肝胆病论治经验" class="reference-link">肝胆病论治经验

李佃贵

李佃贵，男，生于1950年，河北蔚县人，第三批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，河北省十二大名中医，全国著名胃肠病中医专家，国家中医药管理局“慢性胃炎浊毒证”重点研究室主任，中华中医药学会脾胃病分会副主任委员，河北省中西医结合学会会长，河北医科大学副书记、副校长，河北省中医药研究院、河北省中医院院长。享受国务院特殊津贴，获首届中医药传承特别贡献奖。创立中医浊毒理论学说，对慢性肝胆病及慢性萎缩性胃炎的治疗均有较深造诣。

一、从虚、实辨证论治肝硬化

肝硬化病机特点为正虚邪实，饮食、情志、感染病毒致肝失疏泄，脾失健运，气机阻滞，水湿不化，湿浊中阻，郁积化热，热壅血瘀化毒，而成浊毒内壅之势。久则脾肾阳亏，三焦通调失司，而成正虚为本，湿、热、浊、毒、瘀等邪盛为标的病机特点。因此治疗应从整体着眼，肝脾肾三脏并治，标本同治，针对阴阳气血与湿、热、浊、毒、瘀等邪的盛衰，祛邪而不忘扶正，从虚、实辨证论治，提出治法如下：

（一）行气疏肝法

本病病位在肝，肝喜调达恶抑郁，肝病必有肝失疏泄，气机郁滞，终致全身气机升降出入失常，继则湿阻、水停、蕴热、血瘀。“木郁达之”，根据肝郁之轻重缓急，治以疏泄和通泻之法。疏泄法适宜肝郁轻症，常用香苏散加柴胡以调达肝郁；通泻法适宜肝郁重症，常在疏泄法基础上酌加苦泄通降之品，如龙胆草、郁金、栀子、姜黄等。此外喜用辛香理气之品，以畅达全身气机，如能升降诸气之木香，解六郁的气病之总司的香附等宣畅气机。肝病属湿热者较多，酌加辛香理气之品，能使气行湿化，气行则血行，湿化气血调和则病易恢复。气滞上焦者可用紫苏梗、檀香以行气宽胸利膈；气滞中焦者可用莱菔子、厚朴、枳实、槟榔等以调畅中焦气机；气滞下焦者常用沉香、荔枝核、乌药等以行气散结。

（二）解毒化浊法

病毒性肝炎属温病范畴，针对毒邪致病的病因特点“以毒攻毒”，根据症舌脉层次表现应用解毒之法，毒轻者应用黄芩、黄连、板蓝根、苦参等；毒略重者应用半边莲、半枝莲、白花蛇舌草等；毒尤重者用黄药子、白英等。“湿为浊之渐，浊为湿之极”，肝硬化的发生是由正气虚衰，浊毒内侵所致。肝硬化的发展过程中，浊既是病理产物又是致病因素，浊邪在整个致病过程中占有重要地位。因此“化浊”为治疗肝硬化之基本大法。常用荷叶、藿香、佩兰等能芳香悦脾，辛香温通，气行湿化以芳香化浊。黄芩、黄连、白豆蔻、砂仁等苦寒燥湿、泻火存阴以燥湿化浊。白茅根、滑石、茵陈、竹叶等清利小便使湿浊从小便而出以利湿祛浊。

（三）活血通络法

气滞血瘀贯穿慢性肝病的全过程，郁、湿、热、浊、毒、虚日久均可致瘀而成肝络瘀阻。所以活血通络法尤为重要，但活血一定要“缓中补虚”。擅用失笑散为基础，轻者可酌加虎杖、丹参以解毒化瘀、养血和络；稍重者可用白薇、地骨皮、牡丹皮等以凉血活血；久瘀重者可配伍三棱、穿山甲、全蝎、鳖甲等以软肝化坚。但此类药不可久用，中病即止，以免造成出血。

（四）软肝化坚法

肝病日久，气滞、湿阻、郁热、水停、血瘀互结于胁下则形成痞块，肝郁脾虚，肝肾阴虚，肝体失养，萎而变硬。此时应祛邪兼顾补虚，扶正之时入络软坚，使积缓消。常以《金匮要略》大黄虫丸之缓中补虚，另可依病情酌加三棱、穿山甲、鳖甲、全蝎、水蛭等，软坚散结、入络搜剔。

（五）养肝健脾法

“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，叶天士云“疏肝即所以补脾也”。脾胃为后天之本，因此脾胃功能强弱直接影响疾病预后吉凶。所以疾病的治疗过程中应重视养肝健脾之法。喜用当归芍药散合二陈汤，养肝健脾、燥湿和胃降逆。

