高血压病辨证用药经验谈

程志清

程志清，女，现任浙江中医药大学教授、博士生导师，并兼任浙江中医药大学学位委员会委员、全国中西医结合学会活血化瘀专业委员会委员、浙江省中西医结合学会心血管专业委员会副主任委员等。主攻心血管病研究方向，对高血压、冠心病、病毒性心肌炎的临床诊治与康复研究有独到之处，长期从事心血管的临床、教学、科学研究，在中西医结合诊治病毒性心肌炎、冠心病及支架术后、高血压的综合治疗等方面颇有建树。至今已发表相关学术论文近百篇，论著5部。先后主持国家科技部、国家中医药管理局、省自然基金、省科技厅等10项省部级课题，有8项获省、厅科技进步奖。其中，“高血压影响因素与中医证型相关性流行病学调查研究”获得浙江省2005年度科技进步二等奖、浙江省中医药科技创新一等奖，“I+II”疗法对原发性高血压肥胖大鼠减肥降压的作用研究获2006年度浙江省中医药科技创新二等奖。

中老年高血压病机是综合因素作用下，人体阴阳平衡失调，尤其是肝肾阴阳失衡所致。肝肾亏虚为中老年高血压病之根本，阳亢痰瘀为高血压病之标，而瘀血内停贯穿高血压病的全过程。

一、病因病机" class="reference-link">一、病因病机

（一）肝肾亏虚为病之本，阳亢痰瘀为病之标" class="reference-link">（一）肝肾亏虚为病之本，阳亢痰瘀为病之标

当人步入中老年，脏腑生理功能衰退，尤其是肾精不足，肝失柔顺，脾失健运，心失所主可致阴阳失调，气血失和，痰瘀内生，风火相煽，气机升降失常而发为本病。肝肾亏虚，肝阳上亢：多因年高体衰，肾虚精亏，虚阳失潜所致。若阴虚及阳，可致阴阳两虚。该类病人易化火动风，若情志不遂或郁怒伤肝，易致气郁化火，阳亢动风、风火相煽，而引发中风。痰湿内盛：患者平素嗜食肥甘，伤及脾胃，化湿生痰，或肝气犯脾，脾虚不运，生痰助湿；或气郁化火，炼津成痰，以眩晕、胸闷、泛恶、苔腻、脉滑为辨证要点。瘀血内阻：瘀血内阻贯穿于本病始终，无论是肝气郁滞，或痰湿内盛，痰火壅滞，或肝肾亏损，阴阳失调，均可病及血脉，瘀滞不行。在中老年高血压病患者中多为挟杂证存在。以舌下络脉瘀紫、舌暗紫或舌有瘀斑、脉涩为辨证特点。

（二）证候多变，易挟并发症" class="reference-link">（二）证候多变，易挟并发症

由于中老年人脏气虚衰，不耐劳作，过度思虑劳累，或寒温失调，易使脏气受损，气机逆乱，证候多变反复；或气血瘀滞，痰浊内阻以致心脉痹阻而见胸痹、心痛；或阳亢化火动风又冲激气血，使血压居高不下，而且还会出现血之与气并走于上，发为“薄厥”（中风）的病变。

二、辨证分型" class="reference-link">二、辨证分型

由于中老年高血压病患者特殊的体质和复杂的病机特点，因此，临床对其辨证分型也谨守病机，参考体质，将此病分以下证型。

（一）肝火上炎证" class="reference-link">（一）肝火上炎证

本证型常见于中老年高血压病早期。中老年人多因家庭、社会、生活、工作压力等，日久肝气郁结，出现“气有余、便是火”的肝郁化火症状。临床上常表现为头晕胀痛、面红目赤、急躁易怒、口苦咽干、舌红苔黄，脉弦数等一派肝火上炎之象。

（二）阴虚阳亢证" class="reference-link">（二）阴虚阳亢证

本型多见于中老年高血压中后期，是常见证型。多因中老年人素体肝肾阴血亏虚；或因肝火亢盛，耗伤阴血，以致“阴不制阳”，出现阴亏于下而阳亢于上的阴虚阳亢病理变化。临床上常表现为头痛眩晕、两目干涩、腰酸膝软、心悸少寐、咽干口燥、舌红少津或薄黄苔，脉弦细数。

（三）痰湿壅盛证" class="reference-link">（三）痰湿壅盛证

本型多见于形体肥胖的中老年患者。中老年人处于形体易变期，且活动量减少，加之嗜食肥甘厚腻等不良的生活习惯，日久痰浊内生，阻遏中焦脾胃气机，致使清阳不升，浊阴不降而发为病。临床上常表现为头晕昏沉、肢体困重、嗜睡呕恶、纳呆脘痞、苔白厚腻、脉濡滑。

