疏肝开肺治肝病" class="reference-link">疏肝开肺治肝病

印会河

印会河，男，生于1923年，江苏靖江人，毕业于江苏省中医进修学校，首批、第二批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。曾任中日友好医院副院长、中国中西医结合研究会理事，北京中医药大学教授、卫生部高等医药院校中医教材编审委员会委员等。擅治肝胆疾病、泌尿系统病及沉疴怪症，研制的消臌汤已通过中医药管理局鉴定。曾主持卫生部攻关课题《开肺气、利三焦、治疗肝性腹胀的研究》，并取得成果。主编《中医学概论》《中医内科新论》《金匮要略》讲义、《中医基础》教材等书。其业绩被收入《英国剑桥世界名人录》。

黄疸型肝炎其病因主要为湿热郁蒸发黄和瘀热致黄。湿热发黄而见便实者，常用茵陈蒿汤加味治疗；湿热发黄而见便稀者，用茵陈栀子柏皮汤加减；热象不显尿少者，治以茵陈五苓散；瘀热致黄者，在清热燥湿的基础上，酌加一些活血化瘀止痛和清热解毒之品。

肝病早期即开始肝内积瘀，表现为右胁定痛、压痛，治疗以疏肝理血为主，常用逍遥散加减，加活血行瘀和清热解毒药物（一般不用健脾之品），如丹皮、丹参、当归、桃仁、苏木、公英、蚤休、土茯苓、板蓝根等，因清热解毒药有降低转氨酶的作用。

疾病进一步发展由血瘀而转生气滞，因肝气横逆犯脾，故以腹胀为主要表现。继之由气滞而使水停，腹水乃作。这种气滞由瘀血在肝而产生，与胃肠道的滞气不同，故而一般行气、理气、下气、破气类药物，如木香、槟榔、青皮、陈皮、厚朴、香附、苏叶、苏梗、砂仁、豆蔻、枳实、枳壳、莱菔子等，几乎无用。这种气胀只有从三焦这条“元气之所终始”的“气道”中加以祛除。因三焦上通于肺，下达膀胱，而肺主周身之气，故欲治三焦，使“气道”通畅，不能舍理肺气而他求。为此，以紫菀、桔梗开利肺气以通三焦，并在逍遥散的基础上配以治疗久瘀之虫类、介类药，组成化瘀通气方（见附：秘验方1）。若因气滞而出现水停，发为臌胀者，则应用化瘀通气排水方（见附：秘验方2）以开利三焦，排水消肿。

附：秘验方介绍

1．化瘀通气方

【组成】柴胡10g　赤芍30g　丹参30g　当归15g　生牡蛎30g（先下）　广郁金10g　川楝子12g　桃仁12g　红花10g　桔梗10g　紫菀10g　地鳖虫12g

【功效】化瘀软坚、开利三焦。

【主治】用于迁延性肝炎、慢性肝炎、肝硬化、脂肪肝、肝血管瘤、肝囊肿等，症见胁腹胀痛较久，继发腹部胀满，腹胀不以饥饱为增减，一般夜间为重，渐变腹部膨大，击之如鼓，无移动性浊音（无腹水），有两胁积块（肝脾肿大），舌苔薄白，脉弦者。

【用法】每日1剂，水煎分早晚两次服。

【方解】本方用柴胡、赤芍、当归、丹参、郁金、红花，仍守治肝治血之本；川楝子疏肝气以去痛，取气为血帅，气行则血行之意；桃仁破血行瘀，以泄血结；地鳖虫、牡蛎，是虫、介类药物，能磨化久瘀，软坚消积，对血积深痼，尤为适用。紫菀、桔梗，则在治肝治血的基础上开利肺气，使三焦通利，气畅滞消，从而消除腹胀。

【加减】肝脾肿大显著者加鳖甲30g，炮山甲10g，青皮10g，莪术10g，鸡内金10g。

【点评】本证常由肝炎继发，是由血瘀导致气滞，此非胃肠气滞，故与饮食无关。印老认为本证属于肝性腹胀，是由于肝血瘀滞而引起的气机不畅，不同于脾、胃、肠功能失调所引起的腹胀，冶疗必须在化瘀、软坚的基础上，使用开利肺气的药物，如紫菀、桔梗、款冬花、枇杷叶等，以开利三焦气道（三焦为水、气的通路，上出于肺、下达膀胱，故开肺气即可通调三焦），便气行、瘀散，而腹胀即愈。开从肺论治肝性腹胀之先河。验之临床，常获效验。

【验案】吴某，男，16岁。1990年11月22日初诊。

初诊主诉：腹胀，右胁痛4年。病史：患者4年来经常腹胀，右胁疼痛，疲乏无力，心烦口苦，纳少便溏，小便短赤。面色晦黯，肝掌，胸前散在蜘蛛痣，舌质红，苔微黄，脉弦细。检查：B超示肝内回声不均，提示早期肝硬化。乙型肝炎表面抗原强阳性，血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）195U／L。辨证：血瘀气滞，毒郁于肝。西医诊断：慢性活动性乙型肝炎。治法：疏肝开肺，解毒利三焦。处方：化瘀通气方加减，药用柴胡10g，赤芍30g，当归15g，丹参30g，生牡蛎60g（先下），广郁金15g，川楝子10g，桃仁10g，地鳖虫10g，紫菀10g，桔梗10g，蒲公英30g，地丁30g，土茯苓30g，茅根30g，虎杖30g，黄芩12g，黄连6g，水牛角30g（先下），人工牛黄2g（分冲）。7剂，每日1剂，水煎分两次服。二诊：1990年12月20日。连续服药1个月，腹胀消失，食纳增进，肝功仍未恢复正常，但HBsAg滴度下降，舌红，舌根部苔微黄。继服原方7剂，效再服。三诊：1991年2月21日，连续服用上方两个月，诸症消失，复查肝功能，虽未恢复正常，但蛋白电泳已正常。仍用原方，继续清肝、解毒，以图使HBsAg早日阴转。

2．化瘀通气排水方

【组成】柴胡10g　赤芍30g　丹参30g　当归15g　生牡蛎30g（先下）　广郁金10g　川楝子12g　桃仁12g　红花10g　桔梗10g　紫菀10g　地鳖虫12g　椒目10g　葶苈子10g

【功效】化瘀软坚、开利三焦、排水消肿。

【主治】用于肝硬化腹水，症见腹大如鼓，胸胁胀满，其病多由气臌积渐而来，腹中水渍，转侧有声，鼓之则移动性浊音明显，下肢可见水肿，面色萎黄，小便短少，大便干结，舌红苔白，脉细数者。

【用法】每日1剂，水煎分早晚两次服。

【方解】方中柴胡、当归、丹参、赤芍、郁金、川楝子、桃仁、红花，舒肝理血；桔梗、紫菀，开肺气、利三焦以开气道，消腹胀；牡蛎软坚消肿；地鳖虫化久瘀，消积块；椒目、葶苈子既开利三焦而又能下水；诸药合用，舒肝理气化瘀而治本，开利三焦令血气流通，使气得以出于肺与皮腠，水得以下出膀胱，气水既行，则肠腔积气和腹腔积水便可以排出体外。

【加减】体虚加黄芪30g，阿胶10g（烊化）；便实加大黄6～9g。

【点评】本病本虚标实，最难措手。旧说多从脾胃论治，以脾主运化水温故也。现代医学认为肝硬化则门脉回流障碍，造成其水液由血管壁漏入腹中，故为从肝血治疗开门径，但此病终系古来难冶之症，用十枣汤、舟车丸等攻水和参、芪、术、草等补中难以奏效。印老认为以疏肝理血为本，伍以开肺气利三焦，有时可以胀去水消，转危为安。

【验案】谢某，女，成年。1976年6月2日初诊。

患肝病10余年，1976年3月出现腹水，在某院住院治疗40余天，腹水一直未消。诊见肝区隐痛，尿少便结，头晕乏力，心悸气短，厌油纳差，面色萎黄，腹胀如鼓，脐突。舌质青紫，苔少，脉弦细。证属水臌。治拟化瘀软坚，开利三焦。治用化瘀通气排水方加减：柴胡、红花、土鳖虫各9g，赤芍12g，当归、桃仁、川楝子各10g，丹参、葶苈子各15g，生牡蛎24g，桔梗、椒目各6g。二诊：服5剂后，小便增多，腹胀减轻，大便未解。前方减红花，加紫菀、大黄各9g，再服10剂。三诊：服10剂后大便通，小便利，诸症明显减轻。上方略事增减，继服以求痊愈。

3．清肝解毒汤

【组成】柴胡10g　栀子10g　黄芩12g　川楝子12g　郁金12g　川黄连6g　蚤休18g　山豆根24g　丹参30g　白茅根30g　虎杖30g　土茯苓30g　赤芍30g　当归15g　垂盆草15g　生牡蛎60g（先煎）

【功效】清肝、解毒、化瘀。

【主治】用于乙型肝炎属于体质壮实者，症见面色潮红，口干苦，便秘，尿黄，舌质黯或有瘀斑，苔黄腻，脉弦滑数。

【用法】每日1剂，水煎两次，早晚分服，30天为1疗程。儿童用药剂量酌减。

【方解】方中虎杖、栀子、垂盆草、土茯苓、黄芩、白茅根清热解毒，利胆以退黄；丹参、赤芍、当归、生牡蛎活血化瘀以解毒退黄，具有软坚散结、祛瘀生新之功；柴胡、郁金、川楝子疏肝理气而解毒；山豆根、黄连、蚤休以解毒退黄。

【加减】若大便干结者加大黄6g；恶心欲吐者加藿香、白豆蔻各10g；脾虚便溏者加党参15g，炒白术30g；腹胀者加枳壳、厚朴各10g；肝脾肿大者加桃仁10g，醋鳖甲30g，海浮石15g。

【点评】本方配伍严谨，紧扣病机，可明显减轻症状，用药虽苦而无苦寒之弊，清利而无伤阴之虞。不但能退黄降酶，改善白球蛋白比例，而且能促使HBeAg、HBV-DNA转阴，使HBsAg转阴或滴度下降。

【验案】张某，男，35岁。1997年12月20日初诊。

患者两目白睛黄如橘子色半月，面部及身体皮肤均见黄染，困倦乏力，嗜卧无神，恶心，纳谷不香，小溲黄赤，胸闷不适，面色不华。舌苔黄腻，脉弦滑。化验肝功能：麝浊12IU/L，ALT　200U/L，TBiL　85μmol/L，DBiL　46μmol/L；乙肝五项：HBsAg132（+），HBeAg（+），HBcAb（+），HBeAb（-），HBsAb（-）。西医诊断为乙型肝炎，中医辨证属阳黄湿热壅结证。治宜清肝解毒，活血利湿。急投清肝解毒汤加减。柴胡、栀子、黄芩各10g，郁金、川楝子、藿香、当归、八月札各15g，丹参、赤芍、土茯苓、白茅根、虎杖、垂盆草各30g，蚤休18g，茵陈50g。水煎服，每日1剂。连服14剂，黄疸退，呕吐止，乏力除，纳谷香，精神佳。二诊减茵陈为10g，去八月札、蚤休、虎杖，加炒白术30g，蚂蚁10g。继服32剂，临床症状消失，肝功能各项指标均恢复正常，其HBV标志物检测结果：HBsAg、HBcAb、HBeAg转为阴性，HBeAb转阳，3个月再复查，HBV标志物正常，随访3年肝功能正常，能正常工作。

4．软坚治疸方

【组成】沙参15g　麦冬12g　柴胡9g　半夏9g　黄芩12g　赤芍15g　大黄3g（便稀者用熟大黄）　枳壳9g　川金钱草60g　山豆根30g　黄柏15g　广郁金9g　赤小豆30g　丹参15g　蒲公英30g　生牡蛎30g　地鳖虫9g　栀子9g

【功效】补气固本、软坚退黄。

【主治】黑疸，症见面色黧黑、目珠黄染、头昏烦躁甚至神志不清、狂言乱语、腹胀大有水，舌平滑苔中黄腻，脉沉细，小便色深，大便灰白。

【用法】水煎服，每日1剂，日服2次。

【方解】方用沙参、麦冬两补气阴，以培其本；令大柴胡汤利胆舒肝，以退黄疸；川金钱草、郁金利疸退黄；山豆根、蒲公英、黄柏、栀子、赤小豆清肝解毒；牡蛎、地鳖虫、丹参软坚活血，以消癥积。诸药相伍，共奏补气固本、软坚退黄之功，故用之多效。

【加减】神昏加石菖蒲9g，并加安宫牛黄丸或至宝丹、紫雪丹1～2丸，便实加芒硝6g（冲服），以软坚治疸。

【点评】该方补肝体、助肝用，并兼顾热、毒、瘀，使固本而不恋邪，攻邪而不伤正，印老临床应用本方治疗两例西医诊为癌变者，均治愈。

【验案】郝某，男，58岁。1973年6月13日入院。

患进行性黄疸已两个半月。初起感乏力，食欲减退，恶心，尿色黄，半个月后出现黄疸，经北京某传染病医院诊为黄疸型传染性肝炎。住院40天，经中药、保肝药及激素治疗，病情日渐加重，黄疸进行性加深，中等度发热（体温38℃左右），体重明显减轻，经会诊于1973年6月1日转某医院外科，诊为阻塞性黄疸，胰头癌？胆管癌？准备做剖腹探查手术。查总胆红素315μmol/L，直接胆红素169μmol/L，碱性磷酸酶760u，谷丙转氨酶800u以上，麝浊4u，锌浊3u。经抗生素、维生素治疗，黄疸继续加深，体温在38℃～39℃之间，因家属拒绝手术，于6月13日转往和平里医院。

诊见：重度黄疸，发热，纳差，消瘦，乏力，腹胀，恶心，便色灰白，溲黄，体温38℃，脉搏84次/分，血压104/66mmHg。慢性重病容，一般情况差，神清合作，舌面平滑无苔，色晦暗如猪肝，脉虚细，全身皮肤深度黄疸，色黧黑，心肺无特殊，腹软稍胀，肝在肋下3cm，剑突下6cm，质较硬，无明显压痛，脾未触及，剑突下似有肿块，腹水征（-），下肢稍水肿，神经系统无特殊。化验：血红蛋白100g/L，红细胞3.5×1012/L，白细胞11.2×109/L，中性粒细胞84％，血沉70mm/h，尿蛋白微量，大便潜血（-）。

入院后西医诊断为阻塞性黄疸，胰头或胆道肿瘤？给予抗生素、维生素等治疗。中医辨为黑疸女劳（主要根据其黄疸色深而暗黑，和腹胀等症状而定）。治宜益气软坚，清热燥湿。处方：太子参15g，麦冬9g，玉竹9g，生牡蛎30g（先煎），丹参30g，茵陈30g，栀子9g，黄柏9g，夏枯草15g，海浮石15g。6月19日二诊：服上药6剂，自觉精神好转。舌根苔起，尿色转淡，大便转黄，但仍腹胀明显。上方加紫菀9g，桔梗9g，泽兰15g，莪术9g。6月25日三诊：服上药5剂后，体温37℃，身黄减退，胃纳有好转，唯腹渐胀大，出现腹水，尿少，舌紫暗，脉沉弦。改用化瘀软坚，开利三焦之法。处方：鳖甲30g（先煎），青皮9g，莪术9g，丹参30g，泽兰15g，夏枯草15g，海藻15g，昆布15g，生牡蛎30g（先煎），茵陈30g，栀子9g，黄柏9g，太子参15g，麦冬9g，原蚕沙30g（包煎），紫菀9g，桔梗9g。7月16日四诊：服上药15剂，尿量增加，腹水向退，腹胀已不明显，全身黄疸明显减轻，但近两日来出现神志模糊，舌红，脉弦细数。化验：麝浊20u，麝絮（+++），谷丙转氨酶584u，黄疸指数36u。改用凉血化瘀，佐以开窍之法。处方：生地15g，赤芍15g，丹皮9g，柴胡9g，黄芩9g，生牡蛎30g（先煎），丹参15g，当归15g，赤小豆30g，广郁金9g，石菖蒲9g，麦冬9g，紫菀9g，桔梗9g。另：局方至宝丹一丸，温开水送下。8月10日五诊：服上药20剂后，神志昏糊基本消失，巩膜黄染明显消退，食欲增加，能食瘦肉及蛋类，主食每天能进250～300g，精神体力有所恢复，能自己起床活动。化验：麝浊16u，麝絮（+++），谷丙转氨酶158u，黄疸指数14u，A/G=2.3/3.8，治疗仍以活血软坚为主。处方：生地15g，赤芍15g，丹皮9g，柴胡9g，生牡砺30g（先煎），当归15g，赤小豆30g，丹参15g，麦冬9g，沙参15g，川贝母9g，广郁金9g，川楝子12g，夜交藤15g。9月3日六诊：经服上方20余剂，神志全清，能下床活动并自理生活，唯尚有轻度黄疸和腹水。根据病人胃纳情况，隔1日或2日服上药1剂。自此病情日渐好转，体重明显增加，一般情况良好，腹水（-），脾肋1.5cm，肝肋下1cm、质较软。化验：麝浊12u，麝絮（++），谷丙转氨酶正常，黄疸指数8u，A/G=2.68/4.8。于1973年12月15日出院。病人在住院期间，一直拒服西药，连维生素类保肝药物均未服用，坚持服中药治疗。1974年10月10日随访：腹软，肝肋下1cm，脾肋下1cm。谷丙转氨酶正常，麝浊14u，麝絮（+）。

5．加味茵陈蒿汤

【组成】茵陈30g　栀子9g　黄柏15g　大黄9g　大青叶30g　川金钱草60g

【功效】泄热利湿。

【主治】湿热黄疸，热重于湿。症见身目黄色鲜明、发热口渴、小便短赤、大便干结，苔黄腻，脉弦数，心中烦热、嘈杂，或见烧心吐酸，如噉蒜状。

【用法】水煎服，每日1剂，日服2次。

【方解】方中以茵陈、金钱草利湿退黄；栀子、黄柏清热燥湿；大黄泄郁热；大青叶清热解毒。本方药简力宏，泄热利湿之功颇著，用治热重于湿之黄疸颇效。

【加减】心烦加淡豆豉9g；大便不通加芒硝9g（分冲）；寒热口苦，加柴胡、黄芩、半夏各9g；胁痛甚者加郁金9g，赤芍20g；烧心吐酸或嘈杂者，加煅瓦楞子30g；大便正常，少用大黄，同煎；如便稍溏则去大黄。

【点评】此方为印氏“抓主证”之方，凡阳黄初起，大便干燥者，即用此方，退黄效果甚好。

（高　蕾　整理）

浅谈治肝之药法" class="reference-link">浅谈治肝之药法

董国立

董国立，男，生于1928年，首批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。历任天津中医药大学第二附属医院内科主任，中国中西医结合学会呼吸病专业委员会天津分会理事，天津市高等教育系统高级专业技术资格评审委员会第二届评委会委员，天津市政协第八、第九届委员，1992年起享受国务院颁发的特殊津贴。董教授业医60余载，医术精湛，医德高尚，医名日盛。晚年已为誉满津沽之名家。

病毒性肝炎是以肝脾胃病变为主的一种复杂难治病症，其发病机制多为：病毒之邪感染人体，湿热毒邪内攻，伤及营血，造成肝脏受损，肝失疏泄，气机阻滞；或饮食生活不当而发生脾胃失调、气机阻滞、郁结在腹，最后损及于肝。

一、治肝六法

（一）理气解郁、行气活血法

疏肝理气、行气解郁法是根据“肝主疏泄”，“木郁达之”，针对肝气郁滞所致病证而设。肝病之病位在肝，肝体受损，疏泄不及，气血为之凝滞，“气滞者，血也滞也”，可见肝气郁滞是慢性肝病的重要病机所在，病久必致虚、致瘀，治疗上应以疏肝理气、解郁化瘀为要务，并贯彻肝病治疗始终，自拟“舒肝理气丸”（见秘验方1）为治疗慢性肝病之良方。

（二）清热解毒、活血利湿法

清热解毒、活血利湿法是依据“湿热相搏，民病黄疸”，“治湿不利小便，非其治也”，“治黄必治血，血清黄易退”等理论，针对疫毒残留、湿热蕴伏而发黄疸病证而设。久病体虚，尤以脾失健运，水湿内停，郁而化热，湿热内生，邪毒亦盛，如此内外合邪，则病情易反复，因此无论急性肝炎或慢性肝炎活动期及慢性迁延性肝炎急性发作期，均常表现为热毒炽盛之证，临床上以黄疸明显，肝功能转氨酶升高，病原学检查病毒复制活跃，治疗以清热解毒和利湿为基本大法，自拟“清热理肝汤”（见秘验方2）治之。

（三）活血化瘀、行气通络法

叶天士云：“久病在络，气血皆窒”，慢性肝炎日久，血瘀阻络是病变发展的必然结果。现代病理学研究表明：肝内血液循环障碍是慢性肝炎发生及迁延的病理基础之一，因此活血化瘀法治疗慢性肝炎已被公认。活血之品常用赤芍、丹参、三棱、莪术等，病久瘀血留着于肝络，其根深蒂固，非寻常之药所能奏效，唯三棱、莪术行气破血，能直达病所。瘀血去则新血生，邪气除则正气复，所谓祛邪即以安正。

（四）疏肝解郁、健脾养胃法

“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”肝脾两脏在生理、病理上密切相关。肝为气机疏泄之主，藏血之所；脾胃为气机升降之枢，统血之脏，木郁则乘土，土壅则木郁，肝郁脾虚，血失所统，血海不宁则有吐衄动血之变。脾喜燥恶湿，而易被湿困，湿热熏蒸肝胆，胆汁外溢于肌肤而发黄疸，由此可见，肝郁脾（胃）虚是临床慢性乙肝常见之证，疏肝解郁，健脾养胃是治疗肝病最常见之法，也是防止向肝硬化变化的重要措施，以自拟方“健脾理肝汤”（见秘验方3）治之，肝病通过实脾，不仅能使“脾旺不受邪”，还能达到“正气存内，邪不可干”之目的。

（五）滋阴柔肝、软坚化瘀法

肝病日久，耗伤肝阴，肝脉瘀结而成积。根据《黄帝内经》“损者益之”“坚者消之”的理论，应在滋养肝阴基础上，佐以活血通络之法，以自拟方“养阴理肝汤”（见秘验方4）治之。然乙癸同源，肝藏血，肾藏精，肝病日久则易“穷必及肾”，形成水涸木枯、肝肾阴虚之证，因此当重视壮水之主以使木荣，从而达到扶正祛邪之目的。

