三焦辨证各有体系和自身特点，是脏腑辨证有益的补充，临证时4种辨证方法可以相互参详，互为补充，以达到治愈疾病的目的。
（一）脏腑辨证
在诊治肝病时，脏腑辨证运用较多。如肝病初期，病位多在脾胃，累及肝胆，病机多为湿热阻滞脾胃，壅塞肝胆，治疗上以清热利湿，疏肝和胃醒脾为主，常用的药物有藿香、佩兰、砂仁、杏仁、绿萼梅、玫瑰花、杏仁、橘红、茯苓、木瓜、佛手等。肝病迁延之中后期，则可出现肝肾阴虚、脾肾阳虚，应辨何脏有余不足，随证补泻。如多用白芍、当归、丹参、生地等以养肝柔肝；熟地、山药、女贞子、黄精、五味子等滋补肾阴；淫羊藿、仙茅、肉苁蓉、补骨脂、鹿角胶等温补肾阳，并可适当配伍肉桂、附子、葫芦巴等以振奋肾阳，改善脏腑功能。
在脏腑辨证中强调治病求本，注重后天之本，应遵循“调理肝、脾、肾，中州要当先”的治则，调理脾胃，此乃“有胃气有生也”。在慢性病毒性肝炎的治疗中，则要“扶正祛邪，调理气血”。慢肝开始是由于湿热之邪缠绵羁留损伤正气，造成“因病而虚”，逐步形成脏腑气血功能失调和机体防御能力减弱，以致正不抗邪，招致湿热内侵，造成“因虚而病”，以正气虚为矛盾的主要方面，治疗中注意调理中州，稍佐祛邪，使湿热余邪无处藏身，更无由以生。若湿从寒化，以致脾肾阳虚，中气不运，当以健脾助阳，温化寒湿，仍以调理中州为要。
（二）卫气营血辨证
治疗急性肝炎时，注意“湿热有轻重，气血要分清”。无黄疸者偏于气分，阳黄偏于血分，治疗上应用清利程度亦有不同。无黄疸者清利宜轻，偏于治气；阳黄者清利宜重，偏于治血。
在治疗急性肝昏迷时，多应用卫气营血辨证。治疗上强调注意邪正盛衰，在早期邪气亢盛，正气尚未衰脱时，用苦寒之品直折其火，截断病情进展，以图转复之机。后期邪盛正虚，疫毒转入营血，窍闭神昏，甚则惊厥谵妄，或血热妄行，络脉瘀阻。常用黄连、黄柏、栀子、蒲公英、草河车等清热解毒；丹皮、赤芍、白茅根等凉血解毒；钩藤、石决明等平肝镇惊，热盛加羚羊角粉。
（三）气血辨证
要循古而不泥于古。因“血为百病之始”，“百病生于气也”。八纲辨证与气血息息相关，临床辨证时除八纲之外，确有必要突出“气血”在辨证施治过程中的地位和作用，故辨证宜以阴阳作为总纲，以统气血、表里、寒热、虚实八纲，合为十纲。
慢性肝病时，易出现气机阻滞和阴血不足。在辨治时，“久病体自虚，气血要注意”。慢性肝病的气分证（气滞）表现为胁肋胀痛、胸闷腹胀、不思饮食、口干口苦，患者面色尚明润，舌苔多为白腻；血分证（血热、血瘀、血虚）表现为胸胁刺痛或隐痛，痛有定处，腹部包块，面色晦黯，神疲乏力，肢麻，口渴不欲饮或不渴，舌苔白腻或黄腻，舌质紫黯或淡，可有瘀斑。对慢性肝病的治疗，补肝主要是补血、养血柔肝，临床上多应用当归、赤芍、丹皮、小蓟、生地等养血活血、凉血活血的药物。气血辨证有助于明确病情程度，指导治疗侧重点，但疾病的发展过程中气血阶段并非截然分开的，临证时应灵活掌握。
（四）三焦辨证
在治疗肝炎黄疸时“三焦寻病位，退黄分途径”。由于黄疸发病的病机特点，湿热首先侵犯脾胃，失于升清降浊，枢机不利，壅塞肝胆，胆汁不循常道而致黄疸。故中焦在三焦中尤为重要，所以阳黄中州受病是其基本证型。并从病位上分析归纳为湿热偏于中上二焦、偏于中下二焦、弥漫三焦。病性病位明确后就可以确立治法，偏于中上二焦者在中焦症状的基础上见头晕胸闷、心烦、口渴，治疗上除清热利湿外，应加用宣化之品，如鲜藿香、鲜佩兰、青蒿、蔻仁等；偏于中下二焦者可兼见小便短赤，尿道灼痛，大便干结或溏薄、黏滞不爽，治疗上则应加用通利之品，如萹蓄、瞿麦、大黄、木通、车前子等；湿热弥漫三焦多见于病情较重的急黄、瘟黄者，可表现为高热、神昏、谵语、抽搐等危候，治疗时则宜通利三焦，宜重剂直折其火。
三、重视调动疗法，发挥病者的主观能动性
重视精神调养。肝病患者，不仅要合理用药，更应重视养病，即把握以下3点：心情舒畅、休息充分、饮食合理。患病期间要保持健康的心理状态，不为七情所伤，心情舒畅，乐观豁达，要有“云水风度”，即高如云、阔如水，强调的是要有开阔的眼界以及容纳百川的胸怀。遇事不生气，不贪恋，而是恬淡处事。正视疾病，正确对待社会、家庭、工作单位，劳逸结合，通过调动人体潜能，调动神经系统的应激能力，调动患者的主动性，达到治疗和战胜肝病的能力。只要做到“三分吃药，七分养病”，符合养病规律，疾病就一定能治愈。祖国医学运用内因和外因结合，重视人体整体功能辨证论治，不仅利于人体健康及肝功能恢复，而且在抑制病毒复制方面亦能取得满意的效果。
附：秘验方介绍
1．温肝汤
【组成】黄芪30g 附片10g 白术10g 香附10g 杏仁10g 橘红10g 党参12g 紫河车12g 白芍15g 当归15g 茵陈15g
【功效】温补肝肾、健脾益气、养血柔肝。
【主治】用于慢性肝炎、早期肝硬化，症见面色萎黄，神疲乏力，口淡不渴，小便清白，大便稀溏，腹胀阴肿，腰酸背寒，胁下痞块，手脚发凉，舌淡苔水滑，脉沉弦弱者。
【用法】每日1剂，水煎分早晚两次服。
【方解】方中附片、紫河车温补肾气；黄芪、党参、白术甘温益气、健脾燥湿；香附、茵陈清疏肝胆；白芍、当归养血柔肝；杏仁、橘红开肺气，化痰水、通三焦。诸药合用，温而不燥，补而不腻，使肾气旺、脾气健、肝气舒、邪毒解，则肝炎可消、硬化可软。
【加减】可随症加减。
【点评】古谓：“肝无虚证”，阳虚更为少见。故临床治疗肝病，多宗泻法，少用补益，温补阳气更为罕见。有云：“有是证用是药”，但医者在肝病过程中见到阳虚之病，也不敢贸然运用附子之属。关老积数十年临床经验，有是证即用是药，往往收效颇著，值得玩味深究。考本方配伍讲究、严谨，如附子与紫河车、归芍相伍，温阳之效不减，辛燥伤阴之弊则无；黄芪、党参与香附、橘红相伍，甘温益气而无滞中之弊，疏肝化痰解郁而无耗气伤中之害；茵陈与白芍相伍，清利肝胆湿热而不伤阴血，养血柔肝而不碍湿除。关老组方之精、用药之巧、配伍之妙，由此可见一斑。
【验案】刘某，男，49岁，1972年4月4日初诊。
患者自1963年2月患无黄疸型肝炎，多次反复。1970年10月以来，肝功能一直明显异常，持续已达一年半之久，最近一次肝功能化验结果：谷丙转氨酶350IU/L，麝浊18u，麝絮（+++），血小板84×109/L。白球蛋白比值：2.86⁄3.14，诊为早期肝硬化。曾服用中西药，症状及肝功能化验无显著变化。1972年4月4日来医院门诊，当时见：面色黄白无泽，气短乏力，全身倦怠，纳少，腹胀，便溏，两足发凉。舌象：舌苔白，舌质淡。脉象：沉细无力。西医诊断：慢性肝炎，早期肝硬化。辨证属脾肾阳虚，气虚血滞。治以温补脾肾，益气养血柔肝。方用温肝汤，每日1剂，服用1个月后，症状有所好转，两足转温，腹胀轻减，大便仍稀，食纳渐进。复查白蛋白3.42g％，球蛋白3.12g％，其后仍服原方，改黄芪为45g，继服两月之久，复查肝功能：白蛋白3.40g％，球蛋白3.12g％，至1973年1月复查白蛋白3.16g％，球蛋白2.82g％。后将黄芪改为60g，淡附片用至15g，服至1973年5月，复查白蛋白为3.36g％，球蛋白为2.3g％。至1973年8月结束治疗时，查白蛋白为3.85g％，球蛋白为2.13g％，谷丙转氨酶正常，麝浊8u，麝絮（+）。患者食欲好转，二便正常，但易疲劳，睡眠欠安，舌净脉沉。
2．滋补肝肾丸
【组成】北沙参12g 麦冬12g 当归12g 五味子10g 何首乌15g 熟地10g 女贞子15g 续断15g 陈皮10g 旱莲草15g 浮小麦15g
【功效】养血柔肝、滋阴补肾。
【主治】肝病后，腰酸腿软，头晕失眠，倦怠纳呆者。临床多用于肝炎恢复期，肝功能已恢复正常，见有体虚、消瘦，神经衰弱者。
【用法】水煎服，日1剂，或倍其量，共研细末炼蜜为丸，每丸10g，每服l～2丸，日服两次。或做蜜膏，每服1匙（10g），日服3次。
【方解】方中女贞子、旱莲草、沙参、麦冬、续断滋补肝肾；当归、何首乌、熟地补肾、养血、安神；五味子、麦冬补五脏，敛心气；陈皮和胃理脾。诸药合用，重在滋补阴血、强壮肝肾以扶正固本，使余邪无法残留。
【加减】可随症加减。
【点评】乙癸同源，肝肾相关。肝木得肾水之涵养则荣，失之则萎。病理上，子病及母，肝病累肾，则肝肾同病，阴血耗伤。所以，肝病日久，不能一味治肝，还应补肾：肝肾同治，水旺木荣，方有利于肝病的恢复，防止迁延性、慢性肝炎的发生。“治病必求其本”，此之谓也。
3．荣肝汤
【组成】党参12g 炒白术10g 炒苍术10g 木香10g 茵陈15g 当归12g 白芍12g 香附10g 佛手10g 山楂15g 泽兰15g 生牡蛎15g 王不留行12g
【功效】健脾疏肝、活血化瘀、清热利湿。
【主治】慢性肝炎、早期肝硬化，症属肝郁脾虚、气滞血瘀，湿热未清者，症见性情急躁，胁下隐痛或见癥积，身体困重，面色萎黄或晦暗，或见颊部赤缕，齿鼻皮肤出血，纳呆，溲赤涩，大便或结或溏，或伴黄疸，舌紫暗，苔厚微黄，脉濡缓。
【用法】水煎服，日1剂。
【方解】党参、白术健脾益气，培土荣木；苍术、木香醒脾化湿；茵陈清热解毒、利湿退黄；香附、佛手舒肝理气；当归、白芍养血柔肝；山楂、泽兰、王不留行活血化瘀；牡蛎软坚散结。诸药合用，脾土得健，湿浊得化，热毒得清，瘀血得解，而收本固标去、正复邪除之效。
【加减】可随症加减。
【点评】肝炎尤其是乙型肝炎，病机复杂，易于反复，难于根除。其根源即在于既有肝损伤——正虚的一面，又有乙肝病毒潜伏——邪实的一面，并贯穿于整个病程之中，又因祛邪解毒、祛湿、活血易伤正气，扶正又易恋邪，故临床治疗颇为棘手。由此认为治疗本病应两手抓：既要祛邪务尽，又要处处顾护正气。祛邪扶正并施，方能达到预期目的。荣肝汤即为扶正祛邪的代表方剂。若能坚持治疗，注意调养，多能根治。
4．青碧散
【组成】青黛10g（包） 明矾3g 草决明15g 生山楂15g 醋柴胡10g 郁金10g 丹参12g 泽兰12g 六一散15g（包）
【功效】祛湿化痰、舒肝利胆、活血化瘀。
【主治】肝炎后肝脂肪性变。临床以肝炎恢复期因为适度强调养分所致短期内体重迅速增长，食欲亢进，仍极度疲乏，不刻苦作，大便不调（次数多、不成形、不畅通），舌质暗，苔白，脉沉滑为特点。
【用法】水煎服，日1剂，或共研细末，装一胶囊，每次饭后服1粒，每日2～3次。
【方解】方中青黛、明矾除湿、清肝、退黄；青黛配六一散专治暑热痰湿；明矾配郁金即“白金丸”擅祛风痰。又明矾味酸、入肝，燥湿祛痰，早在汉代张仲景就创“硝石矾石散”方治黑疸，取其消瘀痰、除湿浊的作用。青黛入肝清热凉血，配合郁金、柴胡疏肝，更能加强利胆之功。草决明清肝热，生山楂祛瘀消积化脂。丹参与泽兰相配调肝脾化瘀血，寓养血于活血之中。诸药合用，共收化痰、活血、清利肝胆之效。
【加减】若见有肝热，头晕眼花（血压不稳定或始终偏高者），属于实证者加苦丁茶、生槐花；血压显著升高并伴有头痛者，加生石膏；若属大肠湿热，大便黏滞不畅者，加大黄、栝楼、白头翁、秦皮、焦四仙；若见明显乏力，动则气短汗出，面肢水肿，证属脾虚气弱者，加葛根、党参、苍术、玉米须、泽泻；若见失眠，腰膝酸软，劳累后肝区疼痛加重，证属阳虚血亏者，加何首乌、黄精、枸杞子等。
【点评】肝炎后肝脂肪性变，系肝炎后脂肪代谢杂乱、中性脂肪在肝细胞内沉积而成。检查：肝脏可增大。血清胆固醇多数偏高，谷丙转氨酶和麝浊均呈轻度或中度增高。关老在中医所谓：“肥人多湿”“体胖多痰”的启示下，联合患者苔白腻，舌质暗，脉滑等痰湿阻络之征，认为本病证属湿热凝痰、痰阻血络，从“痰湿”论治。立论新鲜，用药正确，故收效满足。
5．健脾舒肝丸
【组成】党参12g 山药12g 炒薏苡仁12g 陈皮12g 草豆蔻6g 当归10g白芍12g 柴胡10g 郁金10g
【功效】舒肝理气、健脾开胃。
【主治】肝病后，胸胁胀满，纳食不香，身倦乏力者。临床多用于肝炎恢复期，肝功能已恢复正常，消化功能未完整恢复者。
【用法】水煎服，日1剂。或倍其量，共研细末炼蜜为丸，每丸10g，每服 1～2丸，日服两次。
【方解】方中党参、山药、炒薏苡仁健脾利湿，培土荣木；陈皮、草豆蔻行气开胃；当归、白芍养血柔肝，合党参益气血；柴胡、郁金舒肝理气，合陈皮行气和胃。综观是方，重在协调肝脾，使湿热之邪无奈残存，也不至于内生。
【加减】可随症加减。
【点评】肝属水，脾属土，肝气茂盛，首乘脾土，所以《金匮要略》云“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”。关老在大量的临床实践中逐渐体会到，肝炎病邪，最易伤脾，以致肝郁脾虚之证，故立折中肝脾之法，创制本方。验之临床，多获效验。
（高 蕾 整理）
气血为纲，肝郁为要，执简驭繁治肝病
刘渡舟
刘渡舟（1917—2001），男，辽宁营口人，毕业于卫生部中医进修学校，首批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。曾任北京中医药大学学术委员会委员、中国中医药学会常务理事、全国仲景学说专业委员会主任委员等。着力于《伤寒论》的研究，擅用经方，并创制了系列方剂，临床疗效显著。辨证时抓主证是其临床特色，擅治肝病、肾病、心病，“柴胡解毒汤系列”，治疗慢性病毒性肝炎、早期肝硬化等功能颇著，在大众中享有盛誉。学术著作30余部，发表论文110余篇，承担多项部级科研任务，其中“《伤寒论》整理研究”，荣获国家中医药管理局科技进步奖。
肝病病机虽繁，不外气血阴阳之失调。证候虽繁，亦不出气病和血病。若能抓住气血两个纲领，就掌握了肝病辨证的基本规律，从而能执简驭繁，使错综复杂的症状有绳墨可循。因此归纳出肝病气血分证的纲领。遵循肝病的变化规律，多从肝气郁结开始，进而可以及血，化火，伤阴，阳亢以致动风，以此论治肝病，层层深入，条理清楚。
肝气郁结表现为：神情抑郁，胸胁胀闷，善太息，嗳气则舒，面色发青，纳差，舌苔白，脉弦。治以疏肝理气解郁，以柴胡疏肝汤加减，药用柴胡、白芍、枳壳、甘草、香附、郁金。肝气郁结，开始病在本经，继而可侵犯他脏，若肝气冲心：有肝气郁结表现，另外见心胸痛闷，舌边尖青暗，脉沉弦迟涩，则治以疏肝理气化瘀，方用失笑散与金铃子散合方，药用川楝子、延胡索、蒲黄、五灵脂；肝气犯肺：有肝气郁结症状，及胸闷痛，呼吸不利，气喘，舌苔白，脉弦直，则治以疏肝利肺理气，以自拟三皮汤治疗，药物组成为桑皮、栝楼皮、陈皮、杏仁、香附、郁金、苏梗；若肝气犯胃：脘腹胀痛，吞酸嘈杂，舌边尖红，苔白腻，脉弦滑，则治以疏肝和胃，以自拟茱连二陈汤治疗，药物组成为黄连、吴茱萸、川楝子、陈皮、半夏、茯苓、生姜、焦栀子；若肝气乘脾：胁腹皆胀，乏力，纳差，食后胀满，舌淡苔白，脉弦软，则治以疏肝补脾，治以香砂六君子汤。
肝气不舒，日久血脉瘀滞，致肝痹：主要表现为胁痛如椎刺，日轻夜重，得热则减，脉弦，舌边紫暗，则治以疏肝活络，以旋覆花汤加减，药用旋覆花、红花、茜草、当归须、青葱管、紫降香；肝脾肿大者：胁下疼痛痞硬，脘腹胀满，面色黧黑，天气改变则肝区隐隐疼痛，舌边有瘀血斑，脉弦涩，治以疏肝活络、软坚消痞，以柴胡桂枝汤加减，药用柴胡、黄芩、党参、炙甘草、半夏、生姜、红花、茜草、赤芍、桂枝、生牡蛎、鳖甲；肝脾肿大伴阴虚证者：见口燥咽干，五心烦热，低热不退，舌光红无苔，脉弦细或数，治以滋阴柔肝、活络消痞，方用自拟柴胡鳖甲汤，药物组成见秘验方4。
肝气郁而化火，肝火上炎头目：头痛，目赤或痛，颊赤，口苦，或耳中疼痛，心烦易怒，舌边尖红绛，脉弦数，则治以清肝泻火，以龙胆泻肝汤加减，药用龙胆草、夏枯草、黄芩、栀子、丹皮、白芍、生地、菊花；肝火扰心：心烦不寐，口苦，舌糜，舌赤，脉弦数，则治以泻肝清心，方用加味黄连导赤汤，药物组成为黄连、栀子、生地、竹叶、木通、丹皮、白芍；若肝火犯肺：胸胁满闷，咳嗽气喘，口苦咽干，大便不利，舌红，苔薄黄，寸脉弦数，则治以清肺柔肝，方用自拟清肺汤治疗，药物组成为枇杷叶、栝楼皮、杏仁、石决明、沙参、天冬、麦冬、石斛；若肝火挟湿下注：胁痛，口苦，心烦，小便短赤灼痛，妇女或见阴部瘙痒及带下黏秽等症，舌苔黄腻，脉弦数或弦滑，则治以泻肝火利湿热，以龙胆泻肝汤加减，药用柴胡、龙胆草、栀子、黄芩、土茯苓、木通、泽泻、当归、车前子。
