脏腑辨证治肝病" class="reference-link">脏腑辨证治肝病

姚乃礼

姚乃礼，男，生于1944年，山西榆次人，毕业于北京中医学院，第四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。曾任中国中医研究院广安门医院院长，擅长于肝病、脾胃病、中医痹证、心脑血管病以及内科杂病的治疗，提出从“毒损肝络”论治慢性乙型肝炎、肝硬化。承担中国中医科学院、北京市科委及国家攻关等多项课题，曾获中国中医研究院科技进步奖，北京市科技进步奖，国家中医药管理局基础研究奖等。主编著作《中医症状鉴别诊断学》《中医证候鉴别诊断学》《中医诊疗常规》《历代名医学术经验荟萃》《中医心身疾病研究》等11部，发表论文30余篇。

无论外感、内伤、湿热之邪伤人，首犯中焦脾胃。湿热的病理演变贯穿于病毒性肝炎全病程，初感湿热疫毒之邪，蕴结中焦，因湿阻太阴困脾，热伏阳明伤胃，故健脾清胃乃治疗病毒性肝炎湿热证的第一要旨。健脾清胃，既可祛湿清热，又可避免大苦大寒之剂损伤机体。药用厚朴、陈皮、苍术、白术、党参、茯苓、半夏、鸡内金等健脾祛湿，用蒲公英、虎杖、赤芍、广郁金、苦参等清胃祛湿、化瘀解毒，使湿热得除，并兼顾瘀、毒病理产物，则诸症自可消失。

湿热疫毒蕴于脾胃，进而熏蒸肝胆，致肝胆疏泄失职，胆汁不循常道而外溢，发为黄疸。肝胆枢机不利，影响脾胃运化，使肝胃失和，因此治宜疏肝利胆，清利湿热，兼以调和脾胃。药用醋柴胡、赤芍、广郁金、金钱草、制香附、青皮等疏肝利胆，垂盆草、鸡骨草、田基黄、蒲公英、黄芩、车前草等清热祛湿，陈皮、厚朴、半夏、藿香、凤尾草等理气祛湿和胃。

湿热疫毒之邪蕴于中焦，熏蒸肝胆，郁久化火，伤及肝阴及脾胃之阴，久则及肾，至肾阴虚，火热动血，肝肾阴劫而动风，发为重型肝炎。故治宜滋养肝肾，但不可一味填补，以免壅补助邪，亦不可以大辛大温或苦寒清利之品祛邪而耗伤阴血，且要兼顾出血或出血征兆，防出血后阴血愈亏，使病情沉痼难解或变生他证。药用生地黄、阿胶、旱莲草、炙女贞子、枸杞子滋养肝肾之阴，若出血或有出血征象以水牛角、赤芍、丹皮、山栀、大黄炭、紫珠草、茜草根、大蓟、白及、茵陈、郁金、白茅根等凉血止血、化瘀解毒。

肝病日久，湿热疫毒稽留中焦，耗伤脾气，或湿从寒化，损伤中阳，进而累及肾阳，使肾阳虚损。脾虚中阳不运者，当健脾化湿、温阳益气；肾阳不振，温煦失职，当温肾益气，通阳化湿；脾肾阳虚，则宜兼顾。但补益脾肾，当平补为主，应避免应用辛热燥烈之品，以免湿热疫毒得其势而为害更甚。药用仙灵脾、炒杜仲、川断、桑寄生、菟丝子、焦白术、煨益智仁、覆盆子等温养之品平补，同时伍用苍术、黄柏、苦参以清热祛湿解毒，兼用丹参、怀牛膝、鸡血藤、炮山甲以调畅气血，使补而不壅，亦无助邪之弊。

若疾病进一步进展，终致肝硬化的发生，此时本虚而标实，虚实交错，本虚即脾虚、肝虚、肾虚（包括气血亏虚、精血亏损、阴耗阳虚等证）；标实指气滞、血瘀、痰浊、水停、湿热等病理产物；治疗应攻补兼施，补虚不碍实，攻实不忘虚，权衡正虚与邪实的主次，以疏肝运脾或温补脾肾或滋补肝肾之法结合气、血、水三者的偏盛偏衰，适度采取理气、活血、逐水等法，做到攻补有度（见附：秘验方介绍）。

附：秘验方介绍

1．疏肝健脾汤

【组成】柴胡15g　川芎10g　白芍12g　枳壳15g　香附10g　厚朴12g　陈皮12g　半夏15g　茯苓15g　炙甘草6g　苍术12g　白术30g　猪苓15g　泽泻15g桂枝10g

【功效】疏肝理气、除湿消满。

【主治】肝硬化代偿期，症见胁下疼痛或痞胀，腹大胀满，胀而不坚，口苦咽干，不思饮食，食后胀甚，大便不爽，屎气夹杂，舌苔白腻，脉弦，属气滞湿阻者。

【用法】每日1剂，水煎分早晚两次服。

【方解】方中柴胡、枳壳、白芍、川芎、香附疏肝解郁；半夏、苍术、厚朴、陈皮理气和中，除湿消满；白术健脾燥湿；茯苓、猪苓、泽泻淡渗利湿；桂枝通阳利水；甘草调和中气。全方可疏畅肝经郁滞之气，宣通脾经困窘之湿。

【加减】若单腹胀大，面色晦滞，尿黄而少，此气滞夹热，宜用王肯堂的排气汤加白茅根15g，车前草15g以理气消胀、清热利水；气滞夹寒得温胀减者，合良附丸；气滞夹热者加金铃子散；尿少者加车前子10g，以利小便；泛吐清水者加半夏、干姜，和胃降逆散寒；腹胀甚者加木香6g，槟榔10g，以行气消胀；舌苔腻微黄，口干而苦，脉弦数，属气郁化热，加丹皮12g，栀子10g；胁下刺痛不移，面青舌紫，脉弦涩，属气滞血瘀，加延胡索12g，莪术10g，丹参15g；舌苔黄腻，口苦口干而不欲饮食，小便短少，脉弦滑而数，属湿阻化热，加栀子15g，茵陈30g；精神困倦，大便溏薄，舌质淡体胖，苔白腻，脉缓，属寒湿偏重，加干姜6g，砂仁6g；兼苔厚食滞者加麦芽10g，鸡内金15g。

【点评】肝气郁结，久之克脾犯胃，故以柴胡疏肝散疏肝和胃、理气活血，加半夏、厚朴，取其辛以散结、苦以降通，则气滞郁结可除；配二术健脾燥湿；二苓、泽泻淡渗利湿；桂枝通阳化气以利水。综观全方，使肝郁得疏，脾湿得化，而诸症自除。

2．温脾消胀汤

【组成】熟附子（先煎）10g　黄芪60g　当归10g　白术50g　干姜10g　木瓜10g　茯苓15g　厚朴10g　木香10g　草果6g　炒薏苡仁15g　车前子（布包）15g　大腹皮30g　大枣3枚　生姜10g　炙草6g

【功效】温中散寒、行气利水。

【主治】肝硬化失代偿期，症见腹大胀满，按之如囊裹水，甚则颜面微浮，精神困倦，畏寒懒动，下肢水肿，得热稍舒，食少便溏，尿少，舌苔白腻或白滑，脉缓，属寒湿困脾，气滞水停者。

【用法】每日1剂，水煎分早晚两次服。

【方解】方中以白术、熟附子、干姜温阳散寒除湿；木瓜、炒薏苡仁、车前子、大腹皮、茯苓渗湿利水；厚朴、木香、草果宽中理气化湿；黄芪、当归助气补血；甘草、生姜、大枣调和胃气；合方能使寒去阳复湿自化，气化水行肿自消。

