治疗高血压病应当注意的几项原则

曹玉山

曹玉山，甘肃中医学院心内科主任医师，教授，1963年毕业于兰州医学院，本科，从事中西医结合心内科工作四十余年。擅长运用现代医学诊疗方法结合传统中医理论，辨病辨证治疗高血压、冠心病等各类心脏病，脑血管病及中风后遗症。用古方、立新意、创新路，经验丰富。在省内享有较高的知名度。

老年高血压病主要是指60岁以上老年人的血压≥140/90mmHg，临床上往往以收缩压增高，舒张压水平偏低，脉压增大，血压波动性大，易发生体位性低血压，晨峰高血压现象显著，并发症多等为特点。

一、溯因缘，和五脏" class="reference-link">一、溯因缘，和五脏

老年高血压病同其他年龄阶段的高血压病在病因方面相似，常与禀赋、情志、饮食、体虚、内伤等相关，但仍应审证求因，明晰因果之间发生的条件或诱因。不少老年高血压病患者之所以在某一阶段血压居高不下或波动，往往与此前呼吸系统病史有关。肺喜润恶燥，而西北地处高寒之域且偏燥，致娇脏易戕而肺易虚。治疗上注意润肺、祛风；酌用麦冬、玄参、紫菀、款冬花、白芷、荆芥、防风、蔓荆子之类。金代刘完素在《素问·玄机原病式·五运主病篇》中说：“所谓风气甚，而头目眩运者，由风木旺，必是金衰不能制木，而木复生火，风火皆属阳，多为兼化，阳主乎动，两动相搏，则为之旋转。”提出“金衰不能制木”是导致“头目眩运”的原因，经验与此相应。其尤好蔓荆子，一般用量15g，《本草汇言》谓其“主头面诸风疾之药也”。《药品化义》称其“为肝经胜药”。

老年人脏腑功能呈减退之势，虽历事磨炼较多，但情绪的刺激容易造成脏腑损伤。忧郁恼怒，肝失条达，肝气郁结，郁久化火，肝阴耗伤，阴虚阳亢，风阳升动，上扰头目，发为高血压眩晕，严重者可致中风。《类证治裁·眩晕》言：“良由肝胆乃风木之脏，相火内寄，其性主动主升；或由身心过动，或由情志郁勃，或由地气上腾，或由冬藏不密，或由高年肾液已衰，水不涵木，以致目昏耳鸣，震眩不定”。对这类患者，治疗上尤其重视“肝”。既注意“镇肝”“疏肝”“凉肝”，还注意“养肝”，药多用石决明、珍珠母、磁石、牡丹皮、栀子、夏枯草、柴胡、郁金、白芍、当归等。

如遇晨起血压偏高患者，必追问夜间睡眠状况。《难经·第四十六难》指出：“老人血气衰，肌肉不滑，荣卫之道涩，故昼日不能精，夜不得寐也。故知老人不得寐也。”心为神明之主，神安则眠，神不安则失眠。失眠易致阴血损耗，进而耗伤肝阴，阴虚为阳所胜，一则终夜烦扰，二则阳亢而眩。方中多重用酸枣仁、远志、柏子仁、龙骨、牡蛎等。强调，心为五脏六腑之大主，安心神，可以稳五脏。

查病，必问饮食喜好。《素问·五藏生成篇》说：“多食咸，则脉凝泣而变色；多食苦，则皮槁而毛拔；多食辛，则筋急而爪枯。”汪昂《本草备要》释：“辛走气，气病毋多食辛，气得辛，则散而益虚也。咸走血，血病毋多食咸，血得咸，则凝涩而口渴也。咸能渗泄津液。”认为五味过度终伤五脏，且咸可致瘀。现代医学亦强调限盐在高血压治疗中的基础地位。因此，诊疗时，据其饮食喜好先做生活调理指导，处方立法注意补虚，遣药多加化瘀之属而兼顾“气血”之变。

遵《素问·上古天真论》：“（女子）七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭”，“（丈夫）八八，天癸竭，精少，肾藏衰，形体皆极，则齿发去”。认为老年高血压治疗应注意“七七”“八八”之特点，男性需重视“肾”，女性需关注“冲任”。临床多用续断、桑寄生、杜仲、何首乌、枸杞、女贞子、旱莲草等。同时，考虑到“五七”（女子阳明脉衰）、“五八”（丈夫肾气衰）为人生转折之际，强调本病宜在35～40岁时高度警惕。