肝气化火伤阴，若肝火下伤肾阴：面赤，目赤眵多，烦躁易怒，腰膝酸软，五心烦热，阳强易举，梦遗走泄，舌光红无苔，脉弦而尺部细数，则治以滋肾清肝，用知柏地黄汤加味，药用生地、熟地、丹皮、白芍、知母、黄柏、龟板、山药、山茱萸肉、泽泻、茯苓；若阴血不足肝气郁结：胸胁胀痛，心烦，口渴，咽干，唇红，颊赤，五心烦热，妇女则见月经不调，乳房胀痛，时冷时热，舌红苔薄，脉弦细，则治以丹栀逍遥汤加减，药用柴胡、白芍、当归、生地、丹皮、栀子、麦冬、玉竹、香附、郁金；若胃阴不足肝气郁结：胸胁满闷，心下痞塞，噫气不除，胃中灼热，心烦，食减，甚厌荤腥，舌红绛少苔，脉弦细，则治以滋胃柔肝，方用自拟益胃和肝汤，药物组成为麦冬、玉竹、生地、沙参、枇杷叶、荷蒂、川楝、白芍、佛手、郁金；若阴虚气逆、伤阴动血，出现吐衄者，当用张景岳之化肝煎，药物组成为丹皮、白芍、栀子、青皮、陈皮、泽泻、土贝母，亦可酌加生地、玄参、白茅根等药。
肝阴虚，阴不潜阳，肝阳上亢：头目眩晕或胀痛，满面潮红，目涩，耳鸣，口渴，心烦少寐，下肢乏力，舌红少苔，脉弦滑或洪大，则治以滋阴潜阳，方用自拟滋阴潜阳汤，药物组成为石决明、珍珠母、生龙骨、生牡蛎、龟板、白芍、生地、牛膝、益母草、丹皮、玄参。
肝肾阴虚，阳亢无制，引动肝风，若肝风上冒巅顶者：头目眩晕，项部强直，呕恶，舌颤或歪斜，舌红，脉弦，则治以镇肝潜阳熄风，方用自拟镇肝潜阳汤，药物组成为紫石英、石决明、珍珠母、女贞子、白芍、生地、玄参、淡菜；若庞走四肢者：四肢抽搐或发麻，或手颤，肩背窜痛，或口眼斜，或肌肉萎缩，体倦无力，苔薄或无，脉弦细，则治以养血熄风，方用自拟养血熄风汤，药物组成为当归、熟地、白芍、何首乌、炒胡麻、钩藤、天麻、桑寄生。
附：秘验方介绍
1．柴胡解毒汤
【组成】柴胡10g 黄芩10g 茵陈蒿12g 土茯苓12g 凤尾草12g 草河车6g 炙甘草8g
【功效】疏肝清热、解毒利湿。
【主治】急性肝炎或慢性肝炎活动期，表现为谷丙转氨酶显著升高，症见口苦、心烦、胁痛、厌油食少、身倦乏力、小便短赤、大便不爽、苔白腻、脉弦者。
【用法】每日1剂，水煎服。
【方解】方中柴胡既能清解肝胆邪热又能疏肝解郁，《本经》谓“主心腹胀，胃中结气，寒热邪聚，推陈致新”。黄芩《本经》谓“主治诸热黄疸”，清热利湿，故共为君药。茵陈蒿功擅清热化湿、利胆退黄，为治疗黄疸之要药；土茯苓清热解毒，淡渗利湿，引邪毒由小便而解；凤尾草利水解毒，泻热凉血；草河车清热解毒功胜公英、地丁，且有消炎止痛之能，故共为柴胡、黄芩之佐。现代研究表明，方中柴胡有抗肝炎病毒引起的细胞病变，增进机体免疫、利胆、保肝等作用；黄芩也有护肝、利胆的作用；茵陈蒿利胆、保肝作用明显；草河车、凤尾草、土茯苓均有不同水平的抗病毒作用，则为本方治疗病毒性肝炎供给了药理学根据。
【加减】可随症加减。
【点评】急性肝炎或慢性肝炎活动期总以病邪为主，正邪斗争剧烈，故应以祛邪为主。须指出的是，这里的邪与一般的邪完全不同，系指“毒邪”“疫气”，所以治疗的症结是解毒。但“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，解毒勿伤脾胃，邪衰之后当顾正气。切忌一味祛邪，疏忽后天，损害正气。
【验案】孙某，男，22岁。
患乙肝一年余。实验室检查HBsAg（+）、HBeAg（+）、抗-HBc（+），肝功能ALT230.6IU/L。服联苯双脂等降酶药，ALT始终未降至正常值。刻下肝区胀痛，口苦、不欲食，头晕体疲，腰酸疼，小溲黄秽，大便干稀不调，面垢不洁，苔白腻挟黄，脉弦滑。辨为湿热入肝，肝胆疏泄不利。治宜清热解毒利湿，疏利肝胆气机。拟柴胡解毒汤加虎杖、大金钱草、垂盆草、白花蛇舌草。复诊诸症明显减轻，仍用柴胡解毒汤加减治疗。月余后化验肝功ALT降至28IU/L，转用柴胡活络汤（柴胡、黄芩、茵陈、土茯苓、草河车、茜草、炙甘草、红花、当归、白芍等）活血解毒治疗“澳抗”三阳。其后又多次化验肝功，ALT值稳定在正常水平。
2．柴胡三石解毒汤
【组成】柴胡10g 黄芩10g 茵陈蒿12g 土茯苓12g 凤尾草12g 草河车6g 滑石12g 寒水石6g 生石膏6g 竹叶10g 金银花6g
【功效】清热、利湿、解毒。
【主治】急、慢性肝炎证属湿毒凝聚者。临床表现为口苦、口黏，胁胀痛，小便短赤，面色黧黑兼带有油垢，体重不减反增，臂背时发酸胀，舌苔白腻或黄腻而厚，脉弦缓。
【用法】水煎服，日1剂。
【方解】在柴胡解毒汤基础上，加滑石、寒水石、生石膏、竹叶以加强清利湿热作用。加金银花清热解毒以化湿浊。另外，滑石、寒水石、竹叶均有利小便的作用，以期湿浊之邪由小便外排，湿热分消，溶化化解。
【加减】可随症加减。
【点评】面色黧黑而有油垢为湿毒凝固蕴蒸于上之征；臂背酸胀为湿郁少阳经脉不利之征。舌苔厚腻，难以脱落乃湿毒有根难拔之兆。刘老指出：服此方后以舌苔褪落为病减，臂背酸胀不发为病愈。可见，以上三症当为应用本方的重要指征，也是视察疾病进退、预后的主要参数。尚须指出的是，祛邪易伤正气，利尿易损阴津，而肝病最忌伤阴，因此临床用药必须考虑。这里刘老巧用滑石、寒水石甘寒清热、利尿、生津，祛湿而不伤阴，生津而不碍湿，则很好地解决了利湿伤阴这一抵触景象。
3．加味柴胡汤
【组成】柴胡12g 黄芩6g 党参9g 炙甘草6g 半夏9g 生姜9g 鳖甲15g 牡蛎15g 红花9g 茜草9g
【功效】流畅气血、软坚消痞。
【主治】肝炎邪衰、气病及血，症见面色不华，胁痛如针刺，尤以夜间为甚，或伴有腹胀，体乏无力，肝脾肿大，舌暗有瘀点或瘀斑，苔白，脉弦而涩者。亦可用治早期肝硬化。
【用法】水煎服，日1剂，以10剂为1个疗程；轻者2个疗程，重者4个疗程，即可明显收效。
【方解】方中柴胡、黄芩疏肝解郁、清解余毒。党参、炙甘草健脾益气、培土抑木；半夏、生姜和胃健脾、消肿散结；茜草、红花活血通络；牡蛎化痰、软坚、散结；鳖甲《本经》谓“主心腹癥瘤块积、寒热”，《大明本草》云：“去血气，破癥结，恶血”，故为消癥、散瘀、益阴之上品。诸药合用，共奏畅通气血、软坚消痞之功。
【加减】可随症加减。
【点评】经云：“正气存内，邪不可干；邪之所凑，其气必虚。”对于病毒性肝炎来说，尤其如此，即“毒”和“虚”伴随整个疾病过程中。因此，肝功正常、黄疸消退不能视为毒邪全除，此时只不外是以正气虚为主、毒邪衰为次罢了。治疗的关键在于补虚软坚，同时勿忘解毒。刘老方中参、草、姜、甲旨在扶正，柴胡、黄芩意在解毒；而牡蛎、茜草则是针对病理产物关键（瘀血）软、化分解。提示我们，解毒时勿伤正气，扶正时勿恋毒邪；并要分清毒和虚孰轻孰重，而后采用相应的治疗办法，方能收到理想的后果。
4．柴胡鳖甲汤
【组成】柴胡6g 鳖甲15g 牡蛎15g 沙参10g 麦冬10g 生地10g 丹皮10g 白芍12g 红花9g 茜草9g 地鳖虫6g
【功效】滋阴软坚、活血化瘀。
【主治】慢性肝炎晚期，出现蛋白颠倒；乙型肝炎“澳抗”阳性；亚急性肝坏死，而症见肝脾肿大疼痛，夜间加重，腹胀，口咽发干，面黑，或五心烦热，或低热不退，舌红少苔、边有瘀斑，脉弦而细者。
【用法】水煎服，日1剂。头煎5分钟、二煎15分钟、三煎50分钟。这样既可防止因久煎损坏柴胡的疏肝调气作用，又可避免因煎药时间短暂而熬不出补益中药的有效成分之缺点。
【方解】方中柴胡舒肝、调气、解毒；鳖甲、牡蛎软坚、散结、化癥；沙参、麦冬、生地滋润肝阴；茜草、红花、地鳖虫活血化瘀；丹皮活血凉血；白芍养阴柔肝。诸药合用共奏解毒、软坚、活血、化癥之功。
【加减】可随症加减。
【点评】病至肝炎晚期，正气衰惫，毒邪势微，疾病的要害已不是毒邪，而是正虚（这里是指阴虚）和病理产物—瘀血癥块。因而，治疗的重点已由解毒为主变为以扶正和软坚活血为主，正如仲景所云“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。这种灵巧的因证而异的“柴胡解毒系列方药”的应用，不仅对诊治肝病极有价值，而且对指点其余疾病的治疗也有重要的意义。
【验案】吴某，肝炎3年，1986年9月19日就诊。
当时化验肝功谷丙转氨酶600单位，麝浊（+++），麝絮9单位，澳抗1∶256，自觉肝区疼痛，身倦乏力，精神欠佳，五心烦热，口渴，舌红、脉弦细。辨为肝阴虚而失其柔和之证，处方柴胡鳖甲汤加茵陈12g，凤尾草12g，知母6g，黄柏6g，共服10余剂后化验麝浊（-），澳抗降至1∶128，肝区疼痛已消，纳增，精神转佳，遂又以此法加减调治数剂而愈。
（高 蕾 整理）
从“瘀热”立论治乙肝
周仲瑛
周仲瑛，男，生于1928年，江苏如东人，毕业于江苏省中医进修学校，首批、第四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。曾任南京中医学院院长、江苏省中医学会会长、卫生部药品审评委委员、国家教委科技委医药卫生学科组组员等职。对中医内科和疑难急症造诣殊深，尤其对乙型肝炎的诊治有丰富经验。著述颇丰，著有《中医内科学》等10余种专著，曾多次获奖。
一、以“瘀热”立论辨乙肝
从“瘀热”立论，“湿热瘀毒”是本病的病理基础，贯穿疾病的始终。因此本病主要属于邪实，但邪毒久羁，热伤阴血，湿伤阳气，又可致邪实与正虚错杂，所以将本病辨证分为湿热瘀毒证和正虚毒郁证。治以“清化瘀毒法”和“扶正清化法”，且应遵循“祛邪重于扶正，清热重于祛湿，治血重于治气，调养重于温补，治肝重于治脾”治疗慢性肝炎的五原则。
1．抓共性，重个性 “湿热瘀毒”是致病的共性，但不同患者和疾病的不同阶段“湿、热、瘀、毒、虚”各因素之间量的多寡和比例又不尽相同，或湿重、或热重、或湿热并重；或在气、或在血；或以瘀热相搏为主、或湿热瘀毒并隐；或偏于肝胆、或偏于脾胃等。因此要把清热化湿、凉血解毒作为共同基础治疗，并根据患者的具体情况随症加减、灵活应用，注意共性和个性的统一，如此，则临证时能够执简驭繁，提高论治的准确性。
2．重毒邪，防传变 湿热久羁可阻滞气机，气滞则血瘀，致毒瘀胶结，而瘀毒久羁亦反助化湿生热，终使变症丛生。因此治疗时不能只顾扶正而忽略祛邪，要防止单用温补助热变毒。应及早给予“清化瘀毒”法治疗，该法将偏于苦寒的清热解毒药与偏于辛散的凉血化瘀药同用，以防“血得寒则凝”之弊。在用药上，偏于热毒者喜用蒲公英、野菊花、白花蛇舌草、土茯苓、垂盆草、鸡骨草、败酱草、酢浆草、老鹳草等；偏于瘀毒者则用水牛角片、丹参、虎杖、紫草、赤芍、大黄、丹皮、鸡血藤等药；瘀毒而聚积者则选桃仁、地鳖虫、炙鳖甲等；有腹水者加泽兰、泽泻、马鞭草、防己、黄芪等。若病情发展到肝纤维化、肝硬化阶段，即使没有明显血瘀指征，也伍以不同剂量的赤芍、丹参、鸡血藤、熟大黄等凉血活血药，有助于防患于未然。
3．辨正虚，需调养 正虚毒郁证主要包括肝脾不调和肝肾阴虚两型。调养肝脾需灵活，可根据不同情况，分别选用疏肝健脾、养肝健脾、柔肝醒脾、益气和血、健脾祛湿等法。常选用醋柴胡、青皮、佛手、白芍、酸枣仁、枸杞子、百合等疏肝柔肝药；党参、太子参、黄芪、焦白术、茯苓等健脾胃药；炒枳壳、藿梗、莱菔子、制香附、桔梗等调理中焦气机之品；在调养肝脾的基础上必须配合清化瘀毒法，即“疏泄清化”，常用赤芍、广郁金、青皮、陈皮、茯苓、炙甘草、苦参、虎杖、平地木、贯众、白花蛇舌草等药。当肝病日久出现肝肾阴虚证时，治当祛邪与扶正并用，滋养肝肾之阴、清化湿热瘀毒并重，即“养阴清化”，常选一贯煎、六味地黄丸、滋水清肝饮等方加减，常用药物有太子参、黄精、生地黄、枸杞子、二至丸、五味子、制首乌、桑寄生、当归、丹皮、川楝子、桑椹、姜黄、醋柴胡、制香附、虎杖、苦参、夏枯草、炒酸枣仁、桑寄生、紫草、野菊花、二妙丸等，有虚热者用生地黄、石斛、沙参、麦冬、地骨皮、丹皮、知柏等；伴有肝脾肿大、腹水者加炙鳖甲、水红花子、泽兰泻、陈葫芦瓢等。
二、辨治无症状乙肝
湿热瘀毒蕴结，耗伤气血阴阳是无症状乙肝的病机特点，可将本病分为两种基本证型：正虚毒郁型和湿热瘀毒型。
1．正虚毒郁型 素体禀赋不足，易感冒，或纳差，倦怠乏力，时腹胀，面色萎黄暗滞，口苦而黏，大便时溏，小便时黄，质淡红，或有瘀斑，苔薄腻，脉细弦或濡软。治以扶正解毒。以经验方1治疗（见秘验方2）。本型正气亏虚明显，所以治当清补结合或先补后清，通过补其虚以托毒外达，且不可不顾正气而一味清解。
2．湿热瘀毒型 平素体质尚好，或阳热有余，或无明显不适，或见面色潮红，有赤丝血缕，口干苦而黏，大便秘结或溏泄，小便时黄，舌质黯红或有瘀斑，苔黄腻，脉弦滑或数。治以清化湿热瘀毒。以经验方2治疗（见秘验方3）。本型以邪实为主，正虚表现居第二位，治当以祛邪为主，重在清热解毒，利湿活血，必要时少佐扶正，以防闭门留寇、助湿生热。
多年临床所见，本病热毒瘀郁，耗阴血者多，伤气阳者少。因此补法应以平补柔养为主，既不可滋腻壅滞而碍脾，亦不能甘温补气以助热。尤其要慎用温补肾阳之品，以免促使湿热复生。即本病用补法以养阴为主，补气为次；以平调为主，慎防壅滞。
附：秘验方介绍
1．化肝解毒汤
【组成】虎杖15g 平地木15g 半枝莲15g 土茯苓20g 垂盆草20g 贯众10g 姜黄10g 黑料豆10g 生甘草3g
【功效】清化湿热、化解肝毒、凉血化瘀。
【主治】慢性迁延性肝炎、慢性活动性肝炎及病毒携带者，辨证为湿热瘀毒，症见肝区痛，纳差，或质红有瘀斑，或淡白质胖隐紫，苔黄或白，或腻或薄，脉象细、数、弦、濡等几类相兼如细弦、细数、濡数者。亦有无明显自觉症状者。
【用法】每日1剂，水煎服，早晚分服。
【方解】方中虎杖、平地木，二药苦平，清热利湿，活血化瘀，入血解毒为君；垂盆草甘淡凉，清热利湿，解毒降酶；半枝莲辛平，清热解毒，活血散瘀；土茯苓甘淡平，清热利湿解毒，合而为臣，协同增效；贯众苦微寒，清热凉血解毒，片姜黄辛苦温，活血行气以缓痛胀；黑料豆甘微寒，清肝益肾，共为佐药；生甘草甘平泻火解毒，调和诸药而为使。
【加减】湿热毒盛，根据病邪的在气，在血，加用解毒祛邪之品，正气不足者，按肝脾肾及阴血气阳的不同虚候，分别补益，以加强正气，调整机体免疫功能。①邪实明显：湿热中阻，脘痞腹胀，口苦而黏，加炒黄芩、厚朴；湿热在下，尿黄，有热臭，加炒黄柏、炒苍术；肠腑湿热，便溏，有黏液，加凤尾草、败酱草；湿热发黄，加茵陈、山栀；热毒偏重（或肝功能检查谷丙转氨酶增高），选加龙胆草，大青叶、蒲公英；湿重，去甘草，加生薏苡仁、佩兰；湿浊偏重，加煨草果、晚蚕沙（包）；肝郁血瘀，加丹参、桃仁；营分郁热，选加水牛角、丹皮、紫草；血分瘀毒，选加白花蛇舌草、马鞭草、制大黄（大便溏者不用，胆湿热夹滞，腑气不畅，大便虽溏而不爽者仍可用）。②正气亏虚：肝血虚，加当归；肝肾阴虚，选加制何首乌、楮实子（或枸杞子）、制黄精、旱莲草；肝功能谷丙转氨酶增高者，加五味子；阴虚有热，加大生地、川石斛；脾气虚，加炙黄芪、党参（或太子参）；肾阳虚，酌加仙灵脾、补骨脂、淡苁蓉。③其他随症加味；如肝郁气滞胁痛，加醋柴胡、香附；肝区痛甚配延胡索、广郁金；食欲不振，配炙鸡内金、炒谷芽；脘痞、泛恶、口黏，酌配陈皮、竹茹、蔻仁；齿衄鼻血、小便黄，配白茅根等。
【点评】慢性乙型肝炎病邪多已深入血分，故用药重在活血，兼清化湿热，但肝为藏血之脏，体阴而用阳，故忌用消克破血伐肝之品。湿热毒瘀是本病的病理基础，贯穿疾病的始终，邪盛而正伤，故本方以祛邪为主，俾邪祛则正复，但在治疗的恢复巩固阶段，则须配用扶正调补的方药。周老用药不仅遵循中医理论，而且符合现代药理研究。只有药证合拍，才能收到较好的疗效。
【验案】张某，男，30岁。
主因肝区隐痛，恶心欲吐，纳差，体倦乏力半年，来院治疗。患者自述半年前因感乏力，食欲减退就医，检查肝功发现黄疸指数7u，谷丙转氨酶100IU/L，HBsAg（+），诊为乙型肝炎。先后用过多种中药治疗，反复检查肝功能8次，谷丙转氨酶时升时降，HBsAg一直为阳性。来院时患者面色萎黄，疲惫，伴口干，大便不爽，舌苔薄黄腻，舌尖暗红，脉弦滑。周老通过四诊合参，辨证为湿热瘀结于肝，木郁不能疏土所致，治以清化湿热、解毒化瘀，方用化肝解毒汤加减，药用虎杖、平地木、垂盆草各20g，土茯苓、贯众、紫草、黑料豆各10g，甘草3g，二妙丸12g（包），每日1剂，水煎服。服药30剂，自觉症状逐渐消失，检查谷丙转氨酶正常，HBsAg（-）。因邪气久恋，身体仍感虚弱，上方去紫草、土茯苓、垂盆草，加何首乌、黄精、生地各12g，黄芪、白术各15g，以扶正固本。继服药30剂后，身体恢复，正常上班，复查肝功能各项指标均正常。随访一年身体健康，复查肝功能3次，各项指标均为阴性。
2．经验方1
【组成】黄芪12g 太子参12g 焦白术10g 茯苓10g 枸杞子10g 黄精10g 虎杖15g 土茯苓20g 半枝莲15g 丹参10g