二、分期论治肝硬化

（一）肝硬化代偿期

肝硬化代偿期患者多有肝胃同病的症状及肝脾肿大等表现，治以疏肝和胃、祛湿化浊、理气活血、解毒逐邪之法。其中疏肝理气药：常用香橼、香附、大腹皮、姜黄、佛手、郁金等，此类药剂量宜小，以免过于香燥，有伤阴之弊；祛湿化浊药：常用龙胆草、大黄、黄连、黄柏等燥湿存阴之品以苦寒燥湿；猪苓、茯苓、泽泻等渗湿清热，使邪从小便而出以淡渗利浊；藿香、佩兰、白豆蔻、砂仁等醒脾祛湿之品以芳香化湿；茵陈、栀子、金钱草、鸡骨草、垂盆草等可清热化浊。理气活血药：常用丹参、郁金、赤芍等平和之品，以活血而不伤正，养血而不滞血；解毒逐邪药：常用大黄、黄连、金银花、连翘、半边莲、半枝莲、白花蛇舌草等，重者可投以狼毒等化浊解毒，使毒祛而病自轻。

（二）肝硬化失代偿期

肝硬化失代偿期患者临床常见有肝功能减退及脾大、腹水、出血等症状。肝硬化代偿期久治不愈，肝脾肾具损致使气滞、水湿、浊毒、血瘀互结，当治以行气利水、化浊解毒、化瘀消癥、养肝益肾。腹水形成与肺脾肾功能失常、三焦气化失司关系密切，此外治水时还应配合补气，使气足则血行水化。常用药有麻黄、杏仁等宣通肺气、开发上焦；茯苓、白术、薏苡仁、大腹皮等健脾益气，以运中焦；猪苓、泽泻、滑石等通利下焦。肝病后期血瘀症状较为常见，尤为重视血水同治，肝脾兼调，喜用当归芍药散为基本方以健脾利水、养血活血，根据患者体质及病情轻重，酌加丹参、郁金、赤芍等平和活血之品，或莪术、三棱等峻猛破血之品，其癥瘕积聚者可酌以穿山甲、龟板等以软坚散癥之品。肝肾阴虚者可予龟板、熟地、山茱萸、枸杞子等滋阴化气；脾肾阳虚者可予山药、党参、菟丝子、肉苁蓉等运化中焦，滋补肾阳。伴呕血、便血等血证者，常辨证予蒲黄、三七等化瘀止血；白茅根、地榆等凉血止血；阿胶、地黄等补血止血。

三、治疗胆石症三法

多年临床经验总结，胆石症是由各种原因导致肝胆失于疏泄，气血郁滞，终致胆汁瘀积而成胆结石。其发病与情志因素关系密切，气滞则血瘀，肝郁则克脾，脾虚则痰湿内生，久则凝为石。根据其气滞、血瘀、痰浊等病理特点，提出治疗胆结症三法：

（一）排石法

适用于气滞证，临床常表现为：右胁胀痛，每遇情绪激动而加重，舌质红，苔黄腻，脉滑，结石直径较小，形状圆滑的胆囊或胆总管结石。治以疏肝理气、通腑排石之排石汤（见经验方1）。

（二）溶石法

适用于瘀血证，临床常表现为：右胁刺痛，入夜尤甚，舌质紫黯或有瘀斑，脉弦细或涩。此类患者结石直径较大，且形状不规则。治以活血化瘀、软坚散结之溶石汤（见经验方2）。

（三）化石法

适用于痰浊证，临床常表现为：肝区隐痛，困倦乏力，胸脘满闷，恶心眩晕，舌质淡，苔白腻，脉滑或濡数。治以祛痰逐瘀、消浊利湿之化石汤（见经验方3）。

附：秘验方介绍

1．排石汤

【组成】金钱草30g　大黄5g　厚朴15g　茵陈20g　柴胡15g　川芎15g　香附15g　延胡索15g　枳实15g　白芍15g　芒硝10g

【功效】疏肝理气、通腑排石。

【主治】肝郁气滞型胆石症。

【用法】清晨空腹服油煎鸡蛋两个，促进胆汁分泌，中午用排石汤猛攻，患者一般可在晚上引起腹泻，结石每随大便排出。

【方解】方中金钱草、茵陈清利肝胆；大黄、厚朴、芒硝通腑排石；川芎、柴胡、枳实、香附疏肝理气；白芍、延胡索柔肝止痛。诸药合用，共奏疏肝胆以利枢机，排结石而止疼痛之功效。

