高血压病的治疗经验
柴浩然
柴浩然,男,1923年生于山西万荣。自幼秉承家学,1943年参加天津国医函授学院学习,后又两次求学于上海、江苏、浙江等地,拜访陆渊雷、张赞臣、叶橘泉、承淡安、陆瘦燕等名家。历任荣河县医学促进会主任、运城地区中医学会理事、《山西中医》杂志编委、运城地区中医院内科主任等职。擅治外感热病,精于内、妇两科,积累了丰富的临床经验。强调辨证论治当以仲景学说为经、历代名家学说为纬,主张寒温辨证为一体,熔经方、时方、验方运用为一炉,善用调理脾胃、补益肝肾、活血祛瘀、理气化痰等法治疗疑难杂症,尤其对慢性胃炎,冠心病,糖尿病,急、慢性肾炎,胆结石等,均有独到的治疗方法。
一、治疗高血压的权变法" class="reference-link">一、治疗高血压的权变法
临证中常常根据病人年龄、性别的不同,体质、禀赋的差异,兼夹病证的多寡,知常权变,灵活加减,以应对错综复杂的病情需要。
肝火炽盛或肝阳上亢之高血压病,均与七情所伤密切相关,又随情志波动加重,在阳热亢盛、气血逆乱之中,每寓肝失疏泄条达之病机;加之清肝泻热药苦寒降泄,平肝熄风药质地重坠,有悖肝之疏泄条达之性。注重照顾肝主疏泄的生理特点,酌情加入白蒺藜、佛手、生麦芽、川楝子、绿萼梅、玫瑰花等舒肝解郁之品,既能顺遂肝木之性,又可消除胸胁胀闷、时欲太息等兼症。
高血压证属肝火炽盛、肝阳上亢者,灼伤阴血,内扰心神,或肾阴不足,心神失养,每兼心悸、失眠、寐浅、多梦等神志不安之证,而神不守舍,虚阳浮动,又不利于肝火清泄,或肝阳的平潜,使高血压病加重。所以,根据心神不安的轻重不同,酌情选用琥珀、莲子、夜交藤、柏子仁、合欢皮等养心安神之品。
高血压病程日久,络脉瘀阻,伴有肢体麻木,甚或活动失灵等症,多根据其轻重程度不同,一是善用藤类药,如养血通络的鸡血藤,清热通络的忍冬藤,祛风通络的青风藤、海风藤、络石藤等,此类药品通络化瘀,且性质平和,宜于长期配用。二是选用秦艽、豨莶草、嫩桑枝等辛寒或甘寒祛风湿,通筋脉之品,可避免温燥之弊端。三是择用乌梢蛇、桃仁、红花等活血通经之品,以畅血行,但此类药多为暂用,不宜长期服用。
肝火炽盛或肝阳上亢,往往灼津成痰,形成痰火交炽或风痰上扰等兼夹病证,出现恶心呕吐、时唾痰涎、脘腹痞满、舌苔黄腻等症,柴浩然清肝泻热或平肝熄风的同时,酌情配入川贝、胆星等清热化痰之品,或合以小陷胸汤(黄连、半夏、栝楼)清热化痰、宽胸散结。
高血压不论何种证型,若兼有胸闷、胸痛、气短、心悸、舌质紫暗、脉弦涩等心脉瘀阻之证,则可酌加丹参、郁金、桃仁、红花、赤芍、枳壳等行气活血、祛瘀通脉之品。
二、治疗高血压“反跳”的经验" class="reference-link">二、治疗高血压“反跳”的经验
高血压“反跳”,一般是指高血压在用中医清肝泻火、平肝熄风、滋阴潜阳等常法,或使用西药降压之品治疗中,初用效果明显,渐用微效或无效,甚至出现血压增高、波动较大、持续不降的临床现象。从辨证论治着眼,不拘泥于常法常方,针对高血压“反跳”的不同病因病机,总结出以下7种治疗方法。
1.疏肝理气,将顺肝木之性 本法适用于肝郁气滞、化火上冲所致的高血压或其“反跳”者,症见头痛头涨,胸胁满闷,时欲太息,烦躁易怒,失眠寐浅,乳房胀痛,舌红苔薄黄,脉弦而数。此证虽有肝火上冲,初用清肝泻火之法即效,但因肝火乃肝失疏泄、气郁化火所致,屡用清肝泻火之法,其苦寒清降,有悖肝的疏泄条达之性,使肝气愈郁愈逆,血压波动较大,不时出现“反跳”。这种情况:尤其是在情志不遂,忧思恼怒,或正值经前期、更年期、精神过度紧张时,更为明显。对此,柴浩然主张以疏肝理气为主,将顺肝木之性,常用逍遥散或四逆散加天麻、钩藤、菊花、夏枯草等。