【功效】扶正解毒。
【主治】无症状乙型肝炎属正虚毒郁型者，症见素体禀赋不足，易感冒，或纳差，倦怠乏力，时腹胀，面色萎黄暗滞，口苦而黏，大便时溏，小便时黄，质淡红，或有瘀斑，苔薄腻，脉细弦或濡软。
【用法】每日1剂，水煎服，早晚分服。
【方解】黄芪、太子参、白术、茯苓补气健脾渗湿；辅以枸杞子、黄精平补肝肾；佐以虎杖、土茯苓、半枝莲凉血解毒利湿；取丹参为使，入血凉血活血。
【加减】平素阳虚自汗，气短懒言，易于外感，酌加防风、五味子、生牡蛎、浮小麦；脾虚便溏，酌加党参、莲子肉、龙眼肉、山药；偶有肝区隐痛，腰酸，或有失眠多梦等，或无不适而见阴血亏虚体质，酌加当归、白芍、女贞子、墨旱莲、炒酸枣仁、丹皮、桑椹、五味子、制何首乌；阴虚有热，酌加大生地、金钗石斛；肾阳不足，加淫羊藿、菟丝子；肝郁气滞，加柴胡、香附；热盛化火，加黑山栀、丹皮；血瘀，加桃仁、穿山甲；湿困，加苍术、厚朴；热蕴，加茵陈、蒲公英。
【点评】患者平素体质偏差，正气虚弱，邪毒内伏，正虚邪恋，虚实夹杂，使病势迁延。故通过调养肝脾以扶正，正气强则利于祛邪外出；清化湿热瘀毒以祛邪，邪气去则正安。扶正解毒两法相反相成。
3．经验方2
【组成】虎杖15～20g 平地木15～20g 半枝莲15～20g 土茯苓15～20g垂盆草30g 田基黄15g 败酱草15g 贯众10g 片姜黄10g
【功效】清化湿热瘀毒。
【主治】无症状乙型肝炎属湿热瘀毒型者，症见平素体质尚好，或阳热有余，或无明显不适，或见面色潮红，有赤丝血缕，口干苦而黏，大便秘结或溏泄，小便时黄，舌质黯红或有瘀斑，苔黄腻，脉弦滑或数。
【用法】每日1剂，水煎服，早晚分服。
【方解】方中以虎杖、平地木为主，入血解毒，清热利湿；辅以垂盆草、田基黄、土茯苓清热利湿解毒，半枝莲清热解毒；佐败酱草、贯众清热解毒活血；取姜黄活血行气，入肝为使。
【加减】热毒较明显，选加金银花、连翘、板蓝根、大青叶、蒲公英、龙胆草、白花蛇舌草、野菊花、山豆根、蚤休等；瘀热之证明显，选加丹皮、赤芍、丹参、紫草、茜草根、生地、红花、三七粉等；湿热中阻，加炒黄芩、厚朴；肠腑湿热，加凤尾草；湿热在下，加炒苍术、黄柏；湿热发黄，加茵陈、黑山栀；湿浊偏重，加煨草果、晚蚕沙；血分瘀热，加白花蛇舌草、制大黄；肝郁血瘀，加土鳖虫、马鞭草；食欲不振，加鸡内金、炒谷芽、陈皮、白蔻仁。
【点评】患者平素体质尚好，或阳热有余，湿热疫毒入侵，瘀血内生，瘀热互结，邪实而正不虚，先补后清则闭门留寇、助湿生热。因此，本方重在祛邪以清化湿热瘀毒，待病邪衰其大半之后，再予调理气血、补益脾肾等扶正治疗。
（高 蕾 整理）
慢性肝炎重在“治毒虚、调五脏”
方药中
方药中（1921—1995），男，四川重庆人，毕业于北京医学院，首批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。曾任中国中医研究院西苑医院副院长、卫生部药典委员会委员、中华全国中医学会理事。对中医理论体系的基本内涵及其产生的物质基础提出了独特见解；对中医气化学说进行了创新性的研究；对中医辨证论治提出“定位、定性、必先五胜、治病求本、治未病”的五步法。临床长于肝病、肾病以及若干疑难病症的治疗，提出的系列方药，疗效卓著。1990年获“阿尔伯特·爱因斯坦世界科学奖”荣誉。有《辨证论治研究七讲》等多部著作，发表论文百余篇。
一、扶正不留邪，攻邪不伤正
从“毒虚”理论出发，慢性肝炎的病机为正虚邪恋，治疗的重点在于扶正不留邪，攻邪不伤正。
因肝炎由湿热毒邪侵犯肝脾所致，故清热解毒利湿之法贯穿于肝炎治疗之始终，但慢性肝炎病程已久，正气已虚，虽见湿热内蕴之证，治疗上理应清湿热，切不可重伤其阴，对于肝肾阴虚而兼湿热内蕴者，治以“减味三石汤”（见秘验方5），即《温病条辨》三石汤中仅用其中三石——石膏、滑石和寒水石，收寒能清热、淡能渗湿、辛能散郁、甘能润养之力，避免苦寒化燥伤阴，不可久服，湿热一除，即应停用。且临床上常与加味一贯煎、加味黄精汤（见秘验方1、2）等配伍应用，往往有较好的疗效。解毒药物最常用者为升麻，升麻味甘微寒，擅解百毒，《本经》谓升麻有辟瘟疫瘴气、邪气蛊毒、时气毒疠之功。常用升麻葛根汤，升麻30g，葛根25g，赤芍20g，甘草10g，以清热解毒。在养阴与益气的扶正方中分别伍用解毒之升麻葛根汤或减味三石汤，或同时并用两方，是治疗肝炎方剂运用的一个规律。
二、五脏相关，发于机先，辨证论治
慢性肝炎以养肝和疏肝两法最有意义。肝藏血，肝肾同源，肝体阴而用阳，故慢性肝炎多阴血亏损之证，肝阴虚，失于疏泄则易致脾胃壅滞生湿；阴虚生内热，内热与脾湿相合，表现为湿热内蕴，但阴虚为本，湿热为标，此时宜滋阴养血培补肝体，在此基础上疏其郁滞之气，若专事疏利，则辛香之品势必重伤其阴，造成“疏之更甚”的局面。此“阴”是阴液，“湿”是邪，不可将滋阴与邪湿混为一谈，滋阴是扶正，不是助邪，基于此，在“一贯煎”中，加入薄荷、柴胡、鸡血藤、夜交藤、姜黄、郁金、丹参以疏肝活血、凉血养血，并再加天冬，且重用生地至30g，以防辛燥碍阴，名“加味一贯煎”，此方较魏玉璜之一贯煎具有更强的滋阴养血、疏肝活血之功。对于长期服用加味一贯煎者，常采用以下方法避免阴柔药物的副作用：（1）由重剂改投轻方，如原方小其制或改予同类轻方；（2）加强疏理气机药物的运用，如原方加大理气药物的剂量；（3）从补益脾气着手，使脾气健旺不致为阴柔药味遏制；（4）从药物的煎煮法消除某些药物的副作用。
五脏相关，且临证时应重视防患于未然，称之为“发于机先”。肝病配合其他四脏的治疗十分重要，在养阴方面，与肾同治；在疏泄方面，兼顾脾胃；在神志方面与心同治；在承制关系上，注意治肺。但又不可过于呆板，应辨证清晰，灵活运用。例如肝阴虚证，若单纯补肝未获疗效，可兼用清肺或润肺及清胃或健脾之药，如加味一贯煎之用沙参、麦冬、天冬，就是对肺、胃的兼养兼清。胃热明显时，加入“三石”，以清肺胃和利湿。
重视个体，辨证论治，是应恪守的基本原则，也是临床取效的关键。例如肝脾不和，有责在肝与责在脾胃的不同，因而调和之道当有主次之分、轻重之异，不能笼统对待。脾虚肝乘者，则脾为原发，肝为续发，当补脾为主，疏肝泄肝为辅；若系肝强犯脾，脾胃失和者，则肝为原发，脾为继发，当以泄肝抑木为主，助脾补中为辅。两者病机似同实异，治法亦各有侧重。临床上常用养肝方为黄精丹（黄精、当归、神曲），疏肝方为疏肝饮（柴胡、郁金、姜黄、薄荷），益脾补中之方为加味异功散（见秘验方3），三方常配伍使用。再者应强调治疗须随证而变，以滋肾养肝疏肝为主治疗一段时间之后，病情好转，若见舌淡苔白润，脉沉细等证象时，考虑为阴柔太久，抑制脾气所致，此时“效亦更方”，可加予扶助脾气之方以加速恢复。
附：秘验方介绍
1．加味黄精汤
【组成】黄精30g 当归12g 细生地30g 夜交藤30g 苍术10g 白术10g青皮12g 陈皮12g 甘草6g 柴胡10g 姜黄10g 广郁金10g 薄菏3g
【功效】养肝疏肝、滋补肾阴、运脾和胃。
【主治】慢性肝炎、肝硬化、肝癌等，症见胸胁满闷、胁下疼痛、舌红苔干，同时兼见胃脘不适、纳少便溏等，属肝肾脾胃同病、气阴两虚、气滞血瘀者。肝硬化腹水患者，腹水消退之后体力未复者。
【用法】先将药物用冷水浸泡1小时，渗透后煎煮。首煎沸后文火煎50分钟，二煎沸后文火煎30分钟。两煎混匀，总量以250～300毫升为宜，每日服1剂，每剂分两次服用，饭后2小时温服。连服2剂，停药1天，每月可取20剂。肝炎恢复期亦可依法制成蜜丸，每服10g，一日2～3次。
【方解】方中黄精、生地、当归滋水涵木；柴胡、郁金、青陈皮、薄荷疏肝理气；苍白术、甘草、陈皮运脾和胃；姜黄理气活血；夜交藤养血安神。诸药合用共奏疏肝柔肝、滋肾运脾、和胃理血之效。
【加减】大便溏薄者，酌减生地用量；血瘀显著者，可加丹参30g、鸡血藤30g，名曰丹鸡黄精汤；气虚明显者，可加党参15g、黄芪30g，名曰参芪黄精汤。
【点评】本方是方氏治疗肝病的基本方。临床若能灵活运用，则必受益无穷。
【验案】尹某，男，41岁。1972年9月初诊。
患者自1964年以来，常常呈现肝区疼痛，并伴低热（37.5℃～38℃）肝功检验正常。1968年在某医院做肝穿刺，疑诊肝炎。1972年2月“感冒”发热，肝区疼痛骤然加重，呈针刺样痛。经检查诊为肝癌，住院治疗。经多方处置，低热、肝区疼痛始终未能得到改善，全身情形亦日趋恶化，遂于1972年9月来诊。诊时，肝区痛苦悲伤、低热（37.5℃）、胃胀、纳差、便溏、形瘦、面色青暗、神疲气短、脉沉细弦数、舌青赤、有瘀斑、苔薄白。肝脏触诊肋下5cm，质硬，表面不润滑，触痛。与参芪黄精汤。药后2周，自觉症状即每日减轻。连用半年左右，诸证消失。实验检查：甲胎蛋白（-），转肽酶、乳酸脱氢酶等均转正常出院。出院后继续来门诊以上方加减服用，一年后停药并恢复工作。随访至1990年仍健在。
2．加味一贯煎
【组成】北沙参30g 麦冬12g 当归12g 细生地30g 金铃子12g 夜交藤30g 丹参15～30g 鸡血藤30g 柴胡12g 姜黄12g 郁金12g 薄荷3g
【功效】滋肾、养肝、疏肝。
【主治】适用于迁延性肝炎、慢性肝炎、肝硬化、肝癌等病，症见肝区疼痛，口干目涩，大便偏干，脉弦细滑数，舌红苔薄黄干等，中医辨证属于肝肾阴虚、气滞血瘀者。
【用法】煎服法同秘验方1。每服2剂停药1天，每月共服20剂。或间日服1剂。服药过程中，停服其他任何中西药物。
【方解】方中生地、沙参、麦冬滋水涵木，养肝柔肝；当归、丹参养血和血；柴胡、郁金、川楝子、薄荷疏肝理气；姜黄、鸡血藤活血化瘀；夜交藤养血安神。诸药合用，共奏滋肾养肝、疏肝活血之功。
【加减】大便干结者，生地可加量至30g，并减少煎药时间，首煎20分钟即可。大便偏溏者，生地酌减用量，并延长煎药时间，首煎可煎至1小时；肝区疼痛较重者，加延胡索10g；腹胀明显者，加砂仁6g，莱菔子15g；合并黄疸者，合入减味三石汤（见秘验方5）。
【点评】本方系在魏玉璜方“一贯煎”的基础上加减而成，临床疗效牢靠，为治疗肝病的一大法门。然扶正有余，祛邪不足，故不宜久用。依肝病“毒虚”理论，本方宜与草河车汤（草河车、青皮、苏木）、升麻甘草汤（见秘验方4）合用。
【验案】刘某，男，32岁。1989年10月初诊。
两年来患者肝区疼痛，疲乏无力，在外院屡次检查转氨酶均在500单位以上，麝浊10单位以上，麝絮（+～++），诊断迁徙性肝炎。长期服用西药保肝药物及中药清热利湿解毒剂，症状及实验室检查均无明显改善。来诊时，肝区疼痛，疲惫无力，纳谷尚可，口干渴欲饮水，睡眠不实多噩梦，大便偏干，小便偏黄，脉弦细滑数，舌质红，苔薄白核心黄而偏干。实验室检查：转氨酶500单位以上，麝浊10单位，麝絮（++），诊断迁延性肝炎。中医辨证为肝肾阴虚，气滞血瘀，湿热内蕴。予加味一贯煎合减味三石汤。1月后复诊，上述症状已基本消散，复查转氨酶220单位，麝浊8单位，麝絮（-）。再服上方1个月，1个月后复查转氨酶、麝浊、麝絮基本正常。
3．加味异功散
【组成】党参15g 苍白术各12g 茯苓30g 甘草6g 青皮10g 陈皮10g 黄精30g 当归12g 柴胡10g 郁金10g 薄荷3g 鸡内金15g 丹参15～30g
【功效】助脾、疏肝、养肝。
【主治】迁慢性肝炎、慢性胃肠病、证属脾胃气阴两虚，兼有肝气不疏者，症见胸胁满痛、胃脘不适、乏力、纳少、腹胀、便溏或溏结不调、舌红苔干，脉沉细无力或沉细弦。
【用法】煎服法同秘验方2。
【方解】此方由异功散（甘温益气、助脾养胃）与黄精丹（滋阴养肝）二方组合，具有气阴双补的作用。加入柴胡、郁金、薄荷等药疏肝理气。具有补而不滞、温而不燥的特点。
【加减】肝区疼痛剧烈者加金铃子10g，延胡索10g。
【点评】此方对脾胃素虚，患有肝炎等病的患者，表现疲乏无力、食少腹胀、便溏、肝区痛、脉见沉细无力或沉细弦等，用之多效。方老经验用黄精丹（黄精、当归、神曲）治疗胃肠功能紊乱亦有效。
【验案】王某，女，18岁。
2003年10月因腹胀、不欲饮食在贵阳某医院检查，发现HBsAg（+）、HBeAg（+）、抗-HBc（+），肝功谷丙转氨酶220IU/L，总胆红素22.6μmol/L，白蛋白36.7g/L，球蛋白41.6g/L，B超示肝脾肿大，中等量腹水，肝脏光点增粗增强。诊断为乙型肝炎、肝硬化腹水，在贵阳各大医院中西药治疗近两个月，病情有增无减，并出现呼吸困难，胸部X线片示少量胸水，考虑并发结核性胸膜炎。患者2004年1月10日来诊。刻诊：目黄，皮肤轻度黄染，右肋隐痛，上腹胀满，纳差，恶心，尿黄，形体消瘦，腹大如妊娠7个月，诉气促汗多，舌质淡紫，苔白腻，脉弦细。B超示肝脾肿大，肝光点改变，中等量腹水，少量胸水。中医诊断臌胀，属肝气郁滞，脾失健运，气滞血瘀，水饮内停之证。当以健脾理气，活血利水为法。处以加味异功散加茵陈20g，车前子20g，大腹皮20g，5剂，每日1剂。药后诉小便增多，腹胀减轻，饮食稍增，气促已不明显。前方有效，再进10剂。药后小便明显增多，尿色转清，已无气促，腹胀全无，饮食大增，面色已转红润。复查B超：胸水、腹水已无，肝脾仍大。再在前方的基础上加穿山甲、三七、炙鳖甲、田基黄、草河车等药，共治疗4个月后复查，患者精神饱满，面色红润，查B超胸水腹水全无，肝脾大小正常，唯肝脏光点仍增强。肝功正常，HBsAg（+）、HBeAg（-）、抗-HBc（+），以原方3倍量为粉末，装1号胶囊，每粒0.3g，每次6粒，每日3次，调理治疗两月善后。2006年2月病已痊愈。
4．升麻甘草汤
【组成】升麻30g 甘草6g
【功效】解毒、和中。
【主治】本方为治疗迁延性肝炎、慢性肝炎之帮助方。个别与加味一贯煎、加味异功散、加味黄精汤合用。适用于迁延性肝炎、慢性肝炎肝功侵害重大，转氨酶长期连续在高限，中医辨证属于毒盛者，可合用该方。
【用法】常合入加味一贯煎、加味异味散、加味黄精汤方中同煎，煎服法同上。
【方解】方中升麻辛甘、微苦、微寒，擅清热解毒；甘草和中调药，又擅解毒。二药合用，解毒而不伤中，扶正而不恋邪，共奏解毒、和中之功。
【加减】若见有肝热，头晕眼花（血压常稳定或始终偏高者），属于实证者加苦丁茶、生槐花；血压显著升高并伴有头痛者，加生石膏；若属大肠湿热，大便黏滞不畅者，加大黄、栝楼、白头翁、秦皮、焦四仙；若见明显乏力，动则气短汗出，面肢水肿，证属脾虚气弱者，加葛根、党参、苍术、玉米须、泽泻；若见失眠，腰膝酸软，劳累后肝区疼痛加重，证属阳虚血亏者，加何首乌、黄精、枸杞子等。
【点评】本方虽小，但功效卓著，妙不可言。单方中升麻一味的运用，就值得玩味。考升麻《本经》谓其“除百毒，辟瘟疫，瘴气、邪气、中毒、时气毒病……”《本草备要》谓“轻，宣，开阳，解毒……解百药毒，吐蛊毒，杀精鬼”。可见本品擅长攻毒、解毒。而肝炎为病毒所致，属中医疫毒领域，业已被广大医家公认。故尔，从祛邪角度而言本品于肝炎最相合适。另外，本品用至30g，超越常量数倍，亦应引起后学器重。
【验案】郭某，女，30岁，1969年5月初诊。
患者确诊肝炎已10年。经中医药物治疗，10年来转氨酶一直持续在500u以上始终不降，麝浊10u，百治无效。就诊时，患者肝区疼痛，疲乏无力，纳差，舌红，脉弦细滑数。根据上述症状，辨证为肝肾阴虚，波及脾胃，邪毒炽盛。拟养肝助脾疏肝，佐以解毒为法，予加味黄精汤合升麻甘草汤治疗。升麻最大用量为45g。服药两周后，症状显明好转。1个月后症状基本消失，复查肝功，转氨酶、麝浊均降至正常，仍宗上方持续医治两个月，每月复查肝功均维持正常值，诸症消失。停药1年后复查肝功仍在正常范围。1983年患者因他病来诊，述自1969年治疗取效后，十余年来肝功检查均在正常范围，其中只有一次因外出劳累，转氨酶曾一度升高，患者自服原方20剂，再调恢复正常。
5．减味三石汤
【组成】生石膏30g 寒水石30g 滑石30g
【功效】清热、利湿、解毒。
【主治】该方为治疗迁延性肝炎、慢性肝炎之辅助方。常与自拟加味一贯煎、加味异功散、加味黄精汤合用。适用于迁延性肝炎、慢性肝炎合并黄疸或小便黄赤，舌苔黄腻，转氨酶持续高限不降，中医辨证为湿热者。
【用法】合入加味一贯煎、加味异功散、加味黄精汤方中同煎，煎服法亦同上。
【方解】方中寒水石清邪热、利小便，使湿热丛小便而解，与滑石相伍，其效更彰。滑石清湿热、利小便，石膏清热泻火，三石合用，收寒能清热、淡能渗湿、辛能散郁、甘能润养之力。
