柔肝实脾顺其性而治肝病" class="reference-link">柔肝实脾顺其性而治肝病

罗凌介

罗凌介，男，生于1941年，毕业于广州中医药大学，第三批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。海南省中医院教授、主任医师，海南省名老中医。对疑难病、慢性肝炎、肝硬化等疾病有着广泛、深入的研究，治疗肝病几十年，自拟诸方治疗多种肝炎取得很好的疗效，尤其在治疗乙肝病毒携带者方面达到国内先进水平，撰写的《乙型肝炎的中医治疗》在全国传统医学临床研究大会和国际中医、针灸交流大会上宣读，将个人经验方制成的“肝炎康”“乙肝解毒丸”进行科研立项，并广泛应用于临床，效果甚佳。

一、因地制宜辨肝病

结合南方地域特点将肝炎、肝硬化分为3个证型：实证、虚证、虚实夹杂证。实证又包括湿蕴热毒型、瘀血阻络型；虚证包括肝肾阴虚型、脾虚型；虚实夹杂证包括肝郁脾虚型、阴虚血瘀型。

湿蕴热毒型：症见胁肋胀痛，脘腹满闷，恶心厌油，身目发黄或不黄，小溲黄赤，大便黏滞或臭秽不爽，舌红，苔黄腻，脉弦滑数。方用自拟急肝一方治疗，药物组成为茵陈60g，甘草、大黄各10g，栀子12g，神曲20g、鸡骨草、田基黄各30g。

瘀血阻络型：症见面色晦暗、黧黑，或胸前赤缕红斑，胁下痞块，女子经行腹痛，经色暗有块，舌紫暗有瘀斑，脉沉细涩。方用自拟抗纤肝方（见秘验方2）治疗以疏肝利胆、活血化瘀。

肝肾阴虚型：症见头晕耳鸣，两目干涩，口燥咽干，失眠多梦，五心烦热，腰膝酸软，舌红瘦、苔少欠润，脉沉细无力。以用六味地黄丸合二至丸加减治疗。

脾虚型：症见面色萎黄，纳减，口淡乏味，腹胀便溏，舌淡红、苔白，脉细弱。以参苓白术散加减治疗。

肝郁脾虚型：症见胁肋胀痛，精神抑郁，或烦躁易怒，面色萎黄，口淡乏味，纳减，便溏，舌暗红，苔白，脉沉弦。以自拟慢迁肝方（见秘验方1）治疗以疏肝健脾。若脾虚血瘀则方用慢迁肝方（见秘验方1）加赤芍15g，郁金12g，三七末3g（冲）。

阴虚血瘀型：症见两目干涩，口燥咽干，五心烦热，兼见面色晦暗，胸前赤缕红斑，舌暗紫，脉沉细涩。方用抗纤肝方（见秘验方2）加女贞子、旱莲草各20g，沙苑子15g治疗。

另外肝硬化腹水多属气虚血瘀型，方用自拟肝腹水方治疗，药物组成为黄芪、白术、苍术、牛膝各30g，丹参、防己各20g，槟榔12g，砂仁（后下）、木香（后下）各10g。

二、肝病治疗六大原则

总结多年临床经验，慢乙肝的主要病机是肝郁脾虚，因此治疗肝病应柔肝实脾，顺其性而治之，并归纳出治疗肝病必须遵守的六大原则，即“疏泄不可太过，补脾不可太壅，祛湿不可太燥，清热不可太寒，祛瘀不可太破，养阴不可太腻”。

1．疏泄不可太过　疏肝以药性平和者为主，喜用芳香舒气之紫苏梗、郁金、佛手、陈皮、枳壳、砂仁、刺蒺藜等，若气滞兼阴虚者常配合使用沙参、麦冬、白芍药、枸杞、女贞子等以养阴，大剂、久用辛温香燥之疏肝理气药，或配伍不当，易伤阴液，甚至化风动火。

2．补脾不可太壅　顾护脾胃是肝病治疗过程中的重要环节，“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，“土壅则木郁”“土厚则木德”，补脾胃培其本，即可治未病，又可脾实则肝自愈，常选用党参、茯苓、白术、甘草、神曲以健脾益胃。