（六）益气化瘀、气水并治法

肝气郁滞日久，横逆脾土，运化失常，水湿停滞，瘀血蕴结，以致水湿瘀血停留而成臌胀。根据“攻逐而不伤正，扶正而不助邪”“养正积自除”等理论，针对胀正虚邪实的病机特点，治以益气化瘀、气水并治法，自拟方“董氏腹水汤”（见秘验方5）“消水丸”（见秘验方6）治之。临床观察表明二方是治疗肝硬化腹水的有效方剂，二者协同其效更佳。

二、治肝“对药”

结合多年临床经验，总结治疗肝病“对药”，如：茵陈配伍栀子：退黄最速，常用于身目溲黄色鲜明、发热口渴、舌质红，苔黄腻，脉弦滑或滑数等为主要临床表现的急性黄疸性肝炎；白芍配伍当归：具有较强养血柔肝、行气活血止痛之功，常用于因血（阴）虚肝郁而致胁肋隐痛、腹痛喜按等为主要临床表现的慢性肝炎；柴胡配伍枳壳：旋转枢机，调畅气机，使清气得升，浊气得降。广泛用于右胁肋胀痛、腹胀、脘闷、嗳气等为主要临床表现的慢性肝炎及早期肝硬化；党参配伍白术：为实脾的最佳配伍，利于防止肝病迁延及发展。常用于肝郁脾虚或肝病日久、脾胃虚弱所致面色萎黄、脘腹胀闷、气短乏力、纳呆、水肿便溏等为主要临床表现的肝病后期或伴肝硬化腹水者；冲天草配伍半边莲：具有良好利水消肿的功效，广泛用于肝硬化腹水的患者；木通配伍泽泻：利小便、祛湿热，使热去则溺自清，溺自清则黄自退，常用于治疗湿热内蕴之黄疸；丹皮配伍郁金：具有良好退黄、止痛的功效。二者相伍，不仅能清血中瘀热，使凉血而不滞邪，更增行气解郁、清热凉血破瘀之力，常用于肝胆瘀热所致胁肋疼痛等为主要临床表现的急性黄疸型肝炎；附子配伍生姜皮：具温阳祛寒，行水消肿之功，常用于肝病日久、脾肾阳虚，致神疲乏力、面色萎黄、肢冷水肿、小便短少等为主要表现的肝硬化腹水者；三棱配伍莪术：破气行血、消积止痛之力倍增，且具软缩肝脾、缓解胁痛之功，常用于气血瘀滞致胁肋疼痛、肝脾肿大等主要临床表现的慢性肝炎、早期肝硬化及肝硬化腹水者。

附：秘验方介绍

1．舒肝理气丸

【组成】柴胡12g　延胡索12g　川楝子12g　枳壳12g　木香10g　郁金15g白芍15g　甘草6g　大腹皮15g

【功效】疏肝理气、行气解郁。

【主治】用于慢性肝炎肝郁气滞证。症见胁肋疼痛，情绪抑郁，脘腹胀闷，舌淡红，苔薄白，脉弦。

【用法】每日1剂，水煎分早晚两次服。

【方解】方中柴胡疏解肝气之郁；枳壳、木香行中焦之气；延胡索、川楝子行气、活血、止痛；郁金行气活血、利胆退黄；大腹皮宽中行气、利水除湿；芍药柔肝敛阴，甘草调和诸药，与芍药相伍，亦缓急止痛。诸药合用，理气解郁而无燥伤阴血之忧，行气活血而无耗伤正气之弊，为治慢性肝炎之良方。

【加减】可随症加减。

【点评】本方以张仲景“四逆散”合刘元素“金铃子散”加减化裁而来，为疏肝理气的基本方，方中在注重行气解郁之外，柴胡配芍药疏肝健脾，使邪去郁解，气血调畅。甘草益气健脾，皆体现“见肝之病”“当先实脾”之意。

【验案】孙某，女性，28岁，1990年7月30日初诊。

患者于1988年5月份体检时发现肝炎病毒表面抗原（HBsAg），e抗原（HBeAg）和抗核心抗原抗体（抗-HBc）三项均为阳性。肝功能化验：谷丙转氨酶190IU/L，诊断为急性乙型肝炎。在某医院住院治疗3个月，各项指标未见明显好转。患者胁肋胀痛，乏力厌食。遂就诊于中医，经服中药百余剂，仍无明显起色，请董老诊治。症见：倦怠乏力，肝区胀痛，脘腹胀满，不思饮食，精神抑郁，舌淡胖，边有齿痕，脉弦。肝功：谷丙转氨酶90IU/L。病原学检查表面抗原阳性。诊为肝郁脾虚，予以疏肝理气，佐以健脾和胃，方用：柴胡12g，枳壳12g，木香10g，大腹皮15g，川楝子12g，延胡索12g，砂仁12g，厚朴12g，黄芪30g，白术12g，茯苓12g，甘草6g。水煎服，每日1剂，分两次服。服上方30余剂，患者消化道症状已明显改善，又经治月余后，患者自诉经期紊乱，并时有齿衄。于前方去砂仁、厚朴、木香，加赤芍、当归、丹参、栀子、仙鹤草、益母草以活血祛瘀、止血调经。患者服药30余天后复查肝功能：ALT32IU/L，TTT14.5u，HBsAg（-），除偶有胁肋不舒，月经偶有不调外，别无不适。于方中加入三棱、莪术以加强祛瘀通络之力。嘱患者坚持服药，并注意饮食情志调养，以免病情反复。

2．清热理肝汤

【组成】茵陈12g　栀子12g　连翘12g　金银花12g　黄柏12g　泽泻10g　郁金10g　丹皮10g　木通10g　车前子10g

【功效】清热解毒、活血利湿。

【主治】用于急性肝炎或慢性肝炎活动期及慢性迁延性肝炎急性发作期，急性黄疸之湿热蕴结证。症见身黄、目黄，色泽鲜明，小便黄赤，发热口渴，心烦欲呕，脘闷腹胀，舌质红，苔黄腻，脉弦滑或滑数。

【用法】每日1剂，水煎分早晚两次服。

【方解】方中茵陈清利湿热退黄；栀子、黄柏通利三焦，导湿热下行，泽泻、木通、车前子以行气利湿，同引湿热自小便而出；连翘、金银花清热解毒，宣上以利下；丹皮、郁金凉血化瘀之品，不仅加快退黄速度，减轻肝细胞的损害，还有助于通利小便。诸药并用，清利为主，兼以解毒、活血，使邪气去，热清黄退。

【加减】若湿热阻于中焦，症见恶心呕吐较甚者，酌加藿香、竹茹、半夏等清热化湿、和胃止呕之品；若湿困脾胃，症见脘满纳呆者，酌加鸡内金、砂仁等醒脾化湿、消食除满；若热毒炽盛，大便秘结，黄疸较重者，酌加生大黄荡涤肠胃之瘀热，以助退黄之功；若兼表热明显者，酌加菊花、薄荷等，但用量宜轻，取其微汗之意，令热邪自外而散。

【点评】本方由茵陈蒿汤加味而成，以清热和利湿并重，但亦不忘湿热发黄时，湿热溢于血分，导致血分瘀阻，酌加丹皮、郁金以凉血化血分之瘀。如清代医家张璐在《张氏医通》中言“以诸黄虽多湿热，然经脉久病，无不瘀血阻滞也”。所以活血可以利湿，祛瘀可以生新，而黄疸速退。然肝病日久者，均不同程度存在疫毒残留、湿热蕴伏之象，即使没有明显热毒征象，也应在疏肝理气基础上，间断地佐以解毒之品，以免死灰复燃。现代医学认为：肝炎病毒持续感染所导致的机体免疫功能失调是慢性肝炎发生的主要因素。现已证实，许多清热解毒的中草药具有抑制肝炎病毒的作用。因此在慢性肝炎治疗过程中，要随时观察正邪的盛衰，勿忘解毒祛邪之法。由于本方药物多苦寒之品，易伤脾阳而碍湿，故临证时，必须中病即止，不可多投，随证变通耳。

【验案】张某，男，58岁，1989年12月诊。

脘腹胀闷5天，伴呃逆，以目黄、尿色深黄而来肝炎科就诊。时全身酸懒，大便干、舌尖红，苔略黄腻，脉弦。查肝功：ALT490IU/L，胆红素4.19mg/dt，r-GT149u。诊断：急性黄疸型肝炎。处方：茵陈20g，栀子12g，郁金12g，板蓝根20g，槟榔12g，木香10g，沉香10g，三棱10g，莪术10g，砂仁12g，厚朴12g，黄芩15g，甘草6g。服15剂后复查肝功能：ALT41IU/L，r-GT49u，胆红素0.71mg/dt，自觉症状基本消失。后方加焦三仙30g，五味子10g以调理。

3．健脾理肝汤

【组成】柴胡12g　延胡索10g　川楝子10g　枳壳10g　厚朴10g　党参12g白术12g　茯苓10g　炙甘草10g　鸡内金10g　三棱10g　莪术10g

【功效】疏肝解郁、健脾养胃。

【主治】用于慢性肝炎肝郁脾（胃）虚证。症见胁肋疼痛，周身乏力，腹胀便溏，食欲不振，舌质淡暗，边有齿痕，苔薄白，脉弦细或弱。

【用法】每日1剂，水煎分早晚两次服。

【方解】方中柴胡配枳壳，一升一降，调达气机，疏肝解郁；延胡索、川楝子、三棱、莪术，皆入肝经，为舒肝行气，破血止痛之良药；厚朴苦辛性温，下气而消胀；四君子汤益气健脾养胃，为历代医家治肝实脾的首选方剂；鸡内金擅消食磨积、强胃壮脾，《医学衷中参西录》载“鸡内金与白术并用，原能健脾胃以消饮食也”。可见，鸡内金亦为实脾之佳品。全方合用，具有疏肝解郁、健脾养胃之功，临床验证，屡见奇效。

【加减】若脾肺气虚，症见少气懒言，气短自汗者，原方去三棱、莪术等破血耗气之品，重用黄芪以补气升阳，固表止汗；若脾虚较重，如倦怠乏力，腹胀便溏，纳呆食少，面色无华等症状明显者，可酌加白术、党参、黄芪、茯苓等益气健脾之品。而黄芪既有益气、健脾、补中之功又有利水、消肿、托毒之力，为扶正祛邪之要药，为治疗慢性肝病之必用之品；若脾虚湿盛，症见腹胀明显，痞满痰多者，原方去炙甘草，加木香、陈皮、半夏等以燥湿化痰、理气开结；若肝脾肿大，癥积明显者，酌加生牡砺、鳖甲等以咸寒软坚、散结消积；若气滞寒凝，症见脘腹疼痛，酌加沉香、草乌、乌药等以温中散寒、行气止痛。

【点评】在慢性肝炎常是“起病在肝，传病于脾”，肝气横逆，首先则克犯脾土中焦，正如《素间·玉机真藏论》云：“五脏受气于其所生，传之于其所胜……肝受气于心，传之于脾……”因此，疏肝解郁、健脾养胃是治疗肝病及防止肝病变化的重要治法，肝病通过实脾，不仅能使“脾旺不受邪”，还达到了“正气存内，邪不可干”之目的。由于健脾理肝汤是通补结合、标本兼治之方，故临证时，必须根据肝郁血滞和脾胃虚弱的孰轻孰重，孰多孰少，加减化裁，灵活运用。

【验案】路某，男，38岁，1989年12月就诊。

查：乙肝表面抗原：1∶512，谷丙转氨酶：971IU/L，γ-谷氨酰转肽酶：65IU/L，曾住市传染医院，疗效不明显。现自觉腹胀，肝区疼痛不适，身倦乏力，体胖，舌尖红，苔黄腻，脉弦滑。诊断为慢性肝炎，证属气滞血瘀。治以行气逐瘀、清热利湿。处方：柴胡12g，枳壳12g，木香10g，大腹皮15g，沉香10g，茵陈蒿20g，黄连10g，栀子12g，当归12g，厚朴12g，赤芍12g，槟榔12g，泽泻12g，三棱10g，莪术10g，甘草6g。前方服10余剂后，腹胀、肝区疼痛、身倦乏力等症大减，去莪术、槟榔、赤芍，加白芍30g柔肝，1个月后复查肝功能：乙肝表面抗原：1∶32，谷丙转氨酶：501IU/L，γ-谷氨酰转肽酶：45IU/L，前方去黄连、三棱，加丹参15g，何首乌30g。

4．养阴理肝汤

【组成】白芍30g　沙参15g　当归15g　枸杞子12g　黄精15g　生地12g　川楝子15g　鳖甲15g　牡蛎15g　甘草10g

【功效】滋阴柔肝、软坚化瘀。

【主治】用于肝病日久，耗伤肝阴，肝脉瘀结成积之证。症见两胁隐痛，时痛时止，固定不移，心烦少寐，口干咽燥，头晕耳鸣，肝脾肿大，舌质暗红，苔少，脉细涩或弦细数。

【用法】每日1剂，水煎分早晚两次服。

【方解】方中重用白芍，配伍当归以滋肝阴，柔肝体；芍药配伍甘草亦有缓急止痛之意；枸杞子、黄精以滋水涵木；沙参、生地养阴生津；川楝子疏肝行气止痛；鳖甲、牡蛎滋阴潜阳，软坚散结。诸药合用，攻补兼施，使攻邪而不伤正，气畅血行，癥积内消。

【加减】若肝肾阴虚，症见腰膝酸软，健忘遗精者，酌加何首乌、鹿角胶以补肾益精；若阴虚火旺、扰动心神，症见失眠多梦者，酌加枣仁、琥珀以养心安神；若阴虚阳亢、风阳上扰，症见肢体麻木，眩晕者，酌加僵蚕、天麻、豨莶草以平肝熄风、活血通络；若阴虚肠燥，大便秘结者，酌加郁李仁、火麻仁以润肠通便；若血热妄行，症见鼻衄、齿衄者，酌加茜草、仙鹤草以凉血止血；若肝脾肿大，胁肋刺痛明显者，酌加莪术、三棱以破血行气、消积止痛。

【点评】本方是根据《黄帝内经》“损者益之”“坚者消之”的理论，由“一贯煎”合“鳖甲煎丸”加减而成。肝为风木之脏，体阴而用阳，肝体赖肝血濡养、肾水滋涵，故肝病日久，必耗伤肝之阴血，因此慢性肝炎后期，多见阴常不足，阳常有余之证，治疗时，切忌苦寒直折或轻投香燥之品，当以柔克刚，非投养血柔肝之剂不能改善其功能。此外，慢性肝炎及肝硬化患者，病程迁延较长，因此血脉瘀滞凝结也是本病重要的病理特征之一，治疗时，应在辨证论治基础上，灵活使用活血逐瘀之品，临床疗效往往更佳。

5．董氏腹水汤

【组成】黄芪15g　党参10g　茯苓12g　牵牛子10g　泽泻10g　半边莲15g冲天草10g　木香10g　椒目10g　木通10g　车前子10g　厚朴12g　枳壳12g　甘遂10g　三棱10g　莪术10g　大腹皮10g　郁李仁10g

【功效】益气化瘀、气水并治。

【主治】用于肝硬化腹水之虚实夹杂。症见面色萎黄或暗黑，腹大胀满，胁腹胀痛，青筋怒张，神疲乏力，少气懒言，尿少便溏，肢体水肿或肝脾肿大，舌淡暗且胖，或有瘀斑，苔薄腻，脉象沉弱或细涩。

【用法】每日1剂，水煎分早晚两次服。

【方解】水湿与瘀血均为阴邪，易伤阳气，阻遏气机，故黄芪、党参益气补虚，以木香、厚朴、枳壳、大腹皮诸药畅达气机，使气行则水行，气行则瘀行；以茯苓、白术健脾培土以制水；以木通、泽泻、车前子、冲天草、半边莲、牵牛子、椒目、甘遂等诸药配伍，利湿逐水；肝气郁滞日久，瘀血蕴结成积，故以莪术、三棱破血理气消积；郁李仁，体润滑利，不仅善导大肠之秘结，还能通利周身水气，为宣散行走、除胀消积之良药。诸药合用，攻中有补，补中有攻，攻补兼施，具有益气健脾，行滞消积，活血利水之功效。

【加减】若脾肾阳虚，症见肢冷肿甚者，酌加生姜皮、炙附片以温阳利水；若肝肾阴虚，腹水停留者，采用滋阴利水法，选用养阴理肝汤加冲天草、猪苓、半边莲、泽泻。

【点评】臌胀病机关键在于正虚而邪实，正虚主要指肝、脾、肾三脏虚亏，然三脏之中，又以脾虚首当其冲，此乃“肝病传脾”之故也。邪实主要指肝气郁滞，水湿停留，血脉瘀阻，积于腹内，正如喻嘉言在《医门法律·胀病论》中云“胀病亦不外水裹、气结、血瘀”。腹水汤是治疗臌胀的有效方剂，方以益气健脾，行气利水化瘀兼顾，服之可使无形之气得充先行，而使有形之积、有形之水渐渐消失，并无任何毒副作用。

【验案】李某，男，48岁。

于1976年5月患肝硬化腹水，脾大平脐，住他院治疗腹水不消，肝功能反见恶化。ALT210.9u，TTT26.4u。于1977年2月22日来我科诊治。时腹水+++，腹围94厘米，不得矢气，尿赤少、鼻衄、口干舌燥。经用上方治疗，腹水起落3次，终至消失，腹围84厘米，ALT164u，后数年一直坚持服用中药。

6．消水丸

【组成】炒皂矾30g　甘遂30g　椒目60g　木香60g　山药60g　巴豆霜15g党参30g

【功效】益气健脾、行气利水。

【主治】用于肝硬化腹水之标实证。症见面色萎黄或暗黑，腹部膨急胀满，青筋怒张，神疲乏力，尿少便溏，肢体水肿或肝脾肿大，舌淡暗，有瘀斑，苔薄腻，脉象沉弱或细涩。

【用法】细末为丸，每丸重3g，每日1次，每次1丸。

【方解】方中炒皂矾消积滞、燥脾湿；甘遂、巴豆霜逐水；木香行气；椒目利水；党参、山药健脾制水，丸剂取其缓缓逐水之意。

【加减】可随症加减。

【点评】甘遂属逐水峻泻剂，泻力猛烈，故多在服用大量利尿药仍无效及腹部膨急胀满时才服用。而形气虚，伴有食管静脉曲张或肝昏迷先兆及发热的病人应慎用。服用时宜空腹冲服，药后可出现腹痛，泻后则舒，可先服2天，后停4天，若连续服用须减半量。因饭后服易致呕吐，故不宜饭后服，另甘遂末煎服则效差。本方有泻大便而利小便之意，益气又行气，以运达三焦，通调气机，使气行水行。观察本方治疗肝硬变腹水64例，腹水基本消失，明显好转者14例；腹水减少好转者13例；腹水略减少，变化不大者9例；腹水消失而复胀者11例；死亡4例；疗效不明（未坚持就诊者）13例。据病例观察分析可以延长大部分肝硬化腹水患者的生存期。

（隋晓丹　整理）

治疗肝炎、肝硬化学术思想探述" class="reference-link">治疗肝炎、肝硬化学术思想探述

裴正学

裴正学，男，生于1938年，甘肃武山人，毕业于西安医科大学，第三批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。任甘肃省医学科学研究院首席专家、甘肃省中医院首席专家、中华中医药学会终身理事、中国中医科学院博士生导师、甘肃中医学院硕士生导师、甘肃省中西医结合学会名誉会长、《中国中西医结合杂志》编委、甘肃省天水中西医结合医院名誉院长。著有15部医学专著，国内外医学刊物共发表论文80余篇。曾荣获“发展中医成就奖”，世界传统医学“突出贡献国际金奖”“世界百名民族医药之星”殊荣等。

治疗慢性肝炎应抓住肝病的发病病机：肝气郁结、肝郁脾虚、肝郁化火、脾虚生湿，并不断联系西医，融汇中西医两种思想体系对肝病加以认识和治疗。总结肝炎形成两大要素为：机体免疫功能下降和感染肝炎病毒，而免疫功能低下应治以扶正固本，病毒感染、转氨酶升高则应重视清热解毒，后期肝硬化、脾大时应注重活血化瘀，进而制定了疏肝解郁、健脾益气、清热解毒及活血化瘀等大法治疗肝病。这种学术思想有别于传统的中医辨证，临床实践证明其疗效比传统的中医辨证施治更令人满意。

一、审证求因、辨证论治乙型病毒性肝炎

传染性肝炎属中医湿温的范畴。“邪之所凑，其气必虚”，“风客淫气，精乃亡，邪伤肝也”，多因脾胃正气亏虚，机体抵抗力减弱，正虚邪盛，湿温热邪因而乘之。把肝炎病毒视为致病的杂气，当湿温热毒病邪蕴脾，致湿热郁滞。故传染性肝炎致病的杂气属湿温热毒相兼。脾胃失调，累及肝胆，气机阻滞、湿热蕴结，则出现胁痛、胸闷、咽干口苦、倦怠乏力、纳呆等证。湿热邪毒入里，影响胆汁的正常排泄，外溢肌肤，而成黄疸。而外邪重而机体抵抗力减弱，治疗失时或不当，病程易迁延不愈而成慢性，久则脏腑亏虚，失于调和，血行不畅，脉络受阻，遂致积聚（肝脾肿大）。

对于乙型病毒性肝炎的治疗有独到见解：以疏肝健脾治其本，清热泻火以降酶治其标，实践证明，临床疗效颇佳。

（一）疏肝健脾治其本

肝为风木之脏，条达疏泄乃肝之常态，故郁为肝病之本。肝气郁结则横逆犯胃，致肝郁脾虚。在治疗上注重肝病之本，将疏肝解郁之法贯穿整个肝病治疗的始末。同时亦重视健脾益气之法，紧随古训《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》：“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，将疏肝与健脾二法并驾齐驱，相得益彰。肝郁脾虚证临床常表现为右胁疼痛，急躁易怒，脘腹胀满，倦怠乏力，咽干口苦，纳呆，舌红苔薄而腻，脉多弦滑等肝脾不和症状。肝郁为本，脾虚为标，应治以疏肝健脾之法，常用代表方有小柴胡汤、丹栀逍遥散、强肝汤（见秘验方1）。