（四）痰热内盛证" class="reference-link">（四）痰热内盛证

本型多由痰湿壅盛发展而来，中老年患者形体肥胖，痰湿内阻，久而蕴湿化热，酿成痰热，痰热既可阻滞中焦脾胃，亦可上扰清窍。临床上常表现为头重如裹眩晕或昏蒙、心烦不寐、胸闷泛恶多痰、舌红苔黄腻、脉弦滑数。

（五）肝风内动证" class="reference-link">（五）肝风内动证

中老年高血压患者之肝风内动有虚实之分。实风多因肝阳过亢，升动无制，化火生风。虚风多因水不涵木，肝肾阴虚，阴不制阳，导致肝阳过亢，阳亢动风。无论虚风、实风，极易挟气血痰浊上逆，扰乱神明，或横窜脉络，发为中风。临床上实风常表现为眩晕、甚则如坐舟车、行走如飘、肢体麻木或震颤、或偏侧肢无力、舌红或嫩红、苔薄黄、脉弦劲而数、或浮滑、重按无力。虚风常表现为眩晕、肢麻、视物模糊、舌红少苔、脉细弦数。

（六）阴阳两虚证" class="reference-link">（六）阴阳两虚证

本证型多见于中老年高血压晚期和年老体弱患者，多因先天禀赋不足、体质虚弱；或后天劳损过度；年老体弱，以致肝肾阴虚，渐而阴损及阳，出现阴阳两虚。临床上常表现为头晕目眩、心悸健忘、腰膝酸软、耳鸣耳聋、动则气促、肢冷、夜尿频数、或见阳痿。舌淡嫩苔净、脉细弱或沉。

三、用药心得" class="reference-link">三、用药心得

治疗中老年高血压病师古而不泥古，要细心辨识，谨守病机，处方灵活，用药得当，在临床上收到满意的疗效。

（一）调肝法" class="reference-link">（一）调肝法

临床根据不同的病情可分为疏肝法、清肝法、凉肝法、平肝法。

1．疏肝法　常用于中老年高血压病早期，因病理变化多属肝气郁结，且瘀血贯穿本病始终，故拟疏肝理气，佐以活血化瘀为治疗原则，方药选用柴胡疏肝散去陈皮，加薄荷、郁金、当归、青木香。方中柴胡、香附、薄荷疏肝解郁，郁金、当归活血解郁，芍药、甘草养血柔肝，加青木香理气降逆。

2．清肝法　常用于中老年高血压病因肝气疏泄太过，或肝郁日久化火。该类患者常气郁化火伤津，炼液成痰而用一般疏肝理气已嫌药力不及，故拟清肝泻火，直折里热。方用龙胆泻肝汤去木通、生甘草、车前子，加夏枯草、甘菊、钩藤、赤芍。方中龙胆草、黑山栀、夏枯草清肝泻火，甘菊、钩藤平肝清热，生地黄、赤芍益阴凉血以柔肝体，以防肝气疏泄太过，便秘加制大黄通腑泻热，以冀火灭风自熄矣。

3．凉肝法　常用于肝阳太过，化火生风，故拟凉肝熄风。方用羚黄钩藤汤去川贝母、茯神、生甘草，加地龙、竹沥。方中羚羊角、钩藤、菊花凉肝熄风，生地黄、白芍益阴凉血，地龙、淡竹茹、竹沥豁痰通络。

4．平肝法　常用于肝阳上亢，气血上逆。治拟平肝降逆，药用石决明、滁菊、川芎、珍珠母、钩藤、黄芩、夏枯草、桑寄生、牛膝、降香、茺蔚子、丹参。方中石决明、珍珠母重镇平肝定悸，滁菊、钩藤清热平肝为君；黄芩、夏枯草清肝降气，茺蔚子、牛膝引血下行平逆为臣；佐以桑寄生养肾以制肝阳，丹参、降香清心凉血除烦定悸；更以川芎疏肝气、升清阳为使，以遂肝条达之性，舒以平之，以防肝气愈郁愈逆，气火攻冲所致心悸，数投辄效，作用缓和持久，对中老年体弱者尤为适用。

（二）补肾法" class="reference-link">（二）补肾法

补肾调阴阳为中老年高血压病的根本大法。常为肝阳平息后的图本治法。平补阴阳法常用于中老年高血压病属肾虚的患者。临床常用桑寄生、杜仲、川怀牛膝四味药平补阴阳，收效较好。滋阴潜阳法常用于肾阴不足、虚阳失潜之证。治拟滋阴潜阳，方用三甲复脉汤去炙甘草、阿胶、火麻仁，加赤芍、桑寄生、杜仲、川牛膝，方中生地、赤白芍、麦冬滋养肾阴，牡蛎、龟板、鳖甲育阴潜阳，桑寄生、杜仲、川怀牛膝补肾降压。温阳补阴法常用于肝肾不足、阴阳两虚之症。治拟金匮肾气丸去牡丹皮、桂枝加杜仲、桑寄生、仙灵脾、牛膝。方中熟地、山茱萸肉补肾填精，寓阳中求阴之意，附片、杜仲、桑寄生、仙灵脾、淮牛膝温补肾阳，泽泻、茯苓健脾渗湿，补中有泻，以泻助补。

