- 辨证详于风火痰,调阴阳以降血压
辨证详于风火痰,调阴阳以降血压
周仲瑛
周仲瑛,男,1928年生。曾任南京中医学院院长(曾兼中医系主任)、教授、主任医师、博士生导师。并任国家教委、科技委、医药卫生学科组一、二届组员,中华全国中医学会第二届常务理事,卫生部药品审评委员会一、二、三、四届委员。长期从事中医内科医疗、教学、科研工作。提出辨证和辨病相结合不仅是提高疗效的关键,还是中医科研必须重视的思路和方法。
中医学虽无高血压病的名称,但对本病已早有认识,根据其临床症状,主要隶属于肝经病症项下,与眩晕、头痛、厥证、肝阳、肝火、肝风等关系密切。并与心悸、中风有一定联系,是探讨其病理机制及辨证施治规律的依据。
一、肝风有上冒和旁走之分、虚实之辨" class="reference-link">一、肝风有上冒和旁走之分、虚实之辨
肝风是由于肝阳亢盛所致,在病理反映上有两类情况:一是肝风上冒巅顶,表现为头部掣痛、眩晕,如做舟车,耳鸣目花,甚则一过性厥仆,治当熄风潜阳,用天麻、钩藤、白蒺藜、菊花、罗布麻、石决明、龙齿、牡蛎、珍珠母、羚羊角之类。另一是肝风旁走入络,表现为肢体麻木、抽搐、肌肉动、项强、语謇甚则瘫痪不遂,治当祛风和络,用豨莶草、地龙、蝎尾、僵蚕、臭梧桐等。
至于风阳亢盛,由于水不涵木。血不养肝而致者,虽有眩晕。肢麻等虚风内动之候,但必具肝肾阴虚之征,如头晕目涩;视物模糊、虚烦、颧红、腰膝酸软、舌质红、脉细弦等。在治疗上应以滋水涵木为主,以达到内风平息的目的,与阳亢风动、单纯用熄风潜阳法的实证有所不同。具体言之,水不涵木者,当滋肾养肝,育阴潜阳,用生地、玄参、阿胶、女贞子、桑葚、牡蛎、龟板、炙鳖甲等品。若若阴血不足、血不养肝者,又当养血柔肝熄风和络,用当归、地黄、白芍、枸杞子、何首乌、黑芝麻等品。以上两类药物虽多交叉合用,但组方时应把握主次比例,同时佐以熄风或祛风之品。
二、痰证当辨痰火、风痰、痰浊之异" class="reference-link">二、痰证当辨痰火、风痰、痰浊之异
痰盛者,一般多兼火象,上犯头目则头晕痛、目眩,内犯心神则神情异常、心烦易惊、呆钝、独语、喜哭无常,治当清火化痰,用黄连温胆汤、滚痰丸、雪羹汤和胆南星、天竺黄、竹沥、海藻、马兜铃、风化硝之类;若痰与风合,可表现风动痰升而见眩晕,又因风痰入络而致肢体麻木、重着不遂、舌强语謇,治应祛风化痰,取半夏天麻白术汤意配僵蚕、胆南星、白附子之类,或另吞指迷茯苓丸。若表现为痰浊之候,而无明显火象者,其症形体多肥,面色黄滞,头晕重,胸闷气短,痰多黏白,咳吐不利,嗜睡,泛恶,口黏多涎,舌强不和,苔白腻,脉沉滑。治当燥湿化痰、泄浊开痹,可用二陈汤、瓜蒌薤白半夏汤等。气逆加旋覆花、苏子;嗜卧加胆南星、石菖蒲、远志、郁金。这类征候,有的可进一步化火,但在本质上,每与脾气虚弱有关,若久延脾虚之症趋向明显者,当转予甘温补脾以治本。
三、火盛者有清肝泻火与兼泄心肾之别" class="reference-link">三、火盛者有清肝泻火与兼泄心肾之别