【加减】面色灰暗，祛寒畏冷，神疲倦怠，脉细无力，肾阳偏虚者，可酌加葫芦巴12g，巴戟天12g，仙灵脾12g，以增强温肾之力；水湿过甚者，加桂枝10g，猪苓15g，泽泻15g，助膀胱之气化而利小便；气虚息短，加黄芪至90g，红参15g，以补脾肺之气；胁腹痛胀，加郁金15g，砂仁6g，以理气宽中；四肢面目俱肿，水邪泛滥者，可与导水丸同用；腹壁青筋显露等血瘀兼证，加赤芍10g，桃仁10g，莪术6g。

【点评】该方虽用于肝硬化腹水患者，但方中重用黄芪、白术、熟附子温阳助气，辅以行气化湿、渗湿利水之品，使阳复气化寒散而湿去。

3．除热护肝汤

【组成】黄芩10g　黄连6g　白术10g　厚朴10g　枳实10g　陈皮10g　茯苓12g　猪苓15g　泽泻15g　茵陈蒿30g　栀子12g　大黄（后下）10g　牵牛子（研末冲）3g　甘草6g

【功效】清热利湿、攻下逐水。

【主治】肝硬化失代偿期，症见腹大坚满，拒按，脘腹绷急，外坚内痛，小便赤涩，大便秘结，烦热口苦，舌边尖红，苔黄腻或兼灰黑，脉弦数，或面目金黄，属湿热蕴结，水泛为患者。

【用法】每日1剂，水煎分早晚两次服。

【方解】黄芩、黄连苦寒清热燥湿；猪苓、茯苓、泽泻淡渗利水；枳实、厚朴、陈皮宽中行气导滞；白术运脾化湿；茵陈蒿清热利湿；栀子清利三焦湿热；大黄降泄瘀热；牵牛子攻下逐水；甘草调和诸药。全方可起到热清邪退胀可消，气畅滞化水能泄的作用。

【加减】热毒炽盛，黄疸鲜明，加半边莲15g，龙胆草10g；热迫血溢，吐血、便血，去厚朴，加水牛角（先煎）30g，生地30g，丹皮10g，生地榆15g；烦躁失眠，狂叫不安，逐渐转入昏迷，为热入心包，可配服或鼻饲安宫牛黄丸，以清热凉营开窍，每次0.5～1丸，每日1～2次；静卧嗜睡，语无伦次，转入昏迷者，可配服或鼻饲苏合香丸，以芳香化湿开窍，每次1丸，每日2次；小便赤涩不利，加陈葫芦30g，玉米须60g；腹胀甚，大便秘结，加商陆6g。

【点评】湿热疫毒蕴结，壅结阳明，瘀热里结，湿热夹滞，影响水津代谢，致水湿内停，故当通腑泄热，祛湿逐水。方中小承气汤泻热导滞，配伍苦寒燥湿、清热利湿、淡渗利水之品，加牵牛子攻下逐水，并以白术、陈皮运脾化湿，故护正气，使湿热得泄，瘀滞水湿得化。

4．化瘀保肝汤

【组成】川芎10g　当归10g　赤芍10g　延胡索15g　莪术10g　大黄（后下）10g　土茯苓10g　葶苈子9g　瞿麦10g　牵牛子10g　槟榔15g　大腹皮15g陈皮10g　肉桂5g　甘草6g

【功效】活血化瘀、行气利水。

【主治】肝硬化失代偿期，症见腹大坚满，按之不陷而硬，青筋怒张，胁腹攻痛，面色黑，头颈胸部红点赤缕，唇色紫褐，大便色黑，舌紫暗或瘀斑，脉细涩或芤，属气滞水停，肝脾血瘀者。

【用法】每日1剂，水煎分早晚两次服。

【方解】方中当归、川芎、赤芍、大黄、延胡索、莪术活血化瘀理气；牵牛子、葶苈子、瞿麦、槟榔、大腹皮、土茯苓行气利湿宽腹；陈皮行气；肉桂通阳温化水湿；甘草调和诸药。全方共奏活血化瘀、行气利水之功。

【加减】若胸胁痞胀，舌苔浊腻，痰瘀互结，加郁金、白芥子、法半夏以化瘀祛痰；腹水胀满过甚，脉弦数有力，体质尚好，标急者，可暂用导水丸或十枣汤以攻逐水气；瘀结明显，加炮山甲、水蛭；有出血倾向者，破瘀之药要慎用；若肿块明显者，可加服鳖甲煎丸或大黄虫丸，缓图。

【点评】本方适于标证危急、机体尚耐攻伐者，全方应用大量活血化瘀、行气利湿之品以治标、攻逐水饮、去瘀血，然血得温则行，水得温则化气，故配以一味补火助阳、活血通经之肉桂更能增强逐水祛瘀之功，收事半功倍之效。

5．养阴益肝汤

【组成】生何首乌15g　生地黄12g　当归10g　白芍12g　枸杞子12g　牡丹皮12g　桃仁12g　红花12g　女贞子20g　旱莲草30g　赤芍12g　延胡索12g　香附12g　枳壳10g　知母12g

【功效】滋养肝肾、凉血化瘀。

【主治】肝硬化失代偿期，症见面色黧黑，唇紫口燥，五心烦热，腹大坚满，甚则青筋暴露，形体消瘦，齿鼻有时衄血，小便短赤，舌质红绛少津，脉弦细数，属肝肾阴虚，虚热灼络者。

【用法】每日1剂，水煎分早晚两次服。

【方解】生何首乌、生地黄、当归、白芍、枸杞子滋阴养血；桃仁、红花、牡丹皮、赤芍、延胡索活血化瘀；香附、枳壳行气宽中；女贞子、旱莲草、知母滋阴清热。全方共奏滋养肝肾、凉血化瘀之功。

【加减】腹胀甚，加莱菔子10g、大腹皮15g，以行气消胀；小便少，加猪苓15g，玉米须30g，以淡渗利尿；小便短赤涩少，湿热留恋不清者，加知母12g，黄柏10g，金钱草15g，茵陈蒿20g，以清利湿热；潮热、烦躁、失眠，加银柴胡12g，枣仁30g，炒栀子10g，远志15g，以清泄虚热，安眠；齿鼻衄血，加仙鹤草30g，藕节15g，茜草10g，白茅根30g，以凉血止血；阴亏阳亢，耳鸣颧红，加龟板30g，紫河车10g，鳖甲30g，牡蛎30g，以滋阴潜阳。

【点评】肝肾阴虚，虚热灼络易致出血，出血后阴血愈亏，使病情沉痼难解或变生他证；而因虚致瘀；故该方滋阴养血以固其本，伍以凉血化瘀之品，同时兼顾出血与血瘀，是阴血得养，虚火与瘀血自除。

【验案】邵某，男，38岁，1999年10月29日初诊。

乙肝病史多年，近日复查肝功能：GGT105IU/L，TBIL39.8μmol/L，余项正常；B超提示早期肝硬化。近10天来鼻衄3次，血量不多，肝区隐痛，腹不胀，左侧腰疼，目睛充血，大便偏干，尿黄，疲劳乏力，苔薄腻，质暗，脉细弦。证属肝肾阴虚，络损血溢。处方：生地15g，阿胶10g（烊冲），旱莲草15g，炙女贞子10g，枸杞子10g，水牛角片15g（先煎），赤芍10g，丹皮10g，山栀10g，血余炭10g，大黄炭6g，紫珠草15g，茜草根15g，大蓟15g，白及10g，茵陈12g，郁金10g，白茅根20g。上方连续服用3周，鼻衄得以控制，偶见鼻涕中夹有血丝，肝区痛减，两目仍充血，乃以原方加制鳖甲15g（先煎）、三七粉2g（分吞），继续治疗。2000年1月14日复诊时，称症状消失，复查肝功能已经全部正常，要求巩固疗效，冀能根治痼疾。