二、辨阴阳，佐动静" class="reference-link">二、辨阴阳，佐动静

高血压病因病机虽有多种，阴阳失调至为关键。尽管高血压临床以肝肾阴虚、肝阳上亢证多见，但认为不可一概而论，临证仍需首别阴阳，尤其老年患者，阳虚夹阴虚，阴虚夹阳虚常见，多疾并存普遍。其诊疗时特别注意在高血压相兼疾病中寻找突破。

高血压病合并糖尿病者临床不少见。糖尿病病机主要在于阴津亏损、燥热偏胜。对这一类高血压病患者，临床重视阴虚阳亢。如《临证指南医案·三消·邹按》说：“三消一证，虽有上、中、下之分，其实不越阴亏阳亢，津涸热淫而已。”临床多用玉竹、葛根、天花粉、生地黄、玄参、麦冬、枸杞等滋阴，但在阴柔之品中往往酌加淫羊藿，所谓“无阳则阴无以生”。

高血压病合并冠心病者临床亦不鲜见。冠心病以阳微阴弦为关键病机，对这一类高血压病患者，临床重视阳虚阴盛，临床多用淫羊藿、桂枝、附片、肉苁蓉等温（通）阳，尤其对兼有水饮及痰瘀者更为适宜。水饮、痰瘀属于阴类，非阳不运，其根本还在于“阳衰则气不化”（张景岳语）。对年老体弱之人施用补益之品时，往往虑其壅滞、黏腻、阴柔之性，喜以川芎佐入方中。此药辛温，功可活血、行气、祛风、止痛、开郁、燥湿。《本草汇言》谓其“上行头目，下调经水，中开郁结，血中气药……尝为当归所使，非第治血有功，而治气亦神验也……味辛性阳，气善走窜而无阴凝黏滞之态，虽入血分，又能去一切风，调一切气”。如此，则组方动静结合，补而不腻，相得益彰。

老年人本易多痰多瘀，药物运输往往因“痰瘀”而阻；药效发挥，须先调血运，补益之品方易达病所。佐用川芎，可谓独具匠心。

三、审气机，调升降" class="reference-link">三、审气机，调升降

中医治疗疾病之关键在于“气机”问题，高血压的治疗亦是如此。脏腑通过气机升降而调理气血运行，对高血压气机之变，尤重脾胃、肝。究于脾胃，缘其升清降浊，通上彻下，为气机升降之枢。“脾宜升则健，胃宜降则和”。脾主升，方有肝之升发，肺之宣发，肾水之上滋；胃主降，方有心火之降，肺之肃降，肾之纳气。于是，斡旋上下，心、肝、肺、肾功能得到正常发挥与协调；脏腑升无太过，降无逆行，水火既济，高下相召，则气血和调。如升发太过，或下行受遏，均可致气血上逆而血压骤升。究于肝，“盖肝为木脏……水火炽盛，亦自有风，此因肝木失和，风自肝起。又加以肺气不降，肾气不摄，冲气、胃气又复上逆。于斯，脏腑之气化皆上升太过”（张锡纯语）。

据年龄、性别应顾及冲任；就气血升降而言，冲为血海，又为十二经脉之海，气血逆乱，必及冲脉，因此“血之与气，并走于上”（《素问·调经论》）需联系冲脉而治。唐容川说“血之归宿，在于血海，冲为血海，其脉丽于阳明，未有冲气不逆上，而血逆上者也，仲景治血以治冲为要”。治疗上多用牛膝、代赭石、半夏、决明子等药主降，并用丹参、桃仁等活血而“开下行之路”（张锡纯语）；葛根主升。

喜用川楝子、延胡索（即金铃子散）相伍，一泄气分之热，一行血分之滞；鉴于厥阴肝木不可过度克伐而需引肝气下达，折其反动之力，川楝子还能顺肝木之性不使之抑郁。在调理气机方面，还善用黄芪，旨在益气、升阳、利水。张锡纯谓其“能补气，兼能升气，善治胸中大气下陷”。一般以30g为起始剂量，主张重用，血压平稳下降而未见其升。