（二）清热泻火降酶治其标

肝郁化热，脾虚生湿，湿热蕴结，致病情缠绵，久则耗气伤阴，阴阳俱损，正气虚衰，驱邪无力则疾病更加难愈。故在治疗肝炎上亦重视清热利湿之大法。转氨酶之升高即为中医之“有余”，即“气有余，便是火”，因此治疗当遵《黄帝内经》“损其有余”之旨，重用清热解毒之法。临床肝炎湿热蕴结证常表现为口干苦、咽燥，大便秘结，或可见身黄、目黄、小便黄、舌质红苔黄，脉弦滑数等，并常伴转氨酶升高。故当治以清热泻火、解毒利湿之法。常用清热解毒药有银花、连翘、白花蛇舌草、蒲公英、败酱草、土茯苓、半枝莲、夏枯草、板蓝根、龙胆草等。常用代表方为三黄泻心汤合二陈汤、茵陈蒿汤、黄连解毒汤等。

（三）微观辨证

对无明显症状的病毒携带者，治疗应以健脾益气为主，稍佐疏肝之品，以扶正培本，达“四季脾旺不受邪”之目的。如胁痛著者可合金铃子散。

病久入络，症见肝脾肿大者，治疗当兼以活血化瘀、软坚散结之品，如桃仁、红花、牡蛎、鳖甲、莪术、三棱等。

肝硬化腹水者则可加大腹皮、泽泻、鳖甲、虎杖、黄芪、何首乌、车前子、丹参、滑石、木通、葫芦皮等。阳虚水泛者可合真武汤或五苓散等。

乙肝后期常表现白蛋白减少，球蛋白升高，白球比例倒置，临床常伴见：面色晦暗，倦怠乏力，纳呆，舌质淡，苔薄，脉细弱。白蛋白之减少乃不足也，根据《内经》“补其不足”之原则，当用补法，宜益气养血，常用药有黄芪、丹参、黄精、何首乌等。

二、舒肝活胃法治疗肝硬化

《金匮要略》云“见肝之病，知肝传脾”，说明肝病日久首先累及胃肠，常表现为厌食、腹胀、便溏及上消化道出血等胃肠症状。结合多年临床经验，提出以舒肝活胃法治疗肝硬化。舒肝相当西医的保肝、利胆、抗纤维化等作用，常用方有柴胡舒肝散、四逆散、逍遥散、四物汤；活胃相当西医调节胃肠蠕动、抑制胃酸、增进食欲、缓解平滑肌痉挛、防止黏膜糜烂及溃疡等作用，常用方有半夏泻心汤、香砂六君子汤、归脾汤、四君子汤、补中益气汤。其中如胃酸较重者可酌加乌贼骨、生龙牡以增强制酸、护创；胸胁胃脘疼痛者可酌加川楝子、木香、延胡索、草豆蔻、丹参、制乳没以增强解痉止痛；腹胀痛者可酌加青皮、厚朴、枳实、三棱、莪术等以除胀止痛；有出血者可酌加三七、生赭石、旋覆花、黄连、黄芩、大黄；黑便不止者可酌加灶心土、理中汤或附子理中汤。肝硬化腹水继发感染时可酌情增加葫芦皮、车前子、大腹皮、金银花、连翘、白花蛇舌草、蒲公英、败酱草、半枝莲等。

对上消化道大出血的治疗，常用旋覆代赭汤、秘红丹、三黄泻心汤、黄土汤等，其中以旋覆代赭汤、三黄泻心汤、秘红丹之合方加味疗效最佳（见秘验方2）以泻火降逆、温经止血。黑便时首选方为《金匮要略》黄土汤加味（见秘验方3）以益气健脾、温中止血。

附：秘验方介绍

1．强肝汤

【组成】丹参30g　黄芪30g　当归10g　生地12g　白芍15g　山药10g　山楂10g　泽泻10g　黄精20g　秦艽10g　板蓝根15g

【功效】疏肝健脾、清热利湿。

【主治】病毒性乙型肝炎急性期或慢性病毒性乙型肝炎活动期，肝郁脾虚型。

【用法】每日1剂，早晚分服，疗程3个月。

【方解】黄芪、当归益气养血；生地、白芍滋阴养血柔肝；山药健脾益胃；黄精健脾益气；丹参行气活血、山楂行气活血、开胃消积；泽泻、秦艽清热利湿；板蓝根清热解毒。全方行气疏肝之时兼以活血，使得肝气调达，血脉通畅，痛止而诸症亦除。同时气血兼顾，健脾益胃固护正气，使病速愈。

【加减】湿热较重者，症见脘腹胀满，口苦口干，纳呆食少，便秘结等，常在强肝汤之基础上加金银花15g，白花蛇舌草15g，连翘15g，败酱草15g，蒲公英15g，五味子3g。

【点评】本方标本兼顾，扶正基础上驱邪，使得脾健肝舒而气血调畅。总结多年临床经验，针对病毒性乙型肝炎慢性活动期，转氨酶升高，或伴黄疸，运用本方均可得到保肝降酶、改善症状的良好疗效。

【验案】患者李某，男，37岁。2006年11月8日初诊。

主诉：患乙型病毒性肝炎两年，加重1月余。患者曾经西医抗HBV与免疫治疗，肝功基本恢复正常，但HBsAg一直未转阴。近1月来又觉精神不振，肝区隐痛，伴口苦咽干，遂来就诊。患者精神不振，巩膜轻度黄染，舌苔黄腻，脉弦滑。肝剑下可触及2cm，质软，有压痛、肝区叩击痛，脾肋下未触及，腹平软，腹部移动性浊音（-），下肢未见水肿。实验室检查示：HBsAg（+），HBeAg（+），抗-HBc（+），抗-HBe（-）；HBV-DNA4.1×107copies/ml，肝功示：ALT190u，AST130u；西医诊断：病毒性肝炎，乙型，慢性活动性。中医辨证为邪客少阳，湿热困脾。治宜和解少阳，清利湿热。裴老以强肝汤核心为主方进行加减：丹参30g，黄芪30g，当归10g，白芍15g，秦艽10g，板蓝根15g，柴胡10g，黄芩10g，半夏6g，党参10g，郁金6g，茵陈20g，延胡索10g，川楝子20g，金银花15g，连翘15g，蒲公英15g，败酱草15g，白花蛇舌草15g，五味子粉3g，甘草6g、大枣4枚，水煎服，每日1剂。连服30剂。患者精神食欲好转，黄疸消退，肝区疼痛基本消失，舌苔转薄略黄。查肝功示：ALT80u，AST60u，原方去延胡索10g，金银花15g，连翘15g、加鳖甲20g。再服30剂，肝区疼痛消失，肝已缩回，舌脉恢复正常，复查肝功：ALT34u，AST30u。二诊于前方去蒲公英15g，败酱草15g，白花蛇舌草15g，五味子粉3g，加黄精20g，泽泻10g，山楂10g，连服4月，HBeAg（-），抗-HBc（-），HBV-DNA1.1×103copies/ml，随访1年正常。

2．经验方2

【组成】大黄10g　黄连6g　半夏6g　黄芩10g　旋覆花10g　生赭石10g　甘草6g　生姜6g　肉桂3g　大枣4枚　灶心土60g

【功效】泻火降逆、温经止血。

【主治】肝硬化合并上消化道出血。症见呕血，腹胀，胁肋不适，恶心，五心烦热，口干苦，大便干，小便黄等。

【用法】灶心土先煎10分钟取水煎上药，水煎300ml（头、二煎总量）分3次服之（中间相隔3小时），1日1剂。

【方解】大黄、黄连、黄芩苦寒泻火，清泄三焦；旋覆花性温而下气降逆；半夏降逆止呕；代赭石体重而沉降和胃；生姜、肉桂温胃止呕，灶心土温经止血，三药温经而补中气，益气而摄血；大枣养胃补脾；甘草调和诸药。全方共奏泻火降逆、温经止血之功。

【加减】可随症加减。

【点评】本方由旋覆代赭汤、三黄泻心汤、秘红丹三方合方后加味而来。寒热并用，清泻三焦之火，降逆止呕，温经止血，气血调和，血循常道而血止。现代药理研究表明三黄泻心汤有抗凝作用，且黄连、黄芩组合时有协同作用，该方对小鼠出血时间观察，有良好止血作用，有明显促进血小板聚集作用。

3．黄土汤加味

【组成】黄芪20g　黄柏6g　黄连6g　阿胶10g（烊化）　白术10g　干姜6g附片6g　灶心土60g

【功效】益气健脾、温中止血。

【主治】肝硬化合并便血。症见便血，腹胀痛，胁肋不适，恶心，倦怠乏力，手足不温，口干，大便稀溏，小便清等。

【用法】灶心土先煎5分钟取水煎上药，水煎300ml，分两次服之，1日1剂。

【方解】灶心土温中止血；黄芪益气健脾而摄血；黄柏、黄连苦寒泻火，清泄三焦；阿胶滋阴养血；白术、干姜、附片温脾阳而补中气，助统摄之权。诸药配合，寒热并用，标本兼治，刚柔相济，温阳而不伤阴，滋阴而不碍阳。

【加减】可随症加减。

【点评】本方虽有附片、白术耗血动血之品，但以阿胶滋阴养血相佐，更配苦寒之黄柏、黄连，与阿胶共同制约附片、白术过于温燥之性，使甘苦合用，刚柔互济而止血。

（隋晓丹　整理）

论治肝病经验举隅" class="reference-link">论治肝病经验举隅

刘铁军

刘铁军，男，生于1954年，吉林长春人，毕业于长春中医学院。第四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。现任长春中医药大学附属医院肝脾胃病科主任，博士生导师，吉林省名中医，兼任世界中医药联合会肝病、消化病专业委员会理事，中国中西医肝病学会委员，吉林省中医药学会肝病专业委员会主任委员。尤其擅长治疗肝炎、肝硬化、胃肠病。获“长春市有突出贡献专家”“长春名医”“拔尖创新人才”“白求恩式医务工作者”“长春市医德标兵”等荣誉称号，主持省部级、厅局级科研成果十余项，研发院内制剂6项。

肝病辨证论治

中医药在治疗肝病时，是否有效，重在辨证，这也是中医的精髓所在。通过多年的临床观察，肝病尤其是急慢性乙、丙型肝炎，肝硬化，肝癌等，临床最常见的证型分别是：肝胆湿热型、肝郁气滞型、肝郁脾虚型、瘀血阻络型和肝肾阴虚型，或者是证型间相互间杂，故在治疗上须根据辨证用药。

（一）肝胆湿热型

临床常表现为胁肋胀满，困倦乏力，口干苦，恶心厌油，纳呆，溲赤涩，大便溏结，或伴黄疸，舌质红，舌体胖，苔厚腻，色白或微黄，脉弦数或弦滑。治宜清热利湿、理气止痛。常用药如：茵陈蒿、栀子、龙胆草、金钱草、滑石等清热利湿之品。胁腹宁颗粒（见秘验方1）为常用方。

（二）肝郁气滞型

临床常表现为以胁肋胀痛或窜痛为主，情绪激动则痛甚，情绪烦躁或抑郁，胸脘满闷，嗳气，失眠多梦，口苦，纳呆，舌淡红，苔薄白，脉弦。治宜疏肝解郁，调畅气机。常用药如：柴胡、延胡索、川楝子、郁金、木香等疏肝理气之药。

（三）肝郁脾虚证

临床常表现为胁肋胀痛，纳食减少，大便溏泄或食谷不化，每因进食生冷油腻及不易消化的食物而加重，精神抑郁或性情急躁，善太息，脘腹胀，少气懒言，四肢倦怠，面色萎黄，舌质淡有齿痕，苔白，脉沉弦。治宜健脾益气，疏肝和胃。常用药如：柴胡、香橼、香附、白术、茯苓、山药等疏肝健脾之品。

（四）瘀血阻络型

临床常表现为两胁刺痛，入夜为甚，面色晦暗，或见赤缕红丝，肝脾肿大，质地较硬，蜘蛛痣，肝掌，舌质红或有紫暗，有瘀斑，脉弦细涩。治宜疏肝理气、活血化瘀。常用药如：丹参、红花、赤芍、桃仁等具有活血化瘀功效的药物。

（五）肝肾阴虚型

临床常表现胁肋隐痛，腰膝酸软，四肢拘急，头晕目眩，耳鸣，两目干涩，口燥咽干，失眠多梦，潮热或五心烦热，或汗出，舌体瘦，舌质红，少津，有裂纹，花剥苔或少苔，或光红无苔，脉细数无力。治宜补肝益肾，滋阴增液。常用药如：黄精、麦冬、山萸肉、生地、玄参等具有滋补肝肾之阴功效的药物。

（六）随症加减

黄疸者加红花、赤芍、茵陈、栀子；鼻衄、齿衄者加地榆、仙鹤草；出现腹水者加芦根、白茅根、翠衣、猪苓等，常用方为腹水方（见经验方2）；胁肋疼痛者加金钱草、延胡索、川楝子；腹胀者加香橼、香附；胃痛者加白芍、白及、甘草；胃热者加石膏、知母；口苦者加龙胆草；泛酸者加水红子、瓦楞子；口干者加花粉、石斛；咽干者加沙参、麦冬；咽痛者加山豆根、牛蒡子；大便溏结不调者加大黄、黄连、马齿苋；有午后或夜间低热者加百合、功劳叶、地骨皮；外感发热重者加麻黄、金莲花、金荞麦；汗多者加生牡蛎、麻黄根、浮小麦；嗳气重者加旋覆花、代赭石；呕吐者加干姜、半夏、橘皮、竹茹；手足心热者加青蒿、鳖甲、牡丹皮；伴有胸水者加白商陆、葶苈子；对于肝癌患者在辨证论治基础之上，常用药物为半枝莲、半边莲、虎杖、白花蛇舌草、蜈蚣等，常用方为化癥散积汤（见经验方3）。

（七）舌脉辨证

临床治疗时应特别重视观察患者舌质、舌苔及脉象的变化。正常舌质淡红而滋润，舌质色泽由淡红到鲜红、红绛、紫暗，表示血热或热毒由浅入深，由表入里，病久而成瘀。舌红少苔，弦细数、或弦沉、弦涩为阴虚之象，应用黄精、麦冬、山茱萸肉、生地、玄参等滋阴清热生津之品治疗；舌红苔黄腻，脉弦数者为湿热之证，治疗当用清热利湿之法，药用龙胆草、茵陈、金钱草等；舌淡苔白腻，脉滑者为脾虚湿盛，当用健脾利湿之白术、茯苓等药物；兼有舌紫暗脉弦沉、弦涩者，为瘀象，当加活血化瘀之丹参、红花以活血通络。观察舌质、舌苔、脉象的变化对判断肝病病情轻重、病程长短、预后及遣方用药具有很重要的参考价值。

然肝病过程中，随着邪正的消长盛衰，更多见的则是虚实错杂的病机变化。因此，脉象与证候不相符合屡见不鲜，单一脉象较少见，多为几种脉象兼见。因此，临床上必须结合其他诊察资料，正确取舍脉与证，对病证的表里、寒热、虚实以及病势的盛衰做出准确判断。

附：秘验方介绍

1．胁腹宁颗粒

【组成】金钱草15g　木香15g　郁金15g　川楝子15g　延胡索15g　大黄3g（后下）

【功效】清热利湿、理气止痛。

【主治】病毒性肝炎急性期或慢性期，肝硬化，肝胆湿热型，症见右胁疼痛或不适，甚则痛引肩背，口苦咽干，恶心欲吐，纳呆腹胀，厌食油腻，右上腹压痛，大便不爽或秘结，小便黄赤，舌红苔黄腻，脉弦数或滑数。

【用法】每日1剂，早晚分服，疗程3个月。

【方解】方中以金钱草为君药，清利肝胆二经湿热。木香调畅气机，芳香化湿，为行气止痛常用之品。郁金为血中之气药，于活血化瘀之中，兼能行气解郁。二药共用为臣，能理气郁而散结气，活血瘀而除血滞。有调气血之功，使气畅血活，则湿热壅遏之势顿解，助君药清热利湿，兼具理气止痛之功。川楝子清热泻火、行气止痛，又能引湿热下行。延胡索能活血行气止痛，善治一身上下诸痛，二药配伍用共为佐药，佐助君臣药加强疏肝理气、活血止痛之功。大黄清热泻火，通腑泻浊，使得湿热之邪由便而解，给邪以出路，为使药。纵观全方，以清利肝胆二经湿热为主，配伍行气活血止痛，通腑泻浊之品，顺应六腑以通为用，伸其郁，导其滞，使中焦气机通畅，血运自如，上下无碍，共奏清热利湿、理气止痛之功。

【加减】黄疸者加红花、赤芍、茵陈、栀子；口苦者加龙胆草；口干者加花粉、石斛。

【点评】湿热是形成本病的重要病理因素，因此，清利湿热为治疗的关键，热宜清，湿宜化，热清湿化则中清不浊，通则达理气止痛之功。湿热之邪可生多种变证，叶天士云“湿乃重浊之邪，热乃熏蒸之气”，湿热相合，如油入面，黏滞缠绵，流连难解，盘踞中焦，影响气血运行，则气滞、瘀血为之生，因此在清热利湿的同时，应佐以舒肝理气活血化瘀止痛之品，这样气血调和，气能化湿，则壅聚之势化解，诸症自除。而活血化瘀之品能改善局部血液循环，有助于止痛和促进炎症吸收，从而起到事半功倍的效果。

【验案】刘某，女，39岁。2009年7月15日初诊。

该患者“慢乙肝”病史10余年，3个月前出现右胁肋疼痛，近日疼痛明显加重来诊。症见：右胁肋疼痛，口苦，纳呆，腹胀，厌食油腻，小便黄，大便干，舌红苔黄腻，脉滑数。查体：右上腹压痛，腹软，无肌紧张。理化检查：乙肝两对半：HBsAg（+），HBeAb（+），HBcAb（+）；肝功能：ALT76IU/L，AST88IU/L，TBIL34.2μmol/L，DBIL26.7μmol/L；超声示：胆囊壁厚粗糙。中医诊断：肝着（肝胆湿热型）；西医诊断：慢性乙型肝炎、慢性胆囊炎。治法：清热利湿、理气止痛。处方：金钱草15g，胆草10g，茯苓10g，大腹皮10g，木香15g，郁金15g，川楝子15g，延胡索15g，大黄3g（后下）。7剂，水煎服。10天后患者右胁肋疼痛症状明显好转，腹胀明显减轻，小便黄减轻，口苦改善，食欲略增，大便成形，舌红苔略黄，脉滑。查体：右上腹无明显压痛。肝功能：ALT52IU/L，AST67IU/L，TBIL27.1μmol/L，DBIL14.0μmol/L。患者大便明显改善，上方去大黄。继续服药20天后诸多症状基本消失，肝功趋于正常。

2．腹水方

【组成】泽泻10g　猪苓15g　芦根30g　白茅根30g　翠衣50g　大腹皮10g土茯苓30g　甘草10g　党参15g　山药15g　木香15g

【功效】健脾行气、利水消肿。

【主治】用于肝硬化腹水。症见腹部膨急胀满，青筋怒张，乏力，尿少便溏，肢体浮肿，或肝脾肿大，舌淡暗，苔薄腻，脉象沉弱。

【用法】每日1剂，早晚分服，疗程3个月。

【方解】水湿为阴邪，易伤阳气，阻遏气机，故党参、山药益气补虚，健脾制水；木香、大腹皮畅达气机，使气行则水行；猪苓滋阴利水；土茯苓、芦根、白茅根、泽泻、翠衣利水消肿以祛邪；甘草益气，调和诸药。纵观全方，攻中有补，使得邪祛而正不伤，攻补兼施，共奏健脾行气、利水消肿之功。

【加减】湿邪较重时，如周身困重，加苍术、防己、秦艽；肢冷肿甚者，酌加生姜皮、炙附片。

【点评】湿邪致病，易缠绵难愈，迁延日久则变生坏病。唯以芳香苦辛，轻宣淡渗之法，宣畅三焦气机，方可达利湿消肿之效。上方利湿于健脾益气之中，攻补并用，疗效甚佳，但亦应中病即止，腹水消退后及时调整治则用药。

【验案】李某，女，54岁。2006年3月25日初诊。

该患者半年前不明原因出现腹胀，遂到当地某医院就诊，诊断为“乙肝肝硬化腹水”，在该医院住院治疗，病情时轻时重。10天前该患者腹胀明显加重，并出现双下肢水肿，遂来我院就医。症见：腹胀，乏力倦怠、纳差、胸闷气短、口干，小便色黄，量少，淡黄色，大便干燥，3～4日1行；舌红少苔有裂纹，脉弦细数。既往慢乙肝病史20余年。查体：慢性肝病面容，右下肺听诊呼吸音弱，叩诊呈实音，腹胀大如鼓，如蛙腹，腹围102cm，青筋暴露，脐疝，移动性浊音阳性，双下肢中度水肿。理化检查：乙肝两对半：HBsAg（+），HBeAb（+），HBcAb（+）；肝功能：ALT54IU/L，AST51IU/L，TBIL37.4μmol/L，DBIL26.7μmol/L，ALB32g/L；血常规：WBC3.5×109/L，RBC3.2×1012/L，PLT65×109/L；超声示：肝硬化，脾大（厚6.0cm，肋下1.2cm），门静脉增宽（1.5cm），大量腹水（侧卧位最大直径12.5cm），胆囊壁厚粗糙，右侧胸腔中等量积液。诊断：中医诊断：臌胀（肝肾阴虚腑实证）；西医诊断：肝炎肝硬化乙型失代偿期（门静脉高压，脾功能亢进），慢性胆囊炎，右侧胸腔积液（肝性胸水）。治法：健脾行气，利水消肿。处方：泽泻10g，猪苓15g，芦根30g，白茅根30g，翠衣50g，大腹皮10g，土茯苓30g，甘草10g，党参15g，山药15g，木香15g，生大黄7.5g，生地黄20g，茵陈30g，栀子15g，红花20g，葶苈子9g。（包煎）7剂，水煎取汁，分两次口服。服药10天后，患者自觉症状明显好转，无胸闷气短，腹胀明显减轻，小便黄减轻，乏力减轻，食欲略增，大便成形，日1～2行；舌红少苔有裂纹，脉弦细数。查体：慢性肝病面容，右下肺听诊呼吸音正常，叩诊呈清音，腹略膨隆，腹围92cm，青筋暴露减轻，脐疝消失，移动性浊音阳性，双下肢轻度水肿。肝功能：ALT57IU/L，AST56IU/L，TBIL26.8μmol/L，DBIL13.0μmol/L，ALB34g/L；超声示：腹水中等量（侧卧位最大直径5.6cm），右侧胸腔少量积液。患者大便明显改善，上方去枳实、厚朴，生大黄改为5g。服药10天后，患者症状体征持续好转，但仍时有腹胀、小便时黄，大便成形，日1次。舌红少苔，脉弦细数。查体：慢性肝病面容，腹平，腹围88cm，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，肝功能：ALT187IU/L，AST74IU/L，TBIL32.8μmol/L，DBIL23.0μmol/L，ALB35g/L；超声：腹水少量（侧卧位最大直径1.5cm），右侧胸腔无积液。上方减葶苈子、大枣、茵陈、栀子，生大黄减为3g，加香橼10g，香附10g。继服10天后复诊，患者症状体征持续好转，无明显不适，小便清，大便成形，日1行；舌红苔少，脉细。肝功能：ALT50IU/L，AST46IU/L，TBIL20μmol/L，DBIL9.2μmol/L，ALB38g/L；血常规：红、白细胞基本正常，PLT85×109/L；超声：肝硬化；胆囊壁欠光滑；脾大（厚5cm，肋下0.5cm）；腹水（-）。