（高　蕾　整理）

肝硬化腹水的治疗经验" class="reference-link">肝硬化腹水的治疗经验

李昌源

一、肝硬化腹水辨证分治

肝硬化腹水属本虚标实之证，但在腹水的不同阶段邪气又有轻重，根据邪正偏盛偏衰可将本病分为虚实两类。

实证：多见于腹水的早期阶段，邪气虽盛，但正气不甚虚。其辨证要点是：体质较好，精神尚佳，语言响亮，伸舌有力，舌上有苔。治以祛邪为主，治标为先。临床常见证型为气滞湿阻型、湿热蕴结型、瘀血阻滞型。

气滞湿阻型：主症：胁肋胀痛或窜痛，纳呆食少，食后腹胀，胃气上逆，疲乏无力，小便短少，大便溏薄，腹胀按之不坚，胁下痞块，苔白腻，脉弦缓。治以疏肝理气、燥湿健脾。方以柴胡疏肝合胃苓汤加减。

湿热蕴结型：主症：腹大坚满，脘腹撑胀，烦热口渴，目肤发黄，小便黄赤短少，大便秘结，不欲饮食，嗜卧，舌红苔黄糙，脉弦数。治以清热泄腑、佐以攻下逐水。方以茵陈蒿汤合四苓散加减，并配用臌胀消水丹（见秘验方1）。

瘀血阻滞型：主症：面色黧黑或唇色青紫，可见蜘蛛痣、肝掌，腹大坚满，腹壁青筋暴露，肋下痛，便血衄血，小便不利，舌紫红、有瘀斑，脉细涩。治以活血化瘀、行气逐水。方以桃红四物汤加减，另给臌胀消水丹（见秘验方1）吞服。

虚证：多见于患者体质素虚者或腹水晚期，正气极虚而邪气偏盛或不盛。其辨证要点是：体质较差、精神萎顿、语声低微、脉象细微。常见脾肾阳虚型和肝肾阴虚型。

脾肾阳虚型：主症：腹大胀满，纳呆食少，精神疲乏，面色萎黄不泽，形寒肢冷，小便清而短少，舌淡紫，脉沉细。治以健脾温肾、佐以化气行水。方以附子理中汤合五苓散加减。

肝肾阴虚型：主症：面色晦暗，口唇青紫，肌肤不泽，腹大胀满，胁肋刺痛，心烦口干，齿衄鼻衄、小便短少，大便秘结，舌红绛、少苔，脉弦细而数。治以滋肾养肝，佐以活血化瘀。方以一贯煎加减，或归芍地黄汤加活血化瘀之品。

本病虚实之间、证型之间不断转化，亦可见两个或多个证型兼挟出现的情况，故临证时一定要知常达变，随时注意邪正的　消长和盛衰，既要抓主要矛盾，又要适当照顾兼证，且攻邪要顾虚，补虚勿忘邪，关键在于分清标本之轻重缓急，把握攻补之先后主次；无论何型，都当酌情施以行气、逐瘀、利水之法，以治水为先，因就主症腹水而言，又以水停为标，气滞血瘀为本，水停之根在气滞血瘀，单治水而水未必能去，故治水必当行气、活血，临床上总结出健脾化湿利水法、温肾理中行水法、下气分消逐水法、行气活血消水法四法；使用臌胀消水丹，一定要“中病即止”，“衰其大半而止”切不可一味蛮攻，不顾患者的正气；予应证方药内服的同时，可配合敷脐疗法，敷脐逐水，攻不伤正，尤适合腹水壅盛而体虚不胜攻逐者，可用甘遂研为细末，每次取5～10g，以蜂蜜调匀敷于脐上，覆盖塑料薄膜及2～3层纱布后，再用胶布或绷带固定，每日换药1次，可迅速产生逐水效果，使腹水从二便去而无不良反应。

二、水退后扶正固本防复发

肝硬化本虚而标实，本虚乃肝、脾、肾损伤，标实为气、血、水互结；腹水消退后，当健脾以筑堤防，补肾以疏下源，调肝以利气血，扶正固本，以防复发。常用的方法有三：

健脾益气疏肝法：适用于肝郁脾虚者。辨证要点是：腹胀便溏，食少纳呆，食荤则泻，倦怠乏力，舌胖淡有齿痕，苔腻或中有裂纹，脉细缓，或右寸关细弱而左关弦细。方用香砂六君子汤合四逆散加减。可加丹参、郁金、三七养血活血，谷芽、麦芽、神曲、山楂开胃行气。

温肾健脾暖肝法：适用于脾肾阳虚者。辨证要点是：腹胀便溏或五更泄泻，泛恶少食，四末不温，小便清长或短少，舌胖淡瘀滞，苔白滑腻，脉沉细缓，尤以右关尺为甚。方用附子理中汤和香砂六君子汤化裁。可加丹参、郁金、乌药活血行气，焦三仙开胃消食。若肾阳亏虚较重，时有浮肿尿少者，亦可用济生肾气丸合四君子汤化裁。

滋肾养肝涵木法：适用于肝肾阴虚者。辨证要点是：腹胀胁痛，劳累尤甚，失眠多梦，眩晕耳鸣，目涩咽干，尿少便秘，潮热盗汗，舌瘦苔少或光红无苔，脉沉细数，尤以左关尺为甚。方用一贯煎合二至丸化裁。可加香附增强疏肝行气之功，苦参、丹皮清热凉血。若肾阴亏虚较重，腰膝酸软，梦遗梦交者，选用归芍地黄汤合四逆散；若气阴两亏，短气乏力、汗出脉虚者，选用一贯煎合生脉饮。

附：秘验方介绍

1．臌胀消水丹

【组成】甘遂10g　沉香10g　琥珀10g　枳实15g　麝香0.15g

【功效】行气逐水。

【主治】适用于肝硬化腹水中、晚期，健脾化湿、温肾利尿无效而形证俱实的顽固性腹水证。以腹大胀满而脐心凸起、脉络显露，小便短少，大便秘结，舌胖瘀紫，苔白腻或滑腻，脉沉缓或迟，按之有力为辨证要点。

【用法】上方诸药共研细末，装入胶囊，每粒0.5g。每次4粒，于清晨空腹时用大枣煎汤送服，或每日早、晚各吞2粒，间日1次。

【方解】方中以甘遂泻腹水而破瘀血为主，辅以枳实破结气而逐停水，沉香降逆气而暖脾肾，佐以琥珀利小便而通经络，麝香通诸窍而活血滞，用枣汤送服以顾护脾胃。使腹水从两便去，则滞气散，经隧通，诸证即可缓解。

【加减】根据辨证分型，予应证方药内服。

【点评】腹水盛大，正气尚旺，标证危急者，则急以逐水活血为治。本方药力峻猛，仅为“急则治标”权宜之法，宜谨遵《内经》“衰其大半而止”之诫，待水去其六，则停用攻逐，转用调理肝脾，活血行气，温肾利水之法，效果极著。王肯堂曰：“气血不通，则水亦不通而尿少，尿少则腹中水积而为胀。”故先事逐邪，意在使邪去，气机流畅，升降复常，后再以补泻兼施，渐消缓削而告愈，不可蛮攻以伤正气。

【验案】王某，男，40岁。1992年10月7日初诊。

患者因腹水5个月多住入某院，西药治疗，腹水反复渐进，病情危笃，遂请李老会诊。五月来疲乏纳差，两胁时有刺痛，腹胀渐渐膨大，口干喜饮，小便黄少，大便干燥，日渐消瘦。肝大肋下1.5cm，脾大肋下1cm，均为中度硬而边锐，光滑，轻度触痛。肝功检查：谷丙转氨酶120IU/L，黄疸指数40u，麝浊22u，麝絮（++++），白蛋白3.2g％，球蛋白3.8g％。西医诊断为坏死后性肝硬化，失代偿期。20多年前有急性黄疸型肝炎史。刻诊见患者精神不佳，慢性病容，形体消瘦，面色晦暗，色素斑累累，目肤发黄，腹大如瓮，脐心突起，腹筋怒张，按之坚硬，肝脾触诊不满意，腹围102cm，颈后及胸前各见蜘蛛痣一颗，肝掌红甚，小便黄如浓茶，每日约250ml，大便两三日一行，干黑量少，坚涩难下，舌紫边有瘀斑，脉细涩。此瘀血阻滞，气结水停之证，拟活血化瘀，行气逐水法。与消水丹，每日早、晚各吞2粒，并投桃红四物汤合五苓散加减：当归10g，川芎15g，赤芍20g，红花10g，桃仁10g，猪苓10g，茯苓20g，泽泻10g，桂枝6g，丹参20g，郁金15g，莪术10g，鳖甲10g，厚朴15g，大腹皮20g、车前仁20g，茵陈15g，田基黄20g，2剂。