【加减】可随症加减。

【点评】本病以肝郁气滞证最为常见，本病其标在胆，其本在肝，治疗应以疏肝理气为先，本方综合疏肝、柔肝、清肝之法，不仅可达利胆、理气、止痛之效，同时配以胃肠动力药更可快速促进结石排出。

【验案】谷某，女，44岁。2002年3月24日初诊。

患者右胁胀痛，不欲饮食半年，加重两周。伴嗳气、泛酸、口苦、上腹胀满，随情绪加重，厌油腻，偶有后背疼痛，大便干，2日1行。舌红苔黄腻，脉沉弦。B超示：胆囊炎，胆结石（数个结石，最大0.4cm×0.3cm）。病属肝郁气滞。治疗以疏肝理气，通腑排石。方药：金钱草、茵陈各20g，柴胡、枳实、川芎、香附各15g，大黄9g，芍药、延胡索各12g，牡蛎、昆布、丹参各15g。6剂，水煎服。二诊：患者服药后右胁及上腹胀痛明显减轻，泛酸、口苦消失，饮食增加，大便稀，日1次。舌红苔薄黄，脉弦。方药：金钱草、茵陈各30g，柴胡、枳实、川芎、香附各15g，大黄9g，厚朴、芒硝各15g，芍药、延胡索各12g。1剂。嘱患者早晨空腹服油煎鸡蛋2个，中午服排石汤300ml。至傍晚开始腹泻，排大便3次，查见结石两个，大小约0.3cm×0.2cm。此后患者右胁及上腹胀满基本消失，已无背痛，饮食、大便均正常，继进柴胡疏肝散5剂收功。

2．溶石汤

【组成】金钱草30g　茵陈15g　牡蛎20g　海浮石20g　海藻15g　丹参15g昆布10g　赤芍15g　当归20g

【功效】活血化瘀、软坚散结。

【主治】气滞血瘀型胆石症。

【用法】每日1剂，早晚分服，疗程3个月。

【方解】方以金钱草、茵陈清肝利胆；海浮石、海藻、牡蛎、昆布软坚散结；当归、丹参、赤芍活血化瘀。上药合而用之，可使结石逐渐溶解，渐至消散。

【加减】可随症加减。

【点评】血瘀患者多因病情迁延较久，由气滞而血瘀，结石逐渐凝聚而成，瘀滞较难速祛。本方在清肝利胆基础上，重用软坚散结和活血化瘀之品，“新瘀宜急散，久瘀宜缓攻”，使瘀血得溶，血行则气畅，使结石溶至消散。

【验案】张某，男，60岁，2001年7月25日初诊。

右胁刺痛1年余。患者素有右胁刺痛，食欲不振，近期加重。现症：右胁刺痛，食欲不振，口干口苦，时有嗳气泛酸，食后感觉上腹胀满，遇情志不遂时有两胁胀痛。既往有冠心病病史，大便干，日1次。舌质紫暗苔黄厚腻，脉弦细滑。B超显示：胆囊炎，胆结石（两个，分别为0.5cm×0.4cm、0.3cm×0.1cm）。本病属气滞血瘀。因病人年老体弱，且素有冠心病病史，不宜用排石汤通腑排石。方用溶石散，方药：金钱草、茵陈各20g，丹参、当归、赤芍、牡蛎各15g，海藻、昆布各12g，海浮石30g。7剂，水煎服，日1剂。二诊：患者服药后两胁刺痛减轻，舌质紫暗好转，舌苔渐薄，脉弦细。继以上方随症加减共服60余剂，症状基本消失。B超示：肝胆未见异常，说明结石在服药过程中溶解消散。