2.行气活血,调理气血郁滞 本法适用于气血郁滞、肝阳偏亢所致高血压病,或中风瘀血阻络,肝阳上亢,血压波动不稳定者。症见头晕头痛,胸胁刺痛,肢体麻木,或半身不遂,唇色紫暗。舌有瘀斑瘀点,脉弦涩或弦细涩。此证由于气血郁滞以致气血逆乱,上冲于脑,而使肝阳上亢加重。若单纯平肝潜阳,气血逆乱得不到恢复,往往出现血压波动较大,甚或“反跳”。对此,柴浩然强调以行气活血为主,调理气血郁滞,常用血府逐瘀汤加天麻、钩藤、珍珠母等平肝潜阳之品,使血压恢复正常。
3.降胃安冲,有利肝阳下潜 本法适用于胃气不降,冲气上逆所致高血压病者,症见头痛眩晕,胸闷不舒,嗳气频作,食后胃脘痞满顶胀,甚或时觉有气从小腹或胃脘上冲胸咽或头部,而症状加剧,血压波动者,舌质淡、苔薄白,脉沉弦。因胃气以下行为顺,冲气以敛藏为常。肝阳上亢,易引动胃气、冲气上逆,而胃气、冲气上逆,又能助长肝阳上亢,故长期服用平肝潜阳之剂,未顾及胃气不降与冲气上逆,往往出现高血压“反跳”现象。对此,认为以降胃安冲为主,则有利于肝阳的下潜,常用《金匮要略》奔豚汤加生代赭石、生龙骨、生牡蛎等平肝潜阳之品,使血压恢复正常。
4.温肝散寒,以利浊阴下降 本法适用于肝胃虚寒、浊阴上逆所致高血压“反跳”者,症见巅顶头痛,眩晕时作,干呕或多吐涎沫,或口中黏滞多唾,胸膈满闷,胃脘痞塞,吞酸嘈杂,舌淡苔白滑,脉沉弦滑。形成本证,一是长期服用平肝潜阳、清热镇逆等重坠寒凉之剂,损伤脾胃,内生寒湿痰浊,随肝气上逆;二是素体阳弱,肝气不畅,中焦升降失司,痰浊内生,而随厥阴肝经上逆;三是久病不愈,年高阳衰,体质丛阴化寒,以致阴寒痰浊之邪上逆,阻塞清窍。对此,治从温肝散寒,使浊阴之邪下降,常用《伤寒论》吴茱萸汤合以半夏、天麻、白术汤治疗。
5.温化痰饮,斡旋中焦气机 本法适用于脾胃阳虚、痰饮中阻、气机升降失常所致高血压“反跳”者,症见头晕嗜睡,头重如裹,心悸短气,胸胁胀满,倦怠乏力,舌淡体胖,苔浊腻或滑润,脉沉弦滑。中焦为气机升降枢纽,脾胃阳虚,痰饮,内停,阻滞中焦,使升降失常,清浊相混,而上干清窍。若临床忽视辨证论治,不仅血压降不下来,还会出现“反跳”现象。对此,辨证求因,治从温化痰饮,斡旋中焦气机,常用《金匮要略》苓桂术甘汤合泽泻汤加味。
6.温阳利水,以助膀胱气化 本法适用于肾阳不足、膀胱气化不行、水气上凌或浊邪上逆所致高血压“反跳”者,症见头晕头痛,畏寒肢冷,小便不利或夜尿较多,下肢或全身水肿,舌淡白、苔白润或水滑,脉沉弱或沉弦迟。高血压病属于肾阳不足、水气上凌之证,临床虽较少见,但未切中病情,不仅徒劳无功,还往往出现“反跳”现象。对此,使用温阳利水之法,以助膀胱气化,常用《伤寒论》真武汤加味。
7.解表散寒,疏通太阳经输 本法适用于高血压病兼夹风寒外感,营卫失和,太阳经输不利而致高血压“反跳”者。除高血压常见症外,又增恶寒发热,肢体酸楚疼痛,后头部胀痛较甚,且有紧束感,或颈项僵直疼痛等。高血压患者兼夹外感,临床较为多见,若属风热外感,疏散风热之桑叶、菊花、蝉衣、僵蚕之类,每兼有清热平肝之功,可与高血压辨证用药相得益彰。若属外感风寒,皮毛闭塞,太阳经输不利,往往会使血压增高,出现“反跳”。对此,只要有风寒表证,即可使用解表散寒之法,表实宜用《伤寒论》葛根汤,表虚则用桂枝加葛根汤。
附:秘验方介绍" class="reference-link">附:秘验方介绍