二诊：10月9日。药后腹鸣腹痛，日泻清水6～7次，小便量增，日约1000ml，腹胀大减，身黄减，极为疲乏，但饮食增加，腹围减至80cm，邪已顿挫，停服消水丹，方中加入枳实10g，黑丑10g，3剂。

三诊：尿量增加，日约1500ml，腹胀诸症减轻，精神好转，腹围73cm，饮食增加，大便调畅，方中去黑丑，加太子参20g，山药15g，6剂。后以活血化淤，疏肝健脾法调治两月余，服方67剂，肝功各项检查正常，追访两年，未再复发已投入正常工作。

2．软肝化癥汤

【组成】当归10g　泽泻10g　鸡内金10g　白芍20g　淮山药20g　丹参20g姜黄20g　茵陈20g　板蓝根20g　茯苓15g　三七6g（吞服）

【功效】逐水化瘀、补益脾肾、养血疏肝。

【主治】代偿期及失代偿期肝硬化患者，症见面色晦暗或黧黑，或见颜面赤丝血缕，或鼻衄齿衄，或见肌肤甲错，胁下痞块，腹胀大，舌质暗或隐青，或有瘀点瘀斑，脉弦细涩或虚。

【用法】每日1剂，水煎服，日服两次。

【方解】方中以茯苓、淮山、鸡内金益气健脾利水以治其本；当归、白芍养血滋补肝肾；佐以三七、丹参、姜黄活血化瘀；茵陈、板蓝根、泽泻、利水以治其标；诸药合用，既调补肝、脾、肾三脏，又可行气利水化瘀，药证合拍，随症加减，故疗效满意。

【加减】上方为基础方，临床辨证分型加减：脾肾阳虚者，加太子参、焦白术、河车粉；湿热蕴结者，基础方去淮山药、白芍，加焦山栀、碧玉散、田基黄、大黄、金钱草、牵牛子；肝郁气滞者，基础方加柴胡、青皮、枳实、川楝子、延胡索；瘀血阻滞者，基础方加川芎、甲珠、鳖甲、牵牛子、猪苓、泽兰；寒湿困脾型者，基础方加制附片、均姜、厚朴、苍白术；肝肾阴虚者，基础方加生地、女贞子、麦冬、楂肉；便黑、衄血，加地榆炭、丹皮、犀角粉；腹水消去加白术、黄芪；神志昏迷加安宫牛黄丸；有黄染者加田基黄、金钱草。

【点评】肝硬化属疑难病症，不仅病情重、病程长，且常伴有严重之并发症。本病本虚标实，虚实夹杂，针对其病变多在血分的特点，临床上采用活血化瘀、行气逐水、疏通经络、调理气机之法以改善肝脏代谢。补脾益肾以固本，养血疏肝以通脉络，攻补兼施以损其有余而补其不足。根据辨证分型，在基础方上加减化裁，药证合拍，故易收捷效。

【验案】王某，男，36岁，1968年12月18日初诊。

患者1968年9月因明确为肝硬化住院治疗两月无效来诊。患者半年前因腹胀、食少、右胁下痛，经某医院诊为“慢性肝炎”，间断服用肌酐，维生素，齐敦果酸片等治疗无效，自觉腹部隆起，食后腹胀更甚，倦怠乏力，大便稀溏，小便量少，舌淡、苔薄白、脉沉。体检：神志清楚、语言清晰，面色白，巩膜皮肤无黄染，颈部有蜘蛛痣2枚，腹部膨大，腹壁青筋显露，肝脾大，肝右胁下可触及2cm，脾左胁下可触及2cm，质硬，移动性浊音（++），下肢水肿。实验室检查，谷丙转氨酶68IU/L，麝浊16u，麝絮（++），蛋白倒置，A/G=2.8/3.6。超声检查：腹水（+），X线食管道钡餐造影示食管下段静脉曲张。舌淡红，苔薄白，脉沉缓。诊断为“肝硬化腹水”，属脾肾阳虚，服软肝化癥汤基础方20剂后，腹水基本消退，精神食欲好转，余症均有不同程度减轻，再按基础方服10剂。复查肝功能基本正常，蛋白已不倒置，继以益气健脾温肾治之，方用香砂六君汤加温肾之品以巩固疗效。已20余年未见复发，仍坚持工作。

（高　蕾　整理）

分段治疗肝硬化" class="reference-link">分段治疗肝硬化

赵绍琴

赵绍琴（1918—2001），男，北京市人，参加卫生部举办的中医进修学校，首批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。曾任北京中医学院温病教研室主任、中国中医药学会内科学会顾问、中国医学基金会理事等。擅治温热病和内科疑难病，把温病卫气营血理论应用到内科杂病中。提出诊脉八纲（浮、沉、迟、数、虚、实、气、血）和诊脉四部（浮、中、按、沉），与旧说大不相同。著有《温病纵横》《文魁脉学》《赵绍琴临证400法》《赵绍琴临床经验集》《赵绍琴内科学》等，发表论文100余篇。

一、肝硬化的病理改变

虽然肝硬化的临床见证繁多，但其病理改变不过3条：①郁：气、火、湿、食之郁，此为关键。脘胁胀痛，嗳气不舒，是属气郁；心烦易怒，失眠多梦，口疮舌烂，便干溲赤，是为火郁；纳呆泛恶，胸闷脘胀，身重困倦，便溏溲少，或有腹水，是为湿郁；食后腹胀不舒，嗳腐矢气，恶闻食臭，舌苔厚垢腻浊，是属食郁积滞。②瘀：瘀血结聚为诸郁不解发展而来。肝脏质硬，痛处不移，腹壁静脉曲张，食管下段及胃底静脉曲张，病史中有呕血、黑便史，皆属血行瘀滞。③虚：正气虚损，阴阳失调，此为诸郁所伤，脏腑功能失调之后果。营养状况差，面色黧黑，形体消瘦，说明机体正气已虚，阴阳失调。三者之中，“郁”为其根本之病理，机制贯穿于整个肝硬化发生、发展、变化的全过程之中。病之生由此，病之甚亦由此也。

二、肝硬化的分段治疗

治疗上应抓住“郁”“瘀”“虚”3个主要病机，分清主次，以疏肝调郁为主，配以活血化瘀，咸寒软坚，调整阴阳等法，有步骤、分阶段进行治疗。

第一阶段：疏肝调郁。药用柴胡、黄芩、赤芍、蝉蜕、片姜黄、杏仁、焦麦芽。又应根据舌脉表现而区分郁之不同并行加减。如热郁、火郁者，舌必红，苔必黄，脉必弦数有力，可加入栀子、丹皮之属；气郁者脉多沉弦而滞，当加佛手、香附之类；湿郁者舌白苔腻，脉濡软，宜加蕾香、佩兰之属；食郁积滞者，舌苔厚垢而浊腻，脉来滑实，关部为甚，当加保和丸、焦三仙之类。总之，第一阶段旨在疏调气机以解郁结。

