高血压病辨证用药经验谈
史沛棠
史沛棠(1894—1965),男,浙江德清武康上柏人。15岁拜名医姚耕山为师,19岁返乡开业。先后任杭州市中医院门诊部主任、浙江省中医药研究所所长、浙江省中医学院院长等职。1960年当选为浙江省政协常务委员、中国农工民主党浙江省委员会副主任委员。擅长内科、妇科疾病的诊治。晚年从事高血压、肾炎、糖尿病、肝炎、肿瘤等病的临床研究,对慢性病治疗更具丰富经验。著有《内经知要浅解》《灵枢选读浅注》《伤寒论浅注》《金匮要略浅注》《五运六气括要》《内科诊治手册》《妇科诊治手册》《常用药物手册》等。
高血压是一种常见疾病,根据发病原理,有原发性高血压和继发性高血压之分。临床表现:早期有头昏头痛,耳鸣心悸,记忆力减退,易于烦躁,或夜间失眠,甚至彻夜不寐,自觉烘热,指趾发麻,颈项关节酸痛,筋惕肉。晚期,随着病情的演变,可以进一步发生口眼斜,半身不遂或四肢瘫痪,或舌强语言謇涩,或猝然昏倒、不省人事等高血压中风症候。本病是一种严重危害人民健康的疾病。兹就祖国医学对本病的认识,结合个人的经验,对其辨证和治疗,探讨如下。
一、辨证施治述要" class="reference-link">一、辨证施治述要
高血压的临床证型,通过望闻问切四诊,结合病因病机分析,大致可分为以下4种类型进行辨证施治:
1.心阳过亢型 多因烦劳伤阴,阴不济阳,导致心阳偏亢,症见颈项肩背不舒,上肢及胸前可有不定期刺痛,夜间失眠,心悸不宁,头面烘热,容易烦躁,大便燥秘,胸中气闷,若见面浮跗肿,已入严重阶段,舌质必绛,苔多薄白,脉象左侧见动,两手洪大,或有歇止。病久,心脏阴气自衰,脉象可见小数,其血压往往舒张压偏高,亦有收缩压同时增高者。其治疗宜投甘苦咸寒之品,以咸寒能滋阴降逆,柔养血脉,甘能育阴,苦可清火,常用补心丹加减出入。如生地、麦冬、柏子仁、酸枣仁、茯神等,以养心阴,再以海藻、地龙软血脉,并参入茜根、赤芍、夏枯草、杜仲、茺蔚子等化瘀通络、平肝降压。
2.肝胆阳升型 多由饮酒过度,或情志不悦,以致肝胆木火燔灼,肝胆上升,血压升高,其人性情躁急,容易动怒,经常头晕头痛,面红口苦,夜寐多梦,手指蠕动,大便时坚,小溲灼热,舌苔糙白,脉象弦大兼数,或弦细而数,其血压常见收缩压过高,亦有舒张压偏高者。盖肝胆均属风木,内寄相火,故宜用苦寒之品,直折其炎上之风火,常用龙胆泻肝汤加减,如龙胆草、黄芩、山栀、丹皮、夏枯草、马兜铃等,并以苦寒轻清之药以养阴清火,兼顾其本,如羚羊、钩藤、杭菊、珍珠母、何首乌、白芍等,能养阴柔肝、清泄木火,仍可参入槐花、夏枯草、茺蔚子、赤芍、茜草根、淮牛膝、杜仲等平肝降压之品。
3.水不涵木型 多因房劳不节,或年老少阴不足,以致肾阴下虚,水不涵木,阳浮于上,下虚上实,血压升高,其症状每多出现头晕目花,耳鸣健忘,腰背酸痛,四肢无力,夜有内热,或盗汗遗精,甚则心肾不交,夜来失眠,舌苔薄白,舌质红,脉多细小而弦,尺部偏旺,其血压大都收缩压与舒张压同时升高。治当分辨水不涵木,肝阳上扰,抑或水不制火,心阳上亢。因肝阳失涵而上扰者,滋肾之中仍佐以凉肝柔肝,不得泻肝,当用生地、茱萸肉、首乌、潼蒺藜、龟板、牡蛎等大补肾阴的药,配合甘菊、白芍、钩藤、夏枯草、丹皮、凉肝柔肝之品,仍佐怀牛膝、茺蔚子、桑寄生、茜根、赤芍、槐花等滋肾行血降压药物。
4.气血两虚型 常因劳倦过度,气分耗伤,或营养不良,气血两亏,并无阳旺脉证,当血压升高,仍有头痛、头晕症象,脉见虚大或见小数,眠食如故,此为气血不足,升降失调所致。治当以调养气血为主,宜用甘温补之,常用归脾汤加减,如黄芪、党参、白术、当归、熟地、杜仲、潼蒺藜、菟丝子、枸杞子、云母石等药。
对于肾炎高血压的治疗,若属于阴虚有浮火者,可参照肾阴亏高血压治则,择要使用。如果属于阳虚无火者,按气血两虚高血压治疗方案,随证加减治之。