3．化石汤

【组成】陈皮15g　茵陈15g　丹参15g　威灵仙15g　茯苓15g　半夏5g　柴胡20g　礞石30g　郁金20g　浙贝15g

【功效】祛痰逐瘀、消浊利湿。

【主治】浊邪凝聚，痰湿阻络型胆石症。

【用法】每日1剂，早晚分服，疗程3个月。

【方解】方中茵陈、柴胡疏肝利胆；陈皮、浙贝母、半夏、礞石祛痰化浊；丹参、威灵仙、郁金活血通络；茯苓健脾祛湿。上药合用，祛瘀滞，除痰浊，化结石而病愈。

【加减】可随症加减。

【点评】此方由二陈汤化裁而来，方中合燥湿化痰、理气化痰、健脾渗湿之法，使脾旺，痰无由生。活血通络亦使血水同治，疏肝使气机调和，共奏祛瘀消浊而化结石之功。

【验案】李某，女，36岁。2001年9月2日初诊。

肝区隐痛，胸脘痞闷1年。患者1年来肝区隐痛，自感胸脘痞闷，肢体困倦，头目眩晕，午后尤甚，形体肥胖，不思饮食，厌油腻，恶心欲吐，大便不爽，量少，日1次。舌淡苔白腻，脉濡数。B超显示：胆囊壁厚，内有散在泥沙状结石。根据病人临床表现，本病属浊邪凝聚，痰湿中阻。治以祛痰逐瘀、消浊利湿。方选化石汤：柴胡、郁金各20g，陈皮、茯苓、浙贝母、威灵仙、茵陈、丹参各15g，半夏5g，礞石30g。水煎服，日1剂。患者共服药40余剂，自感神清体健，肝区隐痛消失，食欲增强。B超显示：肝胆未见异常。

（隋晓丹　整理）

治疗肝胆病经验浅析" class="reference-link">治疗肝胆病经验浅析

张志发

张志发，男，生于1954年，第四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。现任临沂市人民医院中医科主任，临沂市中医药学会副理事长，中西医结合学会常务理事，临沂市中医药学会风湿病专业委员会委员，临沂市骨质疏松专业委员会委员，淮海经济区中西医结合学会男性病专业委员会委员，首届山东省优秀青年中医。擅长泌尿系结石、急慢性肾炎、肾病、阳痿、不孕不育、肝硬化腹水、疲劳综合征、低血压及肝胆胃肠疑难杂病的诊治。发表科研论文20余篇，著作两部，先后获省市科研成果奖7项。

一、清热利湿法治疗瘀胆型肝炎

瘀胆型肝炎是一种肝内胆汁瘀滞症，可发生在肝炎病变的任何阶段，如慢性活动性肝炎、急性黄疸性肝炎、肝硬化等。本病的发生主要与肝、胆、脾的功能失调关系密切。肝主疏泄，喜条达、恶抑郁，胆为中清之府，与肝互为表里，肝气条达，则胆汁分泌、排泄功能正常。若肝气抑郁或各种原因致脾胃受损，湿浊内生，久郁化热，郁热湿浊熏蒸于肝胆，肝胆失其疏泄则发生此病。故瘀胆型肝炎多以湿热郁滞为主。病程中出现的转氨酶升高及黄疸均与湿热有紧密关系。临床用清热利湿法治之，常用药有：金钱草、茵陈、土茯苓、大黄、黄芩、金银花、败酱草等，酌以柴胡、青皮、白芍、元胡等疏肝利胆、行气化瘀止痛，使热清湿祛、气机调和而黄疸速去。

二、益气温阳、化瘀利水治疗肝硬化腹水

肝硬化腹水是肝病迁延日久发展而成，大量腹水同时常伴脾肿大，总蛋白降低，白球蛋白比例倒置，病性属本虚标实，临床常见腹胀大如鼓，腹壁青筋暴露，颈胸部可见赤丝血缕，胁腹疼痛，或胁下痞块，肝掌，四肢不温，或肢体水肿，食少，神疲乏力，尿少，出血倾向等。在治疗上应注重正邪兼顾，在扶正补虚的同时化瘀利水。自拟芪遂汤（见经验方1）以益气温阳、化瘀利水，攻补兼施治疗肝硬化腹水，临床观察证实具有显著的利尿作用，并能改善肝功能，使脾脏有不同程度回缩，且无任何不良反应。

三、疏肝利胆、清利湿热治疗慢性胆囊炎

慢性胆囊炎是胆囊慢性炎症性病变，相当于中医的胁痛、腹痛等。《黄帝内经》言：“胆胀者，胁下胀痛，口中苦。”胆为中清之腑，输胆汁以传化水谷，以通降为顺，最忌郁滞。故当肝胆气滞，湿热壅滞时，易致胆汁输泄不畅，郁阻化热而发病。临床常表现为反复发作右胁肋胀痛，脘腹痞满，恶心欲吐，嗳气嘈杂，倦怠，口苦，口干而不欲饮水，纳呆，大便不爽或干燥，小便黄，舌红，苔黄腻，脉弦滑或滑数。治以疏肝利胆、清利湿热法，自拟柴芩利胆汤（见秘验方2），临床疗效确切。同时，慢性胆囊炎为慢性复发性疾病，因此无论在治疗过程还是治愈后，重视本病的调护都是十分重要的。如加强身体锻炼，增强体质，调节情志，尤其要注意忌怒，还要注意调节饮食，忌食生冷、油腻、辛辣等刺激且不消化之食物。