第二阶段：活血化瘀。药用丹皮、山栀、赤芍、白芍、郁金、杏仁、茜草、旋覆花、白头翁、焦三仙。应强调调郁之后，诸郁渐得开解，始用活血化瘀之品以畅血行，但并非纯用化瘀之品，仍当参以调气机，泄肝热。气机得畅则血滞而行，肝热得泄则郁不复生。

第三阶段：养血活血兼软坚化瘀。药用鳖甲、牡蛎、当归、生地、川芎、白芍、郁金、杏仁、旋覆花、益母草、茜草。此法当继以上二法之后应用。诸郁已解，血气渐臻畅和，脏腑功能渐复，饮食睡眠均趋正常，唯遗肝硬不消，此时宜用此法以养血活血，调畅气机为主，兼以咸寒软坚化瘀，以缓消痞坚而软其肝。

第四阶段：调整阴阳以求平衡。此法为后期调治原则。但以上各阶段治则也应配合应用。阳不足者扶其阳，阴不足者顾其阴，气不足者益其气，血不足者调养其血，虚者补之，实者泻之，寒者热之。

分以上四阶段治疗的目的在于，先开其郁则气行血畅，继以活血化瘀，咸寒软坚则血滞可行，肝硬可软，邪去则正亦复。若初治便以咸味软坚或投补药，胶住气机，加重诸郁，反致留邪。如果腹水较盛或正虚已极，又当先以利水治标或急以扶正，常中之变法，贵在临证权衡。

除药物治疗外，尤重活动和情志，活动可使气血流通，吐故纳新，以利恢复，走步可作为肝病患者最为简便适宜的活动方式。此外怡情志亦属重要，精神抑郁，恼怒忧伤，均可加重病情。

附：秘验方介绍

软肝缩脾方

【组成】柴胡6g　黄芩10g　蝉蜕6g　白僵蚕10g　片姜黄6g　水红花子10g炙鳖甲20g　生牡蛎20g　生大黄1g　焦三仙各10g

【功效】行气开郁、活血化瘀、软肝缩脾。

【主治】早期肝硬化，肝硬、脾大。表现为胁痛、腹胀、癥瘕，舌质有瘀斑、苔白、脉弦涩等，证属气滞血瘀者。

【用法】上方每周5剂，每剂煎取500毫升左右，分2～4次温服，服3个月后改为每周3剂分服维持。

【方解】方中用升降散（蝉蜕、僵蚕、片姜黄、大黄）开通内外，平调升降，燮理气血；柴胡疏达肝胆之经气，解除肝气之郁结；黄芩苦寒，善清少阳郁热，并清因诸郁而蕴生之内热；水红花子活血且能利水，除血滞，化水湿；焦三仙化积滞以疏导肠胃；鳖甲、牡蛎咸寒软坚，以散瘀结。诸药合用，针对肝硬化早期以肝硬、脾大为主要表现的病症，可收到调气开郁、活血化瘀、软肝缩脾之功效。

【加减】胸胁满闷，喜叹息，脉沉而滞，气郁显著，加佛手片10g，香附10g；厌食呕恶，胁肋不舒，舌苔白腻，湿郁为甚，加藿香10g，佩兰10g，姜半夏10g；心烦失眠，急躁易怒、舌红起刺，火郁之象，加用黄连6g，丹皮10g，龙胆草3g；嗳气频作，食后脘堵，积滞明显，加保和丸10g，冲服；腹壁青筋暴露，肝掌、蜘蛛痣等特征明显，舌有瘀斑，血瘀之征，重用鳖甲、牡蛎各30g，加莪术6g，三棱6g，或配服鳖甲煎丸每日1丸；形体消瘦，神疲乏力，脉象沉细软弱，虚象为主，当区别气血阴阳之偏重，酌加补益之品，气虚者，舌淡脉虚，加白术10g，太子参6g；血虚者，唇淡面黄，脉细，加阿胶10g；舌淡苔滑，脉象濡缓，中阳不足，加干姜3g，吴茱萸3g；舌红尖绛，少苔且干，下焦阴亏，加生地黄20g，枸杞子10g，女贞子10g。

【点评】肝硬化早期表现为胁痛、腹胀、癥瘕等症（迁延日久，后期多成臌胀，属中医“四大危症”之一），其形成，气、血、食、湿之郁是关键。诸郁不解导致血瘀结聚，形成癥瘕。同时，气血脏腑受诸郁所伤，功能失调，正气渐弱，多数属虚实夹杂之证，根据阶段不同，各有所侧重而已。肝硬化早期，临床表现较为复杂，但总以肝硬、脾大为主要见症。治疗时，不宜因虚而纯用补剂，否则瘀结日甚；亦不可攻利太猛，劫伐正气，与病无益。不可速决，只宜缓图。用药上更应讲究，不可莽撞。赵老方用升降散既别出新裁，又合乎本病病机，且无伤正之弊。另外，僵蚕、大黄又有推陈致新、降浊升清之功，对于肝硬化的恢复大有好处。如《伤寒温疫条辨》云：“僵蚕味辛苦气薄，喜燥恶湿，得天地清化之气，轻浮而升阳中之阳，故能胜风除湿，清热解郁……散逆浊结滞之痰也……故能辟一切怫郁之气。”大黄《本经》谓其“下瘀血，血闭，寒热，破癥瘤积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏”。本方诸药合用，以行郁活血，软坚散结，调整阴阳，达到软肝缩脾的目的。另需强调，服药期间，忌食辛辣、油腻诸物，要求以清淡素食为主。坚持每日早晚散步各1小时，使精神放松。

【验案】卢某，男，46岁。1990年3月11日初诊。

自20岁时患肝炎，经治疗后，一直尚好。两年前因贫血去某医院就诊，经检查发现肝脾肿大，中等硬度，结合超声波、同位素检查确诊为肝硬化。现面色苍白，牙龈经常出血，全身乏力，头晕心烦，失眠梦多，脘腹胀满，皮肤甲错，时有低热，大便干结，小便黄赤，舌红苔腻且黄厚，脉沉弦细且滑数。证属湿热郁滞于肝胆。拟治先调气机，解郁结，升清降浊。以软肝缩脾方加减，药用柴胡6g，黄芩6g，川楝子6g，杏仁10g，藿香10g，佩兰10g，蝉蜕6g，僵蚕10g，片姜黄6g，大腹皮10g，大黄2g，焦三仙各10g。服药10剂后，诸症见轻，二便正常，食欲渐增。仍以前法，佐以凉血化瘀，药用柴胡10g，黄芩6g，赤芍10g，丹参10g，香附10g，郁金10g，茜草10g，杏仁10g，旋覆花10g，白头翁10g，焦三仙各10g，水红花子10g。又服10剂，饮食二便正常，精神较佳，唯肝脾肿大未消，继以疏调气机，凉血化瘀，佐以软坚散结。药用当归10g，赤芍10g，丹参10g，川芎10g，郁金10g，旋覆花10g，益母草10g，茜草10g，炙鳖甲20g，生牡蛎30g，大腹皮10g，槟榔10g，焦三仙各10g。服药30剂后，以此方加减改制成丸药，又服药3个月，再去医院复查，生化指标均属正常范围，肝脾均有较大幅度回缩，质地变软，并可以做轻工作。

（高　蕾　整理）

治疗肝硬化、肝硬化腹水的用药经验" class="reference-link">治疗肝硬化、肝硬化腹水的用药经验

尹常健

尹常健，男，生于1950年，山东临朐人，毕业于山东医学院，曾任山东中医药大学附属医院内科主任、山东中医药大学内科教研室主任，第四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，享受国务院特殊津贴。先后被评为“中国百名杰出青年中医”“山东省名中医药专家”“全国卫生系统先进工作者”“山东省中医工作先进个人”“中国医师奖”等。专著有《肝胆病中医研究》《肝病用药十讲》《尹常健文集》，发表学术论文60篇。