【加减】该方为治疗迁延性肝炎、慢性肝炎之辅助方。常与自拟加味一贯煎、加味异功散、加味黄精汤合用。
【点评】本方系在《温病条辨》“三石汤”方基础上减味而成，对湿热型肝炎有卓效，但不独自使用，恐寒凉伤中。方中寒水石不仅清邪热，尚可利小便，使湿热从小便而解，与滑石相伍，其效更彰，故为治疗湿热肝炎之妙品，后学不可不知。
【验案】过某，男，42岁，1978年5月初诊。
患者3年来肝功损害，确诊肝炎。转氨酶长期持续在500单位以上，百治不效。就诊时，肝区疼痛，疲乏无力，大便偏干，小便黄赤，舌红苔黄，脉细数，查转氨酶 500单位以上。中医辨证为肝肾阴虚，气滞血瘀。先予加味一贯煎。1个月后症状好转，但转氨酶无变更。斟酌虽属阴虚，但挟有湿热，遂于原方中加减味三石汤以清利湿热。1个月后复查肝功，转为正常。后持续服用此方3个月，每月复查肝功，均在正常范围，嘱停药察看。10年来，患者按期复查肝功，均在正常范畴。在此期间，患者两次出国工作，颇为操劳，但肝功始终正常，肝炎治愈，疗效坚固。
（高 蕾 整理）
行气化湿治肝炎
李昌源
李昌源，男，生于1916年，四川铜梁人，毕业于成都国医学院，首批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。曾任贵阳中医学院伤寒教研室主任、大连仲景学术编辑委员会委员、南阳仲景国医大学顾问、国际肝病研究协作交流中心特邀学术委员等职。善用经方治疗外感热病及内伤杂病，擅长内、外、妇、儿各科，尤对各型肝炎、肝硬化、胆道疾病和疑难重症有较好的疗效。曾为卫生部主办的中医师资班编写《伤寒论讲义》《中医内科学讲义》等教材，参加编写《肝病治疗学》《全国当代名老中医临床荟萃》《南方医话》等著作，发表论文30余篇，其科研“急性传染性肝炎辨证论治”“重症肝炎的辨证论治”分别获省科技成果奖。对《伤寒论》及其各大学派卓有研究。
一、病毒性肝炎辨证分治
运用经方辨证治疗病毒性肝炎，临床取得较好疗效。
1．可将急性无黄疸型肝炎分为肝胆郁热、肝郁脾虚两型
（1）肝胆郁热 辨证要点在脉弦，胸胁闷痛，口苦咽干，呕而发热（或往来寒热）。治宜和解少阳、解郁泄热，方用小柴胡汤加白花蛇舌草、板蓝根、大青叶。方中柴胡用量宜重于黄芩，否则影响疗效。
（2）肝郁脾虚 辨证要点在左关弦盛而右关不足或弦细，胁腹胀满，郁闷心烦，便溏不爽。治宜疏肝解郁、健脾和胃，方用四逆散合四君子汤，再加板蓝根，山豆根。方中柴胡、枳实、白芍、炙甘草用量大致相当。
2．将急性黄疸型肝炎分为热重湿轻、湿重热轻、湿热并重三型
（1）热重湿轻 辨证要点在身黄胁痛，发热口苦，小便短赤，苔黄腻，脉弦数或滑数。治宜清热泄火、利湿退黄，方用栀子柏皮汤加茵陈、板蓝根、天青地白、车前草。方中天青地白与车前草均以鲜品为佳。
（2）湿重热轻 辨证要点在身黄不甚，小便不利，胁痛腹胀，呕恶厌食，苔腻脉濡。治宜利湿清热、醒脾疏肝。治宜遵《金匾要略》“诸病黄家，但利其小便”，方用茵陈五苓散加佩兰、白蔻、厚朴、陈皮。方中泽泻与白术、茯苓与猪苓、以及桂枝3组药物用量之比以5∶3∶2为佳。
（3）湿热并重 辨证要点在身黄、发热均重，懊憹腹胀，便秘尿赤，舌红苔黄腻，脉弦数或滑数。治宜泄热解毒、利湿通便，方用茵陈蒿汤加鲜车前草、鲜酢浆草、鲜天青地白、郁金。方中茵陈、鲜车前草、鲜酢浆草、鲜天青地白均宜重用。一待热势减退，就要及时减用苦寒清泄药物，加用健脾理气之品。
3．慢性肝炎分为淤热留滞、肝肾亏虚、脾虚肝乘、脾肾阳虚、寒热错杂、气血瘀阻六型
（1）淤热留滞 辨证要点在于热象明显，心烦失眠，舌红苔黄，脉弦细数。治宜清热解毒、凉血育阴，方用黄连阿胶汤加青蒿、板蓝根、大青叶。若邪少虚多者宜参下述肝肾亏虚型治疗。
（2）肝肾亏虚 辨证要点在胁痛虽轻但缠绵不休，眩晕耳鸣，舌瘦苔少，左关尺沉细无力。治宜滋水涵木、疏肝解郁，方用四逆散合归芍地黄汤化裁。方中柴胡升散，须防其有碍肝阴；枳实峻猛，代以麸炒枳壳。此两味只可轻用，皆以不超过10g为宜。芍药宜赤、白并用，以收养血柔肝、行血止痛之效。若迁延日久而致肝肾阴虚，则以生地易熟地，并加旱莲草、女贞子；若阴虚火旺，则参瘀热留滞型以黄连阿胶汤加减治之。
（3）脾虚肝乘 辩证要点在胁痛不甚、食少便溏、泛吐清涎、口淡不渴，舌淡胖、苔薄腻，脉左关弦细而右关细弱。治宜温中健脾、培土抑木，方用理中汤合四逆散化裁。方中枳实沉降破气，不利脾虚之本，故当以麸炒枳壳5g代之。
（4）脾肾阳虚 辨证要点在胁痛喜温喜按，形寒肢冷，泛恶少食，便溏溲清。舌淡胖，苔白腻，脉沉细缓。治宜扶阳抑阴，温肾健脾，方用附子理中汤化裁。若阳虚不能温化，寒湿中阻而致阴黄者，则宜温阳化湿退黄，其以脾阳虚为主者，方用理中汤加茵陈、附子；以肾阳虚为主者，方用茵陈术附汤。
（5）寒热错杂 本型病情繁杂不一，但多以长期消化功能紊乱为共同表现。舌质稍红，苔黄白相间，脉滑数。治宜辛开苦降、温中清热，若以脘胁胀满、呕逆肠鸣为主者，方用半夏泻心汤化裁；以食入即吐、泻利不爽为主者，方用干姜黄芩黄连人参汤化裁；以食少腹胀、泻利黏液便或腹泻与便秘交替者，方用连理汤化裁。
（6）气血瘀阻 辨证要点在胁痛不移、夜间加重，病程较长，舌有红丝或瘀斑，脉细涩。治宜疏通经隧、运行气血，若因气滞血凝者，方用四逆散合桃红四物汤化裁；气虚血停者，方用旋覆花汤合当归补血汤化裁；血虚寒凝致瘀者，方用当归四逆汤化裁。
二、退黄以治湿为本、治肝以行气为要
黄疸和胁痛是病毒性肝炎中最为常见的两大证，以此为主进行辨证施治，临床疗效显著。
黄疸临床可分为阳黄、阴黄、急黄三大类。《金匮要略·黄疸病》篇说“黄家所得，从湿得之”，故退黄当以治湿为本，兼热者利湿清热，兼寒者温阳化湿，挟瘀者佐以活血化瘀。利湿清热退黄法适用于阳黄证，其中湿重热轻者，以利湿为主，清热为辅，方选茵陈五苓散或胃苓汤加减；热重湿轻者，以清热为主，利湿为辅，方选栀子柏皮汤或退黄三草汤加减（见秘验方1）；湿热并重者，则清热解毒，利湿通便，方选茵陈蒿汤或甘露消毒丹加减。温阳化湿退黄法适用于阴黄证寒湿发黄型，当温肾健脾、扶阳抑阴，具体选方用药见慢性肝炎之脾肾阳虚型。活血化瘀退黄法适用于阴黄证瘀血发黄型，证见黄疸秽浊如油垢，胁痛如刺，便黑尿清，舌质紫暗有瘀斑，脉细涩，当行气活血化瘀，方选血府逐瘀汤或膈下逐瘀汤加减。泄热凉血散瘀法适用于急黄证，症见黄疸迅速加深，鲜明如金，高热烦躁，神昏谵语，或衄血、发斑、呕血便血，或出现腹水、嗜睡昏迷，舌红绛，苔黄燥，脉数疾。当解毒凉血通腑，方选茵陈蒿汤合小承气汤或大柴胡汤，酌加丹参、姜黄、三七等活血化淤之品，若邪陷心包，则当急投安宫牛黄丸、紫雪丹之类以凉血解毒、清心开窍。
《金匾要略》云：“若五脏元真通畅，人即安和。”而肝胆应于春升之气主疏泄，故系维持人体气机条达通畅的关键所在。临床所见急慢性病毒性肝炎和肝硬化的各种证候表现，均与肝失疏泄、气机紊乱有关，故总结出调气治肝法，选方首推四逆散，该方适用于如下病机类型：肝脾不和之肝郁脾虚型，治宜疏肝解郁佐以健脾和胃，用四逆散合四君子汤加减，柴胡、枳实、芍药用量偏大；脾虚肝乘型，治宜益气健脾佐以疏肝解郁，用理中汤或六君子汤合四逆散加减，方中枳实减半或用麸炒枳壳代之；湿热黄疸型，“黄家所得，从湿得之”，湿邪重浊黏滞，最易阻遏气机，气郁不行则湿停，湿浊困阻则气滞，因果循环，缠绵不已，故于化湿清热方中加四逆散以行气解郁；肝肾亏虚型，因肝体阴而用阳，阳郁则化火伤阴，阴虚则阳气亢逆，致因果循环，使病情加重，故滋肾养肝同时亦当解郁散邪，用一贯煎或归芍地黄汤与四逆散合用；气血瘀阻型，当理气行血，用四逆散合桃红四物汤加减。
三、根据症状施治
“胁痛”“腹胀”“食差”三症在肝炎患者中较为常见，且其顽固难除，若胁痛与腹胀同时并见者，则以疏肝为主，理脾为辅，取疏肝可以扶脾之意；若腹胀、食差同时并见者，则以健脾为主，调胃为辅；若胁痛、腹胀、食差三症同时并见者，应以疏肝理脾为主，行气活血为辅。慢性阶段，处方用药不宜变更太大，药味不宜过多，剂量不宜过大，必须耐心调理，方可收效。无症状者，从调理肝脾肾着手：乙肝病毒携带者以四君子汤或逍遥散健脾疏肝为基础；慢性迁延性肝炎以六君子汤加仙灵脾、巴戟天、仙茅健脾补肾为基础，再酌加清热解毒、化瘀通络之品。
四、中西合璧、辨证用药
除进行中医辨证分型论治外，还应根据肝功能和乙肝系列检验结果辨病用药。肝功能异常者，进行中医辨证论治，以消除主证为主，肝功能也可随之改善。通常肝病早期多属湿热内蕴、肝郁、气滞血瘀等实证；后期多属脾虚、湿滞、肝肾阴虚、少数为脾肾阳虚等证，虚实相兼、寒热挟杂、亦复不少；所以早期急则治其标，祛邪为主；中期按虚实情况攻补兼施；后期多数邪去正虚，以补为主；采取上述原则在辨证论治各型时适当加入祛邪解毒之品，如银花藤、连翘、蒲公英、败酱草、板蓝根、白花蛇舌草等随症加减，灵活运用，往往获效。转氨酶高者，可加入敛酸解毒的乌梅、五倍子、枣皮、诃子肉、枸杞子、丹参、地丁，很快恢复正常；血浆蛋白低者，以扶正为主，用黄芪、当归、阿胶、紫河车粉等；顽固性黄疸持续不退者，重用绵茵陈，佐以活血祛瘀之桃仁、红花；麝浊、麝絮升高者，多属瘀血阻滞，瘀轻者酌加丹参、郁金、蜂房，瘀重者酌加坤草、三七、蜈蚣；如表面抗原、e抗原、核心抗体三项持续阳性者，多属湿热蕴结，可于应证方药中酌加白花蛇舌草、半枝莲、鸡骨草、苦参、虎杖（便溏者不宜）、蒲公英、土茯苓、山豆根、丹皮等品，可促使其阴转，尤其苦参、丹皮可提高表面抗原转阴率。
五、重症肝炎的治疗
急性重症肝炎，属“急黄”“瘟黄”范畴，虽病势凶险，若治之得当，亦多能起死回生。治疗重症肝炎主要应注意以下方面：
1．清热解毒 本病是湿热疫毒内侵肝胆，热蕴于内，不得外散所致。故重用清热解毒之品，以捣其根，折其势，多能阻止病情恶化，是其重要措施和针对病因的治本方法。治疗本病，常以大队清热解毒之品投之，药物选用兼能利湿者为佳，如金钱草、茵陈、栀子、车前草等，并当注意攻邪而不伤正。
2．利湿通腑，前后分消 仲景《金匮要略》“诸病黄家，当利其小便”，又有“黄疸腹满，小便不利而赤，自汗出，此为表和里实，当下之”。据此，认为“湿从前阴走，热向后阴行”，利湿通腑，前后分消，则可使湿热疫毒速从二便出，邪气去，则诸病可解。常以茵陈蒿汤合小承气汤加味，或茵陈蒿汤合大柴胡汤随症加减。但利湿当防伤阴。
3．活血化瘀 湿热疫毒内侵肝胆，疏泄失常，瘀血内停，瘀血与黄疸互相影响，疸越深，瘀越重，瘀愈重，疸亦愈深，致黄疸持续不退。因此，治疗本病，清热泄腑，佐以化瘀之品是很重要的一环，可选用丹参、姜黄、三七等。
4．凉血开窍 若见邪伤营血、内陷心包症候，当急投清营凉血之品，应用安宫牛黄丸或紫雪丹之类，以凉血解毒，清心开窍，可转危为安。
附：秘验方介绍
1．退黄三草汤
【组成】鲜车前草10株 天青地白草20g 酢浆草20g 绵茵陈20g 白花蛇舌草20g 大青叶20g 板蓝根20g 郁金20g
【功效】清热解毒、退黄除湿。
【主治】急性黄疸型肝炎，慢性迁延性肝炎急性发作，症见身目发黄、色鲜明，胁肋胀痛，恶心厌油，倦怠乏力，溲赤便秘，苔黄腻，脉弦数。
【用法】水煎，日1剂，分3次服。
【方解】本方专为黄疸证之阳黄而设。现代医学中所称之急性黄疸型肝炎，慢性迁延性肝炎急性发作等，多属阳黄范围。宗《金匾要略·黄疸病》中“黄家所得，从湿得之”，“诸病黄家，但利其小便”之说，以清热除湿利尿为法。用鲜车前草、天青地白草、酢浆草入肝脾，清热利湿凉血为主药；辅以绵茵陈、白花蛇舌草除湿清热退黄；大青叶、板蓝根清热、解毒、凉血，佐以郁金行气解郁化瘀。诸药合用，以收清热解毒除湿、疏肝利胆除黄之功。
【加减】湿热蕴结者加黄连6g，大黄（后下）10g，滑石、蒲公英各20g；肝郁气滞者加柴胡15g，川楝子、延胡索、青皮各10g；气滞血瘀者加桃仁、红花、莪术各10g，没药6g；脾气虚者加太子参、苍术、茯苓各10g，炙甘草3g；肝肾阴虚者加旱莲草、女贞子、枸杞子各20g，麦冬15g。
【点评】证属湿热，医者每易苦寒直折，往往湿热未除，脾胃已伤，治疗肝炎更忌如此。湿热胶结，如油入面，难解难分。一味清热必碍湿除，单纯化湿又易助热，故应慎用苦寒和温化。然本方所用之品轻清泄热、利尿除湿，使邪热得清、湿浊得除，且不伤中土。可谓得治肝炎之三味。
【验案】罗某，男，20岁。1972年4月4日初诊。
目珠及全身肌肤发黄、色鲜明，右胁胀痛，纳呆食少，厌油恶心，倦怠乏力，溲赤便秘，苔黄腻，脉弦数。肝大肋下2cm，质中边钝，压痛明显。肝功能检查：谷丙转氨酶200IU/L，黄疸指数30u，麝浊20u，麝絮（+++），尿三胆（+），HBsAg（-）。诊为阳黄湿热并重型，予退黄三草汤加黄连、大黄、焦栀、田基黄、金钱草。连服6剂后诸症缓解，饮食增加，小便微黄，大便正常。再服6剂诸症尽除。复查肝功能，除麝浊10u，麝絮（+）外，余均正常。再以“退黄三草汤”加太子参、苍术、茯苓、玄参。连服半月后复查肝功全部正常，为巩固疗效，以香砂六君子汤加味调理，追访两年，未见复发。
2．茵虎汤
【组成】绵茵陈40g 虎杖20g 败酱草20g 白花蛇舌草20g 板蓝根20g 土茯苓20g 蒲公英20g 徐长卿20g 鸡骨草20g 蚕沙10g 蜂房10g 柴胡20g枳实10g 焦三仙各15g
【功效】清热解毒、利湿疏肝。
【主治】急性病毒性乙型肝炎，症见胁肋胀痛，乏力，纳差，口干苦，可见身目发黄，尿黄，大便秘结或黏滞不爽，苔黄腻，脉弦数。
【用法】水煎，每日1剂，分3次服，连服2月，HBVM、肝功正常后，改为2日1剂，续服1月以巩固疗效，防止复发。
【方解】本方专为乙型肝炎之急性期而设。方中茵陈、土茯苓、蚕沙除湿退黄；虎杖、白花蛇舌草、败酱草、板蓝根、蒲公英、徐长卿、鸡骨草清热解毒；柴胡、枳实疏肝解郁；佐以蜂房化瘀；焦三仙运脾和中，并防苦寒败胃。诸药合用，以收清热解毒、利湿疏肝之功。
【加减】可随症加减。坚持服用全方。
【点评】急性乙型病毒性肝炎发病急，病程短，多不超出半年，HBVM多表现为HBsAg、HBeAg、HBcAb三项阳性，谷丙转氨酶多在100～200单位之间，麝絮多在（++～++++）之间，TBIL黄疸型患者甚至高达34.3μmol／L以上者，因此，使用本方常可收到降血清HBVM和肝功指标的较好效果。
（高 蕾 整理）
肝炎辨证论治经验谈
汪承柏
汪承柏，男，生于1926年，湖南湘阴人，毕业于大连医学院，首批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。曾任中国人民解放军302医院中西医结合科主任、中国中西医结合学会理事、肝病专业委员会副主任委员等。具有丰富的中西医结合治疗肝炎的临床经验，首创的“凉血活血重用赤芍”治疗重型瘀胆型肝炎，疗效独特，研发的国家中药新药“赤丹退黄颗粒”，被誉为“治黄一绝”。发表论文40余篇，牵头承担多项攻关课题，多次获国家中医药管理局科技进步奖、军队科技进步奖，并获国家计委、科委、财政部联合颁发的重大科技成果证书。
慢性肝炎辨证是否准确，直接影响疗效，但慢性肝炎是一个全身性疾病，可影响各个脏腑，因此给辨证带来诸多困难。在治疗慢性肝炎时总结如下经验：
一、辨证论治降酶
在对病人全身情况进行中医辨证论治的同时，结合现代医学有关研究进行综合考虑，以提高临床疗效。
（一）改变机体的反应性
部分慢性肝炎病人在一定阶段肝功转氨酶长期异常，临床上常有过敏现象，如慢性荨麻疹、皮肤划痕试验阳性或者瘙痒、过敏性鼻炎、末梢血嗜酸性细胞增高等表现。这些病人系非特异性反应性炎症，可能由于肝细胞膜通透性增强或反应性增强，而有长期少量的酶渗入血液，不是肝脏进行性病变所致转氨酶增高，肝脏组织学可能完全正常。改变这些病人全身反应性，有助于改变肝细胞的通透性，减少酶的释放，从而降酶。一些清热解毒、活血化瘀中草药如丹皮、三七、徐长卿、白毛夏枯草、龙胆草、苦参等，能抑制反应性炎症，解除过敏状态，临床上辨证选用，降酶效果颇佳。
（二）调整肝细胞的酸碱环境