四、析水湿，祛浊邪" class="reference-link">四、析水湿，祛浊邪

诊疗老年高血压病，较重视体内“水湿”之有无，尤其是血压较顽固者。其强调高血压病变脏腑与肾、肝、脾相关；肝、脾、肾功能失调，终致气、血、水生变于脏腑及经脉。《素问·经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”。如果脾虚不能输精以养肺，水谷之精转为痰饮上干；脾虚下不助肾，肾不主水则水液内停，流溢各处，波及五脏。现代医学在高血压治疗中重视利尿剂的使用，因其可减少循环血容量、心输出量及平均动脉压力，对正常肾功能的老年高血压病患者特别有效（这类人有盐敏感倾向）。衷中参西，方中往往加入玉米须、泽泻、车前子、猪苓等。重视高血压病患者痰瘀问题。关于高血压痰瘀形成的机制，认为主要涉及4个方面：一则脏腑功能失调；二则津血输化障碍；三则久病致痰致瘀；四则痰瘀互致互化。他判定痰瘀时注意结合一些生化指标（如尿酸、血脂、血糖等）作为参考。多用牛膝、当归、丹参、红花、川芎、地龙、鸡血藤、苏梗、水蛭等活血化瘀；陈皮、半夏、贝母、竹茹等化痰。好用竹沥，此药化痰降脂，《本草衍义》赞其行痰“通达上下百骸毛窍诸处，如痰在巅顶可降，痰在胸膈可开，痰在四肢可散，痰在脏府经络可利，痰在皮里膜外可行”。

此外，注意从舌脉分析痰瘀是否化热，临床多以虎杖、连翘配入方剂。虎杖，《本草述》称其“其行血似与天名精类，其疗风似与王不留行类，第前哲多谓其最解暑毒，是则从血所生化之原以除结热，故手厥阴之血脏与足厥阴之风脏，其治如鼓应桴也”。连翘，张锡纯称其“味淡微苦，性凉。具升浮宣散之力，流通气血，治十二经血凝气聚……清热逐风，又为治风热要药……为其性凉而升浮，故又善治头目之疾”。还赞其“善理肝气，既能舒肝气之郁，又能平肝气之盛”。

五、明标本，施通补" class="reference-link">五、明标本，施通补

老年高血压病就病性而言多为本虚标实，本虚涉及多脏，标实除风、火、痰、瘀外，尤应重视腑气。腑气不通易便秘，病变虽责在大肠，但实际与肝、肾、肺、脾、胃等脏腑功能失调相关。脾肺气虚，传送无力；胃气不降，食浊滞肠；肝气郁结，气机壅滞，“气内滞而物不行”（尤怡语），或气郁化火伤津，肠道失润；肾开窍于二阴而恶燥，又主五液。

肾阴抑或肾阳不足，皆可影响大肠传导而为便秘。对高血压辨证，重视肝肾，但不拘于肝肾；施补益，重五脏和谐。

腑气不通，每致气机升降失调。张锡纯认为“肝火之升，冲气上冲又多因胃气不降而增剧”，木旺生风而酿气升、火升之害终致气血上逆、上实下虚之变，未来可以预测。是故，通腑气为调理气机的关键一招。

对于血压明显波动或某一阶段居高不下并呈一定周期性者，均会仔细询问排便情况。在辨证基础上多用郁李仁、枳实（壳）、厚朴、桃仁、杏仁等；尤喜桃仁、杏仁。桃仁，《本草思辨录》谓其“主攻瘀血而为肝药”，《药品化义》谓其“味苦能泻血热，体润能滋肠燥”。杏仁，《本草纲目》谓其“能散能降，故解肌、散风、降气、润燥、消积”，《本草求真》谓其“辛则散邪，苦则下气，润则通秘，温则宣滞行痰”。

六、别四时，定法度" class="reference-link">六、别四时，定法度

临床观察到血压随四时节气变化，一般每年冬春较夏季稍高；节气交替时（如立春、雨水、清明、白露、寒露、冬至）血压也易明显波动。此特定之际，气血波动增剧之时，为高血压病患者多事之秋。认为此现象与脏腑及寒热变化相联系，其根本原因在于气血之变。《素问·八正神明论》说“天温日明，则人血淖液而卫气浮，故血易泻，气易行；天寒日阴，则人血凝泣而卫气沉”。临床注意“用热远热，用温远温，用寒远寒，用凉远凉”原则，且在此时鼓励一些高危患者静脉滴注丹参、红花、川芎、疏血通等注射液，以防并发心肌梗死、脑卒中、心力衰竭等危重症。除药物外，还建议患者据四时节气而养生。

老年高血压病的控制应强调个体化，其治疗因人、因时、因地而异；积极控制血压，并不是一味降压，否则，不良事件反而会增加；治疗用药以平稳、和缓为要，“以平为期”；要反复宣教，提高患者的认识和依从性。如此，既能提高疗效，又能保持特色。