3．化癥消积汤

【组成】半边莲15g　半枝莲20g　虎杖10g　白花蛇舌草20g　蜈蚣2条　守宫2条　党参10g　白术15g　茯苓15g　甘草10g

【功效】化癥消积、活血解毒。

【主治】肝癌。症见胁下痞块，神疲乏力，纳呆食少，舌淡，舌边有齿迹，舌苔腻，脉细弦。

【用法】每日1剂，早晚分服，疗程6个月。

【方解】方中蜈蚣、守宫化癥、瘕散、积聚；虎杖、半边莲、半枝莲、白花蛇舌草化瘀消肿、清热解毒、散结止痛；四君子汤益气健脾养胃，固护胃气，使病有生机，标本兼顾，共奏化癥消积之功。

【加减】有午后或夜间低热者加百合、功劳叶、地骨皮；呕吐者加干姜、半夏、橘皮、竹茹；鼻衄、齿衄者加地榆、仙鹤草。

【点评】“存得一分胃气，存得一分生机”，肝病后期脾胃虚弱，而消癥之品多伤阴耗气，故以四君子汤固护脾胃、益气健脾，兼以化瘀消癥，扶正祛邪并用，进而改善患者生活质量，抑制肿瘤生长，延长生存时间。现代药理研究证实蜈蚣、守宫具有良好抑制癌细胞生长及抗癌活性。

【验案】汪某，男，35岁。2010年5月7日初诊。

患者3年前乏力、腹胀到当地医院就诊，发现乙肝病毒标志物阳性，彩超示肝硬化腹水，住院治疗（具体用药不详）1个月后，病情好转出院。此后间断在当地医院治疗，病情反复波动。近20天患者乏力、腹胀逐渐加重，为求中医药治疗来我院门诊。患者现腹胀，乏力，口干，食欲差，小便量少，24小时约600ml，大便稀，日2～3次。舌质红绛，苔黄而干，脉滑数。查体：全身皮肤及巩膜无黄染，无肝掌及蜘蛛痣，腹膨隆，肝肋下未及，脾肋下1cm，质中等度硬，肝区叩击痛（-），墨菲征（-），移动性浊音（+），双下肢指压痕（+）。理化检查：乙肝病毒标志物（+）；肝功：TP55g/L，ALB26g/L，　ALT38IU/L，AST59IU/L，GGT102IU/L，AKP114IU/L，CHE1.7KU/L；血常规：血小板49×109/L。AFP：＞1200ng/ml。肝脏核磁提示1．脾大、肝硬化伴大量腹水。2．肝右叶异常信号，肝Ca伴门静脉瘤栓及多发淋巴结转移。3．胆囊壁增厚，请结合临床。诊断：中医诊断：肝癌（热毒内蕴、肝肾阴虚证）；西医诊断：原发性肝癌，肝炎肝硬化乙型失代偿期。治法：化癥瘕、散积聚，清热毒、补肝肾，行气利水。处方：蜈蚣2条，守宫2条，半边莲15g，半枝莲20g，虎杖15g，白花蛇舌草20g，党参10g，白术15g，茯苓15g，大腹皮9g，芍药15g，甘草9g，芦根30g，白茅根50g，土茯苓80g，猪苓10g。7剂，水煎取汁，分两次口服。服药10天后，患者腹胀缓解，略乏力，口干好转，食欲差，小便量增加，24小时约1500ml，大便稀，日1～2次。舌质红绛，苔黄而干，脉滑数。全身皮肤及巩膜无黄染，无肝掌及蜘蛛痣。腹稍膨隆，肝肋下未及，脾肋下1cm，质中等度硬，移动性浊音（+），双下肢指压痕（-）。主证未变，故在前方加三仙各30g，陈皮20g，继服7日。服药10天后，患者偶有腹胀，乏力，口干缓解，食欲改善，小便黄，24小时约1200ml，大便稀，日3次。舌质红绛，苔黄而干，脉滑数。全身皮肤及巩膜无黄染，无肝掌及蜘蛛痣。腹软，肝肋下未及，脾肋下1cm，质中等度硬，移动性浊音（-）。彩超示：肝硬化，肝右叶低回声，脾大，胆囊壁增厚，未见腹水。AFP：985.16ng/ml。效不更方，继续服用前方7剂。继服10天后复诊，患者略感乏力，无明显不适，小便稍黄，大便不成形，日3次。舌质红绛，苔黄而干，脉滑数。全身皮肤及巩膜无黄染，无肝掌及蜘蛛痣。腹软，肝肋下未及，脾肋下0.5cm，质中等度硬。AFP：749.25ng/ml。前方加大枣10g，山药12g。7服水煎服，日1剂。

（隋晓丹　整理）

肝炎、肝硬化诊治用药析要" class="reference-link">肝炎、肝硬化诊治用药析要

李德新

李德新，男，生于1935年，辽宁营口人，毕业于辽宁中医学院，第三批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。现任辽宁中医学院教授、博士生导师，辽宁世界传统医学研究中心主任。兼任中国中医药学会中医理论专业委员会主任委员，国家自然科学基金委员会学科评审组专家等职。擅长治疗肝胆、脾胃疾病。撰写和主编了《实用中医基础学》和《中医基础理论》等学术专著和全国高校统编教材13部，发表学术论文60余篇。主持并完成国家和省部级重点科研项目8项。

一、慢性肝炎

慢性肝炎的治疗，首先宜从肝的生理特性体阴而用阳入手，应体用兼治以柔肝；其次要御肝，补脾御肝防止肝木乘土，使病不传；最后，要养肝，滋养肾水以涵木使母能生子生化不断。

（一）柔肝宜体用兼治

肝者，藏血而主疏泄。究其本身为藏血即藏阴之处，属性为阴；然而其功用为疏泄，喜调达，内寄相火，属阳。古有云“肝者，体阴而用阳”。这两方面互相影响，肝血充足则肝阳不至过亢使疏泄无度；肝之疏泄又使肝血能正常在肝内贮藏与运行，不至停滞成瘀。故此，认为“用药不宜刚而宜柔，不宜伐而宜和”，主在柔在养。

肝病之初，必致肝气郁结，肝用失当，故当疏肝理气。但为防止多数理气药的辛温香燥耗阴伤阴，常只选二三味如枳实、枳壳、青皮、陈皮一类。常用四逆散加减，重在调气，兼以和血。

体用失当日久，必然气郁化火伤阴，肝阳无以拮抗，使病情进一步失控。于此常用一贯煎加减，主在柔养肝体与疏肝同治。

气为血之帅，气行则血行，气郁则血瘀。故病久者，常有血瘀之候，选用血府逐瘀汤或膈下逐瘀汤加减，以理气活血化瘀。

（二）御肝宜扶土

仲景曰：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”肝属木，脾属土，五行相克。肝病之时，往往木偏旺易致土受克，成脾病。而且脾胃为后天之本，是气机升降之枢纽，气血生化之源头，久之则肝体无可用之阴，用阳而无枢纽之机，使病情日益恶化。对此主张治脾要补虚祛湿、调气行滞、通中寓补；治胃要和降、濡润、补中寓通。常用六君子汤化裁，加强疏肝可加用柴胡；化瘀可用郁金、丹参；行气可用木香、砂仁等。

（三）养肝宜滋肾水

肝肾同源，同居下焦，且互相之间有滋养之功。然而肝病日久，血必虚，肾精则化源不足，肝火过旺，又灼伤肾阴。《张氏医通》曰：“气不耗，归精于肾而为精，精不泄，归精于肝而为清血。”《医宗必读》：“东方之木，无虚不可补，补肾即所以补肝。”故此，选用六味地黄丸加减，防止肾水耗损又可抑制肝阳，同时肾精化血滋养肝阴。也可选用枸杞子、菟丝子、芡实、黄精等平补之品。

二、活血通络、化瘀软坚法贯穿肝纤维化的治疗

肝纤维化是肝病持续存在，肝细胞变性、坏死、间质中结缔组织增生形成。此乃湿热毒邪久恋不去，致使肝郁气滞血瘀，肝失所养，形成肝纤维化。经过临床多年经验，辨证发现常见有4型：一是肝郁脾虚型，用逍遥散加减以疏肝理脾；二是肝郁气滞型，用柴胡疏肝散加减以理气解郁；三是肝胆湿热型，用龙胆泻肝汤加减以清肝利胆；四是肝肾阴虚型，用一贯煎加减以滋补肝肾。然而在整个肝纤维化期的治疗中，必活血通络、化瘀软坚法贯穿始终，因血瘀和积癥是其根本。故在上述4型基础上，可加辛温通散、活血而不破血的桃仁、红花、川芎、当归等；加化瘀软坚之品如鳖甲、牡蛎。

三、从脾论治肝硬化腹水

肝硬化腹水的出现表示为失代偿期，往往腹胀大如鼓，属“臌胀”之范畴，为肝脾肾三脏损伤，气血水互结于腹。肝硬化之初肝郁气滞，久则血瘀，乘土克脾胃，连及于肾，终使水湿泛溢，腹水乃成。言其根本，气虚为本，血瘀为标，腹水则为标中之标。应重视脾胃之功，能通阳气，可散精，将津液上传于肺，布津液，散水邪。立法健脾益气、化湿行水，拟方燮理中宫汤（见秘验方）治疗脾胃虚弱所致腹水。同时，在腹水消退后不忘养肝肾，脾健则已筑堤防水，先补肾可疏下源又养肝，调肝则可疏畅气机，使水液输布有常，断腹水再生之祸。

附：秘验方介绍

燮理中宫汤

【组成】黄芪20g　黄精15g　党参15g　白术15g　山药20g　芡实15g　莲子15g　扁豆15g　茯苓15g　陈皮10g　黄芩10g　麦芽15g　鸡内金15g。

【功效】健脾益气、化湿行水。

【主治】脾胃虚弱之肝硬化腹水。症见腹大肿胀，大便次数增多，时泻时溏，常伴有不消化食物，迁延反复，纳差，食后脘闷不舒，面色萎黄，神疲倦怠，精神萎靡，舌淡苔白，脉细弱。

【用法】每日1剂，早晚分服。

【方解】方中黄芪甘温，补气升阳，偏于补脾阳；黄精甘平，补脾益气，偏于补脾阴；二药伍用，一阳一阴，阴阳相合，相互促进，相互转化，共收健脾胃、促运化、敛脾精之功，故为君药。臣以党参、白术补中益气健脾，山药、芡实益气补脾养阴，君臣相伍，益气健脾养阴之功倍增。脾虚必挟湿滞，故配以莲子、扁豆、茯苓、陈皮理气健脾祛湿；柴胡升清阳，黄芩降浊阴，一升一降，调理升降之枢机，使清阳得升，浊阴得降，全身气机升降出入有序；麦芽益脾养胃，行气消食；鸡内金运脾消积，共为佐使。诸药合用益气，健脾，祛湿，补而不滞，补运相兼，燥湿相济，升降相因。

【加减】脾虚湿盛者加苍术、大腹皮、茯苓皮、车前子、防己等；肝肾阴虚者加熟地黄、山茱萸肉、枸杞子、沙参等；积聚甚者加鳖甲、牡蛎；血瘀者，可加活血养血之丹参、当归，加行气活血之郁金、川芎，活血通络之桃仁、红花，活血利水之益母草、泽兰等。

【点评】该方组方精当，以黄芪、黄精为君，使脾气健运，清阳得升，浊阴得降，精微得以转输，水湿得以运化，从而杜绝腹水之根。李老运用此方屡屡奏功，得心应手，在临床中取得了良好疗效。

（熊　壮　整理）

论乙型肝炎的证治" class="reference-link">论乙型肝炎的证治

刘学勤

刘学勤，男，生于1936年，第二、第四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。现任河南中医学院附属开封医院名誉院长，教授，主任医师，硕士研究生导师。中华中医药学会学术顾问，第九、第十届全国人大代表，享受国务院特殊津贴，全国中医糖尿病重点专科导师。擅长治疗肝炎、肝硬化、肝腹水、胆囊炎、胆结石、脂肪肝、糖尿病及其他疑难病证。发表学术论文86篇，编著专业书籍20余部。

一、辨证分型与疾病分段相结合

根据乙肝发病机制、病理过程和临床表现，结合多年临床经验，将乙型肝炎分为湿热蕴结、肝郁脾虚、气滞血瘀、肝肾虚损4型。

（一）湿热蕴结型

症见胁痛，腹胀，纳呆呕恶，倦怠乏力，或可见目黄、身黄、溲黄，大便干结或黏滞不爽，舌淡红或红，苔腻面大或厚腻，脉弦滑，治以利胆退黄、护肝解毒，方用强肝丸1号（解毒祛湿汤，见秘验方1）治疗。

（二）肝郁脾虚型

症见胁肋胀痛，烦躁易怒，腹胀便溏，乏力，纳差，或见朱砂掌，舌淡红，苔薄白或薄黄，脉弦细，治以护肝健脾解毒，方用强肝丸2号（疏肝健脾汤，见秘验方2）治疗。

（三）气滞血瘀型

症见胁肋刺痛，入夜尤甚，腹胀纳呆，神疲乏力，或见肝脾肿大，面色青暗，蟹爪纹络，朱砂掌，舌质暗红或见瘀点、瘀斑，脉弦滞或涩，治以疏肝活血化瘀，方用强肝丸5号（活血化瘀汤，见秘验方4）治疗。

（四）肝肾虚损型

症见胁肋隐痛，口干咽燥，两目干涩，烦躁易怒，腰酸膝软，阳痿早泄，妇女月经不调，或见五心烦热，潮热盗汗，蟹爪纹络，舌质偏红，苔薄，脉虚弦或沉细而弦，治以滋补肾阴，养阴柔肝，方用强肝丸4号（调补肝肾汤，见秘验方3）治疗。

以辨证论治为核心，并将中医的辨证分型与现代医学的分段治疗（将乙型肝炎分为高复制、低复制和非复制3个阶段）相结合，形成了其独特的分型分段治疗乙肝的方法。各阶段的治疗均应在辨证分型前提下有所侧重，其中高复制和低复制2个阶段，加用山豆根、贯众、黄柏、大青根、连翘、猪苓、丹皮等，具有较强抑制乙肝病毒，抗肝细胞炎症的中草药；非复制阶段加用如黄芪、太子参、五味子等，以增强人体免疫力，提高抗病功能的中草药。如此用药，既守中医辨证论治的原则，又能发挥单味中药的特殊药性和临床疗效。

二、降酶十法

临床多有血清转氨酶持续不降或降后反跳情况，虽然有诸多药物有较好的降酶效果，但往往反跳明显，远期疗效欠佳。因此总结出降酶十法：①苦寒降酶法：龙胆草8g，炒栀子9g，板蓝根15g，草河车15g，怀牛膝12g；②甘寒降酶法：寒水石12g，淡竹叶6g，麦冬12g，金银花15g，怀牛膝12g；③舒肝降酶法：当归12g，杭白芍12g，郁金12g，香附12g，怀牛膝12g；④化瘀降酶法：红花12g，川芎9g，桃仁9g，炒枳壳12g，怀牛膝12g；⑤芳化降酶法：藿香10g，佩兰10g，白蔻仁5g，郁金12g，怀牛膝12g；⑥健脾降酶法：白术12g，太子参15g，五味子5g，郁金12g，炒枳壳12g；⑦凉血降酶法：丹皮10g，赤芍15g，炒栀子10g，七叶一枝花15g，怀牛膝12g；⑧滋阴降酶法：生地12g，枸杞子12g，麦冬10g，五味子5g，甘草6g；⑨化痰降酶法：姜半夏10g，陈皮9g，白术8g，石菖蒲8g，郁金12g，甘草6g；⑩导泻降酶法：炒枳实8g，川厚朴8g，黑白丑10g，生川军6～15g（后下）。降酶诸法的应用要因人因病制宜，可用一法，亦可二法、三法同用，关键在于权衡病机，辨证准确，方能获效。

三、退黄五法

脾气不运，湿热、寒湿、疫毒之邪及瘀血阻滞是黄疸发病的根本原因。故多以清热、活血、利尿、化痰、扶正健脾五法为总则，并注重预防调护。

1．退黄宜清热　湿热毒邪蕴于中焦，郁结不去，则湿热益盛，湿热益盛，则热毒益炽。故非清热药物，则湿热难化，黄疸难消。故治黄必以清热，多以栀子、黄柏、大黄为主药。大黄苦寒，能泻火凉血，活血祛瘀，攻积导滞，利胆退黄，且“恶血皆自归于肝”，而大黄入肝经，“能入血分，破一切瘀血”，故大黄能改善肝脏瘀血，疏通肝脏微循环。栀子苦寒，功能清热利湿，凉血解毒，泻火除烦。黄柏苦寒，能清湿热、泻火毒。结合现代研究，大黄提取液既能提高机体抗病毒能力，消除肝炎病毒，又能促进胆汁分泌和增加胆汁流量，疏通肝内毛细胆管；栀子水浸膏能促进胆汁分泌，对急性黄疸肝损伤有良好的防治作用，能降低血清胆红素、血清谷丙转氨酶和血清谷草转氨酶，对肝细胞有一定保护作用；将现代科技渗透到古老的中医药学中，以不断提高治疗乙型肝炎的整体水平。

2．退黄宜活血　湿热、寒湿、疫邪之毒入于血络，血瘀其中，黄随血行，故治疗黄疸均应活血化瘀、疏通络脉。阳黄应在清热祛湿的基础上，加用活血凉血之法；阴黄则应在温阳化浊的基础上，加以活血化瘀。临床多选用丹皮、生地黄、赤芍、白芍、郁金、小蓟、当归、红花等。现代研究表明，活血化瘀药能改善肝脏微循环，消除胆汁淤积，促进肝细胞的再生与修复，有较强的利胆退黄的作用。

3．退黄宜化痰　湿热、寒湿久郁，凝结为痰，痰瘀互结，胶结凝滞。故化痰散结，祛除湿热，痰滞得通则瘀热易清，黄疸亦退。多用川贝母、半夏、陈皮等。川贝苦甘凉，化痰散结；半夏辛温，燥湿化痰、消痞散结；陈皮辛苦温，燥湿化痰、行气健脾。现代研究证实，陈皮有祛痰作用，同时可增加胆汁及胆汁内固体物质的排泄量。

4．退黄宜利尿　《金匮要略·黄疸病》云：“诸病黄家，但利其小便。”在治黄上亦重视利尿之法。临床多用茵陈、金钱草、滑石等。茵陈味苦微寒，有利湿、清热、退黄之功；金钱草味淡，性微寒，有清热、利胆、利尿、排石之功；滑石甘淡寒，有利尿、清热之功。现代研究证实，茵陈能促进胆汁分泌，降低血清胆红素，同时具有保肝作用。本品有效成分为挥发油，故宜轻煎不宜久煎，一般煎药时应后下。

5．退黄不忘扶正健脾　黄疸的发生均与脾气不运有关，若脾气健运，无论感受外湿还是湿自内生，均能化之。但不可见脾之“病”而一味补脾，亦不可一味祛邪而忘记扶脾。根据病情治疗或以祛邪为主，适当选用清热祛湿、活血化瘀等法，待邪气稍减则辅以黄芪、太子参、白术、山药等健脾扶正之品，使正气渐复外邪彻底清除，否则将会正不胜邪，祛邪不力，外邪留恋而变生他证；或治以健脾化湿为主，兼以活血化瘀，可选用黄芪、太子参、白术、干姜、茵陈、红花、赤芍等。

6．预防调护　在治疗黄疸的同时，应更加注重预防与调护。根据《素问》中说：“肝藏血，心行之，人动则血运于诸经，人静则血归于肝脏。”故良好的休息能促进肝脏的修复，而过度劳累，耗伤肝血，加重病情。故首应注意卧床休息，保证良好的睡眠；其次应注重饮食调节，以清淡，易消化，高蛋白质、高维生素和矿物质为主，并少食多餐，忌肥甘厚味；再者应戒烟戒酒；并应调畅情志，全面促进恢复健康。

四、其他疗法

1．药物器械相结合　根据中医“内病外治”的理论，运用“透皮吸收”的方法，研制了“肝病治疗机　离子导入电极”。以活血化瘀，清热解毒，扶正祛邪为法，药用黄连50g，太子参100g，天花粉100g，泽泻100g，丹参150g，生地100g，苍术50g，元参100g，鬼箭羽100g，制成肝复康离子导入液。取章门、期门、肝俞、日月、太冲、阳陵泉、足三里、阴陵泉等穴治疗，经过临床观察发现该法疗效显著。

2．单纯药物外治法　应用自行研发的“乙肝脐腰治疗带”亦取得良好疗效。脐部用药：白花蛇舌草30g，夏枯草15g，山豆根30g，板蓝根30g，三七粉15g，丹参30g，赤芍30g，冰片10g。具有扶正祛邪、清热化湿、解毒化瘀、疏肝理气作用；腰部用药：生黄芪30g，山茱萸15g，熟地15g，丹皮15g，菟丝子15g，丹参30g，鹿角粉15g，杞果15g，西洋参10g，甘遂10g，甘草10g。具有滋阴助阳、固肾强肝、提高免疫、改善肝功的效能。脐带以覆盖脐部神阙为中心，腰带以覆盖命门、肾俞为中心，连续佩戴，带中药芯3个月更换1次，1个带芯为一个疗程。

