辨证详于风火痰，调阴阳以降血压

周仲瑛

周仲瑛，男，1928年生。曾任南京中医学院院长（曾兼中医系主任）、教授、主任医师、博士生导师。并任国家教委、科技委、医药卫生学科组一、二届组员，中华全国中医学会第二届常务理事，卫生部药品审评委员会一、二、三、四届委员。长期从事中医内科医疗、教学、科研工作。提出辨证和辨病相结合不仅是提高疗效的关键，还是中医科研必须重视的思路和方法。

中医学虽无高血压病的名称，但对本病已早有认识，根据其临床症状，主要隶属于肝经病症项下，与眩晕、头痛、厥证、肝阳、肝火、肝风等关系密切。并与心悸、中风有一定联系，是探讨其病理机制及辨证施治规律的依据。

一、肝风有上冒和旁走之分、虚实之辨" class="reference-link">一、肝风有上冒和旁走之分、虚实之辨

肝风是由于肝阳亢盛所致，在病理反映上有两类情况：一是肝风上冒巅顶，表现为头部掣痛、眩晕，如做舟车，耳鸣目花，甚则一过性厥仆，治当熄风潜阳，用天麻、钩藤、白蒺藜、菊花、罗布麻、石决明、龙齿、牡蛎、珍珠母、羚羊角之类。另一是肝风旁走入络，表现为肢体麻木、抽搐、肌肉动、项强、语謇甚则瘫痪不遂，治当祛风和络，用豨莶草、地龙、蝎尾、僵蚕、臭梧桐等。

至于风阳亢盛，由于水不涵木。血不养肝而致者，虽有眩晕。肢麻等虚风内动之候，但必具肝肾阴虚之征，如头晕目涩；视物模糊、虚烦、颧红、腰膝酸软、舌质红、脉细弦等。在治疗上应以滋水涵木为主，以达到内风平息的目的，与阳亢风动、单纯用熄风潜阳法的实证有所不同。具体言之，水不涵木者，当滋肾养肝，育阴潜阳，用生地、玄参、阿胶、女贞子、桑葚、牡蛎、龟板、炙鳖甲等品。若若阴血不足、血不养肝者，又当养血柔肝熄风和络，用当归、地黄、白芍、枸杞子、何首乌、黑芝麻等品。以上两类药物虽多交叉合用，但组方时应把握主次比例，同时佐以熄风或祛风之品。

二、痰证当辨痰火、风痰、痰浊之异" class="reference-link">二、痰证当辨痰火、风痰、痰浊之异

痰盛者，一般多兼火象，上犯头目则头晕痛、目眩，内犯心神则神情异常、心烦易惊、呆钝、独语、喜哭无常，治当清火化痰，用黄连温胆汤、滚痰丸、雪羹汤和胆南星、天竺黄、竹沥、海藻、马兜铃、风化硝之类；若痰与风合，可表现风动痰升而见眩晕，又因风痰入络而致肢体麻木、重着不遂、舌强语謇，治应祛风化痰，取半夏天麻白术汤意配僵蚕、胆南星、白附子之类，或另吞指迷茯苓丸。若表现为痰浊之候，而无明显火象者，其症形体多肥，面色黄滞，头晕重，胸闷气短，痰多黏白，咳吐不利，嗜睡，泛恶，口黏多涎，舌强不和，苔白腻，脉沉滑。治当燥湿化痰、泄浊开痹，可用二陈汤、瓜蒌薤白半夏汤等。气逆加旋覆花、苏子；嗜卧加胆南星、石菖蒲、远志、郁金。这类征候，有的可进一步化火，但在本质上，每与脾气虚弱有关，若久延脾虚之症趋向明显者，当转予甘温补脾以治本。

三、火盛者有清肝泻火与兼泄心肾之别" class="reference-link">三、火盛者有清肝泻火与兼泄心肾之别

火盛主要由于肝旺，故治当苦寒泄降，清肝泻火。病势轻者清之即平，如丹皮、山栀子、黄芩、夏枯草、槐花、车前子、泽泻之类；重者非泄不降，可用龙胆草、大黄、决明子等品。火起于郁者，还当注意佐以疏泄，酌配柴胡、白蒺藜、川楝子。另一方面，还当注意肝与心、肾的病理关系，若心烦易怒，寐差多梦，母令子实者，当本着“实则泻其子”的治法，配合泻心的黄连、木通、莲子心。同时因相火生于肾而寄于肝，如下焦相火偏亢，而致肝火上炎者，又当兼泻相火，配合知母、黄柏之类。