附：秘验方介绍" class="reference-link">附：秘验方介绍

1．培元降气方" class="reference-link">1．培元降气方

【组成】豨莶草15g　夏枯草12g　杜仲15g　天麻12g　钩藤（后下）10g　葛根10g　牛膝15g　桃仁10g　杏仁8g

【功效】补益肝肾、通腑降气。

【主治】高血压，症见眩晕耳鸣、腰膝酸软、头重足轻、耳鸣健忘、五心、大便秘结，舌红少苔，脉滑。

【用法】水煎服，每日1剂。

【加减】气滞明显者，可加川楝子、延胡索；大便秘结甚者，可加郁李仁、枳实（壳）、厚朴。

【方解】方中杜仲、牛膝为君，《本草纲目》称杜仲为“肝经气分药，润肝燥，补肝虚”，《本草经疏》称牛膝“走而能补，性善下行，故入肝肾”，二药合用补益肝肾以治本；天麻、钩藤平肝祛风，以制肝阳上逆之势，为臣；豨莶草通经活络、清热降压，夏枯草降肝火，二药合用既平肝火、降血压、通经络，又能制约君药温热之性，共为佐药；葛根善升发脾胃清阳之气，可改善本病患者颈项强痛症状，桃仁、杏仁通便润肠，共为使药。

【点评】本方是曹老治疗高血压的自拟经验方，本方在补肝肾以治本的同时，伍用平肝祛风，升阳降火，通经活络之品，标本兼顾，尤在用桃仁、杏仁通腑以调理气一处，堪称独到。

2．培元化痰祛瘀方" class="reference-link">2．培元化痰祛瘀方

【组成】豨莶草15g　夏枯草15g　杜仲12g　天麻12g　钩藤（后下）15g　葛根10g　牛膝15g　地龙8g　竹茹、竹沥各10g

【功效】补益肝肾、化痰祛瘀。

【主治】高血压，症见眩晕耳鸣、腰膝酸软、头重足轻、耳鸣健忘、五心、舌质紫暗或有瘀斑，脉弦涩。

【用法】水煎服，每日1剂。

【加减】活血化瘀用桃仁、鸡血藤、水蛭；痰浊明显者陈皮、半夏、贝母。

【方解】方中杜仲、牛膝为君，《本草纲目》称杜仲为“肝经气分药，润肝燥，补肝虚”，《本草经疏》称牛膝“走而能补，性善下行，故入肝肾”，二药合用补益肝肾以治本；天麻、钩藤平肝祛风，以制肝阳上逆之势，为臣；豨莶草补肝肾，夏枯草降肝火，二药合用既可补肝肾，又能制约君药温热之性；葛根善升发脾胃清阳之气，可改善本病患者颈项强痛症状，地龙、竹茹、竹沥合用化痰祛瘀，共为佐使药。

【点评】方中竹沥可化痰降脂，《本草衍义》赞其行痰“通达上下百骸毛窍诸处”，如痰在巅顶可降，痰在胸膈可开，痰在四肢可散，痰在脏腑经络可利，痰在皮里膜外可行。

3．培元利水方" class="reference-link">3．培元利水方

【组成】豨莶草15g　夏枯草10g　杜仲15g　天麻、钩藤（后下）各15g　葛根10g　牛膝15g　玉米须20g　泽泻15g

【功效】补益肝肾、利水化湿。

【主治】高血压，症见眩晕耳鸣、腰膝酸软、头重足轻、耳鸣健忘、五心、头身困重、双下肢肿胀、舌淡苔白，脉弦滑。

【用法】水煎服，每日1剂。

【加减】一般临证加减。

【方解】方中杜仲、牛膝为君，《本草纲目》称杜仲为“肝经气分药，润肝燥，补肝虚”，《本草经疏》称牛膝“走而能补，性善下行，故入肝肾”，二药合用补益肝肾以治本；天麻、钩藤平肝祛风，以制肝阳上逆之势，为臣；豨莶草补肝肾，夏枯草降肝火，二药合用既可补肝肾又能制约君药温热之性，共为佐药；葛根善升发脾胃清阳之气，可改善本病患者颈项强痛症状，玉米须、泽泻化湿利水，共为使药。

【点评】西医在原发性高血压病治疗中重视利尿剂的使用，中医临床往往加用玉米须、泽泻、车前子、猪苓等具有清热、利尿、通淋等作用的药物，可起到与西药利尿剂类似的作用。

（杨　光　整理）