肝细胞的酸碱环境能影响酶的释放，pH越高酶的释放多而且快，pH越低酶的释放少而且慢。药物口服经门脉血入肝，可能对肝细胞的酸碱环境有调节作用；且中医学认为酸能收，酸味药可能有减轻肝细胞渗出的作用；结合古人“夫肝之病，补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之”，考虑中医酸味药有降酶作用。临证在组方时选用一些酸味药，明显地加快了降酶速度，对有热象或热毒较盛者选用酸寒之品，如牛膝、鱼腥草、马齿苋、酢浆草、白芍等，对有气滞血瘀者选用有疏肝理气的生山楂、五味子、木瓜等，对脾肾虚者选用健脾固肾的赤石脂、乌梅、覆盆子、山茱萸肉等。其中白芍酸甘而气寒，入厥阴肝经，能柔肝止痛，对于慢性肝炎之肝区痛当列为首选。此外，慢性肝炎每有正虚，不任攻伐，而白芍能补血养阴，治肝阴不足诸证。所以白芍几乎每例必用，常重用至30g，取效快而无不良反应。
（三）提高机体的细胞免疫功能
机体的细胞免疫功能与感染乙型肝炎病毒引起肝细胞损害有密切联系。临床上70％以上的患者细胞免疫功能低于正常。临床和实验研究证明许多中草药能改善细胞免疫功能，如黄芪、人参、党参、栀子等能增强网状内皮系统功能，黄芪、淫羊藿、五味子、茯苓、桑寄生、红花、丹参、王不留行、黄连、黄芩、蒲公英、地丁、水牛角、金银花等能增加T细胞数量及提高T淋巴细胞转化率，对于这些药物，在具体应用时要根据辨证论治，以选用相应的药物。细胞免疫功能低下者一般来讲虚证多见，但因抑制因子所致、而非本来就有缺陷者，往往是实证，较多的情况是正虚邪实，因此临证时处理好扶正祛邪的关系，提高机体的免疫能力，也可提高降酶效果。
（四）调整病人的代谢功能
慢性肝炎造成的肝实质性损害，可以引起机体多种代谢紊乱而使转氨酶长期不正常，如糖代谢紊乱往往可以有持续高酶；脂肪代谢紊乱可以合并脂肪肝，轻则转氨酶升高，重则发展成肝硬化，蛋白代谢紊乱，低白蛋白血症不仅影响肝组织修复，而且可以出现腹水身肿，高球蛋白血症可以出现絮状反应阳性。中医中药中有许多有效的调整脂肪、糖、蛋白质等代谢的方药，如水牛角粉、三七、蚕蛹、人参等能提高白蛋白水平，大枣、黄芪、甘草、大黄、桃仁、牛膝、生地、当归、川芎、红花、丹参等能抑制球蛋白升高，对于这些药物的选用同样须在辨证论治的前提下进行。
二、辨证论治退黄
《证治准绳》中明示“治疸须分新久，久病又当变法也”。在此基础上形成系列治法，退黄效显。病程日久之高胆红素血症，病因病机复杂，证型多变，但99％有血瘀血热之共同见症，故应以凉血活血为主要治法，结合证型及胆红素代谢障碍加减为治。
（一）凉血活血重用赤芍
常用丹参、赤芍、葛根、栝楼等。每味药物的用量视血清胆红素值高低而异，例如总胆红素超过510μmol／L时，赤芍每日用量可用至100g或更大，无任何毒副反应。
（二）温化水湿法
对高胆红素血症而有胃脘振水声者，不论用任何中药，若不用苓桂术甘汤加减，则症状难以改善，黄疸不退或进行性上升。《金匮要略》将其归为痰饮病，有“病痰饮者当以温药和之”的明示，以“苓桂术甘汤主之”。苓桂术甘汤由桂枝、茯苓、白术、甘草四药组成，临床实践证明，白术、甘草有滋腻之弊，故弃而不用，仅用桂枝、茯苓，但因其主证为血瘀血热，故仍需加凉血活血之品。
（三）行气破血法
长期高胆红素血症者，胆红素排泄和胆红素结合均发生障碍，因此改善肝脏微循环、消除炎症、激活酶的活性是治疗关键所在。行气破血药中的桃仁、红花、三棱、莪术兼有加强胆红素结合和排泄双重作用，故有迅速退黄作用，临床上可以辨证选用。
（四）宣畅三焦法
长夏季节天气炎热，多雨潮湿，急、慢性肝炎高胆红素血症患者，常表现为胸脘痞满、大便不爽，若热邪偏重则有黄腻苔，系湿热之邪弥散三焦。对此以三仁汤（杏仁、薏苡仁、白蔻仁、半夏、滑石、竹叶、木通）为治，热象较重者合以甘露消毒饮（藿香、白蔻仁、石菖蒲、茵陈、滑石、木通、黄芩、连翘、薄荷、射干、贝母），一般仅取其中茵陈、黄芩二味。
（五）温补肾阳法
温补肾阳法为治阴黄之大法，临床少见。但应用肾上腺皮质激素治疗无效或停激素后出现黄疸反跳之病例辨证属脾肾阳虚者可用此法。临床实践证明激素系助阳之品，在用药期间，病人呈现阳盛之象，而停用之后则为阳虚。因此用温阳法治疗停激素后黄疸反跳者每获良效。温阳法以炮附子、肉桂为主，开始用量宜小，其后逐渐加量，为防止其偏盛，当伍以生石膏。此外这类病人同时有血瘀血热，故宜与凉血活血之品并用。
三、特殊症状辨治
1．肝阴虚见症 爪甲枯裂，投以重剂养肝阴血之品，如生地、白芍之类，常可收到较好效果；膝关节酸痛，重用白芍、牛膝收效较好；小腿转筋，常在晚间或活动后发生，用何首乌、木瓜、白芍、甘草、牛膝以养肝阴，并伍以旱莲草、丹参等活血之品治疗，效果良好，一般服药5～7剂后，此症即可消除，且对降转氨酶亦有较好作用；眼干涩，每于看书时有异物感，轻柔后方觉舒适，当用当归、白芍、生地之类养血滋阴为主，或兼有目赤或有黄色分泌物者，宜加用野菊花、青黛等以清肝经之热；
2．其他特殊见症 心下停饮，心下即胃之所在，胃有蓄水。如停饮日久化热，可以表现为黄腻苔，若津液不能上承而无化热，则舌红无苔，酷似阴虚的舌象，此时应注意胃脘有否振水声，以苓桂术甘汤加减治疗；经前头痛，伴有其他血瘀兼证，舌紫暗，脉弦，予血府逐瘀汤加减；后重下坠，多见于慢性肝炎活动期，或肝硬化门脉高压，痔静脉曲张，此既有大肠气虚，又有邪气雍滞而兼血瘀，故治宜益气升举，理气活血，常用黄芪、升麻、木香、当归或赤芍；痤疮，慢性肝炎的痤疮常发生在气阴两虚病人，痤疮合并化脓性感染者，辨证多为气阴两虚兼有血分热毒，单纯痤疮未合并感染，辨证多为气阴两虚兼血瘀内阻，对于这类病人不宜过于清利，以防伤阴耗气，只能选用甘寒或微苦微寒之品，如升麻、葛根、败酱草等。
附：秘验方介绍
1．凉血活血降黄汤
【组成】赤芍80～100g 葛根30g 丹参30g 茜草30g 丹皮15g 生地15g
【功效】凉血活血、利胆退黄。
【主治】急性肝炎病程超过1个月及慢性肝炎、肝硬化之重度黄疸（血清胆红素＞171μmol/L）。临床见症：口咽干燥，小便深黄，便干，皮肤瘙痒抓后有出血点，鼻衄，齿衄，肝掌，蜘蛛痣，舌质紫暗，舌下脉络增粗延长，肝脾肿大等证属血热血瘀者。
【用法】每日1剂，水煎服，日服两次。
【方解】病成日久，必致血瘀血热，瘀血胶结。尤其是慢性重度黄疸肝炎，治疗难度大，黄疸不易消退，且易反复。故方中重用赤芍酸苦寒，凉血活血，《古书》中有赤芍“专泄肝火，盖肝藏血，因此清热凉血”。《本草纲目》中述及“赤芍药散邪，能行血中之滞”。配以葛根、丹参、茜草、丹皮、生地，均为凉血活血之品，善治血分热。且现代医学研究证明上述诸药有利胆退黄，改善肝脏及周身微循环作用。诸药合用具有降黄和恢复肝功之功效。
【加减】若心下停饮者，加桂枝15g，茯苓30g；中焦虚寒者，加干姜15g；若阳明腑实明显者，加生大黄10～15g（后下），元明粉2～4g（冲）；皮肤瘙痒者，选加牛蒡子、浮萍、连翘、薄荷各10～15g；汗闭者，加麻黄6～9g；呕者，加生姜10g，姜半夏15g；夹有湿热者，加黄芩、白茅根各15g；有出血倾向，或血浆蛋白降低者，加三七粉3～4g（冲）；有冷球蛋白三联证（瘀斑、关节痛、疲劳）者，重用茜草，加豨莶草30～45g。
【点评】汪氏认为，若长期黄疸不退，90％以上可发生肝细胞液化性、凝固性坏死而成为慢性重型肝炎，其病死率高达87％～100％，不可不慎。因此，加速黄疸消退是改善本病预后的关键。用本方重用赤芍治疗，退黄有效率为94.8％，从而使慢性重症肝炎的发生率仅占4％，因而大大提高了该病的治愈率。
【验案】邹某，男，44岁，2008年4月8日入院。
主诉：间断身目黄染4个月余，加重6日。患者于2007年12月出现皮肤、巩膜黄染，12月18日化验肝功能：总胆红素49.5μmol/L，直接胆红素29.1μmol/L，谷丙转氨酶1711IU/L、谷草转氨酶708IU/L，给予甘利欣、谷胱甘肽、茵栀黄颗粒等，肝功能反复异常。2008年4月9日查肝功能：白蛋白42g/L，球蛋白21g/L，总胆红素140.2μmol/L，直接胆红素112.8μmol/L、谷丙转氨酶1410IU/L、谷草转氨酶710IU/L、血清前白蛋白114.46％，乙型肝炎病毒血清标志物：乙型肝炎病毒核心抗体（+），余皆（-），乙型肝炎病毒DNA（-），甲、丙、戊型肝炎及自身免疫性抗体均（-）。B超：肝回声增粗，脾厚，胆囊炎性改变。CT：脂肪肝，胆囊炎，左肾囊肿。西医诊断：淤胆型肝炎。给予复方甘草酸苷、谷胱甘肽、丁二磺酸腺苷蛋氨酸等，并于4月23日、4月30日、5月20日3次进行人工肝血浆置换治疗，肝功能仍反复异常，5月27日复查总胆红素277.1μmol/L。因西药无法控制病情、人工肝血浆置换仅能使患者黄疸短暂下降，后即迅速反弹，故请汪老会诊。2008年5月29日初诊：患者面色萎黄，皮肤、巩膜重度黄染，乏力，饮食睡眠尚可，口渴不欲饮，大便每日1次，小便自利。舌红、苔黄，舌下络脉青紫曲张，脉细弦。中医辨证：血瘀血热。治法：凉血活血，利胆退黄。方药：赤芍200g，葛根90g，茜草30g，牡丹皮30g，炙黄芪30g，桑椹30g，茯苓30g，豨莶草30g，秦艽30g，三棱200g，莪术200g，桃仁200g，红花200g，金银花30g，穿心莲30g，苦参30g，水煎服，每日1剂。
二诊：患者服上方14剂，乏力好转，皮肤、巩膜黄染减轻，大便每日3～5次，为黄色稀便。复查总胆红素降至164μmol/L，乙型肝炎病毒血清标志物：抗-HBs（+）、抗-HBc（+）。继用原方。
三诊：服上方14剂，无不适，黄疸明显减轻。复查总胆红素87μmol/L，将赤芍、三棱、莪术、桃仁、红花均减量至45g。
四诊：服上方25剂，化验总胆红素37.9μmol/L，直接胆红素30.3μmol/L、谷丙转氨酶41IU/L、谷草转氨酶63IU/L，碱性磷酸酶142IU/L，谷氨酰转肽酶58IU/L，带方出院。1个月后复查转氨酶、胆红素均正常。
2．赤芍退黄汤
【组成】生地15g 丹参15g 葛根30g 赤芍60g 丹皮15g
【功效】凉血活血。
【主治】瘀胆型重症肝炎，症见身目发黄，或见瘀斑，身痒，乏力，纳差，尿黄，或见大便灰白，舌质暗或有瘀点、瘀斑，脉弦。
【用法】水煎服，每日1～2剂。
【方解】本病多因瘟疫毒邪，侵入血分，猝然而致，为病凶猛，贵在早治。本方重用赤芍，赤芍为凉血活血之品，善清血分实热，配以生地，可清热凉血而不留瘀；丹皮善清血分热且兼活血；丹参养血活血；葛根散邪。诸药伍用，利胆作用极强。
【加减】皮肤瘙痒者加防风、地肤子、白鲜皮等；有胃脘胀满者，加莱菔子30g；便秘者加大黄10g（后下），芒硝4g（冲服）。
【点评】赤芍功能凉血活血，善清血分实热，本方重用赤芍60～80g退黄，迄今尚未见于报道。《本草纲目》谓：“赤芍药散邪，能行血中之滞。”采用大量赤芍从临床实践观察，对肝脏有利无害。
【验案】张某，女，26岁，1981年11月15日入院。
因乏力、纳差、厌油伴呕吐、尿黄近月余入院。入院时查体：体温36.6℃，脉搏74次／分，血压17.612kPa。皮肤巩膜中度黄染，双下肢可见2～3块皮下瘀斑，范围约1～3cm不等。肝肋下2cm，剑下4cm，质软，有压痛及叩痛。5天后瘀斑逐渐漫延至双上肢及躯干、部分融合成片。实验室检查：谷丙转氨酶824IU/L，总胆红素189mol／L，直接胆红素147mol／L，HBsAg1∶16，抗-HBc1∶10，凝血酶原时间12秒，活动度100％，总胆固醇180mg％，胆固醇酯60mg％，碱性磷酸酶3.18u，5’-核苷酸酶12Iu，γ-谷酰转肽酶123u，血沉9mm／h，纤维蛋白原0.47g，血冷球蛋白16mg／ml（正常值0～14mg／ml），止血带束臂试验阳性，出、凝血时间均为1min。血色素12.4g，白细胞总数及分类均正常，血小板22.6×109/L。抗核杭体、抗线粒体抗体、抗平滑肌抗体均为阴性。优球蛋白溶解时间190min，3P试验阴性。诊断为急性病毒性肝炎、冷球蛋白血症。
经服清热利湿中药8剂及激素治疗效果不佳而于12月12日请汪教授诊治。初诊症见：皮肤瘙痒，纳可，便调色灰白，渴不欲饮，皮肤深度黄染，有多处抓痕，四肢及躯干可见大片新鲜瘀斑、瘀斑处有压痛，舌质暗有瘀点，苔薄白、脉弦。证属脾胃火热、发黄动血，治以清热凉血。处方赤芍退黄汤加减，赤药60g，葛根30g，丹皮15g，生地18g，丹参18g，白鲜皮15g，地肤子15g，黄芩15g，川芎15g，防风15g，茵陈15g，红花15g。
二诊：上方服2剂后，皮痒减轻，瘀斑减少，仍有少许新鲜瘀斑，大便由灰转黄。因停激素出现呕吐暂停服中药，黄疸上升，总胆红素达608umol／L。12月15日调方如下：半夏15g，栝楼30g，尾连15g，赤芍80g，地肤子15g，葛根30g，川芎15g，丹参15g，生地15g，益母草15g，丹皮15g，莱菔子30g，防风15g，白鲜皮15g。
服4剂后总胆红素降至401umol／L，谷丙转氨酶降至170IU/L。皮肤瘀斑基本消失，出现右手指关节疼痛，继续服原方。
1982年1月7日因右手指关节疼痛加剧而调方：焦三仙15g，秦艽15g，白芍18g，升麻6g，黄芩15g，丹参15g，川芎15g，豨莶草15g，葛根30g，半夏15g。服后关节疼痛逐渐消失。谷丙转氨酶130u以下，总胆红素38.5mol／L，1982年2月2日出院后继续服上方而复常。
（高 蕾 整理）
审因施治、脏腑辨证治乙肝
谌宁生
谌宁生，男，生于1933年，湖南临湘人，毕业于广州中医学院，第二批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。曾任湖南中医学院第一附属医院传染科教授、温病及肝病重点学科带头人、湖南省中医内科学会及省传染病学会委员、全国中医内科肝病专业委员会委员、全国中医药防治传染病筹备组成员及首届顾问委员会委员。擅治内科肿瘤、疑难杂症，特别对肝病研究有较深造诣。曾担任国家“八五”攻关课题研究，湖南省科委、教委及卫生厅局等肝病科研重点课题多项，两次获湖南省科技进步奖，3次获湖南省中医药科技进步奖。发表论文140余篇，其中10余篇获国际优秀论文奖和金杯奖。主编参编著作10余部。
一、中西医结合认识慢乙肝
简言之，现代医学认为慢性乙型肝炎是由于感染乙肝病毒，机体免疫功能紊乱、低下，引起微循环障碍、肝组织损伤的疾病。从中医角度分析，总结出慢性乙型肝炎以湿热夹毒为主要病因；以正气虚弱，脾肾功能受损为重要病机；以肝郁气滞血瘀为基本病理变化的特点；迁延不愈，终成“湿热邪恋难除尽，肝郁脾肾气血虚”的邪恋正虚、虚实夹杂的复杂结局。
二、治肝三法
针对慢性乙型肝炎的主要病因、病机和基本病理变化，提出解毒、补虚、化瘀三法相结合的治疗大法。
1．解毒以祛邪 因湿热夹毒是慢乙肝的主要病因，故解毒以祛邪，且祛邪务尽，常用药物有：白花蛇舌草、虎杖、垂盆草、半枝莲、田基黄、板蓝根、夏枯草、山豆根、蒲公英、鸡骨草、猫爪草等。
2．补虚以扶正 正气虚弱，脾肾功能受损是本病的重要病机，故补益脾肾以增强正气，既能提高机体抗病能力，同时有利于祛邪外出，正如《黄帝内经》所云：“正气存内，邪不可干，邪之所凑，其气必虚。”常用药物有：生黄芪、白术、党参、茯苓、山药、女贞子、早莲草、桑椹、枸杞子、菟丝子、仙灵脾、黄精等。
3．化瘀以固本：肝郁气滞血瘀为本病的基本病理变化，郁、瘀既是病理产物，又是致病因素，久之不除，可导致恶性循环，使疾病迁延，加重病情，或变生他证。故必用活血化瘀之法，以使络活滞通，气畅郁达，则诸证自除。常用药物有：丹参、赤芍、川芎、桃仁、红花、三七、当归、泽兰、地龙、鳖甲、水蛭等。
三、治肝对药
将性味功效相近的药物组成对药应用，可增强疗效。如柴胡配白芍，一散一收，以清胆疏肝、和解表里、解郁止痛；赤芍配白芍，一泻一补，以凉血活血、养阴柔肝；丹参配郁金，以凉血活血、行气解郁、利胆退黄；茜草配白茅根，以凉血祛瘀止血；丹参配丹皮，以凉血活血、祛瘀生新、清透邪热；板蓝根配山豆根，以清热解毒、消浊散肿；半边莲配半枝莲，以清热解毒、化瘀消肿、抗癌肿；鳖甲配莪术，以破血软坚、行气消积；土贝母配土茯苓，以解毒散结除湿；鳖甲配地龙，以软肝散结、清热养阴利尿；秦艽配威灵仙，以通络止痛；茵陈配田基黄，以清热利湿退黄；虎杖配白花蛇舌草，以清热解毒、利湿退黄；金钱草配鸡内金，以清热祛湿、利胆退黄、排石止痛；车前草配赤小豆，以利尿祛湿退黄；广郁金配鸡内金，以消食和胃、行气活血解郁、消化结石；生薏苡仁配茯苓，以利水渗湿、健脾止泻；炒麦芽配鸡内金，以生发胃气、疏肝解郁、增进食欲；炒枳壳配炒莱菔子，以理气消胀、化痰消积；太子参配白术，以益气健脾、补养气血；女贞子配旱莲草，以补益肝肾、凉血止血；枸杞子配生地，以滋补肝肾；沙参配麦冬，以养阴润燥、生津止渴；生黄芪配党参，以扶正补气；夜交藤配合欢皮，以养心解郁安神；酸枣仁配五味子，以除烦安神。