一、从虚、实论治慢性肝病，恰当应用攻、补之法

中医治疗肝病除遵循整体观念、辨证论治、治标治本等原则之外，亦不忘其发病特点及规律。慢性肝病病机特点为虚实夹杂，可累及多个脏器，是临床上迁延不愈的顽疾。肝为将军之官，内寄相火，体阴而用阳，其性刚劲，其生理特点决定了肝火易升，肝风易动，肝阳易暴，而肝阴易耗，肝血易亏的病理特点。肝以气为用，性喜条达而恶抑郁，因此肝脏重要病理特点之一即肝气郁滞，而气机不畅又可郁久化火，气滞而瘀，变生他病，同时，疾病过程中产生的痰浊、湿热、血瘀等病理产物亦可致肝气郁结。在慢性肝病的发病过程中，无论是外感“杂气”疫毒或是饮食不节、情志不调化生之毒，毒邪都是另一主要病因，具有重要致病作用。而肝气郁结、毒邪内盛时，气机升降失司，清浊相混致湿浊内蕴。此外，气机郁滞、热毒灼络、湿热阻络等也可导致血液运行失常而致血瘀或血液不循常道溢于脉外之出血。肝病日久最易累及他脏，如心、脾、肺、肾诸脏皆可受其所害，其中以脾肾影响最为明显，即伐中州以碍脾气，盗母气以耗肾水，这些病理过程又互为因果，使疾病缠绵难愈。因此，在治疗本病的过程中要辨清虚实、恰当应用攻补之法，以实则攻之、虚则补之。

（一）实则攻之

1．疏肝行气法　肝气郁结是肝病最常见的临床证候之一，常见有胁肋胀痛、烦躁易怒、腹胀、呕逆、纳差等临床症状，“木郁达之”即治疗上以疏肝解郁、行气导滞为常用之法，顺势引导，最终使肝气畅达，从而恢复其自然生性，利于整个疾病的康复。常用疏肝解郁药有：柴胡、木蝴蝶、橘皮、青皮、香附、郁金、枳壳、佛手、川芎、香橼、木香、苏梗等。疏达之品质轻味薄，性多辛燥，因此，用量不宜过大，用时不宜过久，在临床应用时应适量加入白芍、木瓜、当归等滋柔甘缓之品，以防伤及肝体。

2．清热解毒法　慢性肝病的病机十分复杂，往往是多种毒邪并存，根据毒所依附的邪气相异，治疗毒邪的方法在不同角度，不同环节也各不相同。诸药之中，甘草为解毒之首要，《名医别录》言生甘草能“解百药毒”。生甘草不仅能解诸多病症之毒，还能解药石之毒，解毒范围非常之广，切不可以平常佐使之药而觑之。而针对热毒可用清热解毒法，常用药有：连翘、山豆根、半枝莲、板蓝根、蒲公英、败酱草等；对于热毒较盛者，也可用通下解毒法，常用药有：生大黄、枳实等药；针对湿毒可用利湿解毒法，常用药有：黄芩、栀子、青黛、茵陈等；湿邪常蕴热，故可选用兼清热的利湿之品，如竹叶、茯苓、龙胆草、金钱草、通草、赤小豆、苍术等；针对瘀毒可用化瘀解毒法，常用药有：赤芍、牡丹皮等。常用方如：茵陈赤小豆汤（见秘验方1）具有良好清热利湿、活血解毒之功。

3．芳香化湿法　慢性肝病迁延日久，肝气横逆脾土，使中焦脾胃升降失司，清浊相混，湿浊内蕴于中焦，临床上常表现为头身困重、呕恶、胸闷不饥、乏力、大便黏滞不爽、舌苔腻、脉滑等症状。治以芳香化湿法，常用药有：佩兰、藿香、茯苓、薏苡仁、白豆蔻、杏仁等。应用祛湿化浊之品时可酌加行气解郁药如：木香、香橼、佛手、青皮、橘皮、枳壳等，以使气机畅达，亦可酌加木瓜、丝瓜络、威灵仙、路路通等通络药以使脉络疏达，宜于湿浊彻底祛除。

4．活血化瘀法　血瘀是慢性肝病最重要的临床证型之一，肝易气郁，或湿邪久羁，或久病气虚，阻遏气机，血行不畅，滞而为瘀。临床上常表现为面色黧黑、肌肤甲错、胁肋刺痛、痛处固定不移、肝掌、肝脾肿大、血痣及吐血、便血等症状。对于肝病的血瘀症候，主张行气与活血并重，“气为血之帅”，气机不畅是瘀血产生的重要原因，故针对瘀血产生的机制，选用行气之品如：青皮、枳壳、川芎等破滞气、消坚积，使气行则血亦行。常用活血之品有活血化瘀药：赤芍、丹参、桃仁、红花、当归等；活血散结药：三棱、莪术、鳖甲、穿山甲、马鞭草、水红子等；凉血止血药：侧柏炭、大蓟、小蓟、三七粉、牡丹皮、黑栀子、茜草、生地炭、大黄炭等。

（二）虚则补之

慢性肝病病情缠绵难愈，多为本虚标实，虚实夹杂之象，因此在疾病的治疗过程中亦应重视补法，主要体现在以下4个方面：

1．滋补肝阴法　慢性肝病迁延日久，气郁化火，灼津耗液，致肝阴亏虚。临床常表现为肝区隐痛、口干欲饮、烦躁易怒、精神倦怠、纳呆、小便微黄，舌红少苔，脉沉弦或沉细略数等症状。常用方有一贯煎、滋水清肝饮、六味地黄汤、二至丸等。

2．补益肝血法　慢性肝病缠绵日久，肝血暗耗，上不能养脑以聪耳目，下不能濡筋以强四肢。临床常表现为肝区闷痛、面色无华、倦怠乏力、失眠心悸、爪甲苍白、目干涩、视物模糊、妇人可见月经量少、舌淡少苔、脉弦细或沉细。常用方有四物汤、归脾汤、柏子养心丸等。

3．健脾益气法　肝病日久，木伐中州，脾失健运，水谷不化，水湿停滞，临床常表现为肝区胀痛、纳差、腹胀、倦怠乏力、便溏、舌淡苔薄白，脉沉缓或沉细。常用方有柴芍六君子汤、补中益气汤、参苓白术散、归芍异功散等。

4．滋肾益水法　“乙癸同源”，肝病日久，子盗母气，病及于肾，肾水亏竭。临床常表现为：右胁隐痛、四肢无力、腰膝酸软、头晕、失眠多梦、五心烦热、男子可有梦遗滑精、妇女可伴月经不调，舌红少苔，脉弦细数。常用方如具有滋肾清肝，健脾化瘀之功的滋肾清肝饮（见秘验方2），归芍地黄汤、大补阴丸、杞菊地黄丸、左归丸、耳聋左慈丸、首乌延寿丹等。

二、代偿期肝硬化治疗应重视活血化瘀、软坚散结之法

代偿期肝硬化病机属本虚标实，病情的持续发展与“本虚”和“标实”都有关系。其中标实以湿、热、毒、瘀为主，本虚以肝、脾、肾虚为主。瘀血阻络是代偿期肝硬化发生的重要病理环节，所以治疗上常以活血化瘀、软坚散结为基础，随症加减，疗效显著。

（一）化痰散结法

“五脏之病，俱能生痰”，肝病则气机失调，致肺失肃降，脾失健运，肾失开阖，水湿停滞，聚湿生痰。痰湿凝结，阻于血络亦是代偿期肝硬化形成的重要机制之一。常用化痰散结药有：桔梗、昆布、栝楼、川贝、杏仁、蛤壳粉、射干、橘红、海藻、海浮石、薏苡仁、白术等。

（二）健脾磨积法

肝病日久者常表现有脾气虚弱之象，而古人云“健脾可以磨积，脾健积自消”，因此重用健脾之法不仅有利于疾病转归，更可助消积散结。常用健脾磨积药有：山药、薏苡仁、茯苓、黄芪、党参、白术、扁豆、莲子、乌梅、太子参、芡实、石斛、木瓜等。