四、注意辨别泻火与滋阴的应用" class="reference-link">四、注意辨别泻火与滋阴的应用

肝阳偏亢者，苦寒直折虽为正治，但肝火燔灼日久，终必耗伤肝肾之阴，肝火仅是暂时性的标实，阴虚才是根本性的原因，故苦寒泻火之法，可暂而不可久，宜与甘寒滋阴药配合，而不宜单用。若久用、单用苦寒药而不加佐治，则苦从燥化，反至伤阴；若病程已久，标实症状虽然比较突出，但泻之不应者，可能为虚中夹实，因标实掩盖了本虚的一面。如表现明显阴伤之证，当以滋养肝肾为主，从“虚则补母”考虑，益其肾阴，用知柏地黄丸、大补阴丸之类，菊地黄丸、复方首乌丸亦可酌情选用。心阴虚者合补心丹，药如天冬、麦冬、玉竹黄精、柏子仁、枣仁等。即使在实火明显的情况下，经用苦寒泻火药得效后，亦当滋养肝肾心阴，以谋巩固，否则仅能取效一时，而易于反复。张景岳《非风论》说：“火盛者宜专治其火，火微者，宜兼补其阴，凡治火之法，但使火去六七即当调其本。”提示了治火当注意阴虚的一面。

五、辨阴阳失调导致气血紊乱之治" class="reference-link">五、辨阴阳失调导致气血紊乱之治

唐容川说：“人之一身，不外阴阳，而‘阴阳’二字即是水火，‘水火’二字即是气血”。故脏腑阴阳失调，必然导致气血失调。因气为血帅，“气有一息之不运，则血有一息之不行”，血行紊乱，又碍气机之升降，故调气与和血两相配伍，气调则血和，血和气宜顺。由于高血压病人多为阴虚阳亢之体，故调气应避免香燥辛散，和血多用凉润和平，忌破血，肝主疏泄，又主藏血，与气血关系最密，且为本病的主病之脏，故调气以平降、疏理肝气为要，和血宜多选入肝之品。由于气血失调是多种因素所导致的病理变化，且每与风阳痰火相因为患，故调气和血常与熄风、潜阳、清火、化痰诸法配合使用，但须按其主次选方用药，病缘正虚者，又当与养血、益气等补益法配合。

临床观察凡在病程某个阶段，风阳痰火不著，正气亦未大伤，表现气血失调之候者，采用调气和血为主的治法，疗效堪称满意。如肝气郁结，胸胁苦闷痹痛，气不得展，或周身窜痛者，须理气解郁，仿丹栀逍遥意，用柴胡、青木香、白蒺藜、郁金、绿萼梅配合丹皮、山栀子、黄芩等升散肝经郁结的气火。此法施之于有精神紧张症状者合拍。气血上逆，头重腿软，面赤，颞部筋脉跃起者，当顺降气血，诱导下行，用怀牛膝、大小蓟、磁石、赭石等药。血瘀络痹，四肢麻木者，当活血和络，用鸡血藤、天仙藤、当归须、赤芍、红花、桑寄生之类。若心血瘀阻，胸膺闷痛，唇暗舌紫者当化瘀通脉，用桃仁、红花、丹参、川芎、姜黄、乳香、失笑散、山楂等品，佐以青木香行气，如检查有高血压心脏病或冠脉硬化者可采用之。