5.高血压引起中风的辨证分类 仲景《金匮要略》有中风专篇分别详述,其中络、中腑、中脏等病理分类,可作为中风症的临床辨证的依据,如中经络者,病势较轻,可无猝倒昏迷,但见半身不遂,或运动不利,或口眼斜,或舌强难语等。中腑者,病已属重,可见猝然昏倒,牙关紧闭,两手握固等风火痰闭的证候。若中脏者,病情最重,常见口开、手撒、眼合、遗尿、声如鼾等五脏绝证,已难药救。根据不同的临床症情,可以有以下6种治法:
(1)滋阴降火,熄风平逆法 主治真阴亏,心肝阳亢,猝然昏仆,不省人事,面赤烦躁,呼吸气粗,舌绛苔黄,脉红数弦滑者,方药用羚角钩藤汤合龙胆泻肝汤加减。若痰热壅盛,喉间痰声如鸣者,可加鲜竹沥、天竺黄、川贝母、猴枣散,清化痰热,以防痰火壅塞神机,使昏迷加深。如见口噤不语、牙关紧闭、两手握固之闭证者,可用牛黄丸清热泻火、醒神开窍,或先用开关散吹鼻宣窍,同时灌服牛黄至宝丹或安宫牛黄丸2粒,常获显效。
(2)涤痰顺气,利窍醒神法 主治痰气壅逆,清窍被蒙,猝然昏迷,不知人事,喉间痰声辘辘,舌苔白而黏腻,脉象弦滑者。方药用涤痰汤合苏合香丸加减,苏合香丸辛香透窍,开闭最有卓效,凡中风因痰气闭塞者,应当急先用之,但灌服后,气顺神醒,即宜停用,以防香燥烁津而助风火。
(3)育阴潜阳,化痰开窍法 主治猝然中风,昏迷不省人事,面红如妆,烦躁不安,口噤不语,声出如鼾,喉中痰声辘辘,二便自遗,舌绛脉劲,属阴虚火旺,风痰壅盛,上闭下脱者。方药用参麦地黄饮合三甲复脉汤加减,并用牛黄至宝丹2粒灌服。若肝风动甚,出现肢痉抽搐者,尚可加入羚羊角、钩藤、蜈蚣、全蝎,有平肝、熄风、止痉之功效。血分有热者,可加犀角磨汁冲饮,能清热以凉血。
(4)益气扶元,豁痰利窍法 主治猝然中风,昏仆,口噤不语,四肢厥冷,喉间痰声呼鸣,昏睡声如鼾,二便自遗,舌苔黏腻,属阳虚神不守舍,痰阻不宣,内闭外脱者。方药用参芪龙牡合导痰汤加减,另加苏合香丸2粒,化后灌服,以其辛香开窍,豁痰开闭。
(5)补阴回阳,救逆固脱法 主治各类中风,出现体温下降,肢体不温,但寒不热,面色反见潮红、汗出、遗尿、舌淡苔白脉浮洪,重按即无,属心肾两亏,阴阳不相顺接,立有虚脱之变者。方药用参附龙牡汤合生脉饮加减,以急救中风之虚脱。若药后阴阳调和,虚脱得纠后,仍当根据不同病证,分别调治。
(6)熄风平肝,养血通络法 主治中风之后,神识虽已清醒,但气血虚馁未复,脉络阻闭不宣,口眼斜,半身不遂,多日不愈者。方药用天麻钩藤饮合归芍地黄饮加减,以滋肾养血、熄风通络为治。若舌体强硬、言语謇涩者,乃风痰阻滞未清,仍可佐用涤痰汤。
二、用药经验" class="reference-link">二、用药经验
1.高血压病的辨证分型虽有多种,但阴虚阳亢最为常见,阴虚者为肾阴之虚,阳亢者为心肝之阳亢,前者为本,后者为标,二者虽为因果关系,临床辨证治疗仍当有缓急之分。如早期高血压,一般偏实,以心肝阳亢为主,是标急于本,晚期偏虚,以肾阴亏损为著,是本急于标,根据标本缓急的原则,治疗当有侧重,但对高血压的治疗,常以标本兼顾为多见,并以补虚固本尤为重要,叶天士论治中风病证指出:肾精虚耗,以致肝风鸱张,滋阴可以熄风,只知攻风祛痰,不知涵养肝肾,补益下虚,是舍本求末,颠倒了先后主次的关系。所以治疗高血压,必须重视固本补虚,特别是滋肾养阴的治则,即使是阳亢偏实的高血压病,在泻火熄风的同时,仍当佐用补益肝肾的药物以兼顾其本。至于舌苔厚腻,胃纳不佳,大便溏泄,脘腹不舒,中焦有痰湿壅滞,或脾胃运化不健者虽宜滋补,也不能急予味厚而腻、寒凉滑润之品。
2.高血压病的病理基础,虽以心、肝、肾三脏为主,但病久易累及他脏,若肺脾受病,易生痰聚湿。如有痰湿夹杂,首当清其痰湿,但化痰忌投南星、半夏,防其温燥劫液,逐湿当忌猪苓、滑石,因淡渗最易伤阴。常用白术、陈皮、茯苓、薏苡仁、佩兰等健中化湿,较为稳妥。