附：秘验方介绍

1．芪遂汤

【组成】黄芪30g　焦山楂15g　丹参30g　水红花子30g　大腹皮30g　鳖甲12g　甘遂1.5g（冲服）　附子15g　生白术20g　焦神曲15g　人参10g　泽泻12g　茯苓20g　焦麦芽15g

【功效】益气温阳、化瘀利水。

【主治】肝硬化腹水。

【用法】每日1剂，早晚分服，疗程3个月。

【方解】方中黄芪、人参、生白术、茯苓扶正健脾益气；甘遂攻逐水饮，使腹水从二便而走；大腹皮、泽泻理气宽中，利水消肿祛湿；丹参、水红花子活血化瘀利水，防“血不利为水”之弊；附子温阳化气，使水液得以运行，周流全身；鳖甲滋补软坚消癥；焦山楂、焦神曲、焦麦芽和胃消食。诸药合用攻补兼施，标本同治，补而不留寇，邪祛不伤正。

【加减】湿热明显者加茵陈；肝郁气滞者加柴胡、沉香；脾虚湿困者加砂仁；肝肾阴虚加枸杞子；瘀血者加当归、赤芍；总蛋白降低，白球蛋白倒置者加鹿角胶。

【点评】本方针对肝硬化腹水、本虚标实之象，以扶正为先，益气温阳以助水行，活血化瘀通经以畅气机利水道，焦三仙以健脾和胃，培固正气，加之攻逐利湿之品，使邪祛而正不伤，气血调和而水肿渐消。

2．柴芩利胆汤

【组成】柴胡12g　黄芩10g　白芍10g　延胡索12g　郁金10g　枳壳10g　川楝子6g　龙胆草6g　金钱草20g　蒲公英15g　生甘草6g

【功效】疏肝利胆、清利湿热。

【主治】慢性胆囊炎。

【用法】每日1剂，早晚分服，7天1疗程，治疗2～3个疗程。

【方解】方中柴胡疏肝理气；川楝子、郁金、延胡索行气止痛；黄芩、龙胆草、金钱草清热利湿；白芍养血柔肝；枳壳理气化痰祛湿、行滞消积，增强胃肠蠕动，利胆抗炎，治胁肋胀痛、脘腹胀痛；蒲公英入肝、胃经，清热解毒利湿兼散滞气；生甘草清热，调和诸药。全方有疏肝理气、清热除湿利胆之效。

【加减】热甚者加牡丹皮、栀子；胁痛甚者川楝子、郁金、延胡索加量；泛酸者加乌贼骨、瓦楞子；恶心呕吐者加半夏、竹茹；嗳气频作者加代赭石；便秘者加大黄；纳呆者加焦山楂、神曲、麦芽；伴结石者加海金沙、鸡内金。

【点评】全方以疏、利、清、通兼顾，使肝胆调和，湿热得清以达柔肝利胆止痛之功。现代药理研究证实，黄芩、金钱草、蒲公英、柴胡、龙胆草、郁金、甘草等都有抗炎作用，大部分药物都有松弛平滑肌及较好的收缩胆囊的功用，且不影响胃肠道的消化吸收功能，从而通过利胆疏肝，调整机体，增强代谢功能，以清除胆囊内异物、杂质，达到治疗目的。

【验案】张某，女，56岁。2007年4月16日就诊。

主诉：右胁胀痛伴口苦、上腹胀满两年。平素好生闷气，饮食厌油腻，脘腹痞满，嘈杂，曾服消炎利胆片等药物，病情时轻时重，反复发作，纳呆，恶心欲吐，嗳气频作，大便偏干，二日未行。舌红，苔黄腻，脉弦滑。查体：右上腹压痛；超声波检查显示：胆囊大小正常，胆囊壁增厚，边缘略毛糙。两年前曾做B超，确诊为胆囊炎。辨证属肝胆气滞，痰热内蕴。治宜疏肝利胆，清利湿热。处以柴芩利胆汤加减：柴胡12g，黄芩10g，龙胆草6g，金钱草20g，郁金10g，枳壳10g，白芍10g，延胡索12g，川楝子6g，蒲公英15g，生甘草6g，代赭石12g，竹茹9g，焦山楂12g，大黄8g（后下）。每日1剂，清水煎，分两次服。服1剂后，当晚胁痛减轻，上腹胀满明显减轻。连服5剂，诸症状明显减轻。再诊，大便调，原方去大黄，连服7剂，病告暂愈，嘱调畅情志，调节饮食。1月后复查B超提示胆囊基本正常，随访未复发。

（隋晓丹　整理）