四、慢乙肝脏腑辨证分型
肝郁气滞、肝郁脾虚、肝肾阴虚、气滞血瘀四型基本可以概括本病的主要症状和病因病机，湿热在各型中呈不同程度存在。
1．肝郁气滞 症见胁肋胀痛，急躁易怒，腹胀，纳差，溲黄，便结，或见黄疸，发热，苔白润或黄腻，脉弦滑或弦数。治宜疏肝理气、兼清湿热。药用：柴胡10g，白芍15g，枳壳6g，香附10g，丹参15g，炒麦芽15g，黄柏10g，半枝莲20g，田基黄20g，板蓝根15g，甘草5g。并应根据湿热偏重进行加减。
2．肝郁脾虚 症见胁痛，乏力，腹胀，纳差，厌油腻，便溏，舌质淡，苔薄白或白腻，脉弦滑或弦缓。治宜疏肝解郁、健脾利湿。药用：柴胡10g，白芍15g，郁金10g，党参15g，白术10g，茯苓15g，丹参15g，炒麦芽10g，鸡内金10g，虎杖10g，白花蛇舌草10g，炒枳壳6g，生薏苡仁15g，甘草5g。脾肾阳虚型可归纳于本型中，若见形寒肢冷、腰腿酸软、下肢无力等肾阳虚症状，可去白花蛇舌草、虎杖，加附片、肉桂或桂枝、淫羊藿等温阳化湿之品。
3．肝肾阴虚 症见肝区隐痛，口干舌燥，手足心热，烦躁失眠，腰膝酸软，舌质红或有裂纹，苔少或无苔，脉弦细或细数。治宜滋养肝肾、兼清湿热。药用：沙参15g，麦冬10g，生地15g，当归10g，枸杞子10g，川楝子6g，女贞子10g，旱莲草10g，淮山药15g，杭白芍15g，生薏苡仁15g，茯苓15g，虎杖10g，白花蛇舌草10g，甘草6g。
4．气滞血瘀 症见胁肋刺痛，胁下痞块，面色晦暗或黧黑，齿衄、鼻衄，或见赤丝血缕，舌质紫暗或有瘀斑瘀点，苔薄黄，脉弦或涩。治宜益气补血、活血化瘀、软坚散结。药用：丹参15g，丹皮10g，郁金10g，柴胡10g，赤芍15g，当归10g，茵陈15g，茜草10g，鳖甲15g（先煎），地龙6g，白茅根20g，党参15g，生黄芪30g，甘草6g。
附：秘验方介绍
1．肝炎解毒饮
【组成】白花蛇舌草20g 土茯苓20g 夏枯草15g 绵茵陈15g 生山栀10g黄柏10g 木通10g 田基黄20g 甘草5g
【功效】清化湿热、化解肝毒。
【主治】急性病毒性肝炎，证属湿热内蕴者。症见胁肋胀痛，脘闷恶心，身目发黄或不黄，溲黄赤，大便黏滞或臭秽不爽，舌红，苔黄腻，脉弦滑数
【用法】每日1剂，水煎，分2～3次口服。
【方解】方中白花蛇舌草、夏枯草、生山栀、田基黄清热解毒；绵茵陈、黄柏、木通、土茯苓利湿清热退黄；甘草调和诸药，增加解毒功能。
【加减】症见脘闷恶心、苔白腻、脉弦滑以湿偏盛者，加藿香、苍术、泽泻；有口干、口苦、发热、苔黄、脉数以热偏盛者，加板蓝根、半枝莲、龙胆草；腹胀，便秘兼里实者，加大黄、枳实或枳壳；肝郁胁痛明显者，加川楝子、郁金。
【点评】本方不用随症加减而治疗急性肝炎无论有无黄疸者，均能获得较好疗效，体现了中医“治病求因”“辨证求同”“审因施治”的原则。急肝是由于感染湿热之邪而发病，临证时不必进行过多分型（如湿重、热重或湿热并重等），均可以此方施治，体现了该方组方的科学性和良好的实践性。
【验案】周某，男，27岁。
患者纳差乏力，恶心厌油、尿黄10天，皮肤巩膜发黄8天，肝肋下1厘米，有压痛、叩痛，脾（-），化验：谷丙转氨酶＞200单位，麝浊12单位，HBsAg（+）。1983年6月9日以急性黄疸型肝炎收入住院，中医诊断阳黄，湿热并重型。治以解毒饮及配合高渗葡萄糖加维生素C静点15天，至6月24日化验肝功能恢复正常，黄疸消失，精神纳食均明显好转，停静脉摘液，为巩固疗效，仍口服解毒饮，至7月2日复查HBsAg（-），肝功诸项结果正常，肝脾恢复正常，无压痛、叩痛，诸症消失，精神纳食如常，于7月7日以临床治愈出院，住院28天。
2．解毒化瘀汤
【组成】白花蛇舌草30g 茵陈30g 赤芍30g 丹参15g 田基黄15g 栀子10g 郁金10g 石菖蒲10g 通草10g 枳壳6g 生甘草5g 生大黄10g（后下）
【功效】清热解毒、化瘀退黄。
【主治】热毒黄疸重症，重型肝炎、肝衰竭、高胆红素血症。症见乏力，腹胀，口干苦，纳差，恶心，厌油腻，尿黄，便干，或见神志不清，或见衄血。舌质红或绛，苔黄，脉弦细数。
【用法】水煎服，每日1剂，分2～3次温服，10～15天为一疗程。
【方解】本方以白花蛇舌草、赤芍为君，清热解毒，凉血活血，化瘀退黄；茵陈、田基黄、山栀为臣，加强解毒退黄功效；丹参、郁金活血退黄；石菖蒲、通草利湿退黄；枳壳行气为佐，大黄通腑排便，清除肠道浊物和内毒素；甘草为使，调和诸药，共奏清热解毒利湿、凉血活血、化瘀退黄之功效。
【加减】黄疸严重者，赤芍可重用至60～100g，茵陈50g；舌质淡，苔白腻，偏湿重者，加豆蔻、藿香、薏苡仁等化浊利湿；舌质红，苔黄，脉数，发热，偏热甚者，加板蓝根、虎杖、半枝莲等，清热解毒；齿鼻衄血，皮下现瘀斑等出血倾向明显者，加生地、丹皮、水牛角等，凉血止血；心烦躁动，神志异常，有肝昏迷先兆者，选加安宫牛黄丸、至宝丹、紫雪丹、苏合香丸。
【点评】重型肝炎多属中医“急黄”“瘟黄”之温病范畴，可按温病辨证论治。但因其病因病机为湿热毒盛，病情凶险，传变极快，易伤营血，形成“毒”“瘀”胶结的血瘀毒证。因此治疗关键“重在解毒，贵在化瘀”。论治时应遵照张仲景“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”和《内经》“治病求本”“审因施治”的原则，采取快速截断的果断措施，早用解毒化瘀汤，以阻断温邪热毒侵犯营血，扭转病机，预防变证、热毒内陷心包等危证发生。本方中不仅有大量清热解毒、利湿退黄之品，同时重用赤芍等凉血解毒、化瘀消黄之药，针对病因病机，使血中之热毒解，瘀血除，则黄自退，病自愈。赤芍与大黄为治疗重型肝炎不可少之要药，因赤芍性味苦酸微寒，入肝、脾二经，具有清热凉血、活血散瘀功效，重用赤芍不仅能改善肝脏血液循环，恢复肝功能，且有利胆作用，使黄疸迅速消退。大黄味苦性大寒，入肝、脾、胃、大肠诸经，内服不仅可泻血中实热，下有形之积滞，荡涤肠胃，通腑排便，减轻肠道中毒症状，且能利肝胆湿热，清热退黄，止热血之吐衄，化无形之痞满。特别在重型肝炎早期用之，有釜底抽薪、急下存阴、推陈出新、突击泻热之功能。
【验案】患者，男，42岁。
因反复乏力、纳差3年，加重伴身目尿黄半月于2007年11月21日入院。既往有慢性乙型肝炎病史，此次发病于2007年10月中下旬出现疲乏无力，食欲不振，右胁肋隐痛，身目尿黄。于11月11日在当地医院住院治疗，予以常规西医治疗并配合甘露消毒丹加减治疗，病情无好转，黄疸继续上升。遂于11月21日转入我院治疗。入院时症见：乏力纳差，恶心呕吐，口干，腹胀，身目发黄，面色晦暗，舌质暗红，边有瘀点，苔薄黄，脉弦。肝功能TBIL472μmol/L，DBIL325μmol/L，ALT98IU/L，白蛋白（A）29g/L，球蛋白（G）25.6g/L，HBV-M检测：HBsAg、HBeAg、HBcAb阳性，凝血酶原时间18秒，凝血酶原活动度32.6％。西医诊断：病毒性肝炎，乙型，慢加亚急性肝衰竭（早期）。中医诊断：肝瘟。辨证为热毒入营血、湿热夹瘀，予以清热解毒、化瘀退黄之解毒化瘀汤加减：茵陈、赤芍各30g，葛根20g，白花蛇舌草、丹参各15g，生大黄（后下）、郁金、栀子、石菖蒲、通草、枳壳、丹皮、竹茹、法夏各10g，甘草5g。服药3剂并配合常规西医治疗后，病情有所好转，自觉纳食稍增，食后呕吐缓解，腹胀减轻。原方续服5剂，11月30日，复查肝功能TBIL 428μmol/L，DbIL 307μmol/L，ALT 89IU/L，因方药对症，胆红素指标下降，守方继服至2008年1月21日，复查肝功能TBIL 88μmol/L，ALT 62IU/L，HBeAg转阴，A33.3g/L，G36.2g/L。患者无明显乏力腹胀，黄疸减轻，舌尖红苔薄黄，脉弦滑，病情好转要求出院。嘱其前方去大黄，加鸡内金15g，茵陈、赤芍减至15～20g，出院后继续服用，定期随诊。患者于2008年1月22日出院，住院62天。
（高 蕾 整理）
从虚郁论治慢性病毒性肝炎
谷济生
谷济生，男，生于1917年，河北玉田人，毕业于华北国医学院，首批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。曾任天津市第一医院中医科主任、天津肝病研究所顾问，众誉之“咸被德泽”。主张学中医要早临床多临床，理论和实践相结合；注重发挥中医整体论治、辨证施治的特点，走中西医相结合的道路。擅长治疗病毒性肝炎，创制“慢肝宁”等系列肝炎方剂，获1987年天津市卫生局科技进步一等奖。参与的《肝炎灵治疗慢性活动性肝炎对H.B.V复制的研究》论文获天津市科技进步三等奖，另有数十篇论文参加国际国内专业会议宣读或杂志发表。
一、湿热羁留残未尽，肝郁脾肾气血虚
病毒性肝炎发病的主要病因是湿热疫毒，由于湿邪、热邪及人体体质偏阳虚、阴虚的不同，本病的转归趋向：一为脾虚肝郁、湿邪阻遏证候，二为肝肾阴虚，痰瘀阻络证候，若经久不愈，最终可导致肝脾肾三脏及气血阴阳俱虚，因此慢性乙型肝炎的总病机可概括为“湿热羁留残未尽，肝郁脾肾气血虚”，此处强调正气虚为矛盾的主要方面，而非邪气实，即“正虚邪恋”，因此治疗的重点应该放在调治“肝郁脾肾气血虚”。
针对治疗慢性乙型肝炎的4个环节：改善肝功能；改善肝脏病理；调控免疫；清除乙肝病毒，提出治肝“五法”，即疏肝解郁法、清热解毒法、益气健脾法、滋肝补肾法、活血化瘀法五法，其中以解毒、活血、滋肝补肾尤为主要。病毒性乙型肝炎急性期或慢性病毒性乙型肝炎活动期多采用清热利湿法和凉血解毒法，病毒性乙型肝炎慢性期多采用疏肝解郁法、益气健脾法、滋肝补肾法，慢性乙肝早期肝硬化多用滋肝补肾法与活血化瘀法相结合治疗。
二、慢性乙型肝炎辨证分型
将慢性乙型肝炎分为五型论治，无论何型尤其是慢性迁延性肝炎久病必虚，虚是病机的本质。因此用药应注意疏泄不宜过峻，清热不宜过寒，健脾不宜过壅，祛瘀不宜过破，宜平淡、清润，忌猛攻、温燥，组方应兼顾先天肝肾和后天脾胃从而调整人体阴阳平衡，突显出中医辨证施治的优越性。
（一）肝郁气滞型
以右胁疼痛为主，多为胀痛或串痛，或连右背，或引少腹，或牵胸乳，情绪激动则痛甚，卧则痛减，情绪烦躁或抑郁，胸脘满闷，嗳气，失眠多梦，精神疲惫，口苦，纳呆，舌淡红，苔薄白，脉以弦为主。治宜疏肝解郁。常用药如：柴胡、枳壳、垂盆草、郁金、金铃子、延胡索、陈皮等。慢肝1号方（见秘验方1）为常用方。
（二）湿热未尽型
胸胁胀满，身体困重，口干苦，恶心厌油，手足心热，纳呆，溲赤涩，大便或结或溏，或伴黄疸，舌质红，舌体胖，苔厚或腻，色白或微黄，脉濡数或濡缓。治宜清热解毒、利湿和中。常用药如：茵陈、桅子、泽泻、茯苓、大黄、金钱草、苍术等。慢肝2号方（见秘验方2）为常用方。
（三）肝郁脾虚型
胁下隐痛，少气懒言，面色萎黄，倦怠乏力，自汗，纳呆，便溏，溲清而短，舌淡或有齿痕，苔薄白而滑，脉沉缓或细滑。治宜疏肝解郁，益气健脾。常用药：党参、白术、香附、仙灵脾、茯苓、柴胡、郁金等。慢肝4号方（见秘验方4）为常用方。
（四）肝肾阴虚型
胁部隐痛，头晕目眩，疲倦乏力，腰膝酸软，失眠多梦，手足心热，口干，纳呆，遗精，月经不调，面色晦暗，肝掌或蜘蛛痣，舌红，苔少或无苔，脉细数或细弦。治宜滋肝补肾。常用药如：沙参、党参、生地、熟地、女贞子、麦冬、当归、知母、桑寄生等。慢肝3号方（见秘验方3）为常用方。
（五）肝郁血瘀型
胁肋刺痛，胁下癥积，性情急躁，面色晦暗，巩膜晦黄，颊部赤缕，肝掌或蜘蛛痣，腹胀，齿鼻皮肤出血，尿色深黄，舌质暗紫或有瘀斑，苔薄白或腻，脉涩或沉涩或细。治宜活血化瘀、益气软坚。常用药：当归、赤芍、丹参、水红花子、龟板、鳖甲、巴戟天、郁金、延胡索、牡蛎等。慢肝5号方（见秘验方5）为常用方。
附：秘验方介绍
1．慢肝1号方
【组成】柴胡10g 白芍10g 枳壳10g 丹参30g 郁金10g 白术10g 鸡骨草30g 垂盆草30g
【功效】疏肝解郁、行气止痛。
【主治】病毒性乙型肝炎急性期或慢性病毒性乙型肝炎活动期，肝郁气滞型。
【用法】每日1剂，早晚分服，疗程3个月。
【方解】本方以柴胡疏肝散为基础方，柴胡、枳壳以行气疏肝解郁，行气止痛；白芍酸甘养阴以缓急止痛；郁金、丹参行气活血，祛瘀解郁；白术健脾益气补中；鸡骨草、垂盆草以解毒退黄。全方疏肝之时兼以活血，使得肝气调达，血脉通畅，痛止而诸症亦除。动物实验结果表明：慢肝1号对四氯化碳肝损伤的动物模型有保护肝细胞作用，并能增强试验动物非特异性细胞免疫功能作用。
【加减】肝火亢盛者加酸枣仁、五味子；胁肋痛甚者加金铃子、元胡；纳呆者加焦三仙、陈皮。
【点评】本方较柴胡疏肝散又增其行气解郁、活血退黄之功，谷老总结多年临床经验，针对改善肝功能的重要治疗环节，运用本方得到良好保护肝细胞及降低转氨酶的疗效。
【验案】患者，男，36岁。1991年6月8日入院。
腹胀，两胁胀痛，头涨，口渴，恶心，干呕，乏力半年。HBsAg（+），HBcAb （+）；肝功：ALT159.6IU/L，ALB正常；GLU7.2mmol/L。曾在多家医院治疗，效果不佳，肝功能持续异常，血糖升高到9.9mmoL/L，尿糖（+++），遂收入院。
入院症见：胸脘痞闷，两胁胀痛，右胁尤甚，情绪烦躁易怒，口渴乏力，失眠多梦，纳可，小便黄，大便正常。查体：神志清楚，形体略胖，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结不大，甲状腺不大，心肺（-），腹软，肝脾未及，舌质红，苔薄白略黄，脉缓。肝穿病理提示：慢性迁延性肝炎伴脂肪肝。西医诊断：慢性乙型迁延型肝炎；脂肪肝；原发性2型糖尿病。中医辨征：肝郁气滞，阴血不足型。治法宜疏肝解郁，养阴柔肝。处方：慢肝1号方加减。具体方药如下：醋柴胡10g，醋香附10g，枳实10g，川楝子10g，延胡索10g，杭芍10g，山药15g，木香6g，丹参20g，郁金10g，砂仁10g，丹皮10g，枸杞子10g，苍术10g，白术10g，炒枣仁30g，甘草10g。服药两周后，诸症悉减，胁胀痞闷消失，继服前方减川楝子、枳实、木香、元胡等止痛药酌加沙参30g，女贞子10g，生地10g，生黄芪45g，麦冬10g，以益气养阴。治疗月余，肝功能恢复正常，血糖降至8.36mmol/L，又守方治疗月余，血糖5.86mmol/L，ALT及A/G均正常，体重由71.5kg下降到67.5kg，病愈出院。
2．慢肝2号方
【组成】茵陈30g 桅子10g 泽泻10g 薏米30g 蔻仁10g 茯苓15g 鸡骨草30g 垂盆草30g 丹参30g 郁金10g 板蓝根10g 连翘10g 藿香10g 甘草10g
【功效】清热解毒、利湿和中。
【主治】病毒性乙型肝炎急性期或慢性病毒性乙型肝炎活动期，湿热未尽型，或伴黄疸。
【用法】每日1剂，早晚分服，疗程3个月。
【方解】本方以茵陈清利湿热，退黄疸；栀子通利三焦；配以蔻仁芳香化湿，行气宽中；泽泻导湿热下行，引湿热从小便而出；茯苓、薏苡仁健脾利湿；郁金、丹参行气活血、祛瘀解郁；鸡骨草、垂盆草以解毒退黄；板蓝根、连翘清热解毒，宣利上焦肺气，肺主一身之气，气化则湿亦化；藿香、甘草化湿和中。全方清热解毒与行气利湿并重，运用下法使邪从下而去，诸药合用，宣上畅中渗下，使得气畅而湿行，脾气渐旺，三焦通畅，诸证自除。
【加减】湿邪较重时，如周身困重，加苍术、防己、秦艽；热邪较重时，如黄疸、口渴多饮，加大黄、金钱草。
【点评】湿热致病，病势较缓，易缠绵难愈，迁延日久则变生坏病。唯以芳香苦辛，轻宣淡渗之法，宣畅三焦气机，利湿清热，方属惬意。临床观察本方对急、慢性黄疸型肝炎有较明显的降酶和退黄作用。
【验案】患者，男，54岁，1984年9月15日住院。