（三）活血化瘀法

肝为藏血之脏，瘀血蕴积则可见肝脏肿大坚硬、胁肋刺痛、面色黧黑、血痣、舌质紫黯或有瘀斑的表现。血瘀是代偿期肝硬化的重要病机，当治以活血化瘀之法，常用药有：赤芍、土鳖虫、三七、水红子、鸡血藤、当归、郁金、马鞭草、泽兰等，此类药物不仅有良好的活血化瘀作用，有些还兼养血柔肝的功效。现代研究表明此类药物能通过改善肝脏血液循环，增加肝脏血流量，从而促进肝硬化时炎症的消退，防止胶原纤维的生成，同时还能促使已形成的胶原纤维降解而减轻肝硬化的程度。

（四）软坚消癥法

代偿期肝硬化时肝病日久，瘀血阻络，肝脏质地坚硬，非一般活血或行气药力所能及，当以软坚消癥之品如：穿山甲、鳖甲、三棱、龟板、莪术、生瓦楞子、生牡蛎、山慈姑等。现代实验研究表明，此类药物有防止肝脏假小叶形成，减轻肝细胞变性坏死，软化或抑制肝脏结缔组织形成，从而改善肝硬化的功效。

三、肝硬化腹水辨证分型

（一）气滞湿阻型

临床常表现为腹大胀急，叩之如鼓，两胁肋胀痛，烦躁易怒，嗳气或得矢气后稍舒，小便不利，舌淡红，苔薄白，脉弦滑或弦紧。治宜行气利水。常用药如：柴胡、苍术、厚朴、白芍、橘皮、木香、佛手、香附、枳壳、白术、砂仁、大腹皮、沉香等。常用方如：平胃散合逍遥散加减。

（二）中焦湿热型

临床常表现为腹大肿胀，体重困倦，胸脘满闷，烦热口苦，恶心厌油，小便赤涩，大便黏滞不爽，或见目黄、身黄，舌红，苔黄腻，脉滑数或弦滑。治宜清热利水。常用药如：黄芩、茯苓、黄连、知母、通草、薏苡仁、白术、厚朴、砂仁、泽泻、橘皮、枳实、荷梗、竹叶。常用方如：中满分消丸加减。

（三）水湿内盛型

临床常表现为腹大膨隆，胀急不能安卧，坚满拒按，转侧困难，体质尚实，小便艰少，大便不畅，利水药仍未显效者。治宜攻逐水饮。常用方如：舟车丸、十枣汤、禹功散等。

（四）肝脾血瘀型

临床常表现为腹大坚满，面色晦黯，肌肤甲错，胸腹壁可见脉络暴张，或见血缕赤痕，四肢消瘦，肝掌，或便血、吐血，舌紫黯，苔燥，脉沉涩。治宜活血利水。常用药如：水红花子、三棱、莪术、泽兰、穿山甲、大黄、白茅根、水蛭、马鞭草、青皮、黄芪、三七等。常用方如水红花子汤（见秘验方3）加减。

（五）脾虚湿阻型

临床常表现为腹大肿满，按之如囊裹水，面色萎黄，四肢倦怠，气短乏力，或见肢肿，纳呆，小便清长，大便稀溏，舌质淡或边有齿痕，苔薄白，脉细弱或沉缓。治宜健脾利水。常用药如：山药、党参、白术、茯苓、薏苡仁、半夏、橘皮、扁豆、莲子、黄芪、泽泻、厚朴等。常用方如：六君子汤加减。

（六）阳虚水泛型

临床常表现为大腹水肿，形寒肢冷，腹胀，面色白，小便短少，脘腹满闷，入夜为甚，舌胖质淡、边有齿痕，苔薄白，脉弦大或沉细而重按无力。治宜温阳利水。常用药如制附子、肉桂、干姜、党参、白术、猪苓、甘草、车前子、茯苓、泽泻、牛膝等。常用方如：附子理中汤合五苓散加减。

（七）阴虚湿阻型

临床常表现为腹大肿满，肝区隐痛，脘腹撑胀，烦热口干，四肢消瘦，失眠多梦，头晕耳鸣，腰膝酸软，小便短赤，大便秘结，舌红，无苔，或舌干起芒刺，脉弦细数。治宜养阴利水。常用药如：白茅根、猪苓、女贞子、茯苓、枸杞子、白术、滑石、阿胶、通草、天花粉等。常用方如：猪苓汤合三子养亲汤。

（八）肺气不利型

临床常表现为大腹水肿，微恶风寒，气道喘满，小便不利，大便不畅，舌淡，苔薄白，脉浮紧。治宜宣肺利水。常用药如：炙麻黄、桑皮、生石膏、海蛤粉、半夏、薏苡仁、橘皮、炒杏仁、川椒目、全栝楼、赤小豆、冬瓜仁、芦根、车前子、生姜皮等。常用方如：麻杏石甘汤加减。

附：秘验方介绍

1．茵陈赤小豆汤

【组成】茵陈15g　苍术12g　赤小豆30g　淡竹叶9g　白通草6g　熟大黄3g败酱草15g　丹参30g　赤芍15g　甘草3g　大枣5枚

【功效】清热利湿、活血解毒。

【主治】急性及慢性活动性肝炎，ALT升高，症见胁痛、呕恶、烦热、小便黄、舌红、苔黄腻、脉滑数。

【用法】每日1剂，早晚分服，疗程3个月。

【方解】本方首选茵陈以清利肝胆湿热；赤小豆利水除湿兼入血分；苍术祛湿化浊，消中州胀满；小量大黄通达腑气，导热下行；通草、竹叶利湿兼清心火，心火既清，肝火易去；以活血解毒为辅佐，用丹参、赤芍活血，败酱草解毒，甘草和胃解毒，与大枣同用又能顾护脾胃，防止苦寒之品损伤脾胃。诸药合用，祛湿热兼以活血解毒，使邪从二便而出，且固护正气，驱邪不忘扶正，邪祛而正不伤。

【加减】黄疸者加田基黄30g，栀子9g；腹胀者加豆卷15g，香橼9g；食欲较差者加橘皮9g，炒三仙各12g；恶心厌油腻者加寒水石15g，清竹茹9g。

【点评】本方以利湿清热为主。因湿热合邪，热伏于湿，故以利湿为主，清热次之，使得湿去则热无所伏，湿去则热清。而湿热之出路有二，一为利之于小便，一为泻之于大肠。本方酌用大黄及竹叶、通草，使得湿热之邪从二便而出，诸证渐愈。现代实验研究证实：大黄、茵陈可消除肝细胞炎症及扩张肝内小血管，改善肝内微循环作用，从而促进肝细胞再生能力；败酱草、丹参能调畅门脉循环，增加肝内血流量，改善肝内微循环，从而防止肝细胞变性坏死，增强肝细胞代谢，促进肝细胞修复与再生，进而起到降酶作用。

【验案】房某，女，31岁。1991年6月5日初诊。

半月前始感右胁隐痛，乏力，倦怠，恶心厌油，小便黄，未予诊治。近日两巩膜发黄，诸症加重。查肝功ZnTT（-），TTT13u，GPT200u以上，HBsAg（+）。查体：一般情况可，巩膜及全身皮肤轻度黄染，腹软，肝脾未及，舌淡苔黄厚腻，脉沉滑。诊断：急性黄疸性肝炎（乙型）。治以清利法。方药：茵陈30g，金钱草15g，田基黄、赤小豆各30g，苍术12g，熟大黄3g，栀子9g，丹参、猪苓各30g，土茯苓12g，淡竹叶9g，通草6g，大枣5枚，鲜柳枝15g为引，水煎服，日1剂。上方服12剂后，除巩膜仍有黄染、尿黄及两胁隐痛外，已无明显不适。查肝功GPT、TTT恢复正常，苔薄黄腻，脉弦滑，上方去土茯苓，熟大黄用至6g，加车前草、赤芍各15g，黄柏9g，水煎服，嘱服12剂复查。7月3日再诊：诸症消失，已无不适，肝功（-），HBsAg（+），苔薄黄，脉弦滑，调清营解毒法以促使HBsAg阴转。