3．祛湿不可太燥　湿是慢乙肝的一个重要致病因素，非温药不足以祛湿，然用药多选白豆蔻、木香、杏仁等温而不燥之品，取其芳香之性以化湿，少用干姜、桂枝、附子、高良姜等大辛大热之品，以免损伤肝阴、胃阴。

4．清热不可太寒　肝病中后期多为湿热留恋、正气已虚之本虚标实证，过用苦寒之品以降酶，势必重伤正气，故阴虚者，宜补而兼清，阳虚者，宜补而兼温，瘀血者，应化瘀去旧积，补虚而生新，喜用蒲公英、白花蛇舌草、垂盆草、板蓝根等药性微寒之品，少用黄连、黄柏等大寒药物，以免损伤脾胃。

5．祛瘀不可太破　肝藏血、体阴而用阳，临床中常用活血药包括赤芍药、丹参、鳖甲等养血活血药，而较少应用三棱、莪术、红花等破血之品，以免引起出血，终伤肝脾。

6．养阴不可太腻　肝硬化患者消化功能低下，过用养阴药易致脾胃运化功能呆滞。临床中常用玉竹、女贞子、沙苑子、枸杞子等养阴药，若兼见腹胀则加用砂仁、莱菔子、山楂、麦芽消导理气之品，以起到养阴而不滋腻的作用。

三、脂肪肝从脾论治

肝郁脾虚是脂肪肝的主要病机，是脂肪肝发生的根本，土得木则达、脾实则肝自愈，故常选用疏肝健脾之慢迁肝方（见秘验方1）化裁治疗，同时强调标本兼治，重视脂肪肝形成的条件痰湿、瘀血、气滞等病理产物，在辨证的基础上重用祛湿利水、活血化瘀、疏肝理气之品，以提高疗效。在临床实践中，应辨证立法，依“法”选择药证相符而又有降血脂作用的药物，并随症加减，若体胖、胁下隐痛、头晕、恶心、胸闷痞满、舌质红、苔白腻、脉弦滑，属痰湿内蕴者，可加陈皮、法夏、明矾、青黛；若见口干、口苦、腹胀、尿黄、舌红苔黄腻，属肝胆湿热者，常加大黄、虎杖、山楂、草决明；若胁肋胀痛、善太息、腹胀，属肝气郁结者，加柴胡、枳壳、延胡索；若见明显乏力、气短，属脾虚气弱者，加葛根、苍术；若见失眠、腰膝酸软、劳累后胁痛加重，属阴虚血少者，加何首乌、黄精、枸杞子、女贞子等。

四、扶正健脾治肝癌

《卫生宝鉴》曰：“凡人脾胃虚弱……易致成积聚肿块”，“……实脾，则肝自愈”，故扶正健脾是治疗原发性肝癌的关键。常用白术、茯苓、山药、太子参、薏苡仁、白扁豆等药物，因病久以寝食为要，临证时又常加鸡内金、焦山楂、神曲等消导之剂；肝体阴而用阳，养肝则肝气平而血有所归，故当顺其性而治之，在健脾药中多加入乌梅、五味子、白芍、山茱萸等酸味药以滋养肝阴，同时配以生地黄、太子参、女贞子、墨旱莲、沙参、枸杞子等甘润生津之品。并临证加减以治疗兼证，气滞血瘀者，多伍用赤芍、丹皮，鲜用水蛭、虻虫、地鳖虫等破血逐瘀的虫类药，以防出血；有出血倾向者加仙鹤草、茜草、花蕊石等；湿热内蕴者，适量加用白花蛇舌草、半枝莲、半边莲、重楼、虎杖、土茯苓等清热解毒药，瓦楞子、海浮石等软坚散结药；胁痛剧烈者，加川楝子、枳壳、延胡索、广郁金等；恶心、呕吐者，加陈皮、竹茹、半夏、生姜、旋覆花等；急躁易怒、失眠多梦者，加白芍、乌梅、酸枣仁、诃子等柔肝缓急之品以敛肝疏木；黄疸加茵陈、山栀、郁金等；腹水加茯苓皮、大腹皮、车前子、泽泻、薏苡仁等；有骨转移者，加骨碎补、补骨脂、威灵仙等；肝昏迷者，可用安宫牛黄丸、紫雪丹等。