1.清肝泻热降压方" class="reference-link">1.清肝泻热降压方
【组成】龙胆草6~9g 杭白菊9~15g 钩藤12~18g 竹茹15~24g 地龙9~12g 生地15~24g 决明子15~30g 栀子9~12g 黄芩6~9g 玄参9~15g 甘草6g
【功效】清肝泻热。
【主治】适用于肝火炽盛、攻冲头目之高血压病者,症见头痛且涨、口苦咽干。胸中烦热,急躁易怒,夜寐不安,大便干结,小便短黄,舌红苔黄,脉弦滑而数。
【用法】水煎服,每日1剂。
【加减】对痰湿内生可酌情加茯苓、陈皮、天麻、珍珠母,亦常收显效。大便秘结甚者,加大黄。
【方解】方中以龙胆草清肝泄热为君,杭白菊、决明子、山栀、黄芩、钩藤平肝潜阳为臣,佐以竹茹、地龙、生地、玄参、甘草养阴以助君泻热。
【点评】本方是龙胆泻肝汤的加减方,突出了清肝泻火、平肝熄风之功效,使肝火得清、亢阳得平、肝风得熄、阴阳平衡,诸症自止。方中钩藤清泻肝火,《本草纲目》云:钩藤治“大人头旋目眩,平肝风”。常被选用于治疗高血压病的复方中药中。
2.平肝熄风降压方" class="reference-link">2.平肝熄风降压方
【组成】天麻6~9g 钩藤12~18g 珍珠母24~30g 生石决明24~30g 生白芍15~18g 夏枯草15~18g 磁石15~30g 生牡蛎15~24g 生龟板15~24g 甘草6g
【功效】平肝熄风。
【主治】适用于肝阳上亢,气血上逆,甚或肝风内动之高血压病者。症见头晕头痛,心烦耳呜,面红目赤,失眠健忘,噩梦纷纭,甚或眩晕欲仆,头痛如掣,双手颤抖,语言不利,步履不稳,舌红苔白,脉弦数或弦长有力。
【用法】水煎服,每日1剂。
【加减】若面肌痉挛、口角抽动者,酌配僵蚕、全蝎;下肢水肿、小便不利者,酌伍丝瓜络、路路通、泽泻、益母草。
【方解】方中天麻、钩藤平熄肝风为君。珍珠母、石决明、牡蛎、磁石平肝潜阳,龟板、白芍滋补肝肾之阴,以制阳亢,共为臣药。夏枯草清肝散郁结降血压,甘草调和诸药,为佐使。
【点评】本病的病机关键在于素体肝肾之阴潜在不足,加之长期七情过用,五志过极,耗伤正气,损害真元。肝气郁滞日久,势必水不涵木,厥阴邪火翕然而起,上扰清窍,升降失度,头痛、目眩、耳鸣、烦躁、心悸、失眠诸症丛生。方中天麻、钩藤等平熄肝风以治标,用龟板、白芍滋补肝肾之阴,平抑阳亢以治本,药简效宏,堪称良方。
3.滋阴潜阳降压方" class="reference-link">3.滋阴潜阳降压方
【组成】蒸首乌18~24g 女贞子9~15g 细生地9~15g 杭白菊9~15g 旱莲草9~12g 桑寄生9~15g 怀牛膝9~15g 珍珠母15~30g 制龟板9~15g 枸杞子9~15g 炙甘草6g
【功效】滋阴潜阳。
【主治】适用于肾阴不足、虚阳失潜之高血压病者。症见头晕目眩,咽干耳鸣,两目干涩,视物昏花,失眠寐浅,烦躁易怒,腰膝酸软,肢麻震颤,舌红或绛,少苔或无苔,脉弦细或细数。
【用法】水煎服,每日1剂。
【加减】胃纳呆滞、饮食减少者,酌加炒鸡内金等。
【方解】方中蒸首乌、女贞子为君补肝肾之阴,细生地、杭白菊相用清热为臣,旱莲草、桑寄生、怀牛膝、珍珠母、制龟板、枸杞子等助臣和阴,炙甘草调和诸药。
【点评】叶天士《临证指南医案》云:“因精血衰耗,水不涵木,木不滋荣,故肝阳偏亢。”本方适应证的临床特点既有亢阳上扰之“上实”证候,又有阴液亏虚之“下虚”证候,依此次辨证应用本方,必收良效。
(杜言辉 整理)