附：秘验方介绍" class="reference-link">附：秘验方介绍

1．自拟降压1号" class="reference-link">1．自拟降压1号

【组成】钩藤15g　珍珠母30g（先煎）　炒黄芩、夏枯草、罗布麻叶、桑寄生、生地各12g

【功效】熄风潜阳。

【主治】症见头晕目眩，昏胀疼痛，或颞顶掣犁痛，面赤火升，头筋跃起，脑响耳鸣，烦躁不寐，肢麻肉，口干口苦，舌红苔黄，脉弦滑数。

【用法】水煎服，每日1剂。连服3～6个月。

【加减】肢麻不利加臭梧桐、地龙，面红目赤，便秘加龙胆草、决明子或大黄，心烦不寐，鼻衄血加黄连、栀子，头晕痛剧加蝉蜕；头昏重，咳黏痰，胸闷，舌苔厚腻，酌加竹沥半夏、陈胆星、栝楼等。

【方解】罗布麻、钩藤、珍珠母平肝潜阳熄风；黄芩善走血分，可清肝热；夏枯草清热平肝熄风；桑寄生、生地活血通经、补益肝肾；诸药相合，共奏熄风潜阳、清火化痰之功。

【点评】熄风潜阳法是治疗肝阳上亢而引动内风的常用方法，现代临床研究表明，熄风潜阳法能够有效降低高血压大鼠血压。从临床来看，此法佐以酸甘柔肝之品，既切中高血压急症的病机特点，又顺应肝脏的生理特性，对血压的控制及临床症状的改善效果明显，可作为高血压急症治疗的有益补充。

2．自拟降压2号" class="reference-link">2．自拟降压2号

【组成】牡蛎30g　丹参、钩藤、制首乌、桑寄生各12g　怀牛膝、白蒺藜、夏枯草、丹皮各10g

【功效】重镇潜阳、滋补肝肾。

【主治】症见头晕、头胀，面色黯红，时有烘热，肢麻，舌质偏黯，或紫或痕斑、苔薄，脉或细、涩、结代。

【用法】水煎服，每日1剂。连服3～6个月。

【加减】头痛加川芎，颈项强急加葛根；胸痛、胸闷加栝楼、郁金、姜黄，肢麻不利加鸡血藤、红花，胸胁闷胀或窜痛加柴胡、青木香，妇女月经不调加茺蔚子。

【方解】牡蛎用以重镇潜阳，钩藤、夏枯草、白蒺藜辅以平肝熄风。丹皮清泄肝热，制首乌、桑寄生、怀牛膝补肝益肾以固其本，丹参调气和血，全方共奏重镇潜阳、滋补肝肾之效。

【点评】本方主治肝肾阴虚型高血压。其发病在本虚的基础上发生肝阳偏亢，水不涵木，而致气机紊乱，上冲清窍而发病。故本方重镇潜阳以治其标，补益肝肾其培其本。

3．自拟降压3号" class="reference-link">3．自拟降压3号

【组成】生地15g　当归、怀牛膝、枸杞子、仙灵脾各10g　杜仲、钩藤各12g　灵磁石30g　黄柏5g

【功效】补养肝肾、熄风潜阳。

【主治】症见头昏晕痛，目涩视糊，耳鸣，烦劳则面赤升火，神疲，腰酸腿软，肢麻，足冷，夜尿多，口干苔少，舌红或偏淡，脉细或数或沉。

【用法】水煎服，每日1剂。连服3～6个月。

【加减】头眩，面颧潮红去仙灵脾，加牡蛎、龟板、鳖甲；烦热去仙灵脾加知母；肢麻加豨莶草、炙地龙；失眠加枣仁、阿胶，心悸气短加紫石英、五味子；神疲倦怠，大便不实去黄柏，加党参、淮山药；怯寒、足肿去黄柏加附子、白术，金雀根易黄芪。

【方解】方中大生地、当归、怀牛膝、枸杞子补肝肾之阴，仙脾、杜仲于阳中求阴，以滋补肝肾之阴不足，钩藤、灵磁石熄风潜阳以治其标，辅以黄柏降逆清下焦之离经之火。全方共奏补养肝肾，兼以熄风潜阳之效。

【点评】《黄帝内经》治疗本病言及肾虚及髓海不足，而在《医学从众录·眩晕》也提到：“究之肾为肝母，肾主藏精；精虚则脑海空虚而头重，故其言虚者，言其病根；其言实者，言其病象；理本一贯。”本方尊其意，以补养肝肾为主要治法，疗效确切。

（闫小鹏　整理）