实践证明：以辨证论治为核心，分段治疗，结合外治、药械等法，能提高疗效，缩短病程。

五、肝硬化腹水

肝硬化腹水的发生为肝、脾、肾三脏功能失调，导致气血水停聚于腹内而发。将其分为祛水、疏肝、扶正3个阶段，并经多年临床经验总结分析，认为每阶段又分湿热蕴结、脾虚湿困、肾气虚衰、气滞血瘀4证型。

1．祛水　腹水发生的初期人体正气未虚，而邪实更为急迫，故应以祛水为主，使邪去而病愈，选用祛水丸（醋三棱18g，蓬莪术18g，木香12g，煨甘遂12g，制大戟18g，生大黄24g，川牛膝18g，红花18g，生麻黄10g，葶苈子12g，郁金18g）治疗。在该阶段辨证论治的过程中，湿热蕴结者，药用生栀子10g，龙胆草6g，生大黄6g，细木通3g，牡丹皮10g，茵陈20g，郁金12g，茯苓20g，大腹皮12g，红花7g，待湿热之邪去后改服祛水丸；脾虚湿困者，药用党参10g，茯苓20g，炒白术8g，炒枳壳10g，制香附10g，陈皮6g，木香5g，川厚朴5g，神曲8g，大腹皮12g，冬瓜皮20g，丹参12g，使脾气健旺后方可用祛水丸逐水；肾气虚衰者，服用肝肾调补丸（熟地黄24g，生山药24g，淫羊藿18g，枸杞子18g，何首乌18g，牡丹皮18g，白芍18g，郁金12g，紫河车1g（冲服），菟丝子18g，丹参24g），使肾气足，乃可用祛水丸攻之；气滞血瘀者，药用当归尾12g，红花10g，赤芍12g，川芎8g，桃仁8g，麝香0.1g（或用石菖蒲10g、香白芷8g代替），大枣3枚，生姜2片，葱白1寸，黄酒100mL，可与祛水丸合用，待腹水净后，实邪已去，方可治瘀。

2．疏肝　正所谓“邪之所凑，其气必虚”，在上一阶段有形之邪已去，那么正气虚和肝脾失调便成为主要矛盾，所以治疗上必以疏肝健脾为根本，方用疏肝健脾丸（制鳖甲30g，丹参24g，川芎12g，当归18g，茵陈24g，生栀子15g，板蓝根24g，生大黄12g，软柴胡10g，木香12g，焦白术12g，党参12g，郁金15g，红花15g，茯苓24g，生黄芪30g），或治以化瘀通络软坚法，药用当归尾18g，赤芍18g，丹参24g，川芎12g，桃仁12g，红花15g，三棱12g，蓬莪术12g，制鳖甲30g，生牡蛎30g，穿山甲15g。同时根据不同证型以辩证选方，加减运用。

3．扶正　邪实易去，正气难复。在疾病治疗的最后阶段，往往是最关键的，假若有所失当，则可能使邪未尽去而留有余邪，成为日后复发之隐患。经过实邪的侵袭，加之前两阶段的药物攻伐，肝肾之精已耗损大半，所以该阶段应以扶助正气，补益肝肾为主，方用肝肾调补丸。偏肾阳虚者，宜加服桂附八味丸；阴虚火旺者，加知母、炒黄柏；偏肾阴虚者，宜加服或改服滋养肝肾方（全当归10g，炒白芍10g，熟地黄12g，生山药12g，山茱萸12g，牡丹皮10g，茯苓12g，郁金10g，泽泻10g，神曲10g）。

附：秘验方介绍

1．强肝丸1号（解毒祛湿汤）

【组成】生薏苡仁30g　白豆蔻5g　清半夏9g　姜厚朴7g　板蓝根30g　连翘30g　丹皮12g　广郁金12g　猪苓15g　陈皮9g　甘草5g

【功效】利胆退黄、护肝解毒。

【主治】乙型肝炎属湿热蕴结型。症见身热不扬，口渴不欲多饮，身目发黄，小便黄赤短少，腹满食少，嗜卧，大便秘结或黏腻不爽，舌红苔黄腻，脉滑数。

【用法】水丸制作：上药共研细面，水泛为丸，每次服9g，每日服3次，饭前或饭后1小时温开水送服，连服1个月为1疗程，疗程结束后全面复查，一般需连服3个疗程。水煎剂制作：上方为1剂量，每剂加清水800ml左右，浸泡1～2小时，武火煎煮，取汁150ml，继煎第2渣，再取150ml，两汁兑匀，先温服150ml，第2次加温后再服所剩药汁，每日服1剂，连服30剂为1个疗程，疗程结束后全面复查。

【方解】方中应用大队祛湿药，其中以生薏苡仁、猪苓淡渗利湿，陈皮、半夏、厚朴、白豆蔻苦温燥湿，二者合用使脾气健、气机通、湿邪得去；板蓝根、连翘清热解毒；丹皮、广郁金行气凉血活血；甘草调和诸药。综观全方，使气畅血活毒解，则邪无藏身之所，故湿去热除而诸症自愈。

【加减】湿重于热者，加滑石粉12g，藿香12g，佩兰12g；热重于湿者，加白花蛇舌草30g，炒黄柏8g，七叶一枝花30g；若兼有肝郁脾虚或气滞血瘀者可分别选择加服强肝丸2号（见秘验方2）或5号（见秘验方4）。

【点评】针对乙肝湿热蕴结之病机，方中虽应用大队祛湿药，但并非简单的药物堆砌，考虑到湿为阴邪，易阻遏气机、易伤阳气，故方中应用较多苦温燥湿之品，一则遵“病痰饮者，当以温药和之”之旨，一则无苦寒伤胃之弊。另外薏苡仁、白豆蔻具健脾之功，使脾健则水湿得化，正复而邪退。

2．强肝丸2号（疏肝健脾汤）

【组成】全当归12g　炒杭芍12g　柴胡10g　焦白术10g　茯苓15g　炮川楝子12g　丹皮10g　炒枳壳12g　草河车30g　甘草6g

【功效】护肝、健脾、解毒。

【主治】乙型肝炎属肝郁脾虚型。症见精神抑郁，胁肋胀满疼痛，脘腹胀满，嗳气泛酸，食少纳呆，神疲懒言，体倦乏力，舌质红，苔黄，或舌体胖大，边有齿痕，脉弦。

【用法】水丸或水煎剂，制服法同上。

【方解】方中柴胡疏泄肝胆，为君药；枳壳、川楝子加强疏肝理气、缓急止痛之力，共为臣药；当归、白芍、丹皮养肝柔肝，白术、茯苓以健脾渗湿，草河车清热解毒共为佐药；炙甘草调和诸药为使药。诸药共奏疏肝理气、健脾化湿、清热解毒之效。

【加减】若兼湿热者加服强肝丸1号；若肝脾肿大者加服强肝丸3号（软坚散结汤：制鳖甲30g，炮甲珠10g，沉香6g，三棱10g，莪术10g，醋青皮9g，白蔻仁8g，炒王不留行30g，生黄芪40g，三七粉10g，片姜黄12g，板蓝根20g）。

【点评】湿热蕴毒和正气虚弱是慢性乙型肝炎的基本病机，且“见肝之病，知肝传脾”，终致肝郁脾虚之证，故以疏肝理气、健脾化湿、清热解毒为治法而成的强肝丸2号，治疗慢性乙型肝炎肝郁脾虚型，药专力宏，使气机畅、脾气健，患者每获良效。

3．强肝丸4号（调补肝肾汤）

【组成】山茱萸20g　枸杞子20g　黄精20g　菟丝子15g　丹参20g　丹皮12g　生黄芪30g　砂仁8g　菊花12g　板蓝根20g　茯苓15g

【功效】补益肝肾。

【主治】乙型肝炎属肝肾虚损型。症见胁肋隐痛，头晕眼花，耳鸣，腰膝酸软，性欲减退，舌红少苔，脉弦细。

【用法】水丸或水煎剂，制服法同上。

【方解】方中山茱萸、枸杞子、菟丝子补益肝肾，黄精补气养阴，健脾益肾；配伍补气之黄芪使阴得阳助而源泉不竭；砂仁、茯苓醒脾助运，防滋腻太过致脾壅之弊；丹参、丹皮凉血活血；菊花、板蓝根清热解毒；诸药合用，以扶正为主，且不忘毒瘀之邪实，标本兼顾，使正复邪去，疾病向愈。

【加减】若肝脾肿大者加服强肝丸3号；若兼肝郁脾虚加服强肝丸2号；若偶见湿热，稍加服强肝丸1号一两日即可；若有梦遗滑精则加炒黄柏8g。

【点评】乙肝迁延，缠绵难愈，终致正虚邪恋，虚实夹杂。然肝肾同源，故肾受其害，首当其冲，而成肝肾虚损，故扶正重在补益肝肾。本方不单选用滋阴柔肝、补肾填精之品，且注重调养后天之本、气血生化之源——脾脏，同时大队滋阴药中伍用一味黄芪以阳中求阴，故可获补而不滞、滋而不腻之效。

4．强肝丸5号（活血化瘀汤）

【组成】全当归14g　红花15g　炒枳壳12g　炒白芍30g　软柴胡10g　川芎9g　焦白术10g　片姜黄12g　生黄芪30g　草河车20g　粉甘草6g

【功效】活血化瘀。

【主治】乙型肝炎属气滞血瘀型。症见胸胁胀闷，走窜疼痛，急躁易怒，胁下痞块，刺痛拒按，舌质紫暗或见瘀斑，脉弦涩。

【用法】水丸或水煎剂，制服方法同上。

【方解】本方以当归、红花活血化瘀，药专力强。其中当归为生血活血之主药，与白芍、甘草同用，以养肝体；柴胡、川芎、枳壳疏肝理气，取“气行则血行”之意；姜黄行气破瘀，疏肝通络，与草河车、白术、黄芪相伍，清热解毒，益气健脾除湿，理气而不散，清热不过寒，祛瘀不伤正，以奏攘外安内之功。全方化瘀活血，瘀从气化，毒随瘀解，为治疗慢肝、慢活肝及早期肝硬化之良方。

【加减】若兼有湿热者，加服强肝丸1号；兼有肝郁脾虚者，加服强肝丸2号。

【点评】肝为刚脏，性喜条达，最恶抑郁。肝病日久，缠绵不愈，郁结之气必累及血而瘀阻脉络，使肝脉瘀阻，疏泄失司，肝气更郁，瘀血更盛。临床应用时应把握本病气血瘀滞、脉络痹阻的病机。一般需要坚持治疗数个月或更长时间。同时嘱病人心情舒畅，勿饮酒，劳逸结合，适当参加体育锻炼，这样有利于疾病康复。

5．祛水丸

【组成】醋三棱18g　蓬莪术18g　木香12g　煨甘遂12g　制大戟18g　生大黄24g　川牛膝18g　红花18g　生麻黄10g　葶苈子12g　郁金18g

【功效】化瘀利水。

【主治】肝硬化腹水。症见脘腹胀满，两胁疼痛，舌质紫暗或见瘀斑，脉弦涩。

【用法】水丸，于黎明时空腹服用6～12g。

【方解】本方以三棱、莪术破血化瘀，药力强盛，配以红花则化瘀之功宏。方中甘遂、大戟可逐水消肿，与葶苈子合用增强利水之效。又有当归生血活血，牛膝则可引血下行；木香、郁金疏肝理气，气行则血行；麻黄则能升阳以助行气利水；大黄通腑泻下，为六腑以通为用之意。全方化瘀利水，为治疗各型肝硬化腹水之良方。

【点评】肝硬化腹水往往迁延难愈，久之瘀血阻络，血不行则气、津、液亦随之阻滞，交相往互，形成恶性循环。该方着眼于肝硬化腹水之基本病机，适用于各型腹水，重在祛有形之实邪，使腹水速去。

【验案】患者，女，50岁。1998年初诊。

症见脘腹胀满，青筋外露，胀下痞结刺痛，面色晦暗黧黑，颈、胸、臂有散在蟹爪纹路，口干不欲饮，纳呆不欲饮食，小便黄，大便色暗，舌质紫暗，边有瘀斑，苔薄黄，脉细涩。超声波检查示：腹水（++）。诊断为瘀血型肝硬化腹水，治疗采用化瘀健脾利水方。药物组成：川芎15g，当归尾15g，蓬莪术9g，三棱9g，焦白术12g，茯苓30g，木香9g，车前子30g（布包），郁金9g，甘草6g。水煎服，连服20剂，尿量增加，腹部变软。继服20剂，超声波检查示：腹水消退。此案消除腹水的机制是使用化瘀药物后，一是改善了门脉循环，防止腹水继续形成；二是缓解了肾脏因腹水压迫引起的肾瘀血，使肾小球利尿作用加强。治疗时加入健脾药物，增强了胃肠濡动、分泌、吸收功能，促进了蛋白的消化吸收，增强了利尿作用，有利腹水消退。

（熊　壮　整理）

从毒论治肝炎、肝硬化" class="reference-link">从毒论治肝炎、肝硬化

张云鹏

张云鹏，男，生于1931年，江苏人。第四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。曾任上海市中医文献馆学术委员会主任兼老中医经验研究室主任，全国第二届名老中医专家之一，首届上海市名老中医，享受国务院特殊津贴待遇。擅长治疗乙肝、脂肪肝、肝硬化、肝癌等疾病。发表论文82篇，主编著作4部；协编著作7部。获世界传统医学国际优秀成果奖，“脂肪肝防治要领”获1998世界医药成果优秀奖。

经过多年行医经验总结，对于肝病立论“毒损肝络”，主张“解毒为先”，在临床中取得了良好疗效。毒有内毒、外毒，就脂肪性肝炎而言，多由内毒引发，往往因过食肥甘厚味、七情内伤、久病体衰等，形成体内毒邪堆积，日久损伤肝络，导致该病；而慢性乙肝、肝硬化则属外毒内伏所致，天地间疫毒之邪侵袭人体虽当时未发病，但久伏体内日积月累，与气血湿热痰瘀互结毒损肝络，其标为实，其本为肝、脾、肾三脏虚损。然而临床之中症状繁复，证候多变，必以辨证论治为根本，但总不离解毒这一主线。

一、脂肪性肝炎

脂肪性肝炎由脂肪肝进展而来，病程较长。长期的肥甘厚味、七情内伤、久病体衰等逐渐使脾胃的功能受损，影响气机的升降出入，终成血瘀、痰饮蕴久化毒，阻滞肝络。内毒的生成既是病也是病果，不断的恶性循环。所以内毒是治疗的关键，以清热解毒为治疗大法。清热解毒常用垂盆草、紫花地丁、败酱草、六月雪、小蓟草、金银花、连翘、水牛角片、虎杖等；化痰活血常用决明子、泽泻、丹参、莱菔子、海藻、郁金、莪术等；健脾运脾常用鸡内金、生山楂、苏梗、陈皮等。右胁胀痛加八月札、佛手、延胡索等疏肝理气；腰酸肢软加杜仲、桑椹等补肾之品。但不主张用党参、黄芪、熟地等滋腻之品，有助长邪气之嫌。自拟降脂理肝汤（见秘验方1），以化痰清源、活血化瘀、降脂理肝，在临床中取得了良好疗效。

若脂肪肝患者伴有病毒性肝炎，乙肝多用叶下珠、青黛、败酱草等；丙肝多加用紫花地丁、黄芩等；肝胆湿热较盛可加用龙胆草、虎杖。在调控免疫方面还善用诸如灵芝、巴戟天、枸杞子等扶正之品。

若伴有胆囊炎、胆结石者，在大柴胡汤加减的基础上，若见热盛湿壅，加用蒲公英、败酱草、红藤、连翘以加强清热解毒、清除湿热之功；若有结石者，加用威灵仙、鸡内金、山甲片、金钱草、海金沙等以助排石化石之力；若气滞胁痛甚者，加用川楝子、延胡索，以疏肝行气止痛；若有黄疸显现者，加用茵陈、田基黄、生山栀等利湿退黄，瘀阻性黄疸则加用活血之品，如莪术、桃仁等。

伴高血压者，常用夏枯草、钩藤、葛根、天麻、淮牛膝等清肝平肝，黑芝麻、女贞子、旱莲草、生地、桑椹、何首乌等滋肾柔肝。在阳亢火盛风动时，可加用黄芩、龙胆草、羚羊角粉等急以泻肝火，熄肝风。血压较高者，大剂量使用葛根，一般用30g，可增至70g，常与牛膝配伍升清津，降气血而柔肝平肝。

伴糖尿病，热在中焦者以白虎汤重用石膏加连翘、黄芩、天花粉、生地、石斛等；阴虚为主者，玉女煎加乌梅，或知柏地黄汤加乌梅；肾阴阳俱虚者，用金匮肾气丸加女贞子、旱莲草或肉苁蓉、巴戟天、仙灵脾等。

二、乙型肝炎

该病属疫毒内伏之病，属时行热毒，肝胆湿热，气血失调所致，治疗的关键在于如何清除病毒和调节免疫。主张首以清解疫毒为先，后以调节免疫为助，以达到祛邪不伤正，扶正不留邪。祛邪有清热、解毒、疏肝、活血等法，常用中药有黄芩、虎杖、板蓝根、垂盆草、叶下珠、败酱草、白花蛇舌草、柴胡、佛手、广郁金、丹参、赤芍药、大青叶、龙胆草、贯众、连翘等；　扶正有补气、柔肝、健脾、补肾等法，常用中药有黄芪、党参、黄精、白术、茯苓、薏苡仁、生地黄、麦冬、白芍药、仙灵脾、桑椹、菟丝子、旱莲草等。疏肝理气用柴胡、白芍、川楝子、青皮、佛手等；　活血化痰则用丹参、泽兰、郁金、延胡索、海藻、竹茹、半夏、白芥子等；醒脾化湿善用甘松、砂仁、茯苓、金钱草、茵陈、蚕沙等。自创解毒扶正汤，用白花蛇舌草30g，丹参10g，郁金10g，生黄芪10g，叶下珠30g等，以清热解毒、益气活血、抑制病毒、调控免疫。

在治标时，还当注意阳虚与阴虚的区别。阳虚者，用温阳利水法，附子理中五苓散加减，如附子、干姜、白术、桂枝、茯苓、猪苓、泽泻、大腹皮、葫芦瓢之类；阴虚者，用养阴利水法，一贯煎加减，如苏条参，生地、枸杞子、车前草、冬瓜皮、泽泻、玉米须、白茅根之类。

三、肝硬化

肝硬化亦属疫毒内伏之病。各种外毒、内毒相互影响，长期损伤肝脏，损伤肝络，或情志不遂，痰凝、血瘀与毒互结，终成肝硬化。形成以毒、气、血、水互结为主要特点的病症。对此，提出在肝硬化活动期宜治标，静止期宜治本的原则。

肝脏的损伤，往往表现在转氨酶的升高。疫毒留恋，内伏湿热，邪进则酶升，邪退则酶降，疫毒羁留不清，则转氨酶反复异常。故此，以解毒软坚为主，自拟解毒软肝方（见附：秘验方2）以解毒软坚。常用白花蛇舌草、垂盆草、龙胆草、六月雪等清热解毒；莪术、穿山甲、石见穿、丹参破血软坚。日久瘀血阻络，重在活血化瘀退黄，选用水蛭、地鳖虫、三棱、莪术、赤芍。血瘀日久而结滞不化，用散结通瘀退黄法，选用穿山甲、皂角刺、丝瓜络、石见穿、牡蛎。牡蛎可用至20～40g。抗纤维化选用水红花子、马鞭草。治阴黄强调化瘀清热通络，治阳黄注重活血解毒通腑。降酶多用白花蛇舌草、苦参、垂盆草、龙胆草、六月雪、水牛角片等。祛湿之法，初期为湿困中焦，宜芳香化湿，选用藿香、佩兰；继而脾虚湿盛，宜健脾燥湿，选用白术、苍术、厚朴；利水消臌，选用茯苓、泽泻、车前子等。疏肝理气宜用柴胡、广木香、枳壳、郁金等。活血化瘀要选用那些既活血又养血，既活血又利水的药物，如丹参、当归、王不留行、泽兰叶、益母草等。软坚散结常用鳖甲、穿山甲、地鳖虫、牡蛎之类。攻下逐水必须用逐水峻剂，如甘遂、芫花、大戟、牵牛子、葶苈子等。健脾补气常用药有黄芪、党参、白术、茯苓等。滋补肝肾则常佐以生地黄、黄精、枸杞子、鳖甲、女贞子之类。温补脾肾常以淫羊藿、制附子、覆盆子与黄芪、党参、白术相配。

假若患者出现昏迷，应用解毒软肝方合犀角地黄汤、安宫牛黄丸，重用水牛角60g先煎，以加强解毒凉血活血之功。黄疸者可用解毒软肝方和茵陈蒿汤化裁。若肝硬化进展到腹水出现阶段，是失代偿的表现，病情往往比较严重，此时既要祛邪更要扶正，创扶正理气逐水方（丹参15g，穿山甲10g，生黄芪15g，沉香曲9g，制香附15～30g，葶苈子10～30g，黑白丑10g，腹水草30g）治疗，以扶正逐水，理气化瘀。

附：秘验方介绍

1．降脂理肝汤

【组成】泽泻10g　决明子30g　丹参10g　郁金10g　海藻30g　荷叶10g

【功效】化痰清源、活血化瘀、降脂理肝。

【主治】脂肪性肝炎之气滞血瘀，痰湿蕴结。症见胁肋胀痛，头晕，目昏，神疲乏力，厌油腻，食少纳呆，恶心、呕吐，大便秘结，舌红暗，苔厚腻，脉弦滑。

【用法】每日1剂，水煎分两次餐后服。

【方解】方中用泽泻，取其利湿降浊以消脂，丹参活血化瘀理肝，二药用以为主。决明子清肝化浊通便，海藻消痰软坚，利水清热，“一切瘰疬瘿瘤顽痰胶结之证，皆可用之”，二药助主药泻浊降脂以为辅药。佐以郁金行气化瘀，通络止痛，助丹参活血化瘀、疏理肝络，并能消除胁痛。荷叶升清降浊，用以为使药。如此化痰浊沉积，散瘀血积聚，则肝内脂肪得以消除，血中脂浊得以清降。