附：秘验方介绍

1．慢迁肝方

【组成】柴胡10g　郁金15g　当归15g　白芍药15g　丹参20g　党参20g　白术10g　茯苓15g　神曲20g　甘草10g

【功效】疏肝健脾。

【主治】病毒性肝炎、肝硬化属肝郁脾虚证者；用于脂肪肝、原发性肝癌，作为基础方进行加减治疗。

【用法】水煎服，日1剂，早晚分服。

【方解】方中柴胡辛散生发，并加入郁金疏肝理气，顺肝之性，使之不郁；当归、白芍药养血柔肝；木旺克土，肝郁乘脾，故加入党参、茯苓、白术、甘草以补脾胃，培其本，使脾实则肝自愈；以神曲增强健脾益胃之功；加入丹参活血化瘀。全方共奏疏肝解郁之功。

【加减】胃纳较差、恶心、食后腹胀等脾虚运化失常明显者加鸡内金、麦芽、砂仁、厚朴以健脾消食，行气和胃；小便黄、大便溏等肝病日久及脾，脾虚无以运化水湿，水湿内停，湿久化热者可配合参苓白术散以健脾益气，或加入茵陈、半枝莲、白花蛇舌草、蒲公英、鸡骨草等清热利湿；右胁部疼痛明显，舌黯红有瘀斑等久病入络，瘀血内停者可加入桃仁、红花、赤芍药等活血化瘀之品；肝区不适症状明显除加入生姜、薄荷外，尚可加入郁金、佛手、延胡索等辛散之品，即“肝欲散，急食辛以散之”，但需防疏泄太过，耗气伤阴；夜寐差，乏力，口干等阴虚症状明显可配合一贯煎、二至丸以滋阴柔肝；伴口干口苦，阴虚内热者可加入生地黄、麦门冬、沙参以养阴清热，即“肝苦急，急食甘以缓之”。

【点评】肝着者多因不慎感受邪毒，侵袭肝脏，久则肝失疏泄，木郁克土，影响脾胃运化功能，水谷精微不能输布，而成肝郁脾虚之证。罗教授根据多年临床经验，拟定慢迁肝方为肝郁脾虚型肝着基本方，临床多随证灵活加减。若辨证准确，加之调护得当，临床治疗慢乙肝每多见效。另外，肝硬化属肝郁脾虚型者，在该方基础上加味治疗，亦多能遏制病势，带病延年。

【验案】林某，男，18岁。2009年1月15日初诊。

右胁不适，纳差，乏力1周。患者1周前出现右胁不适，纳差，乏力，遂来门诊求治。实验室检查，肝功能：丙氨酸氨基转移酶（ALT）228IU/L，天冬氨酸氨基转移酶（AST）73IU/L；乙肝六项：乙型肝炎表面抗原（HBsAg）（+），乙型肝炎核心抗体（HBcAb）（+）。刻诊：右胁不适，纳差，乏力，口干口苦，大便尚调，小便色黄，量中。舌淡红，苔淡黄厚腻，脉弦。西医诊断：慢性活动性乙型肝炎。中医诊断：肝着（肝郁脾虚、湿热蕴结）。治宜疏肝健脾、清热化湿。方选慢迁肝方加减。药物组成：柴胡15g，丹参20g，当归15g，白芍药15g，党参20g，白术10g，茯苓15g，生姜2片，薄荷6g，神曲15g，郁金10g，板蓝根15g，白花蛇舌草20g，沙苑子20g，女贞子15g，鸡内金10g，甘草10g。水煎服，日1剂，早晚分服，连服7剂。治疗后患者自觉症状改善，坚持门诊治疗，继服14剂，并注意休息，调摄饮食及情志，复查肝功能正常。

2．抗纤肝方

【组成】当归30g　丹参20g　郁金12g　三七3g（冲服）　鳖甲20g（先煎）　黄芪30g　赤芍15g　丹皮5g

【功效】疏肝利胆、活血化瘀。

【主治】慢性肝炎属瘀血内阻型。

【用法】水煎服，日1剂，早晚分服。

【方解】方中当归养血活血，郁金疏肝理气，二药合用，养肝体而助肝用；丹参、丹皮、赤芍凉血活血；三七祛瘀止血；鳖甲软坚散结；黄芪补气健脾；诸药合用，顺肝之性，养肝而不留瘀，疏肝而不伐肝，使瘀去新生。全方共奏疏肝利胆、活血化瘀之功。