（三）活血化瘀法" class="reference-link">（三）活血化瘀法

瘀血内阻贯穿于本病始终，多以兼挟证存在，但个别患者也有因气血郁滞，肝阳偏亢，或中风瘀血阻络，肝阳上亢而致血压不稳定，此时，若单用平肝潜阳，往往见效不著，需以活血化瘀为主治疗，使肝气条达柔顺，气血调和，血压下降，方用血府逐瘀汤去桔梗、甘草治疗。方中生地、当归、赤芍、桃仁、红花活血化瘀，柴胡、枳壳疏肝理气，使气行则血行，牛膝祛瘀并引血下行，有助于血压下降。

（四）健脾燥湿，化痰熄风法" class="reference-link">（四）健脾燥湿，化痰熄风法

适用于湿痰上逆引动内风所致的中老年高血压病患者，方用半夏白术天麻汤去橘红、甘草加栝楼皮、薤白、丹参等。方中以二陈汤燥湿健脾祛痰，白术健脾助运，天麻平肝熄风，栝楼皮、薤白宽胸涤痰。

附：秘验方介绍" class="reference-link">附：秘验方介绍

1．羚黄钩藤汤" class="reference-link">1．羚黄钩藤汤

【组成】羚羊角2g（先煎）　钩藤15g（后下）　生地18g　白芍12g　川贝6g　竹茹12g　滁菊12g　石决明30g（先煎）　地龙12g　桑叶15g　川牛膝10g　决明子30g

【功效】凉肝熄风。

【主治】证属肝阳亢逆，风火相煽，症见头痛剧烈，面红目赤，头晕欲仆，舌红绛，苔黄糙，脉弦劲而数，风火相煽，亢逆于上症状明显。

【用法】水煎服，每日1剂。连服3～6个月。

【加减】一般随证加减。

【方解】方中重用羚角为君，性寒味咸，凉肝熄风，现代药理研究证明其具有镇静、抗惊、解热、降压、抗菌、抗病毒等作用，降压效果明显；臣以钩藤、石决明、决明子则使凉肝熄风作用增强，佐以白芍、生地酸甘化阴、滋阴柔肝，地龙、桑叶、甘菊清热平肝，竹茹、贝母清热化痰，诸药合用，可使热去阴复，痰消风熄。

【点评】此方取《通俗伤寒论》羚羊钩藤汤化裁而成，在临床中疗效显著。

【验案】赵某，男，58岁。

初诊：头晕、头痛如劈，行走飘浮反复不愈一月余，住院前有高血压病史，长服降压药片，1周前因工作繁忙，头晕头痛剧烈，测血压210/120mmHg而收住入院治疗，现经西药治疗血压下降而自觉病情未见好转，要求中医会诊。诊查：面红如醉，头痛剧烈，头重脚轻，头晕欲仆，肢麻颤抖，以致不能下床行走。舌红绛苔老黄糙，脉弦劲。BP170/100mmHg。证属肝阳亢逆，风火相煽。治法：凉肝熄风。给予羚黄钩藤汤3剂。

二诊：上方1剂后头痛顿减，3剂后，诸症悉减好转，血压降至150/90mmHg，原方再进7剂。

三诊：135/85kPa，诸症悉瘥，舌红苔薄黄腻，上方去羚羊角，加赤白芍各12g，川芎6g，天麻12g，带药出院，以资巩固。

2．泻热涤痰汤" class="reference-link">2．泻热涤痰汤

【组成】夏枯草15g　炒黄芩12g　龙胆草5g　焦山栀12g　柴胡10g　薤白9g　郁金12g　栝楼皮12g　竹沥半夏12g　丹参30g　赤芍12g　川芎6g　炒枳壳12g　天麻（先煎）12g　钩藤（后入）15g

【功效】清肝泻热，涤痰、化瘀、舒痹。

【主治】肝郁化热、痰瘀痹阻证，症见血压高、头晕、头胀、胸闷、胸痛等。

【用法】每日1剂，连服7剂。

【加减】一般随症加减。

【方解】方中夏枯草清肝热为君药；半夏清热燥湿化痰，黄芩清热燥湿，龙胆草清肝胆湿热，三药相合共奏清热燥湿之功；山栀清三焦之热；柴胡疏肝郁，理肝气；郁金行气活血疏肝郁；薤白、栝楼皮涤痰化瘀通痹；丹参、赤芍、川芎活血化瘀行气，且川芎引药上行，使药直达头部；枳壳理气；天麻、钩藤平息肝风，诸药合用共奏清肝泻热、涤痰化瘀之功。