【加减】胁痛加延胡索30g；便秘加生大黄3～10g或芦荟1～2g；血清酶学指标异常，加垂盆草、六月雪、平地木各30g；乏力且肝功能指标正常，加生黄芪10～30g，太子参10～30g；血脂指标异常，加生山楂15～30g，莱菔子30g；体形肥胖、痰湿较重者，加冬瓜子15～30g。

【点评】本方是张老自创的降脂理肝法拟定的，全方重在清毒，清痰毒、瘀毒，使源头清则无以生新毒。经过现代药理学研究发现，泽泻、决明子、郁金、丹参等都具有降脂保肝之功。经过临床观察，该方取得了良好疗效，值得推广。

【验案】某男，27岁。2008年4月16日初诊。

肝区隐痛2月余。2008年2月觉肝区隐痛，纳差，恶心欲呕，乏力，服中药后症状减轻，但仍时有肝区隐痛。2008年2月25日B超提示：脂肪肝。ALT83IU/L，其余肝功能指标正常。3月25日测HBV-DNA（-）。刻下肝区隐痛，纳可，口干欲饮，乏力，大便1～2日一行（自服大黄），寐欠安。舌尖红、苔薄白，脉细弦。证属痰瘀互阻、热毒内蕴、肝络不和。治以化痰活血、清热解毒、疏肝和络。处方：丹参10g，郁金10g，泽泻10g，决明子15g，莱菔子30g，生山楂30g，竹茹6g，陈皮6g，垂盆草30g，生大黄3g（后下），六月雪30g，佛手15g，八月札15g，延胡索10g，夜交藤10g。每日1剂，连服14剂。

二诊（2008年4月30日）：肝区隐痛，下肢酸软，纳可，胃脘胀闷，恶心，药后便调，寐安。4月23日B超提示：不均匀脂肪肝。4月22日测ALT43IU/L。舌尖红、苔薄白，脉细弦。原方加夏枯草15g，再服14剂。6月3日B超示：肝未见明显异常。再诊（2008年6月4日）：胃脘不适，恶心，便溏，头晕，血压110/80mmHg。舌尖红少苔，脉细。予4月16日方去生大黄，竹茹改为15g，加旋覆花15g（包煎）、代赭石15g（先煎），再服14剂。患者6月7日化验肝功能指标正常，6月16日CT提示：肝胆正常。肝区无明显不适，继予中药调治善后，随访半年未复发。

2．解毒软肝汤

【组成】莪术10g　当归15g　水红花子30g　马鞭草30g　赤芍10g　郁金10g　白花蛇舌草30g　苦参30g

【功效】解毒、软坚、活血。

【主治】肝硬化之疫毒留恋，湿热内伏。症见腹部胀满疼痛，可触及包块，身热不扬，倦怠乏力，食少纳呆，舌红，苔黄腻，脉弦涩。

【用法】每日1剂，水煎分两次餐后服。

【方解】方中莪术具有行气破血、消积止痛作用，能有效地抑制大鼠肝纤维化的进展，减轻肝组织纤维化程度，降低肝组织中Hyp的含量；当归活血补血，小剂量即具有明显的抗纤维化作用，能降低门脉压力；水红花子、马鞭草能散血消积止痛；赤芍、郁金清热活血化瘀；白花蛇舌草、苦参均具有抗乙肝病毒，调节机体免疫功能的作用。

【加减】在静止期，肝气郁结证可加柴胡、枳壳、白芍、丹参；脾虚湿盛证加茯苓、白术、薏苡仁、陈皮；脾肾阳虚证加巴戟天、淫羊藿、附子、干姜；肝肾阴虚证加生地、桑椹、枸杞子、墨旱莲、女贞子；退黄选用茵陈、山栀、金钱草、胡黄连、生大黄。

【点评】肝硬化治疗中强调通阳明腑气，给邪以出路。阳明腑气不通，则邪无出路，疫毒愈伏，湿热更盛，形成恶性循环。整体看，本方组方得当，功在清解软坚，疗效明显。

（熊　壮　整理）

乙型肝炎、肝硬化从相火论治" class="reference-link">乙型肝炎、肝硬化从相火论治

杨　震

杨震，男，生于1940年，全国第三、第四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。现任西安市中医医院主任医师、教授、研究生导师、中国中医药学会陕西分会副会长，中华中医药学会西安分会副会长，享受国务院特殊津贴。曾任陕西省人民代表大会第八、第九届常务委员会委员。擅长治疗乙型肝炎、肝硬化等疾病。撰写学术论文30余篇，获奖科研成果多项。

一、相火论治乙肝

在临证中重视“相火论”，在朱丹溪的“相火学说”基础上将肝病总结为五大证型：郁热相火、血热相火、湿热相火、阴虚相火、相火虚衰。

（一）郁热相火

乙肝早期阶段以内郁为主，气郁日久化火，易伤肝阴，成肝内相火妄动迫阴之候。结合《黄帝内经》“木郁达之，火郁发之”的原则，治以疏肝、养肝、清肝，使火气得降，肝阴不耗。多选用辛、酸、甘、苦、咸味药物。自拟“解郁合欢汤”加减（见秘验方1），伴湿热重者，加茵陈、佩兰芳化、清热利湿以清相火；血热重者，加紫草咸凉入血；伴阴虚者，加生地黄滋阴凉血；伴肝气不足者，加升麻、黄芪以升发肝气。临证治疗，收到满意疗效。

（二）血热相火　

假若郁热相火阶段失治误治，病情加重，则会进入到以肝经血热为主的血热相火阶段。肝气郁滞，与乙肝病毒之伏邪相合，日久化火，损耗营血，其病在血分。根据《王旭高医案》“将军之性，非可直制，咸苦甘凉，佐微酸微辛，以柔制刚”的原则，自拟“茜兰汤”（见秘验方2），以疏肝理气，清热解毒凉血。后经过多年的临床实践发现，上方加用清热解毒凉血之品重楼、土茯苓、虎杖、白花蛇舌草组成“白苓茜兰汤”能更加有效地控制乙肝的病情。

（三）湿热相火　

病久不愈，伤及正气，脾虚不运，化湿生痰，肝郁挟湿，郁久化热，随湿土之气流注下焦，终成湿热相火。治疗时应该疏肝与健脾化湿兼顾，但疏肝不可伤阴，健脾化湿不可药用寒凉，以免湿热不去反伤正气，使虚者更虚，实者更实。针对于此，以芳香化浊、辛开苦降为法创“桃红化浊汤”治之（见秘验方3）。

（四）阴虚相火

肝内寄相火，郁久必然首伤肝阴。而肝者，藏血之脏，血属阴，受肝火灼伤，营血虚耗，故中不能润脾土之阴，下不能滋肾水之阴。治疗时，辨证论治肝阴伤者，多用“一贯煎”；中伤脾阴，多用“滋脾饮”；下伤肾阴，若无瘀血，多用“滋水清肝饮”。血液是否通畅流行，取决于心气是否充足、脉道是否通利、血液是否充足，缺其一而血瘀成。肝阴受火热煎熬，营血亏虚，血流不畅，瘀血乃成，用吴鞠通之名方“三甲复脉汤”加减治疗，疗效显著。应用于治疗肝硬化之肝肾阴虚型，既有滋阴柔肝潜阳之功，又有凉血散瘀软坚之效。

（五）相火虚衰

临床之中肝气虚者实不少见，历代医家多言其有余，鲜见论不足者。阴阳之中又分阴阳，肝脏为阴中之阳脏，便有肝阴肝阳、气肝血之分，气血阴阳虚衰则必然使肝失疏泄。前面提到阴虚相火阶段，阳之用有赖于阴作为基础以及平衡制约，所以阴不足日久则肝气必虚，相火则缺少精血的滋养又缺少阴气的平衡而虚耗妄动；湿热相火阶段，脾胃已被湿热所滞，致气虚尤甚，则五脏之气衰，又不散精，而肝血生化乏源。针对肝病中之肝气虚，治疗以补肝益气为大法，自拟“补肝益气汤”（见秘验方4）以益肝气、养肝体、柔肝阴。对于肝阳虚型者，自拟“桂附二仙汤”施治，药用：桂枝、附子、仙灵脾、仙茅、巴戟天、石楠叶、鳖甲、内金、白芍、青黛、石矾，可温生肝肾阳气。用此方治疗阴黄证、寒重于湿型，包括胆汁性肝硬化、阿狄森病、肝肾综合征等，取得较好效果。在临床上，肝气虚、肝阳虚有轻重之别。气虚为阳虚之渐，阳虚为气虚之甚，两者并无绝对界限，但有轻重之分。

二、肝纤维化的治疗

肝纤维化是慢性肝病的共同病理基础。根据从医30余年经验，结合《灵枢·百病始生》“凝血蕴里而不散，津液涩渗，着而不去，而积皆成矣”，总结肝纤维化的主要病机为肝气郁结、气滞血瘀、正气亏虚、湿热之邪潜伏血分，病位在肝脾。偏于正气虚者，方用化纤汤（见秘验方5），以益气活血、化痰通络。偏于肝气郁结者，方用疏肝化瘀汤（见秘验方6），以奏疏肝理气、消瘀化湿、软坚散结之功效。在临床应用中，收到满意疗效。

三、肝硬化的治疗

肝硬化阶段病机复杂，往往虚实夹杂，清热滋阴恐助湿，温阳利水恐助热，难以入手。临床辨证肝肾阴虚者，用三甲复脉汤合猪苓汤治之，用以滋阴潜阳、柔肝凉血、散瘀软坚、清热利水。利尿不伤阴，滋阴不敛邪，活血不伤络，不求近效，但求用之得当，收效良好。腹水量大者加白茅根、大腹皮、车前子；合并气虚者，加黄芪、白术。

四、鸡内金的运用

治疗肝病用鸡内金精妙得当，恰到好处。源于《素问·腹中论》：“黄帝问曰：有病心腹痛，旦食则暮不能食，此为何病？岐伯对曰：各为臌胀。帝曰：治之奈何？岐伯曰：治之以鸡矢醴，一剂知，二剂已。”凡因湿热停积所致实者皆宜，唯虚者不用。由此发挥，取鸡内金通肝脾二脏，能除肝热、消脾积用以标本兼治。若与白术同用，既可消积又可健脾：配金钱草、郁金等品，能收清热、利湿、退黄之效。治在肝脾，消补兼施，确为肝病良药。现代药理表明：鸡内金含胃激素、角蛋白、维生素B1、维生素B2、尼克酸等，其作用可能是由于鸡内金消化吸收后，通过体液因素兴奋胃壁的神经、肌肉所致。能增加肝病患者饮食，减轻腹胀，增加胃肠吸收能力，改善乏力等。

附：秘验方介绍

1．解郁合欢汤

【组成】佛手9g　香橼9g　丹皮9g　郁金9g　白芍12g　沙参12g　麦冬12g白茅根15g　合欢皮15g　茜草15g　大青叶15g

【功效】疏肝郁、平肝逆、清肝火、养肝阴。

【主治】用于乙型肝炎郁热相火型。症见烦躁易怒，胁肋隐痛，双目干涩，五心烦热，口干苦，喜饮，舌红少苔，脉弦。

【用法】每日1剂，水煎早晚分服。

【方解】方中佛手、香橼辛散理气疏肝，白芍、丹皮柔肝清肝，配白茅根以酸甘化阴，郁金，合欢皮调解肝木之横逆而不伤肝阴，沙参、麦冬凉血养阴护肝，大青叶、茜草清热凉血、化瘀通络。共奏疏肝郁、平肝逆、清肝火、养肝阴之效。

【加减】可随症加减。

【点评】在《内经》“木郁达之，火郁发之”的指导下，针对乙肝早期“气火内郁”的病变基础，选用辛、甘、酸、苦、等药物，施以疏肝、平肝、清肝、柔肝之法，使肝气得疏、郁火得清，“火郁迫阴”之势受阻，用于乙型肝炎郁热相火型的治疗疗效显著。

2．茜兰汤

【组成】茜草12g　白芍12g　紫草9g　佛手9g　板蓝根15g　败酱草15g

【功效】凉血解毒。

【主治】乙型肝炎之肝经血热型。症见多梦易醒，烦躁易怒，心烦，胸胁胀满，善太息，口苦目赤，渴喜凉饮，小便短赤，舌红苔黄，脉弦数。

【用法】每日1剂，水煎早晚分服。

【方解】方中茜草、紫草咸凉入血，清泄血分郁热；板蓝根、败酱草清热解毒；佛手、白芍理气柔肝，共奏凉血解毒、理气平肝之效。

【加减】热毒盛者，加重楼、土茯苓、虎杖、白花蛇舌草，即“白苓茜兰汤”，其解毒凉血之力增强，临床证明该方能抑制病毒复制，促进肝细胞修复，降低转氨酶。

【点评】肝者将军之官，本方立凉血解毒之法，选咸苦甘凉、佐微酸微辛之品，以柔制刚，以清肝经血热，除血分伏邪，故获良效。

3．桃红化浊汤

【组成】桃仁9g　藿香9g　佩兰叶12g　茵陈12g　薏苡仁12g　茯苓12g　白茅根15g　板蓝根15g

【功效】芳香化浊、辛开苦降。

【主治】乙型肝炎之湿热相火型。症见神疲乏力，心烦易怒，潮热多汗，食少纳呆，恶心，呕逆，临床使用应以舌质红或紫红、舌苔厚腻为主要指征。

【用法】每日1剂，水煎早晚分服。

【方解】方中藿香、佩兰叶、香薷芳香化浊以醒脾；茵陈、白茅根、板蓝根清热利湿以清相火；薏苡仁、茯苓健脾化湿以健脾运；桃仁、红花疏通肝络以防瘀结，兼作引经以清血分湿热。

【加减】可随症加减。

【点评】乙肝迁延日久，肝病乘脾，脾失健运，肝郁挟湿，湿郁化热。且肝藏血，体阴而用阳，故治疗时应注意疏肝不要耗气伤阴，祛湿清热切勿寒凉滞脾，不宜用苦寒泄火直折之法，应以芳香化浊、辛开苦降之法，使利湿而不伤阴，清热而不碍湿，则湿热得去，肝气可疏，诸症自除。

4．补肝益气汤

【组成】当归12g　生黄芪15g　合欢皮15g　夜交藤15g　白芍10g　柴胡10g　升麻10g　郁金10g　茯苓10g　陈皮10g　远志10g

【功效】补肝益气、柔肝健脾、养心安神。

【主治】肝气虚诸证。情绪抑郁、闷闷不乐、胁肋胀痛、失眠、多梦、嗳气、脘痞、纳差等。

【用法】每日1剂，水煎早晚分服。

【方解】升麻、柴胡为君，二者同用，以升举阳气，疏肝解郁。当归、黄芪、白芍、郁金为臣，黄芪补气升阳，辅助升麻升气举陷，当归补血活血，白芍养血敛阴，柔肝止痛，郁金活血止痛，行气解郁，共助君药柔肝之体，助肝之用，而体阴用阳。陈皮、茯苓、远志、夜交藤为佐，远志、夜交藤养心安神，茯苓健脾、安神，陈皮理气、调中、燥湿、化痰，以防木不疏土，脾胃壅滞。使药合欢皮，既安神解郁又作为引经药。

【加减】可随症加减。

【点评】古来多以肝阴血虚多见，而少有肝气阳不足者。肝气虚者，主要指肝用不足，即肝之疏泄条达功能低下。本方遵肝藏血、体阴而用阳之旨，并兼顾五行母病及子、生克制化理论，以疏肝解郁、养血柔肝为主，同时伍以健脾益气、养心安神之品，以防木不疏土、母病及子，即“先安未受邪之地”。本方师古而不泥古，临床应用得心应手。

5．化纤汤

【组成】生黄芪15g　茜草15g　桑椹15g　炙鳖甲10g　海螵蛸10g　地龙10g　桃仁10g　鸡内金10g

【功效】益气活血、化痰通络。

【主治】慢性肝炎后肝纤维化属气虚血瘀证者。症见心烦易怒，胁肋胀痛或刺痛，气少懒言，倦怠乏力，食少纳呆，舌紫暗，脉弦细。

【用法】炙鳖甲加水100ml，文火先煎30分钟，加入其他药并加水300ml，文火煎30分钟，取汁150ml。二煎加水300ml，用文火煎30分钟，取汁150ml，两煎混合，分早晚两次温服，每日1剂，3个月为1疗程。

【方解】方中生黄芪益气血、健脾胃为主药；炙鳖甲软坚散结配主药以通肝络，桑椹配主药益肝肾，虎杖配主药以活血解毒为臣药；桃仁活血润燥，鸡内金消积健脾、软坚化积，海螵蛸和胃敛疮，佐制活血药地龙为佐药；茜草凉血活血，祛痰通络为使药。

【加减】可随症加减。

【点评】肝纤维化阶段病机特点是本虚而标实，虚实夹杂，若单见气滞血瘀痰凝等病理产物而一味攻伐，势必更伤正气，本方攻补兼施，补虚而不滞邪，攻邪而不伤正，共奏益气养肝、健脾补肾、化瘀解毒之效，对肝纤维化属气虚血瘀证者疗效显著。

6．疏肝化瘀汤

【组成】枳实10g　柴胡10g　青皮10g　鸡内金10g　鳖甲10g　香橼10g　白芍12g　郁金12g　丹参15g　青黛1g　白矾1g　甘草6g

【功效】疏肝理气、消瘀化湿、软坚散结。

【主治】慢性肝炎后肝纤维化者。症见腹胀满，可触及包块，攻窜疼痛，身体困重，消瘦，舌质暗，苔黄腻，脉弦涩或滑。

【用法】每日1剂，水煎早晚分服。

【方解】本方以《伤寒论》四逆散、《金匮要略》硝石矾石散、《伤寒直格》碧玉散，及清代傅青主喜用之青皮、郁金、丹参、香橼，加用鸡内金、鳖甲等化裁而来。其中四逆散可疏肝理脾，透达郁阳，为治肝脾（胃）气滞的基本方剂。硝石矾石散具有消瘀化湿之功，其中矾石可入气分化湿利水、去湿热、退黄。碧玉散可祛暑清热，去滑石而取其方义，但避其寒滑伤正，用青黛清肝胆郁热。另用青皮、郁金、丹参、香橼，疏肝理气，散结消滞，活血祛瘀，利胆。用鸡内金化消瘀滞。鳖甲能滋阴潜阳，软坚散结。以上诸药合用共奏疏肝理气，消瘀、化湿、解毒，软坚散结之效。

【加减】合并腹水加大腹皮、白茅根各30g；合并气虚加黄芪15g；合并阴虚加太子参15g；合并湿热加虎杖15g。

【点评】肝纤维化是慢性肝病的共同病理特征，其主要病机为肝气郁结、气滞血瘀、正气亏虚、湿热邪伏血分，本方正是针对肝纤维化的共同病机、基本证型而设立，并师古不泥，在辨证与辨病结合的基础上，通过将经方、古方有机组合，形成治疗肝纤维化的有效方剂。

【验案】王某，女，40岁。

1994年4月8日以“疲乏、困倦伴纳差半年”为主诉前来应诊。自诉：1年前已查出乙肝，未予治疗。近半年余疲乏、困倦、纳差、恶心、厌油腻、肝区刺痛，劳累时尤甚，情绪不佳，烦躁易怒，齿衄、鼻衄频作，尿黄，大便干燥，2日1行，月经衍期7～8d。检查：肝功：ALT68IU/L，AST51IU/L，A/G：34/40；乙肝系列：HBsAg（+），HBeAb（+），HBcAg（+）；B超：肝脾未见异常。触诊：肝肋下1cm可触及肝脏，脾肋下未触及。舌脉：舌淡紫苔白，脉弦细。印象：中医：胁痛（肝郁气滞夹瘀血）；西医：慢乙肝。治则：疏肝行气解郁、解毒化瘀止痛。以疏肝化瘀汤加减：方药组成如下：柴胡、白芍、枳实、青皮、郁金、丹参、香橼、内金、鳖甲各10g，青黛、白矾各1g，茜草、黄芪各15g。7剂，水煎服。以后每1～2周前来诊治1次，仍以上方加减化裁。自述各症逐渐减轻，至1994年9月23日，自述无明显不舒。查：肝功：A/G：53/15，余项正常；乙肝系列：HBsAg（+），HBeAb（+），HBcAg（+）；B超：未见明显异常；肝脾肋下未触及。随访3年，未见复发。

（熊　壮　整理）

从脾论治肝炎、肝硬化" class="reference-link">从脾论治肝炎、肝硬化

邓铁涛

邓铁涛，男，生于1916年，广东开平人，毕业于广东中医药专门学校，首批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。现任中国中医药学会常务理事，中国中医药学会中医理论整理研究委员会副主任委员，中国中医研究院客座教授，辽宁中医学院名誉教授，广州中医药大学终身教授，博士生导师。历任广州中医药大学副院长等职，曾被英国剑桥世界名人中心载入世界名人录，获广东省“南粤杰出教师”特等奖及“国医大师”称号。擅长治疗内科杂病。其主编及参编著作8部，发表论文80余篇。

一、治肝重视补脾

自古以来，《金匮要略》已经指出“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，可见肝病与脾有着密切的关系。结合行医几十年的经验，形成以益气健脾为基本法则的治疗肝炎方案，并在此基础上辨证施治，或兼用舒肝，或去湿，或祛瘀，或养阴，或补肾，或清热利湿。逐渐形成了补脾祛邪、抑木不忘培土、活血不忘益气、健脾滋水涵木的4个法则。

（一）补脾祛邪

慢性肝炎多由湿热而发，而七情、饮食、劳倦，伤脾生湿，郁久化热，是使病情迁延或加重的因素。由此看来，当以清利湿热为主，临床多应用苦寒、清热之品。今肝即病，脾土被克，病在肝脾，久用苦寒伤及脾阳，虽湿热得清，但脾不健运，湿邪生化不断，有使急性向慢性转变之嫌。所以，应在益气健脾固本为主的同时兼施清利湿热，方可标本兼治。临床中用四君子汤为基本方，自拟四君子汤加味（见秘验方1）和慢肝六味饮（见秘验方2），用以治疗单纯脾气虚型慢性肝炎。