【加减】伴阴虚者加二至丸、沙苑子；痰湿内停者加陈皮、法半夏、明矾、青黛；肝气郁结者加柴胡、枳壳、延胡索。

【点评】慢性肝炎病程中，肝体肝用俱损，逐渐形成血瘀、气滞、痰湿等病理产物，病理产物留着不去，反之进一步损害肝体肝用，形成恶性循环，故使用本方以疏肝活血，有利于阻止疾病向肝硬化方向发展。

（高　蕾　整理）

治疗肝病的用药经验" class="reference-link">治疗肝病的用药经验

杨世忠

杨世忠，男，生于1952年，第三、第四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，现任海南医学院中医系主任兼附属医院中医科主任；科技部、卫生部、国家中医药管理局、国家中医学会医疗鉴定、成果鉴定、项目评审专家；国家2005年药典委员会中医药组委员；中华中医药学会脾胃病专业委员会委员；吉林省中西医结合学会会长；吉林省政协医药卫生委员会委员等。致力于病毒性肝炎的临床治疗与科研工作。研发了肝宁等系列中成药，获国家中医药管理局科技进步奖等若干奖项。

一、擅用寒凉药物治疗肝病

肝属木，体阴而用阳，主生、主动、喜调达而恶抑郁，故肝脏的重要病理特点之一为“肝气易郁”，即暴怒或情绪抑郁都会引起肝气不舒，而气郁又为诸郁之首，“气有余便是火”，故六郁皆从火化。因气而郁，因郁而热，热又易伤阴耗液，阴虚则火旺，由实热致虚热，虚实夹杂，临床肝病患者常见实热证候及阴虚内热证，如：口干口苦，目涩肿赤，手足心热，寐差，乏力，消瘦，小便黄，大便干，舌体偏红，苔黄等，从肝病的发病特点看多表现为寒少热多。因此在用药上可酌情使用寒凉之品。如生地、白芍、女贞子、鳖甲、龟板等柔肝养肝药；柴胡、木香、川楝子、枳实等疏肝理气药；泽泻、薏苡仁、猪苓、通草、茵陈蒿、茯苓、滑石、白茅根、车前子等利水渗湿药；栀子、大黄、半边莲、半枝莲、垂盆草、虎杖、苦参、黄芩、鸡骨草、胆草、白花蛇舌草、连翘、败酱草、大青叶等解毒逐邪药；赤芍、丹参、虎杖、益母草、水蛭、郁金、虎杖等活血化瘀药。但寒凉之品多伤脾胃，所以在应用时应注意酌加甘草、白术、砂仁、麦芽、鸡内金、干姜等，以缓和药物苦寒之性，减轻寒凉药物对脾胃的损伤，固护脾胃之气，同时还应注意中病即止，切不可长期大量应用。

二、应用活血解毒固本法治疗原发性肝癌

中医认为原发性肝癌是邪留于肝，肝气内郁，久郁则化热，灼津生痰，气滞血瘀痰凝于肝，久则变生本病。日久不愈，正气虚耗，如《圣济总录》言“令人瘦而腹大，至死不消”。因此治疗上应注重活血解毒固本法相结合，以扶正固本逐瘀，驱邪而不伤正。常用活血化瘀药有：赤芍、红花、丹参、虎杖、水蛭等；常用清热解毒药有：紫草、龙葵、连翘、半边莲、白花蛇舌草、栀子、半枝莲等；蜈蚣、马钱子等攻毒散结；常用益气补虚固本药有：红景天、西洋参等。

附：秘验方介绍

1．利胆退黄汤

【组成】茵陈30g　大黄5g　金钱草15g　栀子15g　郁金10g　赤芍10g　虎杖10g

【功效】清热利湿，化瘀、利胆、退黄。

【主治】瘀胆型肝炎肝胆湿热型，临床症见身黄，目黄，小便黄，全身皮肤瘙痒，大便色浅或色白，舌质红，苔黄腻，脉滑。

【用法】每日1剂，早晚分服，疗程3个月。

【方解】茵陈为清热利湿退黄之要药；大黄导湿热、瘀热由大便而出，栀子引湿热从小便而下，二药前后分消，给邪以出路；赤芍凉血活血化瘀，以除血中瘀热；虎杖利胆解毒、活血祛瘀利水；金钱草利水退黄；郁金行气活血。诸药合用，共奏清热利湿，化瘀、利胆、退黄之功。

