高血压病辨证用药经验谈

史沛棠

史沛棠（1894—1965），男，浙江德清武康上柏人。15岁拜名医姚耕山为师，19岁返乡开业。先后任杭州市中医院门诊部主任、浙江省中医药研究所所长、浙江省中医学院院长等职。1960年当选为浙江省政协常务委员、中国农工民主党浙江省委员会副主任委员。擅长内科、妇科疾病的诊治。晚年从事高血压、肾炎、糖尿病、肝炎、肿瘤等病的临床研究，对慢性病治疗更具丰富经验。著有《内经知要浅解》《灵枢选读浅注》《伤寒论浅注》《金匮要略浅注》《五运六气括要》《内科诊治手册》《妇科诊治手册》《常用药物手册》等。

高血压是一种常见疾病，根据发病原理，有原发性高血压和继发性高血压之分。临床表现：早期有头昏头痛，耳鸣心悸，记忆力减退，易于烦躁，或夜间失眠，甚至彻夜不寐，自觉烘热，指趾发麻，颈项关节酸痛，筋惕肉。晚期，随着病情的演变，可以进一步发生口眼斜，半身不遂或四肢瘫痪，或舌强语言謇涩，或猝然昏倒、不省人事等高血压中风症候。本病是一种严重危害人民健康的疾病。兹就祖国医学对本病的认识，结合个人的经验，对其辨证和治疗，探讨如下。

一、辨证施治述要" class="reference-link">一、辨证施治述要

高血压的临床证型，通过望闻问切四诊，结合病因病机分析，大致可分为以下4种类型进行辨证施治：

1．心阳过亢型　多因烦劳伤阴，阴不济阳，导致心阳偏亢，症见颈项肩背不舒，上肢及胸前可有不定期刺痛，夜间失眠，心悸不宁，头面烘热，容易烦躁，大便燥秘，胸中气闷，若见面浮跗肿，已入严重阶段，舌质必绛，苔多薄白，脉象左侧见动，两手洪大，或有歇止。病久，心脏阴气自衰，脉象可见小数，其血压往往舒张压偏高，亦有收缩压同时增高者。其治疗宜投甘苦咸寒之品，以咸寒能滋阴降逆，柔养血脉，甘能育阴，苦可清火，常用补心丹加减出入。如生地、麦冬、柏子仁、酸枣仁、茯神等，以养心阴，再以海藻、地龙软血脉，并参入茜根、赤芍、夏枯草、杜仲、茺蔚子等化瘀通络、平肝降压。

2．肝胆阳升型　多由饮酒过度，或情志不悦，以致肝胆木火燔灼，肝胆上升，血压升高，其人性情躁急，容易动怒，经常头晕头痛，面红口苦，夜寐多梦，手指蠕动，大便时坚，小溲灼热，舌苔糙白，脉象弦大兼数，或弦细而数，其血压常见收缩压过高，亦有舒张压偏高者。盖肝胆均属风木，内寄相火，故宜用苦寒之品，直折其炎上之风火，常用龙胆泻肝汤加减，如龙胆草、黄芩、山栀、丹皮、夏枯草、马兜铃等，并以苦寒轻清之药以养阴清火，兼顾其本，如羚羊、钩藤、杭菊、珍珠母、何首乌、白芍等，能养阴柔肝、清泄木火，仍可参入槐花、夏枯草、茺蔚子、赤芍、茜草根、淮牛膝、杜仲等平肝降压之品。

3．水不涵木型　多因房劳不节，或年老少阴不足，以致肾阴下虚，水不涵木，阳浮于上，下虚上实，血压升高，其症状每多出现头晕目花，耳鸣健忘，腰背酸痛，四肢无力，夜有内热，或盗汗遗精，甚则心肾不交，夜来失眠，舌苔薄白，舌质红，脉多细小而弦，尺部偏旺，其血压大都收缩压与舒张压同时升高。治当分辨水不涵木，肝阳上扰，抑或水不制火，心阳上亢。因肝阳失涵而上扰者，滋肾之中仍佐以凉肝柔肝，不得泻肝，当用生地、茱萸肉、首乌、潼蒺藜、龟板、牡蛎等大补肾阴的药，配合甘菊、白芍、钩藤、夏枯草、丹皮、凉肝柔肝之品，仍佐怀牛膝、茺蔚子、桑寄生、茜根、赤芍、槐花等滋肾行血降压药物。

4．气血两虚型　常因劳倦过度，气分耗伤，或营养不良，气血两亏，并无阳旺脉证，当血压升高，仍有头痛、头晕症象，脉见虚大或见小数，眠食如故，此为气血不足，升降失调所致。治当以调养气血为主，宜用甘温补之，常用归脾汤加减，如黄芪、党参、白术、当归、熟地、杜仲、潼蒺藜、菟丝子、枸杞子、云母石等药。