（二）抑木不忘培土

肝病为患，多有胁痛、眼干涩、善太息、头晕等肝郁之候，同时还可见脾失健运的表现，如困倦乏力、食少纳呆、恶心呕吐、便溏等症。正所谓“见肝之病，知肝传脾”。肝脾为病位，脾虚是本病的主要矛盾，必以健脾益气，抑木扶土为总则，以合五行生克之理。一方面培土以复元气，防病于先；另一方面可协助疏肝之功效。常用太子参、五爪龙、茯苓、白术等益气健脾，柴胡、郁金、白芍等疏肝理气。

（三）活血不忘益气

慢性肝炎患者病情往往迁延不愈，反复发作，邪气不去，留恋体内，久病不愈，伤气伤血。一方面，脾为气血生化之源，气为血之帅，气不足不能鼓动血液运行，则化瘀阻滞经络，血液生成不足，因虚致瘀，使血行滞涩不畅而成血瘀；另一方面，久病伤气，脾气虚衰，失其统摄之力，使肝不藏血，血溢脉外，而形成瘀血。常见面色发暗，胁下痞块，刺痛，蜘蛛痣，肝掌，肌衄，舌质紫暗等症。在治疗上，则应以益气健脾与活血化瘀同用，喜用丹参、赤芍、益母草、田七等，方可治标治本。自拟健脾活血方（见秘验方3）以益气健脾、活血化瘀，并经过实验研究发现该方在治疗慢性乙型、丙型肝炎方面，具有提高人体免疫功能和保护肝细胞的作用，虽然在抗病毒方面较干扰素弱，但在抗纤维化方面较干扰素优势明显。此外，研制的中成药肝舒胶囊（太子参、茯苓、白术、川萆薢、楮实子、丹参、珍珠草、白芍、白花蛇舌草、甘草）以益气健脾、活血解毒，亦收到良好疗效。

（四）健脾滋水涵木

慢肝之病从肝脾论治，亦应从肾论治。湿热不化，困脾滞脾，致气血亏损；情志不舒，气机郁滞，使肝失疏泄；病程日久伤及肾脏，不能以水涵木。清热化湿，理气活血，虽然可祛邪外出，但其攻伐之力太过，不免伤及脾胃，伤及精血。故此，补肾既可防攻伐太过，又可补益精血，益肝阴。常健脾与益肾齐头并进，常用制何首乌、山茱萸肉、桑寄生、杜仲等益肾药与健脾药配伍使用。

二、肝硬化及肝硬化腹水的治疗

（一）治肝先治脾

无论是《难经》还是《金匮要略》都对五行生克十分重视，有肝病当实脾的论述，也是后世医家提出“脾为后天之本”的依据之一。临床上常见肝病患者往往有倦怠乏力，食少纳呆，舌苔厚腻的脾虚湿盛之征象，结合前人之论断，首重实脾，常用自创软肝煎（见秘验方4）。

（二）贵在守方，不离健脾

肝硬化已经是不可逆转的阶段，往往为沉疴痼疾，病程漫长，在临证施治时往往奏效缓慢，但应始终固守健脾之意，若有好转，只需在原方加减，效不更方，久服自见功效。伴有肝炎者，加用黄皮树叶；兼阴虚者加生地、女贞子、桑椹、石斛、龟板；兼气滞者加佛手片、素馨花；兼外感者加豨莶草；血瘀甚者选加田七、郁金；脾虚湿困者去楮实子、菟丝子、地鳖虫、鳖甲以防其碍脾胃之运化，并加五爪龙、淮山药以加强其益气健脾之力；兼有黄疸者去楮实子、菟丝子、地鳖虫、鳖甲，加葫芦茶、生薏苡仁、田基黄以利湿退黄；动血者去菟丝子、地鳖虫、鳖甲、丹参，选加旱莲草、仙鹤草、紫珠草等以凉血止血。

（三）十八反治腹水，衰其大半而止

十八反是中医用药禁忌的一大准则，然通学古今，灵活运用，反其道而行之，用甘遂配甘草治疗顽固性腹水，患者服后常泻出稀水样便，日2～3次，腹围逐渐缩小，由严重腹水引起的胸闷、气短等症也随之减轻。应遵循古训“衰其大半而止”，以防攻伐太过，使实者更实、虚者更虚。待腹水消退即可服用补益脾胃之药，如黄芪、党参、白术、附子等；气虚甚者可炖服吉林参、高丽参等。通过临床观察发现，应用甘遂配甘草服用并未出现不良毒副作用，且近期疗效满意，可有效延缓肝硬化的进展，明显消退腹水。

（四）顾护肝阴

在临床施治中发现，肝硬化的治疗中肝阴未伤者预后较好，肝阴已损者预后往往较差。因此，护养肝阴尤为重要，为不更伤肝阴，所用之药性多平淡温和，故补肾不用性燥的仙茅、杜仲，而用温润的菟丝子；活血不用桃仁、红花、三棱、莪术而用凉血活血兼养血之丹参等皆是此意也。虽然注重滋肝阴，但过于滋腻则有碍于脾气，故多选用楮实子、女贞子、石斛等养而不腻之品。若肝阴耗伤已甚，则可酌情选用生地、麦冬、桑椹、龟板等以滋养肝阴。

附：秘验方介绍

1．四君子汤加味

【组成】党参15g　茯苓15g　白术15g　甘草5g　萆薢10g　楮实子15g

【功效】补气健脾、疏肝泻浊。

【主治】适用于单纯脾气虚型的慢性肝炎患者。症见倦怠乏力，胁肋胀满疼痛，少气懒言，自汗，食少纳呆，胸脘痞闷，腹胀便溏，舌淡嫩或胖大边有齿痕，苔白或腻，脉虚弱。

【用法】每日1剂，水煎服。

【方解】本方以四君子汤为基础方，用以补气健脾。加楮实子以疏肝解郁，行气化浊，还可滋肾、明目。萆薢可渗利湿热，益肾气、强水脏，利小便，以祛困脾之湿邪。

【加减】对湿热未清者常加田基黄、鸡骨草等药；对久病及肾者，配用女贞子、枸杞子以补益肝肾，滋水涵木。

【点评】本方组方灵活巧妙，主次分明，补而不留邪，清而不伤正，标本同治，从而取得了较好的疗效。

2．慢肝六味饮

【组成】党参15g　茯苓15g　黄皮树叶15g　白术12g　甘草5g　川萆薢10g

【功效】健脾补气、扶正抑木。

【主治】乙肝之肝郁脾虚型。症见胁肋胀满疼痛，情绪急躁，倦怠乏力，食少纳呆，大便时溏时泻，舌质淡暗，苔薄，脉弦细。

【用法】每日1剂，水煎服。

【方解】本方取四君子汤补气健脾，《陆川本草》曰黄皮树叶能“疏郁行气，止痛退热。治气胀腹痛，温病身热”。用之可行气痰自去，疏肝郁自消。川萆薢去除困郁脾土之湿浊。

【加减】若脾虚较甚，气短声低，精神不振者，加黄芪15～25g，湿浊上泛，而并见脘闷，恶心呕吐，舌苔厚浊，脉缓滑者，加法半夏10g，砂仁6g，以和胃降浊；湿浊中阻，肢体困重，腹胀便溏明显者，加薏苡仁15g，白蔻仁6g，以通阳除湿；肝气郁结，胁痛较显，急躁，头痛，脉兼弦者，加素馨花、郁金各10g，以疏肝解郁；肝阴不足，头目眩晕，失眠多梦，舌边尖红，苔少，脉弦细稍数者，加桑寄生30g（或桑椹15g），早莲草、女贞子（或五味子）各12g、以太子参20g易党参，去川萆薢，以养肝阴；兼肾阴虚，面白唇红，头晕眠差，口干咽燥，腰膝酸痛，舌质红嫩，苔薄白或苔少，脉细数而弱者，加何首乌30g，山茱萸肉12g，熟地20g，桑寄生30g，旱莲草12g，以太子参18g易党参，淮山12g易白术以养肾阴；兼肾阳虚，面色青白或晦暗，精神不振，腰腿酸痛，四肢欠温，脉兼迟或稍沉者，加杜仲、狗脊各15g，巴戟、肉桂各12g，楮实子10g，以温补肾阳；血淤阻络，而并见面色黧黑或唇色紫暗，胁痛明显，胁下痞块（肝大，质较硬易扪及），舌质紫暗，或有瘀点，脉弦缓或涩，选加丹参15g，茜根10g，桃仁10g，土鳖虫10g，活血祛瘀；湿郁化热，口苦，小便黄浊，或轻度黄染，或低热，舌嫩红，苔黄白厚浊，脉虚数，选加金钱草25g，田基黄（或鸡骨草）25g，茵陈4g，以太子参18g易党参，以清利湿热。

【点评】脾气虚的证候，始终为绝大多数慢性肝炎患者所共有。肝主疏泄而助脾之健运，脾失健运致湿浊内生，脾喜燥而恶湿，湿邪又易困阻脾脏，加重脾不化湿，使内生湿邪源源不断。故本方以健脾益气调整脾脏功能为主，同时稍佐疏肝及化湿之品，以获事半功倍之效。

3．健脾活血方

【组成】太子参15g　五爪龙15g　珍珠草20g　丹参20g　赤芍20g　三七10g　茯苓10g　红花10g　白术10g　楮实子10g

【功效】益气健脾、活血化瘀。

【主治】脾虚血瘀证。症见困倦乏力，食少纳差，胁肋刺痛，舌质瘀暗，脉弦细。

【用法】每日1剂，水煎分两次服。

【方解】方中太子参、茯苓、五爪龙、白术益气健脾；丹参、赤芍、三七、红花活血化瘀；珍珠草清热解毒；楮实子补肾清肝化湿。

【加减】可随症加减。

【点评】活血化瘀或益气活血类中药有抑制胶原纤维合成、促进胶原纤维降解的作用，益气健脾类中药具有提高人体免疫功能及保护肝细胞作用。本方本着辨证论治原则，处方严谨，配伍精当，同时结合现代药理研究选择用药，经大量临床实践证明，该方能改善肝功能、抗肝纤维化作用明显，且有一定的抗病毒疗效。

4．软肝煎

【组成】太子参30g　白术15g　萆薢10g　楮实子12g　茯苓15g　菟丝子12g　地鳖虫6g　丹参18g　鳖甲（醋炙）30g　甘草6g

【功效】健脾护肝补肾、活血化癥软坚。

【主治】肝硬化。症见脘腹胀痛，食后尤甚，乏力，纳呆，尿少，水肿等。

【用法】每日1剂，水煎服，日服两次。土鳖虫烘干研成细末。水3碗，入鳖甲先煎半小时，纳诸药煎至1碗，冲服土鳖虫末1／2，渣再煎服。

【方解】方中以茯苓、白术、甘草健脾益气；太子参补而不燥，气阴双补，甚为合宜；楮实子擅治水气臌胀，配菟丝子补肝而益肾，此乃虚则补其母之意；丹参一味，功同四物，养血活血；地鳖虫、鳖甲皆灵动之物，活血软坚化癥；萆薢则助四君以祛湿健脾。诸药合用，共奏健脾养肝补肾、活血化癥软坚之功。

【加减】酒精性肝硬化加葛花10g；肝炎后肝硬化加黄皮树叶30g；门脉性肝硬化加炒山甲10g；牙龈出血，加紫珠草或仙鹤草30g；阴虚无湿者去萆薢，加山药15g，石斛12g。

【点评】肝硬化属中医癥瘕、臌胀范畴，病因不一，病理复杂，但不外乎是肝、脾、肾三脏功能失调，以致气血痰水瘀积于腹内而成。邓老根据几十年临床经验，认为本病多由湿热邪毒或虫蛊、酒毒侵犯肝脏日久所致，属本虚标实之证；治当扶正祛邪、标本兼固；用药精当、平和，化癥不伤气血，补益不碍癥消，为不可多得的治疗肝硬化之良方。

【验案】王某，女，50岁。

腹胀6个月伴双下肢水肿1月，于2007年3月20日初诊。半年前不明原因出现脘腹作胀，食后尤甚，自认是伤食，口服消化片无效，继而出现腹部胀大如鼓，倦怠乏力，尿少，即到某县医院求医。查B超示肝脏缩小，脾大，大量腹水，血常规示：WBC3.5×109/L、Hb90g/L，RBC3.42×1012/L，PLT60×109/L；肝功能报告显示：ALT256U/L、白蛋白32g/L、球蛋白35g/L，两对半报告：HBsAg（+）、HBeAg（+）、HBcAb（-），诊断为肝硬化，收入住院治疗，给予静注白蛋白，护肝，利尿等治疗1个月，腹胀好转并出院，出院后继续利尿护肝等治疗，病情时好时坏，1个月前腹胀加重，出现双下肢水肿，伴乏力，纳差，尿少，大便干结。于今日来我科求医。诊查：形体消瘦，面目黧黑，唇暗，腹胀如鼓，腹壁有青筋显露，双下肢水肿，舌质淡，苔白微腻，脉沉。诊断肝硬化，证属脾虚不运，肝肾俱虚，水停血瘀。予软肝煎加味，药物组成如下：太子参30g，白术15g，茯苓20g、楮实子12g，萆薢10g，菟丝子12g，地鳖虫6g，丹参18g，鳖甲（醋炙）30g，薏苡仁30g，生大黄（后下）5g，泽泻20g，冬瓜皮30g，猪苓15g，生山楂20g，商陆10g，甘草3g。10剂后，双下肢水肿消退，腹胀减轻，大便通畅，上方去生大黄、商陆，继服10剂，腹胀进一步减轻，仍以上方加减连服半年，腹水消退，精神转佳。复查肝功能正常。停用汤剂，改用太子参300g，白术150g，楮实子100g，萆薢100g，茯苓150g，菟丝子100g，地鳖虫60g，鳖甲300g、穿山甲100g，丹参150g，建曲200g，甘草30g。研细，炼蜜为丸，每次20g，1日3次，随访半年，病情稳定。

（熊　壮　整理）

从毒邪论肝病的证治" class="reference-link">从毒邪论肝病的证治

陈昆山

陈昆山，男，生于1936年，江西高安人。第二批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。现任江西省中医风湿病专业委员会和江西省中医肝病专业委员会名誉主委。主任医师、教授、研究生导师，江西省首批名中医，享受国务院特殊津贴。擅长治疗肝胆病和疑难杂症。先后发表论文20多篇，公开出版《实用肝炎学》《慢性病诊治与生活指南》《实用中医风湿病学》3部著作，开展肝胆科研课题4项。

一、立论“三重”，尤重毒邪

“三重”为湿重、热重、毒重，肝炎的发生往往是内外相因而得。毒者，邪之甚也，极也。外由六淫之毒和疫疠之毒；内有痰饮、血瘀、水湿之毒等。诸多病因，都离不开邪毒，起病快，进展迅速，变化多，预后较差。

经过多年的临床经验总结，急性肝炎多是湿热毒邪为主；慢性肝炎多为湿热留恋，脾失健运，肝失疏泄所致；重型肝炎则邪毒入血，瘀热互结，侵及三焦，正气不足，病情较重。

二、急性黄疸型肝炎

急性黄疸型肝炎病情来势急骤，发展迅速，多属于阳黄。历来医家认为，此多由湿邪所致。秉承先贤之说，认为可分为热重、湿重两型，坚持“清利为主，先清后调，不宜早补过补”的十四字方针，力主早期以清热利湿解毒为主，以免滋腻之品妨碍湿热毒的祛除。热重型用茵陈、栀子、大黄、大青叶、龙胆草、连翘、黄芩、白茅根；湿重型用茵陈、栀子、大黄、白茅根、藿香、淡竹叶、苍术、白蔻仁、厚朴等。

三、慢性肝炎

慢性肝炎病势较缓，病程迁延，往往湿热之邪留恋不去，仍以清利为主。然而慢肝之病已是久病之候，则多有脏腑失调和虚损，故祛邪外出时亦应该兼顾调理肝脾、调理脾胃、疏肝健脾、养阴柔肝等法。化湿运脾常用白蔻仁、藿香、佩兰等，燥湿运脾常用苍术、砂仁、川朴、法夏、陈皮等，益气健脾常用西党、黄芪、太子参、白术等。肝者，体阴而用阳，阴足则阳不亢，才能正常发挥其疏泄、藏血的功能。所以在疏泄肝热的同时也要兼顾养阴柔肝。泄肝热、清肝火常用栀子、黄芩、丹皮、龙胆草、菊花、夏枯草等，平肝阳常用珍珠母、牡蛎、代赭石、石决明、钩藤等，养阴柔肝常用北沙参、白芍、生地、何首乌、石斛、麦冬等。有肝肾不足或便结者，用何首乌、女贞子、旱莲草：偏肝血虚者，用枸杞、当归之属：肝气旺者，用白芍、五味子之辈：疏肝气常用柴胡、川楝子、佛手、玫瑰花、川芎（小量）、香附、郁金、延胡索、青皮等：对肝气郁结较轻，胁络不和，时作胁痛或稍感两胁胀闷者，用柴胡、佛手、郁金、合欢皮、玫瑰花等：气滞日久而兼血瘀常用川芎、丹参、延胡索、赤芍、香附、青皮等。慢肝有病邪入血之趋势，若不能平血中热毒之邪，必然引起耗血动血，甚至衄血、呕血、便血等。故此时亦宜用一些养血和血、凉血活血之品，如丹参、当归、丹皮、赤芍、生地、茜草、绣花针、白马骨等。

四、重型肝炎

重型肝炎邪毒入营血，瘀热互结，侵及三焦，正气不足，属于“急黄”“瘟黄”，进展较快。此期一定要大剂量清热利湿、凉血活血、着重退黄，积极挽救，以免毒邪入营血，陷心包，诸般变证坏证丛生。对此，用清热、凉血、化瘀、祛湿同时解毒之法辨证施治。若热毒弥漫三焦，发热不退，黄疸色鲜，宜用清热解毒法，药用如茵陈、大黄、栀子、黄连、黄芩、连翘、金银花、蚤休、公英、地丁、土茯苓、半枝莲、蛇舌草、片仔癀等；若邪毒入营血，黄疸色深，神智不清，或有出血，宜用凉血解毒法，常用药如紫草、丹皮、生地、赤芍、丹参、白茅根、玄参、犀角、水牛角等；若肝病日久，热毒损伤血络成瘀，瘀热互结，宜用化瘀解毒法，常用药如茜根、赤芍、丹参、藏红花等；若湿浊偏盛，木旺乘脾土，则可用祛湿解毒法，常用药如白蔻仁、砂仁、苍术、陈皮、厚朴、茯苓、薏苡仁、石菖蒲、郁金、藿香等。

五、降酶五法

（一）清热法

以肝胆郁热明显者，方用龙胆泻肝汤为主，可加蒲公英、连翘、夏枯草、白花蛇舌草、芦荟、虎杖等。肝胆热极，易动血分，常加赤芍、牡丹皮、生地黄等凉血之品，其中赤芍用得最多，用量宜大，一般在20～50g。此法多药用寒凉，故热退即应渐用疏肝健脾和胃之法，以免伤正。

（二）祛湿法

湿滞脾胃者，宜以祛湿为主，常用藿朴夏苓汤和茵陈五苓散化裁，并常加半边莲、车前子、滑石等加强清利。若大便溏薄，且挟有不消化食物者，加麦芽、神曲。

（三）清利湿热法

湿热互结，蕴蒸肝胆脾胃者宜用清利湿热法，以茵陈蒿汤为主方，常加黄芩、竹叶、白茅根、半边莲、虎杖、垂盆草等；偏于肝胆者，又须加龙胆草、赤芍、牡丹皮、柴胡以清肝疏肝；偏于脾胃者，加白茅根、竹茹、滑石、半边莲以清胃。

（四）疏肝运脾法

肝脾不和者，宜用此法。以柴胡疏肝汤为主方，可加用北沙参、玉竹、生地黄以柔肝养肝。

（五）益气养阴法

盖热病、久病、沉疴痼疾多耗伤气阴。故宜用益气养阴法，方选四君子汤合一贯煎加减。

六、肝硬化腹水

肝硬化腹水属于“臌胀”，由肺、脾、肾三脏水液代谢失调，气血水互结于腹所致，中医四大难症之一。肺脾肾三脏的功能失调是根本，同时也应注意瘀血、湿热毒邪的影响。故提出健脾利水、活血利水、调理肺脾肾三法治疗肝硬化腹水。

（一）健脾利水

肝硬化腹水的形成始于肝脾功能的失调，继而累及于肾，终成腹水，主张益气健脾为主，配合利水为法。可重用黄芪30～60g，以补气扶正，气行则血行，可配党参、白术、茯苓、陈葫芦壳以加强健脾运湿之效。若寒湿重者，方拟实脾饮加减，其主要药物有草果仁、木香、木瓜、大腹皮、茵陈、干姜、附子、白术、茯苓、益母草、丹参。若病久累及于肾，方拟附子理中汤合五苓散加减，其主要药物有附子、肉桂、补骨脂、枸杞子、干姜、黄芪、党参、白术、茯苓、泽泻、当归、甘草等。

（二）活血利水

《金匮要略》云：“血不利则为水。”据此认为，活血利水应贯穿于肝硬化腹水治疗的全过程。从而达到使瘀血去，新血生，则水自去的目的。常以赤芍为主，用30～80g不等，视病情而定，可配以丹参、泽兰、红花等。自拟化瘀汤，主要药物有桃仁、红花、丹参、当归、白芍、郁金、白术、茯苓、大腹皮、青皮、鳖甲、牡蛎等。若腹胀大，体实者，可加逐水之品如牵牛子、甘遂等，但宜衰其大半而止，时时要顾护人体正气。自拟益气活血汤（见秘验方1）以益气活血利水，必要时，适当选用西药配合治疗。

（三）调理肺脾肾

体内水液的运行需要肺、脾、肾三脏的协调运行方可达到输布排泄正常。若腹水透过胸膈伴发胸水，治疗上常用葶苈子宣肺气，白术、茯苓健脾气，肉桂温肾气。

附：秘验方介绍

益气活血利水汤

【组成】黄芪20～30g　白术30g　连皮茯苓30g　当归10g　三七粉3g　赤芍15g　柴胡10g　郁金12g　车前子20g　陈葫芦壳30g

【功效】健脾疏肝、活血利水。

【主治】各种肝硬化中晚期，因肝脾失调，日久气血水互结体内形成积聚水臌者。症见腹胀肿大，甚则下肢水肿，少气乏力，倦怠懒言，食少纳呆，大便无力，舌淡，苔薄，脉沉弦细或涩。