火盛主要由于肝旺,故治当苦寒泄降,清肝泻火。病势轻者清之即平,如丹皮、山栀子、黄芩、夏枯草、槐花、车前子、泽泻之类;重者非泄不降,可用龙胆草、大黄、决明子等品。火起于郁者,还当注意佐以疏泄,酌配柴胡、白蒺藜、川楝子。另一方面,还当注意肝与心、肾的病理关系,若心烦易怒,寐差多梦,母令子实者,当本着“实则泻其子”的治法,配合泻心的黄连、木通、莲子心。同时因相火生于肾而寄于肝,如下焦相火偏亢,而致肝火上炎者,又当兼泻相火,配合知母、黄柏之类。
四、注意辨别泻火与滋阴的应用" class="reference-link">四、注意辨别泻火与滋阴的应用
肝阳偏亢者,苦寒直折虽为正治,但肝火燔灼日久,终必耗伤肝肾之阴,肝火仅是暂时性的标实,阴虚才是根本性的原因,故苦寒泻火之法,可暂而不可久,宜与甘寒滋阴药配合,而不宜单用。若久用、单用苦寒药而不加佐治,则苦从燥化,反至伤阴;若病程已久,标实症状虽然比较突出,但泻之不应者,可能为虚中夹实,因标实掩盖了本虚的一面。如表现明显阴伤之证,当以滋养肝肾为主,从“虚则补母”考虑,益其肾阴,用知柏地黄丸、大补阴丸之类,菊地黄丸、复方首乌丸亦可酌情选用。心阴虚者合补心丹,药如天冬、麦冬、玉竹黄精、柏子仁、枣仁等。即使在实火明显的情况下,经用苦寒泻火药得效后,亦当滋养肝肾心阴,以谋巩固,否则仅能取效一时,而易于反复。张景岳《非风论》说:“火盛者宜专治其火,火微者,宜兼补其阴,凡治火之法,但使火去六七即当调其本。”提示了治火当注意阴虚的一面。
五、辨阴阳失调导致气血紊乱之治" class="reference-link">五、辨阴阳失调导致气血紊乱之治
唐容川说:“人之一身,不外阴阳,而‘阴阳’二字即是水火,‘水火’二字即是气血”。故脏腑阴阳失调,必然导致气血失调。因气为血帅,“气有一息之不运,则血有一息之不行”,血行紊乱,又碍气机之升降,故调气与和血两相配伍,气调则血和,血和气宜顺。由于高血压病人多为阴虚阳亢之体,故调气应避免香燥辛散,和血多用凉润和平,忌破血,肝主疏泄,又主藏血,与气血关系最密,且为本病的主病之脏,故调气以平降、疏理肝气为要,和血宜多选入肝之品。由于气血失调是多种因素所导致的病理变化,且每与风阳痰火相因为患,故调气和血常与熄风、潜阳、清火、化痰诸法配合使用,但须按其主次选方用药,病缘正虚者,又当与养血、益气等补益法配合。
临床观察凡在病程某个阶段,风阳痰火不著,正气亦未大伤,表现气血失调之候者,采用调气和血为主的治法,疗效堪称满意。如肝气郁结,胸胁苦闷痹痛,气不得展,或周身窜痛者,须理气解郁,仿丹栀逍遥意,用柴胡、青木香、白蒺藜、郁金、绿萼梅配合丹皮、山栀子、黄芩等升散肝经郁结的气火。此法施之于有精神紧张症状者合拍。气血上逆,头重腿软,面赤,颞部筋脉跃起者,当顺降气血,诱导下行,用怀牛膝、大小蓟、磁石、赭石等药。血瘀络痹,四肢麻木者,当活血和络,用鸡血藤、天仙藤、当归须、赤芍、红花、桑寄生之类。若心血瘀阻,胸膺闷痛,唇暗舌紫者当化瘀通脉,用桃仁、红花、丹参、川芎、姜黄、乳香、失笑散、山楂等品,佐以青木香行气,如检查有高血压心脏病或冠脉硬化者可采用之。
附:秘验方介绍" class="reference-link">附:秘验方介绍
1.自拟降压1号" class="reference-link">1.自拟降压1号
【组成】钩藤15g 珍珠母30g(先煎) 炒黄芩、夏枯草、罗布麻叶、桑寄生、生地各12g