3.据实验研究报道,多种中草药具有直接降血压的功效,如夏枯草、甘菊、茜根、黄芩、桑寄生、杜仲、茺蔚子、牛膝、槐花等,临床应用确有一定降压效果,但高血压是由于阴阳气血失调所致的一种慢性病证,因此,必须在辨证施治的基础上,通过药物调节,使阴阳平衡逐渐得到恢复,才能达到根本治愈。对确具降低血压功能的药物,也应在辨证的基础上,根据不同性味加以选用,才能发挥更好的疗效。
4.高血压日久,长期阴液不足,导致阴损及阳,酿成阴阳两虚的复杂病情,辨证不可拘于阴虚阳亢,应根据症情、舌苔、脉象,辨其虚实寒热,随证而治之。若气血两虚者,可用肉苁蓉、枸杞子、龟板、鹿角霜,滋阴以和阳。鹿角霜为血肉有情之药,性虽温而不燥,与熟地、龟板等同用,能调节阴阳,益肾而生经血,对高血压后期,肾功能减退者,颇有良效。
附:秘验方介绍" class="reference-link">附:秘验方介绍
1.降压1号方" class="reference-link">1.降压1号方
【组成】生地10g 山茱萸肉15g 龟板20g 菊花10g 生牡蛎15g 炒丹皮10g 制女贞子15g 夏枯草15g
【功效】壮水涵木、熄风潜阳。
【主治】症见头晕目眩,耳鸣齿痛,神烦失眠,口干舌燥,大便时坚,舌苔薄白,尖边质红,两脉小弦。
【用法】水煎服,每日1剂。连服3~6个月。
【加减】水不济火,心阳无制而妄动者,须以壮水补肾药内,佐以川柏、知母、川连等清热泻火之品。
【方解】生地、山茱萸肉、龟板、为君大补肾阴;配合菊花、夏枯草、丹皮凉肝柔肝、活血降压;佐加女贞子助君补益肝肾之阴,牡蛎平肝潜阳。
【点评】本方是史老先生的经验方。清代医家华岫云总结叶天士治肝风之法,华云:“先生治法,所谓缓肝之急以熄风,滋肾之液以驱热……是介以潜之,酸以收之。”上方组方机制,恰和叶天士治肝风之法,足见史老功底之深厚。
2.降压2号方" class="reference-link">2.降压2号方
【组成】羚羊角10g 钩藤15g 茯苓15g 菊花15g 桑叶10g 龙胆草12g 栀子15g 黄芩10g 生地10g 泽泻10g
【功效】凉肝降火、熄风平逆。
【主治】症见猝然昏仆,不知人事,面赤烦躁,呼吸气粗,舌绛苔黄,脉红数弦滑者。
【用法】水煎服,每日1剂。连服3~6个月。
【加减】若血分有热而鼻衄、舌绛者,犀角、玄参、生地等凉血滋阴之品。
【方解】方中羚羊角,清泄肝热、熄风止痉之效颇佳,钩藤清热平肝、熄风止痉。桑叶、菊花辛凉疏泄,清热平肝熄风,以加强凉肝熄风之效;龙胆草大苦大寒,上泻肝胆实火,下清下焦湿热;黄芩、栀子具有苦寒泻火之功;茯苓宁心安神,生地滋阴清热;泽泻、清热利湿,使湿热从水道排除。
【点评】本方是羚羊钩藤饮的加减方,较之原方凉肝清热功效更为明显。
3.降压3号方" class="reference-link">3.降压3号方
【组成】人参15g 黑附子15g 龙骨10g 牡蛎15g 麦冬20g 五味子15g
【功效】补阴回阳、救逆固脱。
【主治】症见肢体不温,但寒不热,面色反见潮红,汗出,遗尿,舌淡苔白脉浮洪。
【用法】水煎服,每日1剂。连服3~6个月。
【加减】病久气虚者,可加用黄芪、党参。
【方解】方中人参甘平,附子辛热,益气回阳复脉,生津止渴,振兴元气。麦冬甘寒,益胃生津,清心除烦,润肺养阴。五味子酸温,敛肺益气,生津止渴,固表止汗,宁心安神。龙骨、牡蛎降逆固脱。
【点评】本方是在生脉散基础上总结的经验方,确有回阳救逆之效。现代药理研究表明,人参、黑附子主要含人参皂苷、乌头类生物碱,具有回阳救逆、益气固脱之功能,对心肾阳虚型原发性高血压配合心痛定有明显的降压作用。
(杨丽华 杨 光 整理)