10年前患黄疸型肝炎，治愈后未再复发，住院前5天突然恶心，厌油，不欲食，胸胁胀满，口干口苦，乏力，尿赤，便秘，继则皮肤巩膜黄染，色鲜明。查体：神志清楚，心肺（-），腹软，肝大肋下3cm，脾未及，舌质红，苔黄厚腻，脉弦滑有力。肝功能ALT550u，胆红质13.6mg％，TTT13.6u，A/G3.14⁄3.35，HBsAg 1∶1024。西医诊断：慢性乙型活动性肝炎。中医辨证：肝胆湿热，余邪未尽。法宜清热利湿，处方：茵陈30g，大黄10g（后下），柴胡10g，丹参30g，郁金10g，鸡骨草30g，垂盆草30g，苍白术各10g，泽泻10g，枳壳10g，甘草10g，服药3周后黄疸明显消退，胆红质5.9mg％，舌苔转薄白，进行肝穿刺，病理提示：肝细胞水样变、气球样变及嗜酸样变，门管区及间质大量炎细胞浸润，肝细胞内胆色素沉积、胆管扩张，小胆管瘀栓。继续治疗两月肝功能恢复正常，再次肝穿刺，肝细胞炎性浸润及变性坏死均明显好转，瘀胆消失，治愈出院。
3．慢肝3号方
【组成】沙参10g 党参10g 何首乌30g 生地30g 熟地30g 麦冬10g 当归10g 川楝子10g 丹参30g 郁金10g 炙鳖甲30g 鸡骨草30g 垂盆草30g
【功效】滋肝补肾、益阴养血。
【主治】慢性迁延性肝炎，慢性活动性肝炎及早期肝硬化，肝肾阴虚型。
【用法】每日1剂，早晚分服，疗程3个月。
【方解】本方源于魏柳州一贯煎。以生熟地伍枸杞子、何首乌配白芍酸甘养阴，补益肝肾；丹参、当归养血活血；柴胡、川楝子、郁金疏肝理气解郁，使全方补而不滞，遂肝木喜条达之性；鸡骨草、垂盆草解毒降酶退黄；沙参、麦冬养阴益肺胃；党参益气健脾增强正气；鳖甲以滋阴潜阳、退热除蒸。全方共奏滋阴柔肝、益精补肾、健脾养血、行气活血、除蒸退热之功。
【加减】低热者加知母、地骨皮、丹皮；齿鼻衄者加茜草、三七、白茅根。
【点评】乙癸同源，肝肾同治，则水旺木荣，方中滋阴养血同时不忘疏肝、解郁，更有利于防止慢性迁延性肝炎的发生及发展。何首乌对脂肪肝和肝功能损害、肝脏过氧化脂质升高、血清谷丙转氨酶及谷草转氨酶升高等均有明显对抗作用。动物实验证明，本方不仅具有较好保护肝细胞、改善肝功能及抗肝纤维化作用，还有调整机体体液免疫和细胞免疫的作用。
【验案】患者，男，45岁。1990年2月29日入院。
患者慢性乙型肝炎5年，平素无自觉不适。于入院前1月出现倦怠乏力，头晕目涩，腰膝酸软，两胁隐痛，自觉手足心发热，心烦失眠，查肝功能ALT170IU/L，TTT8u，病毒指标HBsAg阳性，HBeAg阳性。查体：神志清楚，巩膜皮肤无黄染，浅表淋巴结未及，心肺（-），腹软平坦，肝脾未及，腹水征（-），舌红少苔，脉沉细。中医辨证：为肝肾阴虚，肝失所养，阴虚生热，虚火上炎。治法滋补肝肾，养血柔肝。处方：沙参30g，党参30g，麦冬10g，生熟地各15g，枸杞10g，当归10g，丹参30g，郁金10g，酸枣仁15g，柴胡10g，白芍10g，鸡骨草30g，垂盆草30g，一个月后复查肝功能ALT29.3IU/L，AST24.2u，TTT16.2u，A/G42.2⁄29.0，病毒复制指标HBeAg转阴，抗-HBe转阳，后又服原方制成胶囊巩固治疗3月余，调理收功，出院后随访两年，未见复发。
4．慢肝4号方
【组成】党参30g 白术10g 茯苓10g 柴胡10g 香附10g 肉豆蔻10g 补骨脂10g 五味子10g 丹参30g 郁金10g 鸡骨草15g 垂盆草15g 生麦芽30g 砂仁10g
【功效】疏肝解郁、益气健脾。
【主治】慢性迁延性肝炎，慢性活动性肝炎及早期肝硬化，肝郁脾虚型。
【用法】每日1剂，早晚分服，疗程3个月。
【方解】本方以《医方集解》中香砂六君子汤为基础，党参补中益气、健脾和胃；白术、豆蔻、茯苓健脾除湿使运化有权；麦芽、砂仁化湿醒脾、行气和胃，使气血有源；补骨脂、五味子温中补虚；鸡骨草、垂盆草解毒、降酶、退黄；郁金、丹参行气活血、祛瘀解郁；柴胡、香附疏肝理气使全方补而不滞。诸药合用，既疏肝郁又补脾虚，气血兼顾，肝脾并治，立法全面，用药周到。
【加减】气虚者加巴戟天、黄芪；腹水明显者加猪苓、泽泻；消化不良者加麦芽、神曲、鸡内金。
【点评】肝为藏血之脏，性喜条达而主疏泄，体阴用阳。而肝郁首先横逆犯克脾土，总结多年临床经验，创立本方以健脾、醒脾、行气补虚以治肝，使“脾旺不受邪”，从而达到“正气存内，邪不可干”之目的。
5．慢肝5号方
【组成】黄芪30～60g 当归10g 赤芍15g 丹参30g 泽兰15g 炙龟板30g 鳖甲30g 益母草30g 水红花子30g 白术10g 茯苓10g 三七3g（冲）郁金10g 垂盆草15g 鸡骨草15g
【功效】活血化瘀、益气软坚。
【主治】慢性迁延性肝炎，慢性活动性肝炎及早期肝硬化，肝郁脾虚型。
【用法】每日1剂，早晚分服，疗程3个月。
【方解】方中重用黄芪，大补脾胃元气，使气旺以促血行，并助诸药之力；当归有祛瘀而不伤好血之妙；赤芍、泽兰助当归活血祛瘀；龟板、鳖甲滋阴潜阳、软坚散结；益母草、水红花子、三七粉活血祛瘀破积；鸡骨草、垂盆草解毒、降酶、退黄；郁金、丹参行气活血，祛瘀解郁；白术、茯苓健脾除湿使运化有权。诸药合用，使气旺血行，瘀祛络通，诸证自可渐愈。
【加减】肝质地硬者加牡蛎、龟板；疼痛明显者加延胡索、没药、五灵脂。
【点评】肝病后久病必虚，而本方即是针对“因虚致瘀”所创，以补气为主，兼以活血通络，严守“健脾不宜过壅，祛瘀不宜过破”之旨，标本兼固，功补兼施。
（隋晓丹 整理）
病毒性肝炎论治经验初探
钟耀奎
钟耀奎，男，生于1908年，首批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。早年在香港伯坛中医学校就读，师承陈伯坛，着重研究《伤寒论》《金匮要略》。擅长治疗内科杂症。1929年回广州深造于广东中医药专门学校，而后在省、港、江门等地开业，1957年调入广州中医学院工作。1978年被授予广东省名老中医光荣称号。在60多年的医、教、研工作中，博览群书，治学严谨，兢兢业业，在诊治病证过程中，能尽量融汇新知，临床上经常用经方与温病方、时方相结合，大大提高了医疗效果。
病毒性肝炎整个疾病的发生和发展过程，大体可分为两个时期，前期为邪盛时期，以湿蕴热伏为主，之后则是正虚时期，多表现为肝阴不足或脾虚肝郁。而前期湿热邪盛之时，又常有湿、热偏重的不同，后期正虚邪恋之时，又常夹肝郁、血瘀。根据病毒性肝炎的病理特点，常见辨证分型如下：
1．热重于湿证 临床常表现为身黄、目黄较深，发热较高，口干苦，大便干结或不爽，小便深黄。舌质红，苔黄或黄腻，脉弦滑或弦数。治以清热利湿退黄。常用方：经验方1（见附：秘验方介绍1）。
2．湿重于热证 临床常表现为身黄、目黄，呕恶，脘腹胀满，困倦乏力，纳呆，大便溏，小便黄。舌质红，苔白微黄而腻，脉弦细滑或弦缓。治以化湿泄热退黄。常用方：经验方2（见附：秘验方介绍2）。
3．热毒炽盛证 临床常表现为黄疸出现快并迅速加深，或见神识不清，或见动血。舌质红或绛，苔黄，脉弦细数。治以清热解毒、利湿退黄。常用方：经验方3（见附：秘验方介绍3）。
湿热蕴伏是本病发病的主要因素，并可贯穿疾病发展的始终，即便在后期正虚之时，也总有湿热余邪羁留。因此，治疗上应重视清利湿热法，并根据湿热之邪轻重偏差权衡清热解毒、利湿退黄之轻重。后期正虚邪恋时，应注意在扶正基础上攻逐。常用清热利湿药有以下几种：清热利湿退黄有茵陈、虎杖、车前草、鸡骨草、金钱草、败酱草、田基黄等；泻火解毒、化湿泄热有黄芩、山栀子、黄连、水牛角、黄柏、板蓝根等；清利肝胆湿热有胆草、丹皮、夏枯草、菊花等。而苦寒之品易伤脾胃，利湿则易耗阴津，因此须根据病邪盛衰变化适当更易。
4．肝阴亏虚证 临床常表现为胁肋隐痛，或伴低热，口干，五心烦热，寐差多梦，大便干结，小便涩。舌质红，少苔，脉弦细数。治以柔肝养阴。本病余邪久羁或气郁化火，均耗伤肝阴，至肝阴不足，但多兼有湿热未清，故常选用药有：沙参、麦冬、龟板、鳖甲、女贞子、旱莲草、首乌、桑椹等，此类药物多养阴而不过于滋腻，而如生地、熟地等虽具养阴作用，但过于滋腻，有碍脾运，故应甚少选用。还可于养阴药中酌加茯苓、鸡内金、麦芽、山楂等以顾护脾胃，运脾消导而不温燥之品。常用方：经验方4（见附：秘验方介绍4）。
5．脾虚肝郁证 临床常表现为胁肋胀痛，脘腹胀满，急躁易怒，头晕、头胀，胁下痞块，纳呆，大便溏薄。舌质淡，苔白或薄黄，脉细弦或细缓。治以健脾化湿、行气解郁。常选用药有：健脾化湿常用茯苓、猪苓、白术、泽泻等；运脾消导常用药有：山楂、布渣叶、火炭母、麦芽、鸡内金等；舒肝解郁常用药有：柴胡、川楝子、白背叶根、延胡索、合欢花等；兼血瘀者可酌加活血化瘀药，如丹参、郁金、没药、山楂、乳香、五灵脂、蒲黄、葵树仔等。气血互为相用，调理气血在治疗病毒性肝炎中作用不言而喻，舒肝解郁与活血化瘀常需互相配伍，如常用白背叶根配合丹参、郁金、山楂等。山楂味酸入肝而不敛，既能消食运脾又可活血祛瘀，是治疗慢性病毒性肝炎极有价值的药物之一。常用方：经验方5（见附：秘验方介绍5）。
附：秘验方介绍
1．经验方1
【组成】茵陈100g 车前草50g 泽泻20g 田基黄50g 虎杖50g
【功效】清热、利湿、退黄。
【主治】急性黄疸型肝炎和少数急性无黄疸型肝炎，热重于湿型，症见身目发黄较深，发热较高，口干苦，大便干结或不爽，小便深黄，舌质红，苔黄或黄腻，脉弦滑或弦数。
【用法】每日1剂，早晚分服，疗程3个月。
【方解】方中茵陈、车前草、虎杖、田基黄清热利湿，使湿热从小便而出。泽泻健脾化湿，使湿祛脾运，诸症渐愈。本方清热和利湿并用，使湿祛而热无所生，热祛而湿无所附。
【加减】可随症加减。
【点评】本方以“损有余”为主，使邪去则正安，尤其是黄疸病人，《金匮要略》言“诸病黄家，但利其小便”。可见清热利湿的重要性。方中重用大量苦寒药，故不宜久用，中病即止。现代药理实验证实白术、茯苓可使肝细胞肿胀消退，有抗肝细胞坏死及降酶的作用。
2．经验方2
【组成】白术12g 茯苓15g 猪苓12g 茵陈50g 虎杖50g 泽泻20g
【功效】化湿、泄热、退黄。
【适应范围】急性黄疸型肝炎和多数急性无黄疸型肝炎，湿重于热型，症见身目发黄，呕恶，腹胀，肢倦，纳呆，便溏，尿黄，舌质红，苔白微黄而腻，脉弦细滑或弦缓。
【用法】每日1剂，早晚分服，1疗程3个月。
【方解】方中茯苓、白术、泽泻健脾化湿为主，茵陈、虎杖清热利湿，猪苓利水渗湿，使湿热之邪去有出路。方中以健脾化湿为主，配以清热之剂，共奏化湿、泄热、退黄之功。
【加减】可随症加减。
【点评】湿浊郁结脾胃而出现脾失健运的一系列证候，故实脾在病毒性肝炎治疗中占有重要地位。方中以健脾化湿为主，采用扶正祛邪的办法，正是《金匮要略》中“补不足”的意义，湿热清则脾得以恢复健运，祛邪安正而病愈。现代实验研究证实：茯苓具有降酶和明显抑制肝纤维化增生的作用。
【验案】陈某，男，17岁。入院日期1975年8月19日。
患者疲乏纳差，肝区不适，伴肝功能持续损害已5个多月，入院前3天发热咳嗽，流涕咽痛。入院时诉疲乏胁痛，纳差尿黄，咳嗽鼻衄。查体：皮肤、巩膜无黄染，咽充血，心肺（-），肝上界右第五肋间，下界肋下2cm、质软、触痛（+），叩击痛（+）。舌红，苔黄腻，脉浮数而弦。入院前3天门诊查肝功：TTT3u，TFT（++），ZnSO418u，GPT560u，HBsAg阳性。西医诊断：急性无黄疸型肝炎（乙型）。中医辨证：原有湿浊困脾，肝气郁结，现新感外邪，湿热内犯肺胃，先予宣肺止咳，清利湿热，6天后，外邪已去八九，唯觉疲乏、纳差、胁痛、口干咽痛。遂投以运脾疏肝，佐清利湿热，方用：茯苓、泽泻、白术、茵陈、虎杖、栀子、丹皮、郁金、白背叶根、土牛七、布渣叶（口干咽痛消失后去栀子、土牛七）。按上方治疗10余天后，症状显著缓解，肝肋下仅扪及，9月9日复查肝功：TTT5u，TFT（+++），ZnSO412u，GPT158u，HBsAg阴性。继续按上法治疗，9月30日复查肝功已大致正常：TTT2u，TFT（++），ZnSO412u，GPT100u，HBsAg阴性。
3．经验方3
【组成】栀子12g 黄芩9g 黄柏12g 虎杖50g 茵陈50g 车前草50g 泽泻20g 板蓝根15g 水牛角50g（先煎）
【功效】清热解毒、利湿退黄。
【主治】急性黄疸型肝炎和重症肝炎，热毒炽盛型，症见黄疸出现快并迅速加深，或见神志不清，或见动血，舌质红或绛，苔黄，脉弦细数。
【用法】每日1剂，早晚分服，疗程3个月。
【方解】本方以茵陈、虎杖、栀子清热利湿，车前子、泽泻利水渗湿，使湿热之邪随小便而出，板蓝根清热解毒，黄芩、黄柏清热燥湿，泻火解毒，水牛角清热解毒，引热下行。诸药合用，共奏清热解毒、利湿退黄之功。
【加减】可随症加减。
【点评】本方用于急性期邪盛正未衰，以大量苦寒之品“损有余”，清热解毒与燥湿利水并重，使得湿热之邪从下焦而祛，但苦寒、利湿之品易耗气伤阴，故症变方亦要及时调整，以免伤正。现代药理实验证实：虎杖、茵陈有不同程度的抑制HBsAg的作用。
【验案】谢某，男，29岁。入院日期1975年6月3日。
患者因皮肤、巩膜黄染10余天入院，伴发热、疲乏，腹胀、便秘，尿黄，鼻衄、牙衄。查：神疲，呈重病容，皮肤、双眼巩膜呈深度黄染，肝上界右第6肋间，下界肋下约4cm，质软、触痛（+），叩击痛（+），脾未扪及，腹胀，腹水征阳性。舌红、苔黄腻，脉弦数。实验室检查：凡登白试验呈双向反应，胆红质10mg％，黄疸指数105u，TTT5u，TFT（+++），ZnSO418u，GPT558u，纤维蛋白原0.16g％，HBsAg阴性，AFP阴性，A/G4.24g/4.12g，蛋白电泳A51.1％，α13.5％，α24.5％，β6.1％，γ34.8％，腹水呈漏出液改变。西医诊断为重症肝炎。中医辨证属热毒炽盛型。予清热通腑、利湿退黄、凉血止血剂，处方：栀子、黄芩、黄柏、虎杖、茵陈、车前草、泽泻、板蓝根、水牛角（先煎）、金钱草、元明粉冲服。上方加减共服13天（每天1～2剂），腹水消失，黄疸明显减退。查黄疸指数60u，胆红质4mg％，TTT7u，TFT（++++），ZnSO442u，GPT320u。后改用健脾舒肝，清利湿热余邪法，病情逐渐好转，黄疸退清，肝功能改善。
4．经验方4
【组成】女贞子9g 旱莲草15g 沙参50g 何首乌15g 川楝子9g 鸡内金12g 桑椹15g 郁金12g 白背叶根100g
【功效】柔肝养阴。
【主治】慢性迁延型肝炎、慢性肝炎活动期、少数急性无黄疸型肝炎或黄疸型肝炎黄疸消退期，肝阴亏虚型，症见胁肋隐痛，或伴低热，口干，五心烦热，寐差多梦，大便干结，小便涩，舌质红，少苔，脉弦细数。
【用法】每日1剂，早晚分服，疗程3个月。
【方解】本方以二至丸为基础方，以养肝阴，配以沙参、桑椹、何首乌养阴生津。川楝子、郁金疏肝止痛。鸡内金、白背叶根健脾消导。全方滋养肝阴疏肝之时兼以行气解郁、健脾消滞，诸药共奏滋阴柔肝之功。
【加减】可随症加减。
【点评】本方滋阴柔肝兼有疏肝之功，其中川楝子苦寒有伤阴之嫌，但方中有女贞子、首乌补肝肾养阴血，故无伤阴之虞，加之疏肝解郁之品，更使本方不同于其他柔肝养阴的方剂。现代实验研究表明：女贞子所含的成分齐墩果酸为治疗慢性肝炎的有效新药。
5．经验方5
【组成】白背叶根100g 山楂子50g 布渣叶50g 麦芽50g 丹参12g 云苓15g
【功效】健脾化湿、行气解郁。
【主治】急性黄疸型肝炎黄疸消退期，部分急性无黄疸型肝炎和多数迁延型肝炎、慢性肝炎活动期，脾虚肝郁型兼瘀血内阻。症见胁肋胀痛，脘腹胀满，急躁易怒，头晕、头涨，胁下痞块，纳呆，大便稀溏。舌质淡，苔白或薄黄，脉细弦或细缓。
【用法】每日1剂，早晚分服，疗程3个月。
【方解】本方以茯苓健脾化湿。山楂子、麦芽、布渣叶运脾消导、消食化滞，其中山楂子、布渣叶运脾而不温燥，尤以山楂子不仅能消食运脾还能活血祛瘀。白背叶根、丹参疏肝理气调血。方中以健脾疏肝并重，兼以行气活血，使得湿热气血均调，祛邪不忘扶正，正复而邪祛。
【加减】可随症加减。
【点评】疏肝健脾是病毒性肝炎后期最为重要的治法，本方兼有健脾、疏肝、利湿、活血、行气，标本兼顾，使得邪祛而正不伤。现代实验研究证实：丹参等活血化瘀药配合益气健脾药物有提高白蛋白，降低球蛋白，调节蛋白倒置的作用。对促进改善肝功能起到一定的作用。
【验案】曹某，男，50岁。1984年6月17日初诊。