对于肾炎高血压的治疗，若属于阴虚有浮火者，可参照肾阴亏高血压治则，择要使用。如果属于阳虚无火者，按气血两虚高血压治疗方案，随证加减治之。

5．高血压引起中风的辨证分类　仲景《金匮要略》有中风专篇分别详述，其中络、中腑、中脏等病理分类，可作为中风症的临床辨证的依据，如中经络者，病势较轻，可无猝倒昏迷，但见半身不遂，或运动不利，或口眼斜，或舌强难语等。中腑者，病已属重，可见猝然昏倒，牙关紧闭，两手握固等风火痰闭的证候。若中脏者，病情最重，常见口开、手撒、眼合、遗尿、声如鼾等五脏绝证，已难药救。根据不同的临床症情，可以有以下6种治法：

（1）滋阴降火，熄风平逆法　主治真阴亏，心肝阳亢，猝然昏仆，不省人事，面赤烦躁，呼吸气粗，舌绛苔黄，脉红数弦滑者，方药用羚角钩藤汤合龙胆泻肝汤加减。若痰热壅盛，喉间痰声如鸣者，可加鲜竹沥、天竺黄、川贝母、猴枣散，清化痰热，以防痰火壅塞神机，使昏迷加深。如见口噤不语、牙关紧闭、两手握固之闭证者，可用牛黄丸清热泻火、醒神开窍，或先用开关散吹鼻宣窍，同时灌服牛黄至宝丹或安宫牛黄丸2粒，常获显效。

（2）涤痰顺气，利窍醒神法　主治痰气壅逆，清窍被蒙，猝然昏迷，不知人事，喉间痰声辘辘，舌苔白而黏腻，脉象弦滑者。方药用涤痰汤合苏合香丸加减，苏合香丸辛香透窍，开闭最有卓效，凡中风因痰气闭塞者，应当急先用之，但灌服后，气顺神醒，即宜停用，以防香燥烁津而助风火。

（3）育阴潜阳，化痰开窍法　主治猝然中风，昏迷不省人事，面红如妆，烦躁不安，口噤不语，声出如鼾，喉中痰声辘辘，二便自遗，舌绛脉劲，属阴虚火旺，风痰壅盛，上闭下脱者。方药用参麦地黄饮合三甲复脉汤加减，并用牛黄至宝丹2粒灌服。若肝风动甚，出现肢痉抽搐者，尚可加入羚羊角、钩藤、蜈蚣、全蝎，有平肝、熄风、止痉之功效。血分有热者，可加犀角磨汁冲饮，能清热以凉血。

（4）益气扶元，豁痰利窍法　主治猝然中风，昏仆，口噤不语，四肢厥冷，喉间痰声呼鸣，昏睡声如鼾，二便自遗，舌苔黏腻，属阳虚神不守舍，痰阻不宣，内闭外脱者。方药用参芪龙牡合导痰汤加减，另加苏合香丸2粒，化后灌服，以其辛香开窍，豁痰开闭。

（5）补阴回阳，救逆固脱法　主治各类中风，出现体温下降，肢体不温，但寒不热，面色反见潮红、汗出、遗尿、舌淡苔白脉浮洪，重按即无，属心肾两亏，阴阳不相顺接，立有虚脱之变者。方药用参附龙牡汤合生脉饮加减，以急救中风之虚脱。若药后阴阳调和，虚脱得纠后，仍当根据不同病证，分别调治。

（6）熄风平肝，养血通络法　主治中风之后，神识虽已清醒，但气血虚馁未复，脉络阻闭不宣，口眼斜，半身不遂，多日不愈者。方药用天麻钩藤饮合归芍地黄饮加减，以滋肾养血、熄风通络为治。若舌体强硬、言语謇涩者，乃风痰阻滞未清，仍可佐用涤痰汤。

二、用药经验" class="reference-link">二、用药经验

1．高血压病的辨证分型虽有多种，但阴虚阳亢最为常见，阴虚者为肾阴之虚，阳亢者为心肝之阳亢，前者为本，后者为标，二者虽为因果关系，临床辨证治疗仍当有缓急之分。如早期高血压，一般偏实，以心肝阳亢为主，是标急于本，晚期偏虚，以肾阴亏损为著，是本急于标，根据标本缓急的原则，治疗当有侧重，但对高血压的治疗，常以标本兼顾为多见，并以补虚固本尤为重要，叶天士论治中风病证指出：肾精虚耗，以致肝风鸱张，滋阴可以熄风，只知攻风祛痰，不知涵养肝肾，补益下虚，是舍本求末，颠倒了先后主次的关系。所以治疗高血压，必须重视固本补虚，特别是滋肾养阴的治则，即使是阳亢偏实的高血压病，在泻火熄风的同时，仍当佐用补益肝肾的药物以兼顾其本。至于舌苔厚腻，胃纳不佳，大便溏泄，脘腹不舒，中焦有痰湿壅滞，或脾胃运化不健者虽宜滋补，也不能急予味厚而腻、寒凉滑润之品。