【用法】成人每日1剂水煎两次，分2～3次口服。

【方解】肝硬化中晚期，多属中医积聚水臌病。此病多因湿热疫毒蕴伏体内引起。初期多为肝郁脾虚，肝脾失调。久病必虚，脾虚则气虚，气虚多血瘀，气虚血瘀易水气停滞。正如《治法机要》曰：“壮人无积，虚人则有之。”《金匮要略·水气篇》也说：“血不利则为水。”根据临床观察，积聚水臌病也多为气虚血瘀形成气血水互结，故常用益气活血利水法治疗取良效。方中黄芪、白术、连皮茯苓、车前子、陈葫芦壳等健脾益气利水为主药；当归、三七、赤芍等活血利水为辅药；柴胡、郁金疏肝理气兼引药入肝经为佐使药。

【加减】气滞者，加枳壳、木香、青皮；阳虚寒湿者，加熟附、苍术、干姜、草豆蔻、厚朴；腹胀尿极少而体实者，加甘遂末1g，胶囊装，日1次，衰其大半而止；湿热中阻者，加大黄、虎杖、白茅根；阴虚明显者，加白芍、旱莲草、枸杞、沙参；瘀血明显者，加桃仁、丹参、姜黄。

【点评】本方立意气虚血瘀水停之腹水。重用黄芪以补气行气与活血药通用，事半功倍。配合利水药，给邪以出路，使水速去。全方组方得当，据临床观察治疗41例肝硬化腹水患者，疗效显著。

【验案】肖某，男，45岁。

2002年10月初诊。患者嗜酒史20余年，日日饮白酒半斤，半月前渐出现腹胀大，下肢水肿，两胁胀痛，在江西省一附医院消化科诊断为“酒精性肝硬化失代偿期”，腹水、低蛋白血症、脾功能亢进，B超示“肝硬化腹水（大量），脾大，门静脉高压（门静脉15mm）”，肝功能：谷丙转氨酶（ALT）60IU/L，谷草转氨酶（AST）75IU/L，总胆红素（Tbi）27umol/L，白蛋白（ALB）27g/L，球蛋白（GLOB）37g/L。症见：腹胀大明显，双下肢凹陷性水肿，气短乏力，纳食不振，小便短少，时两胁胀痛，大便溏而不畅。查体：面色晦暗，身体消瘦，脐突，腹壁青筋显露，腹水征阳性，下肢凹陷性水肿，肝掌阳性，蜘蛛痣阳性，舌质淡红、苔白，脉细无力。中医辨证：气虚血瘀，水湿内停。治以益气健脾，活血利水。予生黄芪50g，党参15g，白术15g，茯苓15g，赤芍40g，丹参10g，陈葫芦壳30g，猪苓15g，大腹皮15g，马鞭草10g，甘草6g。水煎，早晚各服150ml并嘱戒酒，服用7剂后，患者尿量大增，腹胀、水肿明显减轻，精神转佳，继服上方稍作加减，腹胀、双下肢水肿消失，一个月后复查肝功能ALT42IU/L，AST63IU/L，Tbi120umol/L，ALB32g/L，GLOB30g/L，服药4个月后腹水消失。门静脉12mm，余无明显症状，随访半年，病情稳定，未见复发。

（熊　壮　整理）

论肝炎、肝硬化的证治" class="reference-link">论肝炎、肝硬化的证治

黄保中

黄保中，男，生于1932年。第二、第三批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。现任西安市中医医院技术顾问，陕西省中医药、中西医结合学术委员会委员、陕西省暨西安市中医药学会副会长等职。曾任西安市中医医院内科主任、院长、陕西省政协委员等职。擅长治疗热性病症、肝胆疾患。发表“肝炎的辨证论治”等20余篇学术论文。

一、病毒性肝炎、肝硬化的辨证论治

根据肝炎传染性和气血痹阻的病理机制，提出“肝瘟痹”的病名，作为肝炎、肝硬化的中医病名诊断。认为肝炎发病，一是外界湿热之邪侵犯人体，入里蕴结，郁而化毒，弥漫三焦，浸于脾胃，结于胆肝。二是自身机体肝郁气结，脾虚失运，湿浊不化，二者同气相求，内外相干，入于肝经，波及营血。形成湿热留滞，气血失调（包括肝脾失调、肝胃不和、气滞血瘀），正气亏损的病理变化。在治疗上，总结出四期分型论治肝炎、肝硬化：肝瘟期、肝痹期、肝积期、臌胀期。

（一）肝瘟期

此期相当于急性肝炎和慢性肝炎之急性发作期。病初起邪气盛，正气亦盛，湿热留滞，困阻脾胃，进一步化湿生痰，郁而化热，结于肝经。正气尚未受伤，故可攻之，用清热利湿解毒之法，以自拟肝瘟汤治疗（见秘验方1）。

（二）肝痹期

此期相当于慢性迁延性肝炎和急性无黄疸型肝炎。病邪留滞日久，阻遏气机，肝气郁结，脾失健运，胃气失和，正气日虚，肝脾功能进一步失调。用自拟肝痹汤治疗（见秘验方2），以疏肝健脾和胃。

（三）肝积期

此期相当于慢性活动性肝炎或早期肝硬化。病久不愈伤及气血，聚而成积，肝脾肿大，质地较硬，属虚实夹杂。故治疗上应标本兼顾，以软坚活血，益气补脾为主，以自拟肝积汤治疗（见秘验方3），可配合使用大黄蛰虫丸、鳖甲煎丸以加强软坚散结之力。

（四）臌胀期

此期相当于肝硬化并发腹水阶段。病至此期，迁延不愈，正气日微，肝郁脾虚日久及肾，终成肝脾肾气血阴阳虚衰，瘀血、水气互结于腹，内生水液停聚。然至虚有盛候，虽然正气已衰，但往往邪实亦明显显现，为虚实夹杂，攻则伤正，补则助邪。故仍取标本兼顾之原则，以活血化瘀，行气利水，攻补兼施为法，以自拟臌胀汤予以治疗（见秘验方4）。

二、辨证用药

中医理论以四诊合参，辨证论治，整体观念为核心。在博览古今，勤于临证的前提下，总结黄疸、胁痛、肝脾肿大、愈后巩固几方面的用药经验如下：

（一）黄疸

急性期黄疸宜清热利湿退黄，慢性肝病合并黄疸者宜活血化瘀退黄。

1．急性期　急性黄疸多由外感湿热疫毒之邪困阻中焦，熏蒸于肝胆，胆汁外溢所致。应首辨湿热之轻重，次辨湿热之病位，不失病机。宜清肝胆、脾胃湿热以退黄为法，常用肝瘟汤（见秘验方1）加减施治。若湿重，加大苍术用量，可至45g；热重，重用龙胆草；湿热并重，苍术、龙胆草等量；大便秘结、腑气不通，加生大黄30g；呕恶、纳呆，加半夏曲15g；胁肋疼痛，加青木香；黄疸重者，加金钱草，柴胡；病原为乙型或丙型者，加赤芍15～30g；若属“急黄”，赤芍可用至30～90g，并用清开灵注射液80ml静滴，1日2次，以凉血活血、解毒开窍。

2．慢性肝病合并黄疸　此黄疸，多由肝病日久，肝郁气滞，郁而化火、成瘀，或因外感湿热之黄疸迁延不愈，肝胆有瘀而发，宜在清热利湿，疏肝健脾中加用丹参、赤芍、川芎、郁金等活血之品。借鉴“治黄必治血，血行黄易却”的经验，又将其细分为凉血活血、化痰散结两端，各有倚重，亦临证审辨，莫失病机。热重者，宜加用凉血活血之品，如生地、丹皮、赤芍等，使热去而瘀血除，血乃能静。痰瘀重者，必在活血化瘀的基础上加用化痰散结之品，如硝石矾石散，痰热血瘀去则黄疸易退。

（二）胁痛

肝炎为病，胁痛最为常见，往往由肝气郁滞、血瘀、郁热等原因所致。气痛者，胁胀、走窜，心烦，易怒，善太息，脉弦，可选用青皮、香附、香橼、佛手一类行气之品；血痛者，痛如针刺，部位固定不移，入夜尤甚，舌质瘀暗，脉弦涩，可选用丹参、郁金、姜黄、乳香、没药、鸡血藤一类活血化瘀兼疏肝之品；热痛者，胁肋灼热疼痛，烦热嘈杂，吞酸，口中异味，舌红苔黄，可选用丹栀逍遥散、左金丸一类疏肝清热之品。虚痛者，隐痛绵绵，喜按，其中有气虚者，可选黄芪、人参一类补气之品，阴虚者可用杭芍、花粉、栝楼、首乌一类滋阴之品。

（三）肝脾肿大

肝病日久，气郁血瘀，积聚得生。遵循“衰其大半而止”的原则用药，力求攻之而不伤正，避免滥用破伐之品。多重用丹参、赤芍、鳖甲、丹皮之品，以桃红、虫辅之，以求缓消。

（四）愈后巩固

病瘥之后的巩固尤为重要，既关系到患者的身体快速恢复，还关系到邪气能否去净、防止复发，以免慢性化、迁延化。对此应十分重视，气虚者：患者体型偏胖，乏力、纳呆、或食后腹胀满，宜与参苓白术散以健脾和中化湿；阴虚者，患者体型瘦消，五心烦热，盗汗，舌红脉细数，宜用补心丹以滋阴养血。总之，肝病的预防调护尤为注重调理肝脾，可用《医学衷中参西录》之和肝理脾丸，连服1～2月，以加强巩固治疗。

三、用药七法

根据自己多年行医临证的经验，总结出解毒勿忘透邪、治黄勿忘治血、解郁勿忘降肺等七法，在临床运用中颇具成效。

（一）解毒勿忘透邪

外有湿热疫毒之邪，内有湿热蕴结肝脾是慢性肝病的总病机，治疗应以清热利湿解毒为总则，并在解毒之时兼以透邪，使邪外出，故加用升麻以达邪透表，另《本经》云：“解百毒……辟温疫瘴气，邪气蛊毒”，重在解毒透邪。与葛根同用，可疗阴阳毒；与柴胡同用，可疗上半身疾病；与土茯苓同用，可祛风除湿、清热解毒。

（二）治黄勿忘治血

黄疸是湿热蕴蒸肝胆，使胆汁外溢所致，在肝炎的患者中多见。在清热利湿退黄的同时兼顾治血，盖由血行则瘀去，湿热亦随之而解，则黄疸可退矣。故治疗上常加用凉血活血之品，如赤芍、牡丹皮、丹参、川芎等，以加速瘀热的清除。黄疸的消退，有利于肝脾肿大的回缩，因活血可祛瘀，祛瘀可生新，正所谓“治黄必活血，血行黄易却”，否则不仅有寒凉伤中败胃之虞，更易变生他证。

（三）解郁勿忘降肺

肝郁是慢性肝病的主要病机之一。气机的升降有赖于肝之疏泄功能，肝郁则气机不畅，诸般变证由此而生。肺者，主气，主治节，与肝脏一同调节人体之气机。故此，对于一些久病、久治不愈者应在疏肝理气的同时注意调理肺气，使之宣发肃降，升降相宜。常加栝楼15～30g宽胸理气、清金抑木以降肺气，使气机畅通，郁者得消。

（四）活血勿妄用破血

肝经血瘀是慢性肝病的又一主要病机，是肝纤维化、肝硬化的主要原因之一。然而慢肝之病，患者本身即已经存在肝脾肾气血亏虚，于活血之时，又恐耗血动血。故此，认为掌握活血药的用量与时间，以及恰当使用破血之品，乃是治疗之关键。治疗上，应消补兼施，常用赤芍、丹参、仙鹤草、生牡蛎、炙鳖甲等活血养血、软坚散结之品，而不可妄用桃仁、红花、土鳖虫、水蛭、三棱、莪术等破血之品。同时加一味川芎以行血分之气，以免耗血、动血，又能加强活血之功，疗效颇佳。

（五）调和肝脾勿忘和肝理脾

肝脾不和、肝郁脾虚是慢性肝病迁延难愈的主要原因。临床应用张锡纯《医学衷中参西录》之“肝脾双理丸”，由赤芍、白芍、甘草、冰片、肉桂、薄荷、连翘、厚朴、香附组成，取“甘以缓之，酸以敛之，辛以散之”之意，具有和肝理脾、凉血活血、清热解毒之功，在临床慢性肝病的基础治疗以及急性期治疗中都取得良好疗效。

（六）理中勿忘升降

脾胃位于中焦，是气机升降之枢纽。慢肝病久，肝郁木旺，当克脾胃之土，使其升降失宜。故此，在健运脾胃的同时兼以调理气机。临证运用枳术丸（枳壳15g，白术30g），使脾胃气机调畅，清升浊降，肝气得舒。另外，白术具有润肠通便、改善胃肠道功能、减少肠源性内毒素吸收的作用，若兼大便干或黏腻不爽者，可加大白术用量。

（七）滋阴勿忘补肾

精血同源即肝肾同源，肝郁日久，郁而化火，肝血耗损，不能为肾化精，终成肝肾阴虚之候。所以治肝的同时应加用滋肾阴之品，使肝肾同补，互为所用。常用川牛膝、怀牛膝以引血下行，补益肝肾，疗效较好。

附：秘验方介绍

1．肝瘟汤

【组成】苍术15g　龙胆草15g　茵陈30g　车前草15g　升麻15g

【功效】清热、利湿、解毒。

【主治】急性肝炎或慢性肝炎急性发作期。症见胁肋胀痛、脘腹满闷，口苦，口黏，纳差，恶心，身目发黄或不黄，舌苔腻，脉弦滑。

【用法】每日1剂，水煎分早晚两次服。

【方解】苍术辛苦温，归脾胃经，善燥脾湿以清利脾胃湿热。龙胆草苦寒，归肝胆经，清热燥湿以清利肝胆湿热，二者共为主药，不仅使脾胃肝胆湿热得以清除，且互相佐制以防利湿太过重伤阴液与苦寒太过损伤阳气之虞。伍以茵陈清热利湿退黄，升麻祛风清热解毒，祛邪外出。佐以车前草清热解毒，平肝利尿，导邪外出。全方配伍，共奏清热利湿、解毒退黄之功。

【加减】若湿重，加大苍术用量，最大量可用至45g，热重加大龙胆草用量，湿热并重加用苍术、龙胆草等量；大便秘结、腑气不通加生大黄30g；呕恶、纳呆加半夏曲15g；胁肋疼痛加青木香10g；病原为乙型或丙型者加赤芍15～30g；若属“急黄”，加用大剂量赤芍30～90g，并用清开灵注射液80ml静滴，1日两次，以凉血活血、解毒开窍。

【点评】湿热疫毒贯穿于乙型肝炎整个病程之中，且初期以湿热疫毒侵袭为主，因此，清热解毒法是治疗乙肝的一个重要法则。由于疗程长，故黄老在燥湿时苦寒、苦温并用，这既能兼顾疫毒邪气湿和热的两个方面，又避免了苦寒败胃和燥伤阴津之弊。黄老常以苍术和龙胆草同用，且用量可达15～45g，长期服用未见不良反应。同时注意二便之通利，给湿热邪气以出路，方中伍用车前草以解毒利尿，导邪外出，并可随症伍用大黄以通利大便。

2．肝痹汤

【组成】柴胡24g　赤芍15g　白芍15g　枳壳12g　川芎12g　茯苓15g　升麻15g　甘草12g

【功效】疏肝、健脾、和胃。

【主治】慢性迁延性肝炎和急性无黄疸型肝炎。症见胁肋胀满疼痛，嗳气吞酸，食少纳呆，大便时溏时泻，舌胖大，质暗，苔薄，脉弦细。

【用法】每日1剂，水煎分早晚两次服。

【方解】柴胡、枳壳一升一降而升降气机，芍药养阴养血与柴胡合用疏肝理脾，与甘草合用一酸一甘，具有缓急止痛之功。川芎为血中气药，与赤、白芍合用，使血行通畅，邪毒有出路。升麻、茯苓合用清热利湿解毒，共奏疏肝理脾、调和气血、清热利湿、解毒透邪之功。

【加减】兼气阴两虚，加黄芪24g，生地15g；兼湿热中阻，加青蒿15g，金钱草15g，大黄5g；兼痰浊壅肺，瘀血阻络，加全栝楼15g，黄芩12g，百部15g，丹参24g；兼脾肾阳虚加鹿角霜15g，桂枝9g；吞酸嘈杂加吴茱萸、黄连，嗳气、呃逆、呕恶加旋覆花、清半夏。

【点评】肝郁脾虚是乙型肝炎的病机之关键，因此调和气血、疏肝健脾是治疗本病的重要环节。本方在四逆散基础上加用川芎、赤芍，疏肝健脾，且不忘理气活血；另外，重视乙肝发病的根本原因——湿热毒邪，伍用茯苓，既能健脾又能通利小便使湿热之邪得以祛除；以升麻合甘草，既能振奋脾胃功能又能清热解毒。

3．肝积汤

【组成】枳壳15g　赤芍15g　白芍15g　怀牛膝15g　川芎15g　车前子15g炙鳖甲30g　白术30g　丹参30g　生牡蛎30g

【功效】和肝健脾、益肾活血、软坚散结。

【主治】慢性活动性肝炎或早期肝硬化。症见胁肋胀满疼痛，眼目昏花，潮热盗汗，五心烦热，喜饮水，失眠多梦，舌红少苔，脉弦细涩。

【用法】每日1剂，水煎两次。取汁300ml，每次100ml，每日3次口服。

【方解】方中白术“除胃中之湿热，补脾家之元气”，枳壳“泻心下痞闷，消胃中所伤”。二药一急一缓，一行一补，使脾气得健，气机得畅，化源充足，全身脏腑得以濡养；白芍柔肝止痛，养血敛阴；怀牛膝补益肝肾，引血下行，使肝肾得以滋养；丹参，赤芍、川芎凉血活血，行气止痛，养血化瘀，使血脉通畅，气血流通，精微得以荣养全身；生牡蛎、炙鳖甲软坚散结，促进肝脾回缩；车前子平肝利水。诸药合用，共奏和肝理脾、益肾化瘀、软坚散结之功。

【加减】气虚加黄芪30g；阴虚、血虚加生地15g；阳虚加黄芪30g，鹿角霜15g；血分热盛加丹皮15g；黄疸明显加青蒿、金钱草各15g；胁痛加青、陈皮各9g；恶心加半夏12g；腹胀不解加大腹皮15g。

【点评】肝藏血，湿热疫毒之邪侵于肝脏，日久伏于血分，郁而不解，使阴阳俱损，气血失调，因此使肝病迁延加重，难以治愈。此时肝郁脾肾气阴（血）虚是慢性乙型肝炎的根本病机，鉴于此，制定了肝积汤，本方以鳖甲汤和枳术丸化裁，共奏和肝理脾、益肾活血、软坚散结之功。

4．臌胀汤

【组成】生牡蛎30g　丹参30g　炒白术30g　炙鳖甲15g　川芎15g　枳壳15g　牛膝15g　赤白芍15g　车前草15g　茯苓15g　大腹皮15g　桂枝9g　牵牛子12g

【功效】软坚实脾、化气行水。

【主治】肝硬化并发腹水阶段。症见腹胀肿大，胀满疼痛，青筋显露，面色晦暗，食少纳呆，倦怠懒言，尿少，便秘，舌瘀暗，苔少，脉弦细涩。

【用法】每日1剂，水煎分早晚两次服。

【方解】方中丹参、鳖甲、牡蛎、活血软坚；赤芍凉血活血；白术、茯苓健脾利水；川芎、牛膝增强丹参活血之力；枳壳与白术相伍，取枳术丸之意以健脾消痞，升清降浊；大腹皮、车前草利水消胀；桂枝辛温通阳，助膀胱、三焦之气化；牵牛子荡涤泻下，使腹水从二便分消。

【加减】若气虚者加黄芪30g；气阴两虚者加太子参、生地各15g；黄疸重者加大赤勺用量至30g；少腹胀甚者加天台乌药15g；并悬饮者，症见腹胀大如鼓，咳逆倚息不得卧，临证起用疏通合剂（为五子饮、五皮饮、五苓散加减），同时配合西药对症支持治疗。

【点评】肝硬化腹水主要病机为肝、脾、肾三脏功能失调，肝郁脾虚，淤血内阻，气、血、水互结而致。治宜标本兼顾，急则治其标，缓则治其本。臌胀汤看似平淡，但配伍严谨，方中每味药均是黄老临证多年精心筛选而得，临床上只要辨证准确，本着补虚不忘实，泻实不忘虚的基本原则，将本方灵活应用，治疗本病可获满意疗效。

【验案】吴某，男，35岁。

1997年8月4日初诊。乙肝病毒携带6年。4年前因劳累加饮酒致腹胀，纳差，乏力，并伴重度黄疸，诊断为“慢重肝”，经某院住院治疗黄疸消退，但仍感腹胀，乏力。肝功能：ALT660u／L，AST408u／L，TBil23.6μmol/L，A/G：33/33。B超示：肝光点粗大，脾大（厚4.3cm，长18.6cm），少量腹水。面色晦暗，白睛轻度黄染，唇色暗红，肝掌可见，舌暗红、苔黄腻，脉弦滑。辨证属肝瘀脾虚，湿热内阻。治以和肝理脾、软坚活血，佐以清热利湿解毒。以臌胀汤加减，药用：生牡蛎、炙鳖甲、炒白术、丹参各30g，赤芍、白芍、枳壳、川芎、怀牛膝、车前草、升麻、土茯苓、青蒿、金钱草各15g。加减服用1个月，诸症悉平，两个月后复查肝功能正常，连续治疗半年，肝功能一直正常，病情趋于稳定。

按：本例病机主要在于肝郁脾肾气阴两虚，湿热余邪未尽。证属肝瘀脾虚、湿热内结。治疗上运用生牡蛎、炙鳖甲滋阴活血、软坚散结；川芎、丹参、赤芍、白芍柔肝养血、活血化瘀；白术、枳壳配伍取枳术丸之意以健脾消痞、升清降浊；牛膝活血祛瘀，引血下行以补肝肾之阴。此外，加用升麻、土茯苓清热利湿、解毒祛邪；车前草平肝利水；青蒿、金钱草疏肝、利胆、退黄。全方配伍精当，体现了黄老治疗慢性肝病用药的独特之处。

（熊　壮　整理）