【功效】熄风潜阳。
【主治】症见头晕目眩,昏胀疼痛,或颞顶掣犁痛,面赤火升,头筋跃起,脑响耳鸣,烦躁不寐,肢麻肉,口干口苦,舌红苔黄,脉弦滑数。
【用法】水煎服,每日1剂。连服3~6个月。
【加减】肢麻不利加臭梧桐、地龙,面红目赤,便秘加龙胆草、决明子或大黄,心烦不寐,鼻衄血加黄连、栀子,头晕痛剧加蝉蜕;头昏重,咳黏痰,胸闷,舌苔厚腻,酌加竹沥半夏、陈胆星、栝楼等。
【方解】罗布麻、钩藤、珍珠母平肝潜阳熄风;黄芩善走血分,可清肝热;夏枯草清热平肝熄风;桑寄生、生地活血通经、补益肝肾;诸药相合,共奏熄风潜阳、清火化痰之功。
【点评】熄风潜阳法是治疗肝阳上亢而引动内风的常用方法,现代临床研究表明,熄风潜阳法能够有效降低高血压大鼠血压。从临床来看,此法佐以酸甘柔肝之品,既切中高血压急症的病机特点,又顺应肝脏的生理特性,对血压的控制及临床症状的改善效果明显,可作为高血压急症治疗的有益补充。
2.自拟降压2号" class="reference-link">2.自拟降压2号
【组成】牡蛎30g 丹参、钩藤、制首乌、桑寄生各12g 怀牛膝、白蒺藜、夏枯草、丹皮各10g
【功效】重镇潜阳、滋补肝肾。
【主治】症见头晕、头胀,面色黯红,时有烘热,肢麻,舌质偏黯,或紫或痕斑、苔薄,脉或细、涩、结代。
【用法】水煎服,每日1剂。连服3~6个月。
【加减】头痛加川芎,颈项强急加葛根;胸痛、胸闷加栝楼、郁金、姜黄,肢麻不利加鸡血藤、红花,胸胁闷胀或窜痛加柴胡、青木香,妇女月经不调加茺蔚子。
【方解】牡蛎用以重镇潜阳,钩藤、夏枯草、白蒺藜辅以平肝熄风。丹皮清泄肝热,制首乌、桑寄生、怀牛膝补肝益肾以固其本,丹参调气和血,全方共奏重镇潜阳、滋补肝肾之效。
【点评】本方主治肝肾阴虚型高血压。其发病在本虚的基础上发生肝阳偏亢,水不涵木,而致气机紊乱,上冲清窍而发病。故本方重镇潜阳以治其标,补益肝肾其培其本。
3.自拟降压3号" class="reference-link">3.自拟降压3号
【组成】生地15g 当归、怀牛膝、枸杞子、仙灵脾各10g 杜仲、钩藤各12g 灵磁石30g 黄柏5g
【功效】补养肝肾、熄风潜阳。
【主治】症见头昏晕痛,目涩视糊,耳鸣,烦劳则面赤升火,神疲,腰酸腿软,肢麻,足冷,夜尿多,口干苔少,舌红或偏淡,脉细或数或沉。
【用法】水煎服,每日1剂。连服3~6个月。
【加减】头眩,面颧潮红去仙灵脾,加牡蛎、龟板、鳖甲;烦热去仙灵脾加知母;肢麻加豨莶草、炙地龙;失眠加枣仁、阿胶,心悸气短加紫石英、五味子;神疲倦怠,大便不实去黄柏,加党参、淮山药;怯寒、足肿去黄柏加附子、白术,金雀根易黄芪。
【方解】方中大生地、当归、怀牛膝、枸杞子补肝肾之阴,仙脾、杜仲于阳中求阴,以滋补肝肾之阴不足,钩藤、灵磁石熄风潜阳以治其标,辅以黄柏降逆清下焦之离经之火。全方共奏补养肝肾,兼以熄风潜阳之效。
【点评】《黄帝内经》治疗本病言及肾虚及髓海不足,而在《医学从众录·眩晕》也提到:“究之肾为肝母,肾主藏精;精虚则脑海空虚而头重,故其言虚者,言其病根;其言实者,言其病象;理本一贯。”本方尊其意,以补养肝肾为主要治法,疗效确切。
(闫小鹏 整理)