2．高血压病的病理基础，虽以心、肝、肾三脏为主，但病久易累及他脏，若肺脾受病，易生痰聚湿。如有痰湿夹杂，首当清其痰湿，但化痰忌投南星、半夏，防其温燥劫液，逐湿当忌猪苓、滑石，因淡渗最易伤阴。常用白术、陈皮、茯苓、薏苡仁、佩兰等健中化湿，较为稳妥。

3．据实验研究报道，多种中草药具有直接降血压的功效，如夏枯草、甘菊、茜根、黄芩、桑寄生、杜仲、茺蔚子、牛膝、槐花等，临床应用确有一定降压效果，但高血压是由于阴阳气血失调所致的一种慢性病证，因此，必须在辨证施治的基础上，通过药物调节，使阴阳平衡逐渐得到恢复，才能达到根本治愈。对确具降低血压功能的药物，也应在辨证的基础上，根据不同性味加以选用，才能发挥更好的疗效。

4．高血压日久，长期阴液不足，导致阴损及阳，酿成阴阳两虚的复杂病情，辨证不可拘于阴虚阳亢，应根据症情、舌苔、脉象，辨其虚实寒热，随证而治之。若气血两虚者，可用肉苁蓉、枸杞子、龟板、鹿角霜，滋阴以和阳。鹿角霜为血肉有情之药，性虽温而不燥，与熟地、龟板等同用，能调节阴阳，益肾而生经血，对高血压后期，肾功能减退者，颇有良效。

附：秘验方介绍" class="reference-link">附：秘验方介绍

1．降压1号方" class="reference-link">1．降压1号方

【组成】生地10g　山茱萸肉15g　龟板20g　菊花10g　生牡蛎15g　炒丹皮10g　制女贞子15g　夏枯草15g　

【功效】壮水涵木、熄风潜阳。

【主治】症见头晕目眩，耳鸣齿痛，神烦失眠，口干舌燥，大便时坚，舌苔薄白，尖边质红，两脉小弦。

【用法】水煎服，每日1剂。连服3～6个月。

【加减】水不济火，心阳无制而妄动者，须以壮水补肾药内，佐以川柏、知母、川连等清热泻火之品。

【方解】生地、山茱萸肉、龟板、为君大补肾阴；配合菊花、夏枯草、丹皮凉肝柔肝、活血降压；佐加女贞子助君补益肝肾之阴，牡蛎平肝潜阳。

【点评】本方是史老先生的经验方。清代医家华岫云总结叶天士治肝风之法，华云：“先生治法，所谓缓肝之急以熄风，滋肾之液以驱热……是介以潜之，酸以收之。”上方组方机制，恰和叶天士治肝风之法，足见史老功底之深厚。

2．降压2号方" class="reference-link">2．降压2号方

【组成】羚羊角10g　钩藤15g　茯苓15g　菊花15g　桑叶10g　龙胆草12g　栀子15g　黄芩10g　生地10g　泽泻10g

【功效】凉肝降火、熄风平逆。

【主治】症见猝然昏仆，不知人事，面赤烦躁，呼吸气粗，舌绛苔黄，脉红数弦滑者。

【用法】水煎服，每日1剂。连服3～6个月。

【加减】若血分有热而鼻衄、舌绛者，犀角、玄参、生地等凉血滋阴之品。

【方解】方中羚羊角，清泄肝热、熄风止痉之效颇佳，钩藤清热平肝、熄风止痉。桑叶、菊花辛凉疏泄，清热平肝熄风，以加强凉肝熄风之效；龙胆草大苦大寒，上泻肝胆实火，下清下焦湿热；黄芩、栀子具有苦寒泻火之功；茯苓宁心安神，生地滋阴清热；泽泻、清热利湿，使湿热从水道排除。

【点评】本方是羚羊钩藤饮的加减方，较之原方凉肝清热功效更为明显。

3．降压3号方" class="reference-link">3．降压3号方

【组成】人参15g　黑附子15g　龙骨10g　牡蛎15g　麦冬20g　五味子15g

【功效】补阴回阳、救逆固脱。

【主治】症见肢体不温，但寒不热，面色反见潮红，汗出，遗尿，舌淡苔白脉浮洪。

【用法】水煎服，每日1剂。连服3～6个月。

【加减】病久气虚者，可加用黄芪、党参。

【方解】方中人参甘平，附子辛热，益气回阳复脉，生津止渴，振兴元气。麦冬甘寒，益胃生津，清心除烦，润肺养阴。五味子酸温，敛肺益气，生津止渴，固表止汗，宁心安神。龙骨、牡蛎降逆固脱。

【点评】本方是在生脉散基础上总结的经验方，确有回阳救逆之效。现代药理研究表明，人参、黑附子主要含人参皂苷、乌头类生物碱，具有回阳救逆、益气固脱之功能，对心肾阳虚型原发性高血压配合心痛定有明显的降压作用。

（杨丽华　杨　光　整理）