【加减】可随症加减。

【点评】本方由茵陈蒿汤化裁而来，酌加行气活血之品，助化瘀利胆、清热利湿功效。现代药理研究证明：茵陈能增加胆汁中固体物、胆固醇、胆红素的排泄量；栀子促进血液中胆红素迅速地排泄，同时亦能增加肝脏二磷酸腺苷—葡萄糖脱氢酶的活力，具有保肝作用；大黄、金钱草、虎杖皆具有促进胆汁分泌与排泄的作用；赤芍可以改善肝脏的微循环，具有解痉利胆的作用。实验研究的结果证实：利胆退黄汤能保护肝细胞，改善肝细胞对胆红素的摄取与转运，降低毛细胆管压，调节毛细胆管的功能状态，促进胆汁的排泄。

2．肝纤溶颗粒

【组成】丹参20g　黄芪20g　海马15g　紫河车10g　三七5g

【功效】活血化瘀、益气软坚。

【主治】肝纤维化、早期肝硬化，肝血瘀阻型。临床症见面色晦黯，肌肤甲错，胸腹壁可见脉络暴张，或见血缕赤痕，肝掌，舌紫黯，苔燥，脉沉涩。

【用法】每日1剂，早晚分服，疗程3个月。

【方解】方中重用丹参以活血化瘀治其本，黄芪、紫河车益气养血，推动血行，使瘀血自去；海马、三七调补气血、软坚散结，既能扶正补虚又可避免克伐太过。诸药合用，祛瘀通瘀，血气得补，既养肝体又畅肝用，攻补兼施，共奏活血化瘀、益气软坚之功效。

【加减】可随症加减。

【点评】本病是由于正气亏虚，脏腑失和，气滞血瘀，痰浊蕴结所致。病机是正衰邪盛，肝血瘀阻，而关键在于血瘀。血瘀贯穿于肝纤维化的整个病理过程，本方以活血化瘀、益气软坚为法，重用活血化瘀之品，兼以益气补虚，虚实同治，标本兼顾，使邪去而正不伤。现代实验研究表明：丹参具有明显的抗肝纤维化的作用；黄芪能促进血清和肝脏蛋白质的更新，减少胶原在肝内的沉积，并可调节细胞免疫；紫河车含多种抗体及干扰素，有增强免疫和提高机体抗癌能力的作用；三七具有显著的抗凝作用，能抑制血小板聚集；海马、鳖甲能抑制结缔组织增生，提高血浆白蛋白水平。实验证实，肝纤溶颗粒能够促进肝纤维化大鼠组织的修复，有抗慢性肝损伤及抗肝纤维化作用。

3．益肝消水汤

【组成】土茯苓15g　猪苓15g　白茅根30g　泽泻15g　大腹皮15g　茵陈10g　栀子15g　大黄3g　赤芍10g

【功效】清热利湿、活血消水。

【主治】肝硬化腹水，湿热蕴结型。临床症见腹大肿胀，口干苦，呕恶，乏力困倦，胸脘满闷，小便赤涩，大便黏滞不爽，或见目黄、身黄，舌质红，苔黄腻，脉滑数或弦滑。

【用法】每日1剂，早晚分服，疗程3个月。

【方解】方中以茵陈蒿汤为基础，茵陈、栀子、大黄能清热利湿；白茅根凉血止血而利水，合土茯苓、泽泻增强利水之功；大腹皮行气利水消肿；猪苓利水而不伤阴；赤芍活血化瘀、通络消水，上药合用，使得三焦通利，热祛络通水消而诸症渐愈。

【加减】气虚重者加黄芪、白术；阳虚腹泻者加肉桂、干姜、黄连；阴虚重者加生地、旱莲草、冬虫夏草、黄精；腹水消失后加鳖甲、当归、薏苡仁；瘀血重者加赤芍、刘寄奴、泽兰；有癌变倾向者加龙葵子、半边莲、半枝莲。

【点评】全方补而不燥，利而不耗，避免应用芒硝、牵牛子、甘遂等峻猛之剂，伤正水消而复起之弊。方中大黄取其清热燥湿活血通瘀之功而不在其通腑，故用量以病人大便次数而定，以每日1～2次为宜。

（隋晓丹　整理）