2．滋肾清肝饮

【组成】生地15g　沙参15g　枸杞子15g　女贞子15g　旱莲草15g　沙苑子15g　当归12g　丹皮9g　三七粉3g（冲）　茯苓15g　砂仁9g　茵陈15g　黄柏9g　板蓝根15g　大枣5枚

【功效】滋肾清肝、健脾化瘀。

【主治】慢性乙型肝炎，肝肾阴虚型，临床表现为肝区疼痛、腹胀、恶心呕吐、两目干涩、厌油、发热、头晕、腰酸、纳呆、乏力、失眠多梦等症状，以及肝掌、蜘蛛痣、黄疸、肝脾肿大等体征。

【用法】每日1剂，早晚分服，疗程3个月。

【方解】本方生地滋肾阴，养肝血，使水涵木滋，肝血足而肝用达，同时亦能清热凉血以清肝。与沙参合而为君药，沙参养阴生津、滋肾清肝，令母壮则子实，肾水足而能涵木。枸杞子、旱莲草、女贞子、沙苑子均为臣药，辅助君药滋肾清肝：枸杞子滋肾、补肝、润肺、明目。旱莲草以滋阴益肾，凉血止血。女贞子能补益肝肾兼清虚热。沙苑子除有补肝、益肾、固精、明目之功，用于大量滋阴清热药中亦可避免过度滋腻、寒凉之弊。当归、丹皮、三七为臣，辅助君药活血化瘀。砂仁、茯苓、大枣以健脾扶正，防止寒冷药物损及胃气；板蓝根、茵陈、黄柏以清热利湿、凉血解毒，逐清余邪均为佐药。

【加减】胁痛明显者加威灵仙12g，佛手9g，丝瓜络12g；TBIL升高者加栀子9g，田基黄30g，羚羊角粉1g（冲）；ALT升高者加小蓟15g；呕恶者加竹茹12g，橘皮9g；饮食较差者加乌梅9g，焦曲9g，木瓜12g；虚汗者加五味子9g；脾大，有出血倾向者加蛤粉15g，藕节12g；头晕者加黑芝麻30g，桑叶12g。

【点评】本方针对慢性乙型肝炎病机的复杂多变性及病变的广泛性、阶段性等规律，确立了标本同治、扶正祛邪的治疗大法，纵观全方，既滋肾阴、补肝体又疏肝用、清余邪，具有补而不滞，滋而不腻，清利而不伤阴，化瘀而不伤正的特点。每每临证用之，往往效若桴鼓。现代实验研究表明，本方具有护肝降酶、利胆退黄，调控机体免疫，活血化瘀、改善微循环，抗氧化及抗HBV等作用。

【验案】某女，45岁。1998年12月12日初诊。

有乙肝病毒携带（HBsAg阳性，HBeAg阳性，HBcAb阳性）史20余年，半月前无明显原因出现右胁隐痛，腰酸乏力。血生化：ALT85U/L，A/G：35/28，尿素氮6.56mmol/L，肌酐136mmol/L，尿蛋白（+++），未见管型及红细胞。诊为乙型肝炎相关性肾炎。患者现感右胁隐痛、腰膝酸软、头晕目涩、心烦失眠、口燥咽干。双下肢轻度水肿，舌红苔薄黄腻，脉弦细数。证属肝肾阴虚，湿热蕴结。治宜滋补肝肾，清利湿热。方药：枸杞子15g，五味子6g，沙苑子15g，覆盆子12g，桑椹30g，牛膝12g，车前草15g，板蓝根15g，山豆根9g，白术15g，茯苓15g，青皮9g，陈皮9g，砂仁9g，炒酸枣仁30g，木蝴蝶15g。水煎服日1剂。药用24剂后，胁痛、腰酸乏力、双下肢水肿诸症皆除，肝肾功能正常，尿蛋白（-），上方加木瓜12g，守方继服30剂善后。

3．水红花子汤

【组成】水红花子15g　泽兰15g　土鳖虫9g　炒水蛭9g　鸡内金12g　黄芪15g　马鞭草15g　白茅根30g　三七粉1.5g（冲）　茯苓15g　仙人头30g　王不留行12g　牛膝12g　沉香粉6g　大枣5枚

【功效】活血、利水、消肿。

【主治】肝硬化腹水，临床症见大腹水肿、胁下痞块、四肢消瘦、肝掌、蜘蛛痣、舌暗红、少苔、脉沉涩等。

【用法】每日1剂，早晚分服，疗程3个月。

【方解】本方以水红花子为君药，其性寒平，味苦，入肝、胃、脾三经，有化痞散结、清热止痛之功，用于腹胀痞块，肝脾肿大，消深年坚积。土鳖虫、水蛭逐瘀通络、破积散结。后世张锡纯赞水蛭“存瘀血而不伤新血，纯系水之精华生成，于气分丝毫无损，而血瘀默然于无形，真良药也”；泽兰既能活血化瘀又能行水消肿；白茅根、茯苓、仙人头利水消肿。五药共为臣药助君药活血散结，利水消肿。佐以牛膝引血下行，降低门脉压力；王不留行、马鞭草、三七粉活血化瘀消积；鸡内金健脾消积；黄芪补中气而行三焦，沉香温中补五脏。大枣为使药既能顾护脾胃，又能防止苦寒之品损伤脾胃。

【加减】胁下痞块作痛者加五灵脂9g，郁金15g；烦热低热者加青蒿12g，功劳叶12g；皮下瘀斑者加炒槐花15g，地榆12g；吐血者加紫珠12g，白及9g，童子尿为引。

【点评】本方针对肝硬化失代偿期，伴腹水、胁下痞块，病初在气，病久入血，形成气滞血瘀，血瘀为病，久可化水，即所谓“先病血结而后水随蓄”。故全方重用活血破积通络之品，而利水消肿同时亦不忘兼顾胃气，使得结散络通而瘀水消散，诸症渐愈。

【验案】张某，男，32岁。1998年8月23日初诊。

有乙肝病毒携带史10余年，1个月前查体发现肝硬化，脾大，门脉高压，现感右胁隐痛不适，乏力，纳差，偶有齿龈出血。查见脾左肋下2cm，质软，肝肋下未扪及，腹水征（+），舌暗苔薄白，脉沉细。肝脾彩超示：肝脏大小形态可，肝内光点粗大，回声强，肝表面不光滑，门静脉1.6cm，脾厚5.7cm；肝功能：ALT106IU/L，A/G：46/33。诊为肝炎肝硬化（失代偿期），脾大，门脉高压。辨证为肝脾血瘀。治宜化瘀消积，利水消肿。方药：水红花子汤加减。具体方药：水红花子15g，泽兰15g，白术15g，鸡内金15g，三棱9g，白茅根15g，马鞭草15g，当归12g，白芍15g，茯苓15g，茵陈15g，鳖甲（先煎）15g，栀子9g，牛膝12g，陈皮9g，防己12g，砂仁9g，大枣5枚为引。水煎服，日1剂。

药进24剂，诸症减轻，肝功能恢复正常，彩超示门静脉1.3cm，脾厚4.3cm，腹水征（-）。

守方继服两个月，彩超示肝脏大小、形态正常，肝内光点粗大、稀疏，实质回声强而不均，门静脉1cm，脾厚3.6cm，腹水征（-）。后以上方10倍量蜜炼为丸，每丸9g，每次1粒，每日3次，缓缓服之，以图巩固。

（隋晓丹　整理）