患慢性乙型肝炎10余年，病情逐渐加重，腹胀、倦怠，时有恶心、呕吐，纳差，消瘦。继觉胸部胀痛，气促而到某医院住院诊治。经检查诊断为肝硬化合并右侧大量胸腔积液和少量腹水。用抽胸积液及补充人血白蛋白等治疗一年多，疗效甚微而来求治。症见：神疲体瘦，面色白而晦暗，巩膜及皮肤轻度黄染，气促，纳呆便烂，双下肢微肿，舌质黯淡、苔白，脉细弦。实验室检查：红细胞3.0×1012/L，血红蛋白90g/L，白细胞及血小板正常。肝功能检查：谷丙转氨酶等正常，白蛋白25.9g/L，球蛋白42.5g/L，A/G倒置。黄疸指数18u。西医诊断：肝性胸水及腹水。中医证属臌胀合并悬饮。由于脾虚肝郁，运化失职，不能运化水湿，痰浊结胸所致。治法：疏肝健脾、利水消痰。方用经验方5合小陷胸汤加味。处方：绵茵陈、白背叶根、虎杖、丹参、鸡骨草、栝楼仁、黄芪、党参、山楂子各30g，茯苓皮60g，郁金、白术各15g，泽泻24g，法半夏12g，黄连9g。每日1剂，连服1个月后精神好转，胃纳略增，气促明显改善，余症亦减轻。两个月后，不需抽胸水（原每月抽胸水1次，以减轻气促）。3个月后，症状基本消失，不需输人血白蛋白。实验室检查：白蛋白39.7g/L，球蛋白32.6g/L。黄疸指数正常，红细胞4.0×1012/L，血红蛋白110g/L。后见病者舌淡苔白，脉细，去鸡骨草、泽泻、虎杖、黄连，茯苓皮改用茯苓，加炙甘草、鸡内金等调理，以善其后，坚持调理服药1年，随访至今，未见复发。
6．经验方6
【组成】茵陈100g 车前草50g 泽泻20g 田基黄50g 虎杖50g 白背叶根100g 郁金12g 丹参12g 鸡内金12g
【功效】健脾解郁、清热化湿。
【主治】急性黄疸型肝炎黄疸消退期，部分急性无黄疸型肝炎和多数迁延性肝炎、慢性肝炎活动期，脾虚肝郁型兼湿热未清，症见胸胁脘腹胀满，身体困重，胁下痞块，口干苦，恶心纳呆，溲赤涩，大便结或溏，或伴黄疸。
【用法】每日1剂，早晚分服，疗程3个月。
【方解】方中以茵陈、虎杖、车前草、田基黄清热利湿与泽泻健脾化湿为主，配入鸡内金消食化滞；郁金、白背叶根、丹参疏肝理气调气血。全方功补兼施，标本兼顾，使得泻而不过于苦寒，补而不过于温燥和滋腻，共奏健脾疏肝、清热化湿之效。
【加减】大便稀溏者，加火炭母30g；纳呆者，加布渣叶30g；舌红少苔，口干夜间尤甚者，酌加二至丸以养肝阴；伴胸水者，加小陷胸汤。
【点评】本方主要根据“治肝之病，当先实脾”，“故实脾，则肝自愈。此治肝补脾之要妙也。”治以虚者补之，实者泻之的原则。但攻补运用恰到好处，未致温燥耗伤肝阴，又防苦寒耗伤胃气，视其“虚虚实实，补不足，损有余”，灵活化裁，故能收桴鼓之效。现代药理研究证实：虎杖、茵陈有保肝降酶、消炎利胆作用；白背叶根、郁金、丹参能促进肝血循环，改善肝细胞新陈代谢，帮助肝细胞新生，而起到降酶、缩肝脾作用。
【验案】吴某，女，32岁。入院日期1975年11月22日，出院日期1976年1月9日。
患者患无黄疸型肝炎已1年余。起病时曾于某县医院留医5月余，症状稍缓解，但肝功能持续损害，GPT持续在300u以上。出院后，从未间断治疗，但症状仍未缓解，胁痛甚，疲乏懒言，头重，恶心纳差，大便溏，小便黄，偶有鼻出血。
查体：肝上界右第6肋间，肋下1.5cm，质中，触痛（+），叩击痛（+），脾未扪及，腹水征（-）。舌质淡，舌尖稍红，薄白微黄苔，脉细弦滑。
实验室检查：TTT6u，TFT（+++），ZnSO4 24u，GPT592u，A/G=2.41g/3.41g，蛋白电泳：A44.5％，α14％，α25％，β7.1％，γ39.4％，HBsAg阴性。
综合病史、脉症、实验室检查，西医诊断为慢性肝炎活动期，中医辨证为脾虚肝郁，湿热未清。给予中药健脾舒肝，佐以清利湿热剂，以自拟经验方6加减：茵陈100g，车前草50g，泽泻20g，田基黄50g，虎杖50g，白背叶根100g，郁金12g，丹参12g，鸡内金12g，白术15g、茯苓15g，布渣叶50g，败酱草12g。服上药11天后（每天1剂），疲乏头重、纳差恶心、胁痛等均有所减轻，但舌红而暗，改用养阴柔肝、活血祛瘀法为主，用女贞子9g，旱莲草15g，茯苓15g，郁金12g，丹参12g，乳香12g，没药12g，虎杖50g，鸡内金12g，败酱草12g，枳实15g。上方共服3剂，舌红已明显减少，但仍有腹胀胁痛，大便溏。再予健脾舒肝、活血祛瘀，佐以清利湿热，用白术15g，茯苓15g，泽泻20g，丹参12g，乳香12g，没药12g，鸡内金12g，白背叶根100g，虎杖50g，败酱草12g，共服5剂。12月11日复查肝功：TTT6u，TFT（++++），ZnSO421u，GPT100u，续服上方加减共13剂，已无明显自觉症状，肝大肋下1cm。12月25日复查肝功能，已有明显改善：TTT4u，TFT（++），ZnSO418u，GPT正常，A/G=3.46g/3.15g，蛋白电泳：A50.6％，α14.3％，α26.6％，β9.4％，γ29.1％。
（隋晓丹 整理）
病毒性肝炎临证思辨
钱 英
钱英，男，生于1937年，天津人，毕业于北京中医学院中医系，第三批、第四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。曾任中华中医药学会常务理事，现任该学会内科肝胆病学术委员会主任委员。擅长治疗肝胆病、肾病、脾胃病、老年病等内科各类疑难重症，提出“截断逆挽法”治疗慢性重型肝炎，主持研制的3种治疗慢型乙肝中成药通过国家新药审批。承担国家中医药管理局“八五”攻关课题研究，相关课题获1996年国家中医药管理局科技进步三等奖。主编专著4部，发表论文40余篇。多次主持召开了全国性中医肝病学术研讨会。
一、病毒性肝炎治疗应分三阶段
受秦伯未先生的影响，认为从整个肝脏生理来说，以血为体，以气为用；血属阴，气属阳，称为“体阴而用阳”。故肝虚证有属于血亏而体不充的，也有属于气衰而用不强的，应该包括气、血、阴、阳在内，即肝血虚、肝气虚、肝阴虚、肝阳虚4种。这些促使形成病毒性肝炎应分三阶段治疗：即初是清热解毒祛湿，主要是病毒性肝炎的急性期、早期或慢肝活动期；其次是益气解郁；再次是养阴活血，主要用于病毒性肝炎的中期；温补脾肾多用于慢肝末期或肝硬化失代偿期；活血化瘀可以贯穿始终。总结出病毒性肝炎临床常用治法与药物：补肝气：天麻、生姜；理肝气：佛手、香橼、绿萼梅、白梅花；补脾气：生黄芪、党参、白术、山药、扁豆、薏米、葛根；补肝阳：菟丝子、沙苑子、鹿角霜、附片、肉桂；补肝血：当归、白芍、鸡血藤、三七；补肝阴：槲寄生、山茱萸、枸杞子、女贞子、百合、麦冬、沙参；活血柔肝：当归、泽兰、丹参、赤芍、牛膝、水红花子；凉血：丹皮、栀子、羚羊角粉、水牛角粉；清热解毒：苦味叶下珠、苦参、白花蛇舌草；利湿退黄：茵陈、猪苓、薏苡仁、通草、秦艽、金钱草；化痰：清半夏、栝楼、郁金、浙贝母。临证应善于将经方、时方灵活化裁，师古而不泥古。根据慢性肝病虚、实、寒、热错杂及湿、毒、瘀、虚并见的特点，总结出慢性肝病的总病机是“湿热瘀毒羁未尽，肝瘀脾肾气血虚”，慢性肝病多存在气阴两虚甚至阴阳两虚，同时有湿热毒瘀等各种邪气。在临证处方时常采用益气、养阴、和血、通络、解毒、利湿、清热等多种复合治法，不拘成方而分别按照治法遣药，使处方杂而不乱。选药强弱及剂量大小均按病机斟酌，故能收桴鼓之效。
二、重视肝体肝用同调
在“调整阴阳、以平为期”的中医治疗思想指导下，根据叶天士提出的“肝体阴而用阳”和慢性肝病的常见证候、病机特点提出体用同调作为治疗大法。体用同调是指调治肝体和肝用，即在肝“体用同病”之时，不仅要补益肝阴和肝血，还应加强肝阳和肝气的功能。肝体宜滋养但不可呆补，用药宜轻灵而不滋腻，以免影响肝气升发； 肝气郁滞则应理气、通络而忌伤阴耗气。以求温补而不伤体阴、滋养而不碍气机之良效，“体用不失，可谓上工”。补肝气善用生黄芪，取“培土荣木”之意，生黄芪甘微温，入脾肺经，补气升阳，益卫固表，又有利水退肿之功，用治慢肝之肝气每每获效。虚则补其母，常用菟丝子、沙苑子等性质温和之品温肾阳而补肝阳，以求温阳而不伤肝体，体用同治之妙；补肝阴则首选桑寄生、山茱萸，次有枸杞子、女贞子、百合、麦冬、沙参等以滋补肝肾肺之阴，取“肝肾同源”“金水相生”之义；肝血不足，则选当归、白芍、鸡血藤、三七等补血和血之品，以防滋腻碍气之弊。如临床常用一贯煎作为基本方滋养肝阴，加生黄芪、太子参、丹参等益气通络之品兼木瓜、绿萼梅等开胃和胃。因慢性肝病患者脾胃运化能力较差，过于滋腻易致脘腹胀满等不适，反对用大剂量熟地等品以滋阴。
肝体阴而用阳，肝用阳主要表现在肝主疏泄，性喜条达舒畅，能调节全身气机，而慢性肝病肝气郁结、失于疏泄的病机很突出，而一般疏肝理气药诸如木香、青皮、三棱等有温燥破气伤阴之弊，用于慢肝必损及肝体，犹如枯木加焚，故在选用理气药时慎之又慎，常用佛手、香橼、绿萼梅等性平微温之品，且与滋补肝阴之药并施，意在调治肝体。肝用以肝体为基础，同时肝用旺盛也有利于肝体的充养，温脾肾之阳有助于升发肝用。在治疗慢性重型肝炎时，根据“有形之血不能速生，无形之气所当亟固”的理论，以升发肝用为先，常用大剂生黄芪益气、固气，或同时加西洋参10～15g浓煎代茶饮，待病势有所缓解后再缓图滋补肝体。
活血化瘀、疏通肝络是调理肝体的一个重要方面。慢性肝病多为血虚兼瘀，故主张用和血法即养血、活血相结合，临证最常用三七、丹参等药，因其养血而兼活血、活血而不破血。慢性肝病中普遍存在的肝纤维化即是肝络不通，单纯活血不足以解决，必须肝血充足、肝络通畅才能保证肝体得养而发挥肝用，临证常用四物汤加鸡血藤、刘寄奴等。
三、兼顾祛邪与扶正
祛邪之法贯穿肝病治疗始终，慢肝祛邪，当于补肝方中助以祛邪之品为宜，且要用性味平和的药物，不忘“肝体受损”为本病的重要特征。慢性肝病的病邪不外乎湿热瘀毒4方面。湿邪的产生以脾虚为本，故治湿邪以健脾利湿为法而重在健脾。湿邪又因其合邪不同而分为湿热和寒湿，而以湿热居多。湿与热合故健脾利湿多用健脾而不温燥之品，常选茯苓、薏苡仁、山药、莲子、扁豆等药，如用生黄芪则加清热养阴之药如百合、麦冬等以制其温燥。热邪要分清实热、虚热。实热多兼毒，清热须结合解毒之品疗效方好，如白花蛇舌草、草河车、半枝莲、半边莲等。虚热必兼阴虚，滋阴清热方能治本，如一贯煎等加百合、丹皮等药。肝藏血，肝气不舒、肝血不足、毒邪阻滞均可致瘀血阻滞肝络，此时应见舌质紫暗或有瘀斑、唇黑等。治疗瘀阻肝络善用和血通络之品，认为肝藏血，故宜和血而不宜过用破血，过用破血之品则易伤正，和血柔肝选当归、泽兰、丹参、赤芍、白芍、水红花子、三七等。传承关幼波老中医经验，临证应用解毒之品，肝病之所以缠绵难愈，关键是毒邪作祟，特别是肝硬化向肝癌或向重型肝炎转化的阶段，更是以毒邪为主因，用一般调气调血之法很难治愈，必兼用解毒之品。解毒药常用叶下珠、白花蛇舌草、草河车、半枝莲、半边莲、土茯苓、蛇莓、白英等。
四、调理脾胃肝肾阴阳为大法
肝病最易侵犯脾胃，故治疗肝病必须调理脾胃，单纯健脾不够全面，要兼顾脾阳与胃阴。肝病多因湿热之邪所致，湿邪伤脾阳而热邪伤胃阴，故常用健脾益气与滋养胃阴相结合，多用生黄芪、北沙参与麦冬、百合等药相结合，健脾则多选莲子、山药等兼顾脾阴之药。治疗慢性肝病应知晓“见肝之病，其源在肾，急当固肾”。根据久病及肾的理论，认为肾阴为肝体之本，肾阳为肝用之本，固肾须阴阳平调，兼顾肾阴、肾阳，对于乙肝相关性肾病的治疗尤其要注意固肾。临证见患者出现腰酸腿软、面色黧黑、晦暗无华等症，或见两尺脉沉而无力，便投以固肾之品。补肾阴常用六味地黄丸、二至丸、左归丸等方剂，温肾阳常用金匮肾气丸、济生肾气丸等方剂及附子、肉桂、鹿角霜等品。
五、弘扬中医、借鉴西医、与时俱进
诊治慢性肝病时应重视详细问诊，往往能从细微之处发现关键的辨证依据，且作为肝病专科医生问诊不能仅限于肝病范围而遗漏重要信息。临证时先问主症，然后根据主症寻找线索，对于既往病史及治疗经过务求详尽，女性患者的经带胎产情况也要一一询问。肝病的望诊方面，必须见明确瘀血指征方可放胆使用活血化瘀，否则极易耗血伤气。诊断瘀血证主要依据以下3点：一是舌下脉络是否增粗、延长、迂曲，详查瘀血之有无和严重程度；二是查看小腿处是否有肌肤甲错现象；三是依据瘀血证患者末梢循环不畅，而看四肢末梢，特别是指端，如手指末端发黑、颜色加深则是其依据。如果指端发凉，可辨为寒瘀阻络；甚则见杵状指，可辨为阳虚血不荣络。
师古而不泥古，弘扬中医而不排斥西医，与时俱进，注意融会新知，借鉴西医的研究成果及中医的基础研究成果来丰富自己的治疗方法和思路。在四诊合参的同时也应重视理化检查结果，并且用现代研究成果指导临证选药。治疗慢性乙型肝炎，要重视清除病毒，可选用叶下珠、苦参等药以抑制乙肝病毒复制；治疗重型肝炎黄疸，重用茵陈并应先煎，以及姜黄、郁金、秦艽等；治疗肝癌前病变常选用槲寄生、白英、白花蛇舌草等；用大剂量生黄芪提高白蛋白合成功能等，这些都是结合现代研究成果并通过大量实践积累出来的经验。
（高 蕾 整理）
“截断逆挽法”治疗慢性重型肝炎
钱 英
“截断逆挽法”是在《黄帝内经》“上工救其萌芽”思想的指导下，将“截断法”和“逆流挽舟法”相融合，针对慢性重型肝炎的有效治则。“截断法”强调尽早驱逐客邪，顿挫病势，防止传变，而不必按一般辨证论治原则及叶天士卫气营血传变发展顺序的治则，应重用清热解毒凉血之法，截断病势发展，兼采张仲景急下存阴及温病学清营凉血之法，常用千金犀角散合茵陈蒿汤加味治疗。其要点有三：清热解毒（清除病因——热毒）、通腑攻下（净化肠道，阻断二次打击）、凉血化瘀（顿挫病势，防止传入营血）。并采用温补脾肾的治法防止出现大气下陷或阳气脱厥之证，即所谓“逆流挽舟”法。该法为留人治病之法，常用大剂量生黄芪以升提宗气、固护卫气，或加葛根、升麻，使元气不致下陷，或用附子、肉桂温补元阳，以升发肝用并防苦寒药伤正之弊端。在疾病的不同阶段治疗重点不同，“截断法”早期清肝疏肝，中期调肝理肝，后期养肝柔肝，但以祛邪截断病势为首要。“逆流挽舟法”强调早用补肝法以扶正，不致使正气先虚、更虚。
慢性重型肝炎病机特点为本虚标实，主要表现为肝胆热毒炽盛，湿毒壅盛，毒瘀胶着，肝体肝用俱损，脾肾两虚，其病情凶险，传变迅速，治疗要做到“四早”。否则，如《黄帝内经》所言：“病已成而后药之，乱已成而后治之，岂不晚乎。”
一、早病机而治
慢性肝炎、肝硬化是湿、热、疫、毒之邪相互胶着，形成湿热羁留残存未尽，肝郁及脾肾气血俱衰。慢性重型肝炎更突出“久病必虚”，正不抗邪的病机转变和湿（毒）—瘀（郁）—虚的本虚标实病理演变特点。因此在疾病发展进程中，应及早清里，使邪有出路，以免向重型发展。临证治疗时，热毒重于湿者，用茵陈蒿汤合黄连解毒汤；湿重于热毒者，可用茵陈胃苓汤合藿香正气散加减；湿热并重者则用甘露消毒丹。化瘀凉血当首选犀角地黄汤。
二、早传变而治
慢性重型肝炎虽属瘟病，但其“卫之后，方言气”“营之后，方言血”的传变规律已不明显，在临床上应“客邪贵乎早逐”，抓紧早期治疗，快速控制病情，直捣病巢，迅速祛除病原。早用重用清热凉血化瘀药，以退黄、清热、止血、醒神，代表方为《千金要方》之犀角地黄汤。再者应防治脏腑传变。慢性重型肝炎脏腑传变有一定的规律性，其最终的恶变不仅是使肝体衰，肝用竭，更是五脏俱损的恶果。故应“先安未受邪之地”。早在《金匮要略》中就有记载：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”肝胆与脾胃同居中焦，在生理功能和病理变化上密切联系，故慢性重型肝炎要早用健脾药，要注意健脾气、扶脾阳，养胃阴，在辨证基础上加用生黄芪、党参、白术、山药、扁豆、云苓、薏苡仁等药物。尤其喜用生黄芪、党参、白术，因其均能改善机体蛋白代谢，对提高血浆白蛋白较为有效。肝肾同源，肝病日久，势必损肾，故要早用益肾药，如女贞子、枸杞子等。
三、早调补而治
慢性重型肝炎是在慢性肝炎、肝硬化的基础上发生发展的，其“本虚标实”的特点更为突出，但医者易被其高黄疸、昏迷、腹水、出血等一派邪实之象所迷惑，另虚实难辨。故驱邪之时，一定要注意扶正，具体要点有二：其一是在用药上应早期给予益气养阴之品；其二是注意用药不伤正。在逆流挽舟之中截断病势发展。
四、早症候而治
慢性重型肝炎常见并发症有黄疸、肝性脑病、腹水、消化道出血、肝肾综合征等，早治疗可以降低或阻断难、逆、危证的发生。具体表现为：及早解毒活血、凉血救阴，以阻止或减缓黄疸上升；及早开窍醒神，以防止神昏发生；及早凉血祛瘀止血，以防止出血发生；及早化瘀渗湿行水，以防止或减轻臌胀形成，避免出现肾功能衰竭，形成不治的坏病。因其病因病机关键在于“瘀”“毒”二字，所以治疗法则“重在解毒，贵在化瘀”。常用解毒化瘀凉血法，药物如白花蛇舌草、半枝莲、虎杖、茵陈、赤芍、丹参、生大黄、牡丹皮、生地、甘草等。
（高 蕾 整理）