【点评】此方为龙胆泻肝汤合栝楼薤白半夏汤加减而成，适用于因肝郁气滞蕴久、生痰化热，以致气火上逆、痰瘀痹阻的高血压患者，以龙胆泻肝汤清肝泻热，栝楼薤白半夏汤加丹参、赤芍、川芎，涤痰化瘀舒痹，辨证应用，多见显效。

【验案】林某，男，42岁。

初诊：2003年3月1日。主诉：头晕，头胀伴胸闷，胸痛，反复不愈两年，近月加剧，有原发性高血压病史两年。诊查：面色晦暗，形体肥胖，头晕，头胀伴胸闷，胸痛善太息，口苦，大便黏滞气秽，舌红苔黄腻干，舌下瘀紫，脉弦细，体重87kg，身高1.80m，血压160/110mmHg，平时服用开搏通。辨证：肝郁化热，痰瘀痹阻；治法：清肝泻热，涤痰化瘀舒痹。处方：夏枯草15g，炒黄芩12g，龙胆草5g，焦山栀12g，柴胡10g，薤白9g，郁金12g，栝楼皮12g，竹沥半夏12g，丹参30g，赤芍12g，川芎6g，炒枳壳12g，天麻（先煎）12g，双钩（后入）15g，7剂。

二诊：2003年3月15日，血压165/105mmHg，头晕脑涨，大便黏滞，气秽显著好转，尚感胸闷，心悸，口苦，舌红苔中薄边黄腻，舌下瘀紫好转，脉弦，生化全套检查均在正常范围，心电图未见明显异常。治拟原法泽泻15g，生蒲12g，炒决明子15g，夏枯草15g，炒黄芩12g，龙胆草5g，焦山栀12g，柴胡10g，薤白9g，郁金12g，栝楼皮12g，竹沥半夏12g，丹参30g，赤芍12g，川芎6g，炒枳壳12g，天麻（先煎）12g，双钩15g（后下），7剂。

三诊：2003年3月29日，BP140/90mmHg，原发性高血压病，头晕、头胀，胸闷胸痛好转，咽痒，咳嗽显减，口腻，舌红中薄边黄腻，脉弦，治拟原法。3月22日方生地改12g，加制天虫12g，车前子12g，5剂。

3．眩晕通痹汤" class="reference-link">3．眩晕通痹汤

【组成】天麻（先煎）12g　钩藤（后下）15g　怀牛膝12g　葛根15g　郁金12g　炙甘草9g　桑寄生15g　丹参10g　赤芍12g　当归10g　川芎10g　甘松12g　夏枯草15g　石决明（先煎）30g　栝楼皮12g　薤白9g　制半夏12g（另心宝丸每次2粒，每天2次）

【功效】平肝降逆、通阳舒痹、涤痰活血。

【主治】肝阳亢逆日久以致气滞痰凝、心脉瘀阻，症见头痛头晕，胸闷胸痛，脉结。

【用法】水煎服，每日1剂，连服7剂。

【加减】一般随症加减；头晕、心悸、胸闷显著好转后，上方去制半夏，加玉竹、鲜石斛。

【方解】方中以天麻、钩藤、石决明平肝潜阳，故三药为君；桑寄生、牛膝补肝益肾，引火下行；栝楼皮、薤白、制半夏通阳散结，行气祛痰，郁金、川芎行气散瘀，赤芍、当归、丹参养血活血化瘀，其中甘松甘温气香透窍，行气、开痹、通瘀。与炙甘草合用辛甘化阳，行气通阳，与心宝丸（附子、肉桂、人参、鹿茸、麝香、洋金花、田七等温阳、益气、活血药物组成）合用有提高心率与纠正心律失常的作用。少佐夏枯草清肝泄热，以防心宝丸之温热而升动肝阳。值得一提的是，葛根甘辛平无毒，轻清升散，有解肌舒项背之效，现代研究证实葛根总黄酮及葛根素能直接扩张血管，使外周阻力下降，而有明显降压作用。以上诸药合用发挥平肝降逆、通阳舒痹、涤痰活血的作用。

【点评】本方为天麻钩藤饮合栝楼薤白半夏汤化裁而来，临床研究表明，此方能增强冠脉血流量和脑血流量，减少心肌耗氧量，因此对高血压、冠心病兼有项背不适者甚为合拍